· влияние ММТ в целом – 2 группы по 476 человек (группа №1 – проходили ММТ, группа №2 – не проходили);
· влияние сроков начала ММТ (16-30 дни инсульта, 2-3-й, 4-6-й месяцы, спустя 6 месяцев): 4 группы по 91 пациенту ИИ, 4 группы по 28 пациентов ГИ;
· влияние количества курсов ММТ, проводимых в течение года после инсульта (1, 2, 3 курса), – 3 группы по 158 человек.
Исследование ИРТ у больных с нарушенными двигательными и чувствительными функциями. 236 пациентов [140 женщин, 96 мужчин), средний возраст – 59,9 (от 34 до 77 лет)]. Демографические характеристики больных в группе сравнения – средний возраст 151 женщины и 85 мужчин – 60,7 (от 36 до 78 лет). 236 амбулаторных пациентов [127 женщин, 109 мужчин; средний возраст – 61,3 лет (от 33 до 76 лет)]. Использован второй вариант возбуждающего метода на пораженной стороне ежедневно, на здоровой – через каждые три дня. Группы исследования:
· влияние ИРТ в целом – 2 группы по 236 человек (группа №1 – проходили ИРТ, группа №2 – не проходили);
· влияние сроков начала ИРТ (16-30 дни инсульта, 2-3-й, 4-6-й месяцы, спустя 6 месяцев): 4 группы по 42 больных ИИ, 4 группы по 17 больных ГИ;
· влияние количества курсов, проводимых в течение года после инсульта (1, 2, 3, 4, 5, 6 курсов), – 6 групп по 39 человек;
· влияние длительности перерывов между курсами (1, 2, 3, 4 недели) – 4 группы по 59 человек.
Исследование нейропсихологической реабилитации. 778 стационарных [464 женщины, 314 мужчин, средний возраст – 60,5 (35–78 лет)], из них: 510 – с афазией, 156 – с агнозией, 112 – с апраксией; 409 амбулаторных пациентов [218 женщин, 191 мужчина; средний возраст – 63,4 (36–81 год)], из них: 275 – с афазией, 78 – с агнозией, 56 – с апраксией. Основные демографические характеристики амбулаторных больных группы сравнения – средний возраст 222 женщин и 187 мужчин – 65,9 (36–83 года). Группы исследования:
· влияние сроков начала (16-30 дни инсульта, 2-3-й, 4-6-й месяцы, спустя 6 месяцев): 4 группы по 127 больных с афазией, 4 группы по 39 больных с агнозией, 4 группы по 28 больных с апраксией;
· влияние количества занятий в стационаре (5 и менее, 6-10, 11-20, 21 и более занятий): 4 группы по 127 больных с афазией, 4 группы по 39 больных с агнозией, 4 группы по 28 больных с апраксией;
· влияние частоты занятий в стационаре (через день, 2, 1 раз в неделю, 1 раз в 2 недели): 4 группы по 127 больных с афазией, 4 группы по 39 больных с агнозией, 4 группы по 28 больных с апраксией;
· влияние формы занятий в стационаре (индивидуальная, групповая, индивидуально-групповая): 3 группы по 170 больных с афазией, 3 группы по 52 больных с агнозией, 3 группы по 37 больных с апраксией;
· влияние самостоятельной работы пациентов в стационаре (регулярная, нерегулярная, отсутствие): 3 группы по 170 пациентов с афазией, 3 группы по 52 пациента с агнозией, 3 группы по 37 пациентов с апраксией;
· влияние амбулаторной/домашней нейропсихологической реабилитации: 2 группы по 275 больных с афазией, 2 группы по 78 больных с агнозией, 2 группы по 56 больных с апраксией (группа №1 – проходили реабилитацию, группа №2 – не проходили);
· влияние продолжительности амбулаторной/домашней реабилитации (1-3, 4-6, 7-12 месяцев): 3 группы по 91 пациенту с афазией, 3 группы по 26 пациентов с агнозией, 3 группы по 18 пациентов с апраксией;
· влияние частоты амбулаторных/домашних занятий (1, 2, 3 раза в неделю): 3 группы по 91 пациенту с афазией, 3 группы по 26 пациентов с агнозией, 3 группы по 18 пациентов с апраксией;
· влияние психоэмоционального состояния: при афазии – 343 пациента с депрессией и 167 – без депрессии; при агнозии – 101 и 55 пациентов соответственно; при апраксии – 73 и 39 пациентов соответственно.
