На правах рукописи
КОВАЛЬЧУК
Виталий Владимирович
ПРИНЦИПЫ ОРГАНИЗАЦИИ И ЭФФЕКТИВНОСТЬ РАЗЛИЧНЫХ МЕТОДОВ РЕАБИЛИТАЦИИ
БОЛЬНЫХ ПОСЛЕ ИНСУЛЬТА
14.00.13 – Нервные болезни
А в т о р е ф е р а т
на соискание ученой степени
доктора медицинских наук
Санкт-Петербург - 2008
Работа выполнена на кафедре неврологии Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» и в Государственном учреждении здравоохранения «Городская больница № 38 имени » (Санкт-Петербург).
Научный консультант:
Академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор
доктор медицинских наук, профессор
доктор медицинских наук, профессор
Ведущая организация: Российская Военно-Медицинская академия имени (Санкт-Петербург)
Защита диссертации состоится «_____»_______________2008 года в ______часов на заседании Диссертационного Совета (Д208.090.06) Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (адрес: Санкт-Петербург, /8).
С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».
Автореферат разослан «____»______________2008 года
Ученый секретарь
Диссертационного Совета,
доктор медицинских наук,
профессор Михаил Дмитриевич Дидур
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДИССЕРТАЦИИ
Актуальность темы
Инсульты остаются важной медико-социальной проблемой, являясь одной из основных причин длительной инвалидизации ( и др., 2004; и др., 2006; , , 2006; и др., 2007; и др., 2007; , 2007; и др., 2007; и др., 2007; , 2007; Culebras A., 2007; Hachinski V., 2007; O’Grady, 2007). Огромный социально-экономический ущерб, возникающий вследствие инсультов, выдвигает проблему совершенствования медицинской помощи при них в число наиболее актуальных научно-практических задач неврологии ( и др., 2006; , А, 2006; Culebras A., 2007; Kaste M., 2007). Тем более что согласно прогнозам ожидается увеличения числа больных с инсультами (, , 2007; O’Grady, 2007). При этом, как указывает (2004), инсульты все чаще возникают у людей трудоспособного возраста. В последние годы неуклонно увеличивается число инвалидов после инсульта. В нашей стране среди пациентов, перенесших инсульт, к трудовой деятельности возвращаются не более 3–23%, 85% больных требуют постоянной медико-социальной поддержки, а 20–30% остаются до конца жизни и вовсе глубокими инвалидами (, 2004; и др., 2006; и др., 2006; и др., 2007; , 2007; , , 2007). Отсутствие своевременного и адекватного восстановительного лечения ведет к возникновению необратимых анатомических и функциональных изменений. Между тем, в литературе недостаточно исследований, которые позволили бы с достаточной полнотой обосновать систему организации реабилитации (, 2007). Как указывают , (2007); , (2007) организация восстановительного лечения постинсультных пациентов остается на низком уровне и требует качественного улучшения и реорганизации. Поэтому необходимы действенные меры по поиску путей совершенствования реабилитации пациентов после инсульта ( и др., 2007; , 2007; , 2007; Hachinski V., 2007; Kaste M., 2007). Система реабилитации, основной целью которой является повышение качества жизни пациентов, в настоящее время нуждается в научно обоснованной реорганизации и обеспечении методологической базой (Реализация концепции модернизации системы здравоохранения Санкт-Петербурга в 2007 году, 2008).
Несмотря на огромные усилия мирового сообщества, направленные на борьбу с инсультом и его последствиями, а также имеющиеся существенные достижения в данной области, целый ряд вопросов до сих пор остается спорным и неясным и требует дальнейшего изучения. Так, достоверно неизвестно, какие именно, в какой последовательности, на какой стадии заболевания, в каком сочетании и количестве, с какой частотой и длительностью многочисленные немедикаментозные методы и медикаментозные средства следует считать наиболее эффективными для реабилитации больных, перенесших инсульт ( и др., 2002; , 2004; , 2006). Эти обстоятельства и послужили стимулом к выполнению настоящего исследования.
Цель работы
Целью исследования является повышение эффективности и совершенствование реабилитации пациентов, перенесших инсульт.
