Инновационные методы лечения миомы матки (стр. 2 )

Результаты оценки болевого синдрома после ЭМА

в условиях эпидуральной анестезии (ЭА)

После проведенного анкетирования, в исследуемой группе пациенток с использованием ЭА (n=49), средний балл боли после ЭМА в первые сутки составил 2,3±0,6 балла, по сравнению с группой больных с использованием комбинированной анестезией в сочетании с седативными средствами (n=43) составил 8,4±0,9 балла, (p<0,05). При этом основной пик болевой активности приходился именно на первые 24 часа после ЭМА. На 2 сутки после ЭМА эпидуральный катетер удалялся, и у 75% пациенток отмечали умеренный болевой синдром. Необходимо отметить, что даже после удаления эпидурального катетера, показатели боли в этой группе больных достоверно ниже, чем в группе больных с использованием комбинированной анестезией в сочетании с седативными средствами. В нашем исследовании, не было отмечено осложнений и побочных эффектов, связанных с проведением ЭА, что свидетельствует о низкой травматичности и эффективности данной методики.

Оценка клинической эффективности ЭМА проводилась на основании уменьшении объема менструальной кровопотери, боли, дизурических нарушений и редукции размеров матки и миоматозных узлов. У всех больных происходит уменьшение объема кровопотери во время менструации сразу в первые циклы после ЭМА. Уменьшение боли и давления на соседние органы наблюдалось параллельно с сокращением образования, также начиная с 1—3-го мес. после процедуры. У,6%) больных менструальный цикл остался регулярным, у,4%) больных развилась аменорея в течение первых 6—8 мес. после ЭМА (возраст этих женщин был в диапазоне 46—49 лет). У 9 (9,8%) больных, имеющих единичные миоматозные узлы интерстициально-субмукозной локализации, через 1,5—5 мес. после ЭМА произошла миграция их в полость матки и самопроизвольная трансцервикальная экспульсия (ТЦЭ). Первоначально (до ЭМА) средний объем узлов у этих больных составлял 97,3±8,7 смз, перед самопроизвольной ТЦЭ объемы их уменьшились в среднем примерно в 2 раза (56,7±4,8 смз). ТЦЭ узлов происходила в виде выхождения нескольких некротизированных кусков без видимых кровяных выделений, сопровождалась незначительными схваткообразными болями. Через 6—8 мес. после ЭМА, у 2-х больных с субмукозной локализацией узлов после сокращения объемов до 22 и 28 см³ узлы были удалены при гистерорезектоскопии. После проведения антибактериальной терапии и контрольной гистероскопии с целью исключения дефектов стенки матки больные были выписаны на 3-е сутки. При динамическом ультразвуковом исследовании через 2 мес. после ТЦЭ и гистерорезектоскопии патологических изменений в матке не обнаружено. Следует отметить, что наряду с уменьшением объемов несколько интерстициально-субсерозных узлов мигрировали в толщу миометрия, а субмукозные узлы II типа характеризовались тенденцией к смещению в направлении к полости матки. Через 3 мес. после ЭМА эндометрит был отмечен у 1 больной при субмукозной миоме матки. Пациентке была проведена антибактериальная, противоспалительная, дезинтоксикационная терапия в течение 5 дней, затем она была выписана в удовлетворительном состоянии. Адекватное определение показаний к ЭМА и правильная тактика ведения постэмболизационного периода при субмукозной миоме способствовала восстановлению топографии полости матки у 87% больных, регенерации сократительной способности миометрия и нормализации менструальной функции у 97% больных с данной локализацией узлов.

При единичных узлах шеечно-перешеечной локализации уменьшение размеров миомы, восстановление архитектоники цервикального канала и одновременная экспульсия позволили добиться полноценного излечения у всех 7 больных. До ЭМА первоначальный средний объем шеечно-перешеечных узлов составлял 64,7±3,8 смз, через 1,5—3 мес. после ЭМА объемы их уменьшились в среднем примерно в 2,5 раза (25,8±2,6 смз), затем произошла самопроизвольная ТЦЭ в виде выхождения нескольких некротизированных кусков без видимых кровяных выделений. Больным была проведена гистероскопия для контроля целостности стенки матки. После проведения антибактериальной, противоспалительной и дезинтоксикационной терапии больные были выписаны на 5-е сутки. При ультразвуковом исследовании через 3 мес. после ТЦЭ патологических изменений в матке не обнаружено.