Исследование психотерапевтической реабилитации. Анализировали влияние депрессии на степень восстановления 1000 пациентов (601 женщина и 399 мужчин). Средний возраст – 65,6 (от 30 до 85 лет). Демографические характеристики больных группы сравнения: средний возраст 571 женщины и 429 мужчин – 63,8 (от 29 до 84 лет). Группы исследования:
· влияние депрессии на восстановление пациентов – 2 группы по 1000 человек (группа №1 – наличие депрессии, группа №2 – отсутствие депрессии);
· влияние степени депрессии на восстановление пациентов: 3 группы (307 пациентов – легкая, 106 –средняя, 587 – тяжелая).
Анализировалось влияние убеждения (рациональной психотерапии), внушения наяву, в состоянии естественного и гипнотического сна, метода Куэ, аутогенной тренировки, каузальной, игровой, поведенческой психотерапии, арт-терапии и катарсиса у 407 пациентов (226 женщин и 181 мужчина), средний возраст которых составил 63,7 года (от 34 до 81 лет). Группы исследования: сравнительная характеристика эффективности методик психотерапии – 11 групп по 37 человек.
Кроме общей оценки рассчитаны КЭ методик психотерапии по формулам:
; (3)
; (4)
, (5)
где КЭС – коэффициент эффективности средний; КЭ1 – воздействие на психоэмоциональное состояние; КЭ2 – воздействие на восстановление неврологических функций; Д/П – достаточное и полное; М/О – минимальное и отсутствие; В – восстановление функций.
Согласно КЭ методики психотерапии разделены на группы:
· влияние на психоэмоциональное состояние: очень эффективные (КЭ более 3,0); высокоэффективные (2,6–3,0); достаточно эффективные (2,1–2,5); условно эффективные (1,6–2,0); неэффективные (1,0–1,5); отрицательные (менее 1,0);
· влияние на восстановление функций: очень эффективные (КЭ более 25,0); высокоэффективные (10,1–25,0); достаточно эффективные (5,1–10,0); условно эффективные (2,6–5,0); неэффективные (1,0–2,5); отрицательные (менее 1,0);
· средний обобщающий КЭ: очень эффективные (КЭ более 11,0); высокоэффективные (8,1–11,0); достаточно эффективные (5,1–8,0); условно эффективные (2,1–5,0); неэффективные (1,0–2,0); отрицательные (менее 1,0).
Исследование медикаментозной реабилитации. 3035 больных (1736 женщин и 1299 мужчин). Средний возраст – 67,2 (от 30 до 86 лет). 2660 пациентов перенесли ИИ, 375 – ГИ.
Анализировалось влияние препаратов общего действия; патогенетической терапии ИИ; патогенетической терапии ГИ; миорелаксантов; антидепрессантов и анксиолитиков. Соответственно получаемым препаратам пациенты ИИ были разделены на 38 групп по 70 человек, больные ГИ – на 15 групп по 25 человек. Наряду с одним из исследуемых препаратов пациенты получали препараты, поддерживающие витальные функции, а также при ИИ – один из антиагретантов (аспирин, кардиомагнил, курантил или плавикс).
Препараты общего действия и патогенетической терапии назначались пациентам в течение 1–2-го, 5–6-го и 10–11-го месяцев заболевания за исключением антиаггрегантов и антикоагулянтов (со 2-го месяца инсульта) и патогенетических препаратов ГИ (в течение острой стадии), миорелаксанты, антидепрессанты и анксиолитики назначались через 6 месяцев после инсульта. Схемы и дозы исследуемых препаратов были следующими.
Препараты общего действия:
* пиридоксилат – ежедневно по 1 мл 5% раствора внутримышечно (в/м) №30;
* танакан (гинкго билоба) – по 40 мг 4 раза в сутки в течение 1,5 месяцев;
* энцефабол (пиритинол) – по 200 мг 3 раза в сутки в течение 1,5 месяцев;
* аевит – ежедневно по 1 мл в/м № 30;
* токоферол (токоферола ацетат) – ежедневно по 1 мл 5% раствора в/м №30;
* актовегин – ежедневно по 10 мл (400 мг) внутривенно (в/в) №20;
* берлитион (тиоктовая кислота) – ежедневно по 24 мл (600 мг) в/в №20;
* глиатилин (холин альфосцерат) – ежедневно по 1 г в/в №21;
* глицин – по 300 мг 3 раза в сутки сублингвально в течение 1,5 месяцев;
* кронассиал – ежедневно по 100 мг в/в №20;
* церебролизин – ежедневно по 10 мл (2,152 г) в/в №20;
Препараты патогенетического действия при ИИ:
* вазобрал – по 2 мл 2 раза в сутки перорально в течение 1,5 месяцев;
* инстенон – ежедневно по 2 мл в/в №20;
* кавинтон (винпоцетин) – ежедневно по 2 мл (10 мг) в/в №20;
* сермион (ницерголин) – ежедневно по 4 мг в/в №20;
* трентал (пентоксифиллин) – ежедневно по 10 мл (200 мг) в/в №20;
* стугерон (циннаризин) – по 25 мг 3 раза в сутки в течение 1,5 месяцев;
* эуфиллин – ежедневно по 10 мл 2,4% раствора в/в №20;
* реополиглюкин – ежедневно по 200 мл в/в №10;
* аспирин (ацетилсалициловая кислота) – по 100 мг в сутки в течение 3-х месяцев;
* кардиомагнил (ацетилсалициловая кислота, магния гидроксид) – по 75 мг в сутки в течение 3 месяцев;
* курантил (дипиридамол) – по 75 мг 3 раза в сутки в течение 3-х месяцев;
* плавикс (клопидогрел) – по 75 мг в сутки в течение 3-х месяцев;
* тиклид (тиклопидин) – по 250 мг 2 раза в сутки в течение 3-х месяцев;
* варфарин – начальная доза – 2,5 мг в сутки; затем подбор дозы с учетом индивидуальной реакции свертывания крови (значение МНО) в течение 3-х месяцев.