Задачи исследования
1. Выявить наиболее эффективные параметры лечебной физической культуры (ЛФК) и средств адаптации к окружающей среде (эрготерапия) при реабилитации пациентов после инсульта: оптимальные методики, сроки начала, длительность проведения, частота и количество занятий.
2. Определить эффективность различных видов физиотерапевтического лечения (ФТЛ) для восстановления неврологических функций больных после инсульта: электростимуляции синусоидальными модулированными токами (СМТ), магнитотерапии, электрофореза, дарсонвализации, дециметроволновой терапии (ДМВ-терапия), светолечения, озокеритолечения, парафинолечения.
3. Исследовать влияние на восстановление двигательных и чувствительных функций пациентов после инсульта массажа, мягкой мануальной терапии (ММТ), иглорефлексотерапии (ИРТ) и выявить оптимальные сроки их начала, количество сеансов и курсов и длительность перерывов между ними.
4. Изучить влияние на восстановление речи, гнозиса и праксиса постинсультных пациентов сроков начала и длительности нейропсихологической реабилитации, количества, частоты и формы проведения логопедических занятий.
5. Проанализировать влияние различных методик психотерапевтической реабилитации на нормализацию психоэмоционального и функционального состояния больных после инсульта: убеждения, или рациональной психотерапии, внушения наяву, в состоянии естественного и гипнотического сна, метода Куэ, аутогенной тренировки, каузальной психотерапии, игровой психотерапии, поведенческой психотерапии, арт-терапии, катарсиса.
6. Оценить эффективность для реабилитации пациентов, перенесших инсульт, препаратов общего действия (антигипоксанты, антиоксиданты, препараты с нейротрансмиттерным, нейротрофическим и нейромодуляторным действием), препаратов патогенетического действия при ишемическом инсульте (ИИ) (вазоактивные препараты, средства гемодилюции, антиагреганты, антикоагулянты), препаратов патогенетического действия при геморрагическом инсульте (ГИ) (гемостатики, ингибиторы протеолитических ферментов), миорелаксантов и антидепрессантов и анксиолитиков.
7. Определить преимущества мультидисциплинарной бригады (МДБ) при проведении восстановительного лечения больных после инсульта.
8. Провести анализ современного состояния организации восстановительного лечения пациентов, перенесших инсульт.
9. Разработать основные направления, методы и средства повышения качества и эффективности восстановительного лечения больных после инсульта.
Научная новизна
В работе обобщены результаты многолетнего широкомасштабного исследования воздействия всех известных методов и видов реабилитации на восстановление пациентов, перенесших инсульт, их бытовую и социальную адаптацию и психоэмоциональное состояние.
Определены условия наиболее эффективного применения ЛФК и эрготерапии для восстановления пациентов после инсульта: оптимальные методики, сроки начала, длительность проведения, частота и количество занятий.
Установлены наиболее и наименее эффективные виды ФТЛ для восстановления неврологических функций пациентов, перенесших инсульт.
Выявлено влияние на восстановление двигательных и чувствительных функций постинсультных пациентов массажа, ММТ и ИРТ, а также условия наиболее эффективного их применения: оптимальные сроки начала, количество сеансов и курсов и длительность перерывов между ними.
Определено воздействие на восстановление высших мозговых функций (ВМФ) постинсультных пациентов нейропсихологической реабилитации, а также установлены оптимальные сроки начала и длительность проведения данного вида реабилитации, количество, частота и форма проведения логопедических занятий.
Выявлены высоко-, низко - и неэффективные методики психотерапии для нормализации как психоэмоционального, так и функционального состояния пациентов, перенесших инсульт.
Определена степень эффективности для реабилитации пациентов, перенесших инсульт, препаратов общего действия (антигипоксанты, антиоксиданты, препараты с нейротрансмиттерным, нейротрофическим и нейромодуляторным действием), препаратов патогенетического действия при ишемическом инсульте (вазоактивные препараты, средства гемодилюции, антиагреганты, антикоагулянты), препаратов патогенетического действия при геморрагическом инсульте (гемостатики, ингибиторы протеолитических ферментов), миорелаксантов и антидепрессантов и анксиолитиков.
Установлена выраженность эффективности восстановительного лечения в зависимости от применения мультидисциплинарного принципа ведения постинсультных пациентов.