Ранее было отмечено, что до ЭМА в 88% случаев больные с миомой матки жаловались на обильные длительные мено - или менометроррагии. Через 6 мес. после ЭМА, все пациентки отмечали улучшение общего состояния — отсутствие постоянной боли, дизурических явлений, чувства давления на соседние органы. Только у пяти больных менструации сопровождались болевыми ощущениями. Все пациентки с 1—2-ой менструации отмечали умеренность менструальной кровопотери (продолжительность менструации в среднем составила 3—4 дня), менструации были регулярными, безболезненными. Через 6 мес. после ЭМА, концентрации ФСГ и E2 у 65 женщин соответствовали значениям пролиферативной фазы менструального цикла для женщин репродуктивного возраста. У 16 больных (средний возраст 48,5±1,2 лет) отмечалось повышение уровней ФСГ (до 86,3 мЕ/л) и снижение E2 (до 48,2 пмоль/л) уже на фоне развившейся постоянной аменореи. Остальные показатели соответствовали нормальным значениям для женщин позднего репродуктивного и пременопаузального возраста.

По данным ЦДК, на 7—10 сутки после ЭМА, отсутствовали цветные локусы как по периферии (n=81), так и внутри узла (n=92). Подобная картина свидетельствовала о происходящих дегенеративных изменениях, обусловленных процессами острой ишемии. При мониторном наблюдении за структурой миоматозных узлов через 3—6 мес. уменьшение эхопозитивных сигналов сопровождалось появлением полостей пониженной (по сравнению с миометрием) эхогенности, что являлось продолжающимися деструктивными изменениями в них. При динамическом эхографическом наблюдении у всех больных использовались оба критерия измерения: общий объем матки и объем доминантного миоматозного узла (табл. 1.).

Таблица 1.

Показатели среднего объема матки и доминантного узла у больных после ЭМА

Показатели	Исх.	7 дн.	3 мес.	6 мес.	12 мес.
абс.	%	абс.	%	абс.	%	абс.	%	абс.	%
Средний объем матки, см³	400,3	100	317,6	79,3	167,5	41,8	133,1	33,3	94,1	23,5
Средний объем доминантного узла, см³	137,4	100	116,3	84,6	85,2	62	56,4	41	30,7	22,3

Согласно представленным данным, через 6 мес. после ЭМА объем матки сократился на 66,7%, доминантного узла — на 59% (от первоначальных размеров), через 12 мес. — на 76,5 и 77,7% соответственно (р<0,05). Через 6 мес. у всех 92 больных при допплерографии цветные локусы как по периферии, так и внутри доминантных миоматозных узлов не определялись, что позволило констатировать отсутствие в них кровотока. Данное обстоятельство свидетельствовало об отсутствии возобновления кровотока в узлах, т. е. о длительности положительного эффекта ЭМА. Максимальное уменьшение объема матки и сокращение доминантного узла происходило в диапазоне от 7 до 90 дней. При этом максимальная скорость сокращения матки и доминантного узла (2,3 и 1,6% в день соответственно) наблюдалась в первые дни после ЭМА. Подобные данные о скорости уменьшения размеров матки и доминантного узла приводит и B. McLucas. Через 3—6 мес. после ЭМА наряду со значительным уменьшением размеров матки и миоматозных узлов, сократилось количество узлов с 152 до 114, за счет значительного сокращения их объемов (узлы менее 2 см в диаметре не учитывались). Наиболее частая локализация миоматозных узлов осталась прежней, а именно: интерстициальная и субсерозная. Помимо, уменьшения количества узлов до 114, преимущественно за счет мелких (до 2 см в диаметре соответственно объемом менее 10 см³), не визуализируемых по УЗИ, также уменьшения объемов узлов и изменение эхосемиотики, наблюдалась и миграция миоматозных узлов.

При МРТ исследовании 19 пациенток через 12 мес. после ЭМА во всех случаях отмечалась положительная динамика заболевания в виде уменьшения размеров миоматозных узлов (особенно крупных), размеров матки, степени деформации и ассиметрии стенок тела матки, что сопровождалось незначительной дислокацией миоматозных узлов. Все узлы принимали более четкие, ровные контуры, округлую форму. У этих пациенток отмечалось уменьшение степени распространения аденомиоза. Полость матки и функциональный эндометрий приобретали более четкие контуры и однородную структуру.