Препараты патогенетического действия при ГИ:
* гемофобин – по 5 мл 3 раза в сутки в/м в течение двух недель;
* ε-аминокапроновая кислота – по 100 мл 5% раствора в/в 2 раза в сутки в течение 10-ти дней;
* дицинон (этамзилат) – по 2 мл (250 мг) в/в 4 раза в сутки в течение семи дней;
* гордокс (апротинин) – начальная доза – 50000 ЕД в/в; затем – по ЕД 1 или 2 раза в сутки в зависимости от степени снижения фибринолитического потенциала в течение 5-ти дней.
Миорелаксанты (терапия начиналась с титрации дозы, представленные схемы и дозы варьировались в зависимости от индивидуальной реакции):
* баклофен: начальная доза – 15 мг в сутки, каждый 3-й день – увеличение суточной дозы на 10 мг; максимальная суточная доза – 75 мг (в течение двух месяцев); постепенное уменьшение дозы до 30 мг в сутки (каждый 3-й день – на 10 мг);
* дантролен (дантриум): начальная доза – 25 мг в сутки; каждый 3-й день – увеличение суточной дозы на 25 мг; максимальная суточная доза – 150 мг (в течение двух месяцев); постепенное уменьшение дозы до 50мг в сутки (каждый 3-й день – на 25 мг);
* мидокалм (толперизон): начальная доза – 100 мг в сутки; каждый 3-й день – увеличение суточной дозы на 100 мг; максимальная суточная доза – 900 мг (в течение двух месяцев); постепенное уменьшение дозы до 300 мг в сутки (каждый 3-й день – на 100 мг);
* сирдалуд (тизанидин): начальная доза – 4 мг в сутки; каждый 3-й день – увеличение суточной дозы на 2 мг; максимальная суточная доза – 24 мг (в течение двух месяцев); постепенное уменьшение дозы до 6 мг в сутки (каждый 3-й день – на 2 мг).
Антидепрессанты и анксиолитики:
* стимулотон (сертралин): начальная доза – 25 мг в сутки в течение четырех дней; 50 мг в сутки в течение 14-ти дней; 100 мг в сутки в течение 30-ти дней;
* триттико (тразодон): начальная доза – 50 мг в сутки, каждый 3-й день – увеличение суточной дозы на 50 мг; максимальная суточная доза – 350 мг (в течение трех дней); постепенное уменьшение дозы до 50 мг в сутки (каждый день – на 50 мг); поддерживающая суточная доза – 50 мг в течение 10-ти дней;
* амитриптилин: начальная доза – 25 мг/сутки; каждый 3-й день – увеличение суточной дозы на 25 мг; максимальная суточная доза – 200 мг (в течение 14-ти дней); постепенное уменьшение дозы до 50-100 мг/сутки (каждый 3-й день – на 50 мг); поддерживающая суточная доза – 50-100 мг в течение двух месяцев;
* синекван (доксепин): начальная доза – 75 мг/сутки; каждый 7-й день – увеличение суточной дозы на 75 мг; максимальная суточная доза – 300 мг (в течение семи дней); постепенное уменьшение дозы до 150 мг/сутки (каждый 7-й день – на 75 мг); поддерживающая доза – 150 мг/сутки в течение 10-ти дней;
* коаксил (тианептин): по 12,5 мг 3 раза в сутки в течение 45-ти дней;
* людиомил (мапротилин): начальная доза – 25 мг/сутки; каждый 3-й день – увеличение суточной дозы на 25 мг; максимальная суточная доза – 100 мг (в течение 14-ти дней); поддерживающая доза – 75 мг/сутки в течение 30-ти дней;
* аурорикс (маклобемид): начальная доза – 200 мг/сутки; каждый 7-й день – увеличение суточной дозы на 100 мг; максимальная суточная доза – 500 мг (в течение семи дней); постепенное уменьшение дозы до 300 мг/сутки (каждый 7-й день – на 100 мг); поддерживающая доза – 300 мг/сутки в течение 21-го дня;
* ниаламид: начальная доза – 50 мг в сутки; каждый день – увеличение суточной дозы на 25 мг; максимальная суточная доза – 600 мг (в течение 14-ти дней); постепенное уменьшение дозы до 75 мг в сутки (каждый день – на 25 мг); поддерживающая суточная доза – 75 мг в течение 14-ти дней;
* ксанакс (алпразолам): начальная доза – 0,25 мг/сутки; каждый 3-й день – увеличение суточной дозы на 0,25 мг; максимальная суточная доза – 3 мг (в течение семи дней); постепенное уменьшение дозы до 0,5 мг/сутки (каждый 3-й день – на 0,25 мг); поддерживающая доза – 0,5 мг/сутки в течение 10-ти дней.