Впервые по специально разработанным формулам рассчитаны коэффициенты эффективности (КЭ) эрготерапии, различных видов ФТЛ, психотерапевтических методик и лекарственных препаратов.
Теоретическая и практическая значимость
Разработана и рекомендована для практического внедрения долгосрочная программа комплексного развития восстановительного лечения постинсультных больных, которая направлена на совершенствование как общей организации реабилитации, так и отдельных ее видов, и для реализации которой даны практические рекомендации и предложены конкретные меры и мероприятия.
Результаты исследования выявляют наиболее и наименее эффективные виды и методы реабилитации, оптимальные особенности их применения на том или ином сроке заболевания, что способствует значительно более адекватному выбору реабилитационных пособий и позволяет осуществлять целенаправленное и высокоэффективное восстановительное лечение.
Основанный на результатах данного исследования более дифференцированный и обоснованный выбор методов и видов восстановительного лечения позволит более экономично подходить к различным вариантам реабилитации на разных сроках перенесенного инсульта.
Таким образом, результаты проведенной работы в значительной мере улучшат эффективность реабилитации и, как следствие, повысят степень восстановления нарушенных функций постинсультных пациентов, уровень их социальной и бытовой адаптации и соответственно качество жизни, а также позволят осуществлять управление динамикой здоровья населения.
Основные положения, выносимые на защиту
Для наиболее эффективного применения различных видов восстановительного лечения пациентов после инсульта необходим дифференцированный подход к их использованию.
Достоверно улучшает результаты реабилитации применение облегчающей/ингибирующей методики ЛФК и развивающей и компенсаторной стратегий эрготерапии, занятия которыми должны проводиться в течение шести месяцев после инсульта в необходимом количестве и с оптимальной частотой.
Необходим дифференцированный подход к назначению различных видов ФТЛ при реабилитации пациентов после инсульта. Электростимуляция СМТ, магнитотерапия, электрофорез с глазозатылочной локализацией электродов и озокеритотерапия достоверно повышают степень восстановления неврологических функций больных, перенесших инсульт.
Существенную роль в восстановлении двигательных и чувствительных функций пациентов после инсульта играют массаж, ММТ, ИРТ при условии назначения оптимального количества сеансов и курсов данных видов реабилитации с оптимальной длительностью перерывов между ними.
Правильно организованная нейропсихологическая реабилитация оказывает выраженное влияние на восстановление ВМФ постинсультных больных.
Существенную роль в улучшении как психоэмоционального, так и функционального состояния пациентов после инсульта играет применение психотерапевтических методик, наиболее эффективными из которых для реабилитации данной категории больных являются рациональная психотерапия, внушение наяву, самовнушение по методу Куэ и арт-терапия.
Медикаментозная реабилитация в случае дифференцированного подхода к ней улучшает результаты восстановительного лечения больных, перенесших инсульт. В рамках комплексного использования лекарственных средств при восстановлении пациентов после инсульта целесообразно использование препаратов с нейротрансмиттерным, нейротрофическим и нейромодуляторным действием, вазоактивных препаратов, средства гемодилюции, миорелаксантов и антидепрессантов и анксиолитиков.
Выраженное влияние на степень восстановления различных функций постинсультных больных оказывает мультидисциплинарный принцип ведения пациентов.
Современное состояние организации восстановительного лечения больных после инсульта требует ее дальнейшего совершенствования и реорганизации.
Предложенные мероприятия по совершенствованию реабилитации пациентов, перенесших инсульт, позволят улучшить как общую организацию реабилитационного лечения постинсультных пациентов, так и эффективность отдельных методов и видов восстановительной терапии.
Личное участие автора в исследовании
Все разделы работы выполнены лично автором. Автором сформулирована основная рабочая гипотеза и план исследования. Непосредственное обследование, лечение и реабилитация больных осуществлялось на всех этапах исследования. Анализ и статистическая обработка полученных данных, публикация результатов также осуществлена непосредственно автором.