При динамическом УЗИ с ЦДК, через 7—10 дней после ЭМА, наблюдалось некоторое снижение кровотока в маточных артериях: PSV до 32,2 в левой и до 32,6 в правой; через 3, 6 и 12 мес. показатели соответствовали исходным. Кровоток внутри узла сразу после проведения селективной ЭМА отсутствовал у всех больных, по периферии — у 66 больных. В немногочисленных цветовых локусах, определяемых по периферии миоматозных узлов, анализ допплерометрических показателей выявил достоверные изменения численных значений PSV, RI и PI по сравнению с первоначально полученными данными (р>0,05). Однако значения показателей периферического сопротивления сосудов, расположенных в центральных отделах узлов, свидетельствовали об отсутствии кровотока в них (р<0,05), (табл.2).

Таблица 2.

Изменения PSV, RI, PI в кровеносных сосудах миомы у больных после ЭМА (M±SE)

	PSV	RI	PI
	по периферии	в центре	по периферии	В центре	по периферии	в центре
До лечения	28,6±5,6	16,7±4,8	0,56±0,1	0,54±0,1	0,92±0,2	0,89±0,2
После лечения	-	-	-	-	-	-
р	н. зн.	н. зн.	н. зн.	p<0,05	н. зн.	p<0,05

Таким образом, эффективность непосредственно операции ЭМА была достаточно высокой вследствие отсутствия кровотока внутри наибольших узлов у всех больных и по периферии у 66 пациенток. Только у 4-х больных через 7—10 дней и через 3 мес. после ЭМА сохранялся слабый кровоток в капсуле узлов, но отсутствовал в паренхиме. При сопоставлении этих данных с данными сокращения объема матки и доминантного узла именно у этих 4-х больных отмечено более медленное изменение последних показателей. После ЭМА только через 7—10 дней наблюдалось некоторое снижение кровотока в маточных артериях, через 3 мес. показатели соответствовали исходным.

Ни в одном наблюдении после ЭМА не потребовалось выполнение гистерэктомии и миомэктомии. Через 3—3,5 г. после ЭМА у,2%) пациенток менструальный цикл регулярный, они отмечали уменьшение менструального кровотечения, у,8%) возникла менопауза (в возрасте 46—49 лет). Все женщины отмечали исчезновение болей и давления на соседние органы.

В заключении можно сделать вывод, что ЭМА является одним из наиболее современных, малоинвазивных, безопасных, высокоэффективных органосохраняющих методов лечения миомы матки, который должен широко внедряться в клиническую практику гинекологических стационаров. ЭМА может проводиться при всех локализациях миоматозных узлов (за исключением субсерозных узлов на тонком основании), независимо от количества узлов и размеров, поскольку мы не обнаружили различий в скорости и/или эффективности сокращений их в зависимости от размеров. Обосновано применение ЭМА у пациенток с экстрагенитальной патологией (гипертоническая болезнь, варикозное расширение вен нижних конечностей и вен малого таза и т. д.), поскольку риск при оперативном вмешательстве (соответственно при анестезиологическом пособии) намного выше. По нашим данным, эта малоинвазивная эндоваскулярная операция в течение 3—3,5 лет приводит к уменьшению размеров матки и миоматозных узлов на 78,9 и 81,3%, (р<0,05) соответственно, быстрому устранению клинических симптомов заболевания (95%). Все наши пациентки трудоспособны, практически все высказали удовлетворенность проведенной процедурой и были не разочарованы в выборе ЭМА в качестве основного метода лечения.

Результаты обследования и лечения больных с миомой матки

методом ФУЗ-МРТ аблации

В результате проведенных рандомизированных исследований направление на ФУЗ-МРТ аблацию миомы получили 43 больные с миомой матки репродуктивного и пременопаузального возраста (от 27 до 55 лет, средний возраст — 41,0±1,2 г.), с клиническими симптомами миомы матки.

Показаниями к ФУЗ-МРТ аблации миомы матки явились: меноррагии, болевой синдром, симптомы сдавления соседних органов, размеры миоматозных узлов от 2 до10 см, интерстициально-субсерозные, интерстициальные и интерстициально-субмукозные узлы, количество миоматозных узлов не более 3—4.