Кроме общей оценки рассчитаны КЭ лекарственных препаратов.
КЭ препаратов общего и патогенетического действия рассчитаны по формуле
, (6)
где М/О – минимальное и отсутствие; В – восстановление функций;
П – препарат лекарственный; Д/П – достаточное и полное.
КЭ миорелаксантов рассчитаны по следующим формулам:
; (7)
; (8)
; (9)
, (10)
где КЭС – коэффициент эффективности средний, КЭ 1 – воздействие на спастичность; КЭ 2 – воздействие на восстановление неврологических функций; КЭ 3 – воздействие на уровень бытовой адаптации; М/О – минимальное и отсутствие; В – восстановление функций; П – препарат лекарственный; Д/П – достаточное и полное; БА – бытовая адаптация.
КЭ антидепрессантов и анксиолитиков рассчитаны по формулам:
; (11)
; (12)
; (13)
, (14)
где КЭС – коэффициент эффективности средний; КЭ 1 – воздействие на психоэмоциональное состояние; КЭ 2 – воздействие на восстановление неврологических функций; КЭ 3 – воздействие на уровень бытовой адаптации; М/О – минимальное и отсутствие; В – восстановление функций; П – препарат лекарственный; Д/П – достаточное и полное; БА – бытовая адаптация.
Рассчитанные КЭ позволили препараты разделить на группы: для препаратов общего и патогенетического действия: очень эффективные (КЭ более 2,0); высокоэффективные (1,41–2,0); достаточно эффективные (1,21–1,4); условно эффективные (1,1–1,2) и неэффективные (менее 1,1); для миорелаксантов: высокоэффективные (выше 3,0), достаточно эффективные (2,1–3,0) и условно эффективные (менее 2,1); для антидепрессантов и анксиолитиков: очень эффективные (более 4,0), высокоэффективные (2,1–4,0), достаточно эффективные (1,51–2,0), условно эффективные (1,1–1,5) и неэффективные (менее 1,1).
Исследование влияния МДБ. 500 пациентов (291 женщина и 209 мужчин). Средний возраст – 65,9 (от 31 до 85 лет). Демографические характеристики больных групп сравнения: средний возраст 275 женщин и 225 мужчин – 61,9 (от 29 до 83 лет). Группы исследования (группа №1 – проходили реабилитацию с участием МДБ, группа №2 – без участия МДБ):
· влияние МДБ на восстановление функций: 2 группы по 1522 больных ИИ, 2 группы по 478 больных ГИ;
· влияние МДБ на социальную и бытовую адаптацию и психоэмоциональное состояние – 2 группы по 2000 человек.
Организация исследования современного состояния восстановительного лечения. В данную часть работы были включены 4165 пациентов, проходивших реабилитацию после инсульта в Санкт-Петербурге в течение 2007 года. У 3374 был ИИ и у 791 – ГИ. Средний возраст 2384 женщин и 1781 мужчины составил 60,5 года (от 27 до 84 лет). 3133 пациента проходили стационарную реабилитацию, которая у 806 из них продолжалась в амбулаторных/домашних условиях, и 1032 – только амбулаторное/домашнее восстановительное лечение.
Изучена документация стационарных отделений восстановительного лечения (ГБ №№ 20, 37, 38, 40, МСЧ №№ 18, 144, клиника неврологии СПбГМУ им. акад. ), отделения восстановительного лечения больных, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения, санатория «Северная Ривьера», амбулаторных реабилитационных центров (поликлиники №№ 33, 38, 51, 85, 104), а также 94-х районных поликлиник города.