Реализация результатов исследования
Полученные научные и практические результаты диссертации внедрены и использованы:
· при подготовке практических рекомендаций Комитета по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга;
· при подготовке медико-экономических стандартов восстановительного лечения Комитета по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга;
· при организации работы центра восстановительного лечения неврологических больных городской больницы № 38 им. Н. А. Семашко;
· при создании и организации работы восстановительного центра больных, перенесших инсульт, на базе Санкт-Петербургского Дома-пансионата ветеранов науки Российской академии наук;
· при организации службы комплексного восстановительного лечения в Пушкинском районе Санкт-Петербурга;
· при организации амбулаторной реабилитационной службы в Пушкинском районе Санкт-Петербурга;
· в учебном процессе кафедры неврологии СПбГМУ им. акад. ;
· в рабочем процессе клиники неврологии СПбГМУ им. акад. .
Апробация работы
Основные результаты работы были представлены на национальных и международных конгрессах, конференциях и симпозиумах: на республиканской научно-практической конференции терапевтов и неврологов (Сыктывкар, 2001); на областной научно-практической конференции терапевтов и неврологов (Калининград, 2002); на областной научно-практической конференции «Актуальные вопросы неврологии» (Мурманск, 2003); на городской научно-практической конференции неврологов, нейрохирургов и терапевтов (Архангельск, 2003); на международной научной конференции «III Кирилло-мефодиевские чтения» (СПб, Луга, 2003); на областной научно-практической конференции терапевтов (Псков, 2004); на научно-практической конференции «Совершенствование экспертизы временной нетрудоспособности. Роль восстановительного лечения в снижении нетрудоспособности и реабилитации инвалидов» (СПб, 2004); на международной научно-практической конференции неврологов и нейропсихологов России и Великобритании (СПб, 2005); на научно-практической конференции врачей-неврологов Северо-Западного региона России, посвященной 10-летию Санкт-Петербургского ангионеврологического центра (СПб, 2006); на научно-практической конференции «Сосудистые заболевания головного мозга. Современные методы лечения» (СПб, 2006); на XI Российском Национальном Конгрессе «Человек и его здоровье» (СПб, 2006); на V международной научно-практической конференции «Восстановительная медицина и эрготерапия в Северо-Западном регионе» (СПб, 2006); на конференции «Сосудистые заболевания нервной системы у блокадников, лиц пожилого и старческого возраста» (СПб, 2006); на Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы нейрососудистой реабилитации» (СПб, Зеленогорск, 2007); на II Российском Международном Конгрессе «Цереброваскулярная патология и инсульт» (СПб, 2007); на Всероссийской Юбилейной научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы психиатрии и неврологии» (СПб, 2007); на XII Российском Национальном Конгрессе «Человек и его здоровье» (СПб, 2007); на городской научно-практической конференции «Тактика совместного ведения кардиологических больных с неврологической патологией. Взгляд кардиолога и невролога» (Нижний Новгород, 2008); на заседании областного общества терапевтов (Калининград, 2008).
По теме диссертации опубликовано 53 работы, из них в журналах, рекомендованных ВАК, – 20; 1 публикация являются главой в рецензируемой монографии, 2 публикации – разделами в рецензируемом справочнике.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 236 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора научной литературы, материала и методов исследования, главы, посвященной принципам реабилитации, соблюдаемым при проведении настоящего исследования, четырех глав, отражающих результаты исследования с обсуждением, заключения, выводов, практических рекомендаций и приложений. Диссертация содержит 87 таблиц, 20 рисунков, 15 приложений. Библиографический список включает 708 источников, из них 353 – на русском и 355 – на иностранных языках.
СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИОННОГО ИССЛЕДОВАНИЯ
Общая характеристика больных, методов исследования и лечения
Настоящая работа проводилась в двух направлениях. В общей сложности проанализировано восстановительное лечение 9338 пациентов после инсульта.
Организация исследования влияния различных видов и мультидисциплинарного принципа восстановительного лечения на эффективность реабилитации. За период с 1998 года по 2008 год собственные наблюдения составили 5173 пациента, которые перенесли мозговой инсульт. Базой для проведения настоящего исследования явилась ГУЗ «Городская больница №38 имени », Санкт-Петербург. 4432 пациентов перенесли ИИ и 741 – ГИ. Средний возраст 2873 женщин и 2300 мужчин составил 65,3 года (от 29 до 86 лет).