Противопоказаниями для ФУЗ-МРТ аблации миомы явились: грубые послеоперационные рубцы на передней брюшной стенке, выраженное retroflexio-versio, ожирение II—III степени, размеры миоматозных узлов менее 2 см, тяжелые аллергические реакции на контрастные вещества.

Противопоказания для проведения МРТ: клаустрофобия, наличие крупных ферромагнитных имплантантов и/или трансплантатов, наличие искусственных водителей ритма сердца и вживленные электронные системы подачи лекарственных препаратов.

Большинство пациенток (74,4%) были в репродуктивном возрасте. Это придало особую актуальность выполнению ФУЗ-МРТ аблации миомы матки в качестве основного метода лечения, направленного на устранение основных клинических проявлений миомы матки и возможность сохранения репродуктивной функции. У 30,2% пациенток отмечались боли внизу живота периодического характера слабой интенсивности. Нарушение менструального цикла по типу мено-метроррагии отмечено у 16,3% больных. Обращали на себя внимание наличие жалоб на слабость у 34,8% больных, учащенное мочеиспускание — у 42%. У 1 больной (в возрасте 55 лет) жалобы были на чувство сдавления соседних органов в виде дизурических явлений и постоянные запоры. Роды

имели%) женщин, искусственные аборты —,5%), привычное невынашивание и внематочная беременность составили одинаковый процент случаев (7,0%). Бесплодие ни у одной больной не наблюдалось. ФУЗ-МРТ аблация миомы матки проводилась трем нерожавшим женщинам (7%) в связи с категорическим отказом больных от оперативного вмешательства, наличием обильных длительных менструаций и «доступного» единичного интерстициального миоматозного узла для ФУЗ-МРТ аблации — по передней стенке матки размером 5,0—6,0 см, а по МРТ – исследованию тип миомы — «темная».

Всем больным было проведено РДВ полости матки под контролем гистероскопии. По данным результатам гистологического исследования соскобов эндометрия у 69,8% больных сохранился овуляторный менструальный цикл, в то время как очаговая гиперплазия эндометрия наблюдалась у 7 (16,3%) женщин и эндометрий без функциональной активности у 5 (11,6%) больных. При гистероскопии у 5 женщин (11,6%) выявлена деформация и/или увеличение полости матки за счет субмукозного расположения узлов (I и II типа), у 8 (18,6%) — аденомиоз I и II степени.

До ФУЗ-МРТ аблации миомы, концентрации ФСГ и E2 у 32 женщин соответствовали значениям пролиферативной фазы менструального цикла для женщин репродуктивного возраста, в 10 случаях (женщины в возрасте 47—49 лет) отмечалось повышение уровня ФСГ (до 83,4 мЕ\л) и снижение E2 (до 41,2 пмоль/л), что свидетельствовало об уменьшении фолликулярного резерва яичников в пременопаузе. Одна пациентка находилась в постменопаузе (плазменная концентрация ФСГ составляла 85,7 мЕ/л, E2 — 39,6 пмоль/л).

В процессе обследования, при УЗИ органов малого таза у,8%) женщин была выявлена множественная миома матки, у,2%) — единичный миоматозный узел. При УЗИ выявлено, что средний объем тела матки (учитывались размеры матки вместе с узлами) колебался от 82,0 до 687,5 см³, составив в среднем 240,0±28,0 см³. Диаметр доминантного узла варьировал от 2,0 до 9,0 см, а средний объем его достигал 109,0±14,8 см³ (min — 18,7, max — 382,3 см³ (p<0,05). Общее количество миоматозных узлов (объемом более 10 см³) достигало 63, из них 32 располагались интерстициально, 26 — субсерозно на широком основании и 5 узлов имели субмукозную локализацию I и II типа. У 9 (21%) больных миома сочеталась с аденомиозом (определялись отдельные кисты в толще миометрия и неоднородность ткани миометрия), у одной из них выявлена узловая форма аденомиоза. Показатели RI, PI, PSV в восходящих ветвях маточных артерий у всех больных не отличались от нормативных (женщины репродуктивного возраста без миомы матки). Скорость кровотока внутри доминантных узлов (18,4±5,9 см/с) ниже скорости кровотока по периферии (29,3±8,5 см/с), (p<0,05). Для определения возможности и целесообразности проведения ФУЗ-МРТ аблации миомы матки 43 пациенткам проведена магнитно-резонансная томография с целью уточнения локализации миоматозных узлов, их размеров, количества и изучения интенсивности изображения миоматозных узлов по сравнению с нормальным миометрием, топографического взаимодействия с крестцом, петлями кишечника, мочевым пузырем, кожей. Также оценивалась степень увеличения матки, ассиметрия ее стенок, степень деформации полости матки особенно при наличии субмукозных узлов. Учитывая частое сочетание миомы матки и аденомиоза, оценивалась степень изменения переходно-соединительной зоны, ее утолщение за счет пенетрации базального слоя эндометрия (его железистого и стромального компонентов).