Полученная информация выкопировывалась в разработанные формы: карта больного инсультом, проходящего стационарную реабилитацию; карта больного инсультом, проходящего амбулаторную/домашнюю реабилитацию.
Статистический анализ
Анализ результатов исследования проводился с использованием пакетов программы SPSS 12.0. Для сравнения качественных признаков и процентных соотношений использовались критерий независимости качественных (категориальных) признаков χ², точный критерий Фишера и коэффициент неопределенности (J).
Наличие зависимости между изучаемыми признаками признавалось, когда доверительный уровень составлял р < 0,05.
При частоте изучаемого события менее 5 наблюдений в одной из ячеек таблицы использование критерия χ2 является не корректным и требует использования точного критерия Фишера.
Коэффициент неопределенности представляет собой характеристику, возникшую из теории информации, которая отражает взаимную долю информации об одном признаке по другому и наоборот.
Результаты исследования и их обсуждение
Роль мультидисциплинарного подхода к реабилитации в восстановлении больных. Соблюдение мультидисциплинарного принципа восстановительного лечения вызывает достоверное по сравнению с контрольной группой повышение уровня восстановлений функций и социально-бытовой и психоэмоциональной адаптации. Так, достаточное и полное восстановление неврологических функций наблюдалось у 74,0% пациентов ИИ, у которых реабилитация проводилась с участием МДБ, и у 45,4% больных, при восстановительном лечении которых не участвовала МДБ (р<0,0001), при ГИ данные показатели составили соответственно 71,9% и 50,7% (р = 0,016). В первой группе пациентов 32,6% вернулись к своей прежней профессиональной деятельности, во второй – 12,2% (р<0,0001). Достаточная и полная бытовая адаптация наблюдалась в первой группе в 70,2% случаев, а во второй – в 47,8% (р<0,0001). Среди пациентов, кто был реабилитирован с участием специалистов МДБ, депрессия после этого отсутствовала у 71,2%, а среди больных, проходящих реабилитацию без помощи МДБ, – у 25,8% (р<0,0001).
Влияние сроков начала отдельных видов восстановительного лечения на его результаты. Максимально достоверные отличия наблюдаются между группами пациентов с ИИ, у которых занятия ЛФК начинались в течение 16–30-го дней заболевания и спустя шесть месяцев от начала инсульта (р<0,0001; J=48,0%); между группами больных с ГИ, у которых ЛФК начиналась в течение 16–30-го дней заболевания и спустя шесть месяцев от начала инсульта (р<0,0001; J=50,5%) и – в течение 2-го и 3-го месяцев заболевания и более чем через шесть месяцев (р<0,0001; J=48,4%).
Максимальные достоверно значимые отличия воздействия массажа на восстановление пациентов как при ИИ, так и при ГИ наблюдаются между группами пациентов, у которых сеансы массажа начинались в течение 16–30-го дней заболевания и спустя шесть месяцев (р<0,0001, J=26,5% и р=0,058 соответственно).
Достоверно значимые отличия наблюдаются между большинством групп пациентов с разными сроками начала ММТ, особенно между группами больных ИИ, у которых ММТ начиналась в течение 16–30-го дней заболевания и спустя шесть месяцев от начала инсульта (р<0,0001; J=53,6%); в течение 2-го и 3-го месяцев заболевания и более чем через шесть месяцев (р<0,0001; J=39,6%); в течение 16–30-го дней заболевания и 4–6-го месяцев (р<0,0001; J=28,5%), между группами больных с ГИ, получавших первые сеансы ММТ в течение 16–30-го дней заболевания и спустя шесть месяцев от начала инсульта (р<0,0001; J=43,7%); в течение 2-го и 3-го месяцев заболевания и более чем через шесть месяцев (р<0,0001; J=28,6%).
Оптимальным сроком начала ИРТ в отличие от большинства других изучаемых видов восстановительного лечения является не первый месяц заболевания, а – 2–3-й месяцы.
Сроки начала нейропсихологической реабилитации в целом оказывают достоверное влияние на восстановление речи (р<0,0001) и гнозиса (р=0,003) и недостоверное – праксиса (р=0,102). Достоверно значимые отличия при восстановлении речи отмечаются между группами пациентов, у которых нейропсихологическая реабилитация начиналась в течение первого месяца инсульта и спустя шесть месяцев после его начала (р<0,0001; J=26,8%); в течение первого и 4–6-го месяцев; 2-го и 3-го и 4–6-го месяцев (р<0,0001); 2-го и 3-го и через шесть месяцев (р<0,0001), гнозиса и праксиса – в течение первого месяца инсульта и через шесть месяцев после его развития (р<0,0001, р=0,035 соответственно).