Оценка степени инвалидизации и эффективности восстановительного лечения. Нарушение и восстановление неврологических функций определялись при помощи шкал Бартел (Machoney F., Barthel D., 1965), Линдмарка (Lindmark B., 1988) и Скандинавской (Scandinavian Stroke Study Group, 1985). Соответственно полученным результатам оценивали восстановление функций: отсутствие восстановления – среднее арифметическое количество баллов, набранное по трем перечисленным шкалам, составляло менее 30% от их максимального количества; минимальное – 30–49%; удовлетворительное – 50–74%; достаточное – 75–94% и полное – более 94%. Уровень бытовой и социальной адаптации определялся по шкале самооценки бытовых возможностей Мертон и Саттон (Kwantabisa N., 1999). Для оценки спастичности использовалась шкала Ашворта (Ashworth B., 1964), влияния лечения на силу мышц – тест на пройденное расстояние при ходьбе по ровной горизонтальной поверхности в течение двух минут. Для оценки психоэмоционального состояния использовались опросник Бэка (House A., Dennis M., Hawton K. et al., 1989) и шкала самооценки депрессии Уэйкфилда (Hickie I., Lloyd A., Wakefield D. et al., 1990), на основании которых определялось среднее значение распространенности депрессии. Степень выраженности депрессии определялась с помощью опросника Бэка. Нарушение и восстановление ВМФ оценивались с помощью шкалы оценки функции речи, основанной на полушарной шкале инсультов (Adams H. P. Jr., 1991), и шкалы оценки функций гнозиса и праксиса (, , 2005). Кроме того, по разработанным формулам были рассчитаны коэффициенты эффективности различных видов и методов реабилитации.
Сроки оценки степени восстановления. Выраженность нарушений оценивалась перед началом восстановительного лечения. Степень восстановления при анализе стационарной реабилитации определялась после окончания курса лечения, амбулаторной, а также способность к трудовой деятельности – через 12 месяцев после инсульта, анализ эффективности препаратов общего действия и патогенетической терапии ИИ за исключением антитромботических средств – через 2 и 12 месяцев; антитромботических средств – через 6 месяцев; препаратов патогенетической терапии ГИ – через 2 месяца; миорелаксантов, антидепрессантов, анксиолитиков – через 12 месяцев.
Критерии включения пациентов в исследование. Анализ ЛФК, эрготерапии, ФТЛ, массажа, ММТ, ИРТ, психотерапевтической и медикаментозной реабилитации – степень нарушения неврологических функций (для стационарной реабилитации – 30% и менее от максимального количества баллов по шкалам Бартел, Линдмарка, Скандинавской, амбулаторной – 40% и менее). Анализ нейропсихологической реабилитации – степень нарушения речи (для стационарной – 15 и более баллов по шкале оценки функции речи, амбулаторной – более 10-ти; гнозиса – 8 и более баллов, более 5-ти соответственно по шкале оценки функций гнозиса и праксиса; праксиса – 4 и более, более 2-х соответственно). Дополнительные критерии: анализ эрготерапии, миорелаксантов, антидепрессантов и анксиолитиков, деятельности МДБ – степень бытовой адаптации (для стационарной реабилитации – 30 и менее баллов по шкале Мертон и Саттон, амбулаторной – 40 и менее); эрготерапии и деятельности МДБ – неспособность к трудовой деятельности и зависимость при выполнении бытовых навыков; ИРТ – степень спастичности (0 или 1 балл по шкале Ашворта), миорелаксантов – степень спастичности (3 или 4 балла по шкале Ашворта) и расстояние, проходимое пациентом в течение двух минут (не более 20 м); психотерапевтической реабилитации, антидепрессантов и анксиолитиков – наличие депрессии.
Представители всех групп исследования были сопоставимы по возрасту, полу, степени нарушения неврологических функций, уровню бытовой адаптации, психоэмоциональному состоянию и проводимым видам и методам восстановительного лечения (matched-controled). Для проведения анализа физической, нейропсихологической, психотерапевтической, а также мультидисциплинарной реабилитации подбор пациентов осуществлялся из несвязанных друг с другом групп, которые, в свою очередь, в рамках исследования каждого из перечисленных видов реабилитации составляли перекрещивающиеся по принципу случайной выборки группы. Пример стандартизации исследуемых групп, проведенной по различным показателям сопоставимости, представлен в табл. 1.
Исследование ЛФК. 900 стационарных [459 женщин, 441 мужчина; средний возраст – 63,4 (от 34 до 79 лет)]; 450 амбулаторных больных [237 женщин, 213 мужчин; средний возраст – 64,1 (от 36 до 80 лет)]. Характеристики амбулаторных больных группы сравнения – средний возраст 226 женщин, 224 мужчин – 62,7 (от 33 до 78 лет). Группы исследования:
· влияние сроков начала занятий (16-30 дни инсульта, 2-3-й, 4-6-й, спустя 6 месяцев): 4 группы по 173 больных ИИ, 4 группы по 52 больных ГИ);
· сравнительная характеристика эффективности различных методик (облегчающая/ингибирующая, функциональная) – 2 группы по 450 человек.
· влияние количества занятий в стационаре (10 и менее, 11-20, 21-30, 31 и более занятий) – 4 группы по 225 человек;
· влияние частоты занятий в стационаре (через день, 1, 2, 3 раза в день) – 4 группы по 225 человек;
· влияние амбулаторных/домашних занятий – 2 группы по 450 человек (группа №1 – проходили ЛФК, группа №2 – не проходили);
· влияние продолжительности курса амбулаторных/домашних занятий (1, 2-3, 4-6 месяцев) – 3 группы по 150 человек;
· влияние частоты амбулаторных/домашних занятий (2 раза в месяц, 1, 2 раза в неделю, через день) – 4 группы по 112 человек.
Таблица 1
Анализ влияния сроков начала ЛФК на восстановление функций после ИИ
Показатель
16-30 дни
(группа 1)
1-2 месяцы
(группа 2)
4-6 месяцы
(группа 3)
> 6 месяцев (группа 4)
Пол (1)
Ж.52,0%(90)
М.48,0%(83)
Ж.54,3%(94)
М.45,7%(79)
Ж.52,0%(90)
М.48,0%(83)
Ж.50,8%(88)
М.49,2%(85)
Возраст (средний) (2)
63,5
60,3
64,9
60,7
Состояние неврологических функций (средний % от максимального восстановления)(3)
22,5%
20,5%
19,1%
26,7%
Распространенность депрессии (4)
78,6% (136)
77,3% (134)
70,4% (122)
69,8% (121)
Методика ЛФК (5)
Облегчающая
49,7% (86)
50,3% (87)
49,7% (86)
50,3% (87)
Функциональная
50,3% (87)
49,7% (86)
50,3% (87)
49,7% (86)
Проходившие эрготерапию (6)
21,4% (37)
24,3% (42)
23,7% (41)
26,6% (46)
Проходившие ФТЛ (7)
26,0% (45)
23,1% (40)
26,6% (46)
24,3% (42)
Проходившие массаж (8)
49,7% (86)
54,0% (95)
54,9% (95)
55,5% (96)
Проходившие ММТ (9)
0,0%
0,0%
0,0%
0,0%
Проходившие ИРТ (10)
0,0%
0,0%
0,0%
0,0%
Проходившие психотерапию (11)
11,6% (20)
16,2% (28)
18,5% (32)
24,3% (42)
Получавшие препараты общего действия (12)
63,6% (110)
63,0% (109)
57,8% (100)
56,1% (97)
Получавшие препараты патогенетического действия (13)
96,5% (167)
98,3% (170)
98,3% (170)
100,0% (173)
Получавшие миорелаксанты (14)
22,0% (38)
22,5% (39)
27,8% (48)
30,6% (53)
Получавшие антидепрессанты и анксиолитики (15)
39,3% (68)
41,0% (71)
48,0% (83)
43,4% (75)
П р и м е ч а н и е. В графах, где представлены пациенты, отражены % и абсолютное число.