Эффективность различных видов восстановительного лечения пациентов после инсульта на этапе стационарной реабилитации. ЛФК. Наиболее эффективной оказалась реабилитация в группах пациентов, проходивших более 20 занятий. Максимально достоверные различия наблюдаются между пациентами, проходившими 31 и более и 10 и менее занятий (р<0,0001; J=40,5%). В первой группе достаточное или полное восстановление отмечалось у 69,3% пациентов, а минимальное или его отсутствие – ни у одного, а во второй – у 26,7% и 34,7% соответственно. В плане частоты проведения наиболее эффективными оказались занятия, осуществляемые по два и три раза в день (р<0,0001).
Результаты лечения в группе больных, при занятиях с которыми использовалась облегчающая/ингибирующая методика ЛФК оказались в 1,5 раза выше, чем в группе, в которой применялась функциональная методика (р<0,0001).
Эрготерапия. Согласно результатам исследования эрготерапия вызывает достоверное по сравнению с контрольной группой улучшение восстановления неврологических функций (р<0,0001) и социальной и бытовой адаптации (р<0,0001) (табл. 2).
Таблица 2
Распределение пациентов по выраженности социально-бытовой адаптации в зависимости от применения эрготерапии, % (абсолютное число)
Показатель
Эрготерапия применялась
Эрготерапия
не применялась
КЭ эрготерапии
Возвращение к труду
36,6 (321)
12,2 (107)
3,0
Туалет
71,7 (628)
35,4 (310)
2,0
Умывание
85,7 (751)
46,6 (408)
1,8
Принятие ванны
69,5 (609)
29,2 (256)
2,4
Одевание
72,8 (638)
30,4 (266)
2,4
Прием пищи
81,9 (717)
36,7 (321)
2,2
Приготовление пищи
65,1 (570)
16,2 (142)
4,0
П р и м е ч а н и е. Достоверные различия на уровне р < 0,0001.
Также наблюдается достоверно значимые различия с высоким уровнем общей взаимной информации в достижении бытовой независимости в целом между группами пациентов, в лечении которых использовалась или не использовалась эрготерапия (р<0,0001, J=52,5%).
Наиболее эффективными оказались проводимые ежедневно занятия в количестве 31 и более.
ФТЛ. Массаж. ММТ. ИРТ. Наиболее эффективными видами ФТЛ явились электростимуляция СМТ, электрофорез с глазозатылочной локализацией электродов, магнито - и озокеритотерапия, применение которых достоверно улучшает восстановление больных (р<0,0001; р<0,0001; р<0,01; р<0,05 соответственно). Остальные виды, как-то электрофорез с электродов с воротниковой локализацией, ДМВ-терапия, дарсонвализация, парафино - и светолечение не оказали выраженное влияние на улучшение функционального состояния пациентов (рис. 1).
Рис. 1. Коэффициенты эффективности различных видов ФТЛ: 1 – СМТ; 2 – магнитотерапия; 3 – электрофорез; 4 – дарсонвализация; 5 – ДМВ-терапия; 6 – светотерапия; 7 – озокеритотерапия; 8 – парафинотерапия.
Массаж вызывает достоверно значимое улучшение восстановления двигательных и чувствительных функций пациентов (р<0,0001), особенно в количестве 15-ти сеансов на этапе стационарной реабилитации. Излишнее увлечение массажем (проведение 20 и более сеансов) к улучшению эффективности восстановительного лечения не ведет, равно как и небольшое количество сеансов.
Применение ММТ вызывает достоверное улучшение функционального состояния пациентов (р<0,0001).
ИРТ достоверно повышает степень восстановления двигательных и чувствительных функций больных с нормальным мышечным тонусом (р<0,0001).
Нейропсихологическая реабилитация. Наблюдается достоверно значимые различия в плане восстановления речи и гнозиса между группами пациентов, с кем были проведены 21 и более логопедических занятий, и остальными группами (р<0,0001). При восстановлении праксиса достоверно значимые различия отмечаются между группами пациентов, с кем были проведены 11–20 занятий или 21 и более, с одной стороны, и другими группами, – с другой (р=0,019).
Наиболее эффективными при восстановлении ВМФ оказались занятия, проводимые через день. При восстановлении речи достоверные выраженные различия наблюдаются между группами больных, проходивших занятия через день или два раза в неделю, с одной стороны, и один раз в две недели, – с другой, (р<0,0001; J=25,4–57,8%), гнозиса – через день или два раза в неделю, с одной стороны, и один раз в течение двух недель, – с другой (р<0,01), праксиса – между всеми группами, особенно между пациентами, у которых занятия проводились через день и один раз в две недели (р<0,0001; J=35,4%).
Достоверное улучшение речи вызывают индивидуально-групповые (р<0,0001), гнозиса и праксиса – индивидуальные занятия (р<0,0001; р=0,003 соответственно).
Проведение самостоятельной работы пациентов вызывают достоверное улучшение речи (р<0,0001), гнозиса (р=0,007) и праксиса (р=0,002).
Психотерапевтическая реабилитация. Убеждение, или рациональная психотерапия оказывает достоверно значимое положительное влияние и на депрессивные состояния, и на восстановление функций (р<0,0001).
Из всех вариантов внушения наиболее эффективным оказалось внушение наяву, применение которого вызывает достоверное уменьшение распространенности депрессии и улучшение функционального состояния (р<0,0001). Внушение в состоянии естественного и гипнотического сна существенное влияние на пациентов не оказывают.
Метод самовнушения Куэ оказывает достоверное положительное влияние и на психоэмоциональное состояние (р<0,0001), и на восстановление функций (р=0,003). В отличие от метода Куэ другой вид самовнушения, а именно аутогенная тренировка, не только не способствовали улучшению психоэмоционального и функционального состояния, но в какой-то мере способствовали его ухудшению.
Каузальная и поведенческая психотерапия никаким образом не влияли на психоэмоциональное и функциональное состояние пациентов.
Применение игровой психотерапии и катарсиса вызывает достоверное улучшение психоэмоционального состояния (р = 0,011, р = 0,036 соответственно), однако на функциональное состояние достоверное влияние не оказывает (р = 0,077, р = 0,501 соответственно).
Арт-терапия оказывает достоверное положительное влияние на психоэмоциональный статус (р<0,0001) и восстановление функций (р=0,034).
Таким образом, наиболее эффективными методиками психотерапии при реабилитации больных после инсульта, являются рациональная психотерапия, внушение наяву, самовнушение по методу Куэ и арт-терапия. Такие методики как игровая и поведенческая психотерапия, катарсис, внушение в состоянии естественного и гипнотического сна и каузальная психотерапия достоверное положительное влияние не оказывали, а аутогенная тренировка и вовсе приводила к отрицательным результатам (рис. 2).
Рис. 2. Коэффициенты эффективности различных методик психотерапии: 1 – рациональная психотерапия; 2 – внушение наяву; 3 – внушение в состоянии естественного сна; 4 – внушение в состоянии гипнотического сна; 5 – самовнушение по методу Куэ; 6 – аутогенная тренировка; 7 – каузальная психотерапия; 8 – игровая психотерапия; 9 – поведенческая психотерапия; 10 – арт-терапия; 11 – катарсис.
Медикаментозная реабилитация. Проведя анализ медикаментозной реабилитации, мы пришли к выводу, что назначение некоторых из традиционно применяемых препаратов не всегда оправдано. Наиболее эффективными препаратами при восстановления функций больных с ИИ через два месяца от начала заболевания оказались актовегин (р<0,0001), берлитион (р<0,0001), инстенон (р<0,0001), реополиглюкин (р<0,0001) и глиатилин (р=0,001) (рис. 3). Также показали свою достаточную эффективность такие лекарственные средства как курантил (р=0,014), энцефабол (р=0,018), вазобрал (р=0,027), танакан (0,075). Применение всех перечисленных препаратов за исключением танакана вызывает достоверное улучшение функционального состояния пациентов, перенесших инсульт. Анализируя действие танакана, нельзя отвергнуть гипотезу о независимости признаков. Трентал, кавинтон, сермион, церебролизин, кронассиал и глицин также положительно влияли на восстановление, хотя и в недостоверно значимой степени. Остальные препараты эффективность не продемонстрировали, а эуфиллин способствовал ухудшению исходов реабилитации. Через год после ИИ с той или иной степенью отклонения исследуемые препараты оказали аналогичное действие на восстановление функций, что и через два месяца.
Результаты исследования свидетельствуют о влиянии определенных антитромботических средств на улучшение функционального состояния пациентов после инсульта, прежде всего, – курантила, применение которого вызывает достоверно значимое повышение степени восстановления неврологических функций (р=0,014), что позволяет говорить, учитывая иную цель назначения данного препарата, о положительном «побочном эффекте» его применения при проведении вторичной профилактики инсультов.
Рис. 3. Коэффициенты эффективности препаратов при восстановлении неврологических функций пациентов через 2 месяца после перенесенного ИИ: 1 – пиридоксилат; 2 – танакан; 3 – энцефабол; 4 – аевит; 5 – токоферол; 6 – актовегин; 7 – берлитион; 8 – глиатилин: 9 – глицин; 10 – инстенон; 11 – кронассиал; 12 – церебролизин; 13 – вазобрал; 14 – кавинтон; 15 – сермион; 16 – стугерон; 17 – трентал; 18 – эуфиллин; 19 – реополиглюкин.