Группы сравнения
№1 - №2
№1 - №3
№1 - №4
№2 - №3
№2- №4
№3 - №4
р (1)
0,667
1,000
0,830
0,667
0,518
0,830
р (2)
0,451
0,787
0,512
0,112
0,965
0,225
р (3)
0,671
0,351
0,225
0,787
0,101
0,090
р (4)
0,795
0,084
0,065
0,141
0,112
0,906
р (5)
0,914
1,000
0,914
0,914
1,000
0,914
р (6)
0,522
0,607
0,257
0,900
0,621
0,536
р (7)
0,532
0,903
0,710
0,455
0,800
0,621
р (8)
0,333
0,333
0,282
1,000
0,914
1,000
р (9)
-
-
-
-
-
-
р (10)
-
-
-
-
-
-
р (11)
0,213
0,071
0,002
0,570
0,061
0,190
р (12)
0,911
0,271
0,154
0,740
0.189
0,745
р (13)
0,311
0,311
0,030
1,000
0,248
0,248
р (14)
0,897
0,214
0,067
0,265
0,088
0,554
р (15)
0,742
0,104
0,445
0,194
0,663
0,338
Исследование эрготерапии. 876 стационарных пациентов [466 женщин, 410 мужчин; средний возраст – 66,8 (от 35 до 82 лет)]; 438 амбулаторных [229 женщин, 209 мужчин; средний возраст – 65,0 (от 33 до 80 лет)]. Демографические характеристики больных групп сравнения: средний возраст 481 женщины и 395 мужчин – 65,7 (от 33 до 83 лет) (при анализе стационарной реабилитации); средний возраст 233 женщин и 205 мужчин – 66,0 (от 35 до 81 года) (при анализе амбулаторной). При проведении эрготерапии использовался комплекс средств адаптации к окружающей среде, которые воздействуют на физические и психические нарушения путем специальных активизирующих упражнений с привлечением развивающей и компенсаторной стратегий. Группы исследования:
· влияние эрготерапии в стационаре – 2 группы по 876 человек (группа №1 – проходили эрготерапию, группа №2 – не проходили);
· влияние количества занятий в стационаре (10 и менее, 11-20, 21-30, 31 и более занятий) – 4 группы по 219 человек;
· влияние частоты занятий в стационаре (через 2 дня, через день, ежедневно) – 3 группы по 292 человека;
· влияние амбулаторных/домашних занятий – 2 группы по 438 человек (группа №1 – проходили эрготерапию, группа №2 – не проходили);
· влияние продолжительности курса амбулаторных/домашних занятий (1, 2-3, 4-6 месяцев) – 3 группы по 146 человек;
· влияние частоты амбулаторных/домашних занятий (1, 2 раза в месяц, 1, 2 раза в неделею) – 4 группы по 109 человек.
Кроме общей оценки рассчитаны КЭ эрготерапии по формуле
, (1)
где Э/Т – эрготерапия.
Исследование ФТЛ. 688 пациентов (376 женщин и 312 мужчин). Средний возраст – 69,7 (от 36 до 80 лет). Демографические характеристики больных группы сравнения: средний возраст 370 женщин и 318 мужчин – 67,2 (от 33 до 80 лет). Анализировалось влияние электростимуляции СМТ, магнитотерапии, электрофореза, дарсонвализации, ДМВ-терапии, свето-, озокерито-, парафинолечения. Применялись следующие схемы ФТЛ.
Электростимуляция СМТ: характеристики: переменный режим, частота – 150–100 Гц, глубина модуляции – 75%, длительность посылок и пауз – по 2–3 секунды, сила тока – 30–40 мА; локализация: антагонисты спастичных мышц: 1 поле – надостная мышца – латеральное брюшко дельтовидной мышцы, 2 поле – дельтовидная мышца – трехглавая мышца плеча, 3 поле – локтевой разгибатель пальцев – общий разгибатель пальцев, 4 поле – четырехглавая мышца бедра – место перехода мышцы в сухожилие, 5 поле – малоберцовый нерв – передняя большеберцовая мышца; рецептура: продолжительность воздействия на одно поле – по 2–3 минуты 3 раза с интервалом в 1 минуту, курс лечения – 20 процедур ежедневно.
Магнитотерапия: характеристики: синусоидальный ток частотой 700 и 1000 Гц, модулированный непрерывным и прерывистым режимами, соотношение посылок и пауз – 2 и 2 секунды, индукция регулировалась четырьмя ступенями, достигая 1,5 – 2,5 мТл; локализация: сочетанное воздействие на конечности (импульсный режим) и на позвоночник (непрерывный режим); рецептура: продолжительность воздействия на одно поле составляла 10–20 минут, курс лечения – 20 процедур ежедневно.