Рис. 4. Коэффициенты эффективности препаратов при восстановлении неврологических функций пациентов через 2 месяца после перенесенного ГИ: 1 – актовегин; 2 – берлитион; 3 – глиатилин: 4 – глицин; 5 – кронассиал; 6 – церебролизин; 7 – гемофобин; 8 – ε-амино-капроновая кислота; 9 – дицинон; 10 – гордокс.
На восстановление пациентов ГИ благотворное влияние в течение года после начала инсульта оказывает лишь актовегин (р<0,0001, J=27,5% через 2 месяца; р=0,01 через год), а в первые два месяца заболевания – еще и глиатилин (р=0,047) (рис. 4).
Достоверное улучшение состояния тонуса мышц больных после инсульта вызывает прием мидокалма (р<0,0001; J=47,6%) и сирдалуда (р<0,0001). Баклофен и дантролен достоверно значимое положительное влияние не оказывали. Кроме того, мидокалм и сирдалуд значительно реже вызывали слабость мышц, которая проявилась у принимавших баклофен в 22,5% случаев, дантролен – 18,8%, сирдалуд – 6,3%, мидокалм – 1,3%. Также употребление мидокалма и сирдалуда вызывает достоверно значимое повышение степени восстановления неврологических функций (р<0,0001 и р<0,001 соответственно) и уровня бытовой адаптации (р<0,0001 и р=0,005 соответственно). Баклофен достоверно улучшал восстановление функций, хотя и в менее выраженной степени (р=0,015). Средние КЭ миорелаксантов представлены на рис. 5.
Рис. 5. Коэффициенты эффективности (средние) миорелаксантов.
Достоверное улучшение психоэмоционального состояния постинсультных пациентов вызывают триттико (р<0,0001; J=47,8%) и коаксил (р<0,0001; J=35,2%), неврологических функций – триттико (р<0,0001), коаксил (р<0,0001) и стимулотон (р<0,05), уровня бытовой адаптации – триттико (р<0,0001), коаксил (р<0,0001), стимулотон (р<0,05) и ксанакс (р<0,05). Другие антидепрессанты и анксиолитики достоверное улучшение состояния не вызывали, а ниаламид и людиомил в какой-то мере способствовали его ухудшению. Средние КЭ антидепрессантов и анксиолитиков представлены на рис. 6.
Результаты расчетов КЭ различных видов и методов реабилитации в подавляющем большинстве случаев совпали с представленными выше данными математической обработки результатов исследования, которая проводилась с использованием пакетов программы SPSS 12.0.
Рис. 6. Коэффициенты эффективности (средние) антидепрессантов и анксиолитиков: 1 – стимулотон; 2 – триттико; 3 – амитриптилин; 4 – синекван; 5 – коаксил; 6 – людиомил; 7 – аурорикс: 8 – ниаламид; 9 – ксанакс.
Эффективность различных видов восстановительного лечения на этапе амбулаторной/домашней реабилитации. ЛФК. Продолжение занятий ЛФК после выписки способствует достоверному улучшению восстановления неврологических функций (р<0,0001). Наилучшие результаты реабилитации отмечаются в группе пациентов, у которых ЛФК проводилась в течение шести месяцев (р<0,0001) через день (р<0,0001, J=31,5%).
Эрготерапия. Продолжение эрготерапии в домашних условиях достоверно повышает уровень бытовой адаптации пациентов (р<0,0001). Наилучшие исходы реабилитации отмечаются в группе пациентов, у которых эрготерапия проводилась в течение шести месяцев (р<0,0001) два раза или, по крайней мере, – один раз в неделю (р<0,0001).
Массаж, ММТ, ИРТ. На степень восстановления двигательных и чувствительных функций пациентов достоверно значимое влияние оказывает проведение нескольких курсов массажа в течение года после начала заболевания (р<0,0001), однако проведение более трех курсов практически не меняет клинической ситуации, а в некоторых случаях даже ее усугубляет. Наилучшим образом на восстановление пациентов влияет проведение трех курсов ММТ в течение года после начала заболевания (р<0,0001). Степень восстановления двигательных и чувствительных функций у пациентов с нормальным мышечным тонусом достоверно повышает неоднократное проведение курсов ИРТ (р<0,0001) с интервалами между ними не более одной недели (р<0,0001). Проведение более пяти курсов на восстановление пациентов положительное влияние не оказывает.
|
Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3 |