Электрофорез: изолированное использование двух локализаций электродов: глазозатылочная и воротниковая; характеристики: глазозатылочная – сила тока – 3–4 мА, воротниковая – плотность тока – 0,01 мА/см²; рецептура: глазозатылочная: продолжительность воздействия – 15–20 минут, курс лечения – 20 процедур ежедневно, воротниковая: продолжительность – 10–15 минут, курс лечения – 20 процедур ежедневно; используемые препараты: папаверин, эуфиллин, калия бромид + магния сульфат.
Дарсонвализация: совместное использование двух чередующихся локализаций: 1) голова и воротниковая зона; 2) конечности; рецептура: продолжительность – 3–5 минут, курс лечения – 20 процедур ежедневно.
ДМВ-терапия: изолированное использование двух локализаций электродов: воротниковая и конечности; характеристики: воротниковая: прямоугольный излучатель, зазор – 3–4 см, мощность – 20–30 Вт, конечности: цилиндрический излучатель, зазор – 3–4 см, мощность – 20–30 Вт; рецептура: воротниковая: продолжительность воздействия – 10–15 минут, курс лечения – 15–20 процедур ежедневно; конечности: продолжительность – 7–10 минут, курс – 15–20 процедур ежедневно.
Светолечение: локализация – конечности; характеристики – одновременное сочетание видимого и инфракрасного излучений; рецептура: продолжительность – 20–30 минут, курс лечения – 20 процедур ежедневно.
Парафинотерапия: локализация – конечности; температура – 48–52ºС; продолжительность – 20–30 минут, курс лечения – 15–20 процедур ежедневно.
Озокеритотерапия: локализация – конечности, температура – 46–48ºС; продолжительность – 20-30 минут, курс лечения – 15–20 процедур ежедневно.
Группы исследования:
· влияние ФТЛ в целом – 2 группы по 688 человек (группа №1 – проходили ФТЛ, группа №2 – не проходили);
· сравнительная характеристика разных методов ФТЛ – 8 групп по 86 человек;
· сравнительная характеристика различных локализаций электрофореза (глазозатылочная, воротниковая) – 2 группы по 43 человека;
· сравнительная характеристика различных локализаций ДМВ-терапии (воротниковая, конечности) – 2 группы по 43 человека.
Кроме общей оценки эффективности рассчитаны КЭ ФТЛ по формуле
, (2)
где Д/П – достаточное и полное; М/О – минимальное и отсутствие; В – восстановление неврологических функций.
Согласно КЭ методы ФТЛ разделены на группы: очень эффективные (КЭ более 10,0); высокоэффективные (5,1–10,0); условно эффективные (1,0–5,0) и неэффективные (менее 1,0).
Исследование массажа у больных с нарушенными двигательными и чувствительными функциями. 312 стационарных пациентов [170 женщин и 142 мужчины; средний возраст – 62,2 (от 33 до 77 лет)]. Демографические характеристики больных группы сравнения – средний возраст 182 женщин и 130 мужчин – 61,9 (от 30 до 80 лет). 312 амбулаторных пациентов [164 женщины и 148 мужчин; средний возраст – 64,5 (от 36 до 75 лет)]. Использовался классический и сегментарный массаж. Группы исследования:
· влияние массажа в целом – 2 группы по 312 человек (группа №1 – проходили массаж, группа №2 – не проходили);
· влияние сроков начала массажа (16-30 дни инсульта, 2-3-й, 4-6-й месяцы, спустя 6 месяцев): 4 группы по 58 больных ИИ, 4 группы по 20 больных ГИ;
· влияние количества сеансов в стационаре (7, 10,15, 20 и более сеансов) – 4 группы по 78 человек;
· влияние количества амбулаторных/домашних курсов, проводимых в течение года после инсульта (1, 2, 3, 4 курса), – 4 группы по 78 человек.
Исследование ММТ. 476 стационарных пациентов [281 женщина и 195 мужчин), средний возраст – 58,8 (от 29 до 75 лет). Демографические характеристики больных группы сравнения: средний возраст 270 женщин и 206 мужчин – 63,2 (от 31 до 80 лет). 474 амбулаторных пациента [255 женщин и 219 мужчин; средний возраст – 62,5 лет (от 34 до 75 лет)]. Использовались мягкотканные, мышечно-энергетические, фасциальные и краниосакральные техники и методика стрейн-контрстрейна. Группы исследования:
|
Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3 |