ФУЗ-МРТ аблация миомы матки у,5%) из 43 больных прошла без технических трудностей. При проведении базовой МРТ органов малого таза у,6%) из 43 женщин возникли непредсказуемые интраоперационные трудности (расположение петель кишечника между передней стенкой матки и передней брюшной стенкой), несмотря на «доступность» миоматозного узла при диагностической МРТ органов малого таза. Этим больным проводили висцеральный массаж и наполнение мочевого пузыря теплым 0,9% раствором натрия хлорида в количестве 450—500 мл в коленолоктевом положении больной. Затем проводили повторную базовую МРТ органов малого таза. Данная манипуляция была эффективной и ФУЗ-МРТ аблация миомы матки удалось провести у 7 из 14 больных. У 7 больных на МРТ-снимках расстояние между крестцом и миоматозным узлом по задней стенке было меньше 4 см. В связи с этим в прямую кишку вводили специальный баллон, что у всех больных привело к доступности миоматозного узла для воздействия ФУЗ-энергией. У 4 больных с послеоперационными рубцами на передней брюшной стенке (у 1 — нижнесрединный рубец и у 3 — кожный рубец по Пфаненнштилю), ФУЗ-МРТ аблация прошла успешно без технических сложностей и осложнений во время и после ФУЗ-МРТ процедуры. Наличие МРТ-типов миомы «белая» и «серая» у 2 больных не привело к нагреву миоматозных узлов, в связи с плохой поглощаемостью тканью миомы фокусированного ультразвука и нагревом ее ткани всего лишь до 40—45ºС. При увеличении энергии до 3000—3500 Дж, мощности до 120—160 Вт, больные отмечали боли внизу живота, в крестце, что вынудило отказаться от продолжения лечения. Из 34 успешных ФУЗ-МРТ аблаций манипуляция проводилась однократно у 30 больных и двухкратно — у 4 в связи с техническими трудностями (у 2 больных — из-за наличия МРТ-типа миомы «белая» и МРТ-типа миомы «серая», у 2 больных — в связи с частичным интерпонированием петель кишечника между передней стенкой матки и передней брюшной стенкой).

Таким образом, ФУЗ-МРТ аблация миомы матки была эффективной — у 34 и неэффективной — у 9 больных (из них у 7 — в связи с расположением петель кишечника между передней стенкой матки и передней брюшной стенкой; по одному случаю было наличие МРТ-типа миомы «белая» и МРТ-типа миомы «серая».

Состояние больных во время проведения ФУЗ-МРТ аблации было удовлетворительным. Во время соникаций у 16 женщин наблюдались тянущие боли внизу живота, у 2 — боли в крестце, иррадирующие в ногу и жжение кожи. Частота пульса у больных наблюдалось в среднем в пределах 80—85 ударов в 1 мин, артериальное давление — до 120/80 мм рт. ст. Хотелось бы отметить, что осложнений во время проведения ФУЗ-МРТ аблации миомы не наблюдалось. Средняя интраоперационная эффективность ФУЗ-МРТ аблации миомы матки оценивалась на основании объема зоны «без перфузии», т. е. зоны воздействия ФУЗ на участок миомы матки (по данным МРТ с контрастированием), и в среднем она составила 81,2%. У%) больных интраоперационная эффективность ФУЗ-МРТ аблации миомы матки составила в среднем 70,0±0,3% (от 50 до 90%), у 2 больных интраоперационная эффективность составила в среднем 40,0±0,2% (от 30 до 50%), больным было предложено наблюдение в течение 3—6 мес. с последующим решением о возможности проведения других органосохраняющих методов лечения миомы матки или проведения повторной ФУЗ-МРТ аблации миомы. У 4 (11,8%) больных интраоперационная эффективность составила только 20—30%, что было обусловлено: 1) наличием МРТ-типом миомы «серая» и МРТ-типом миомы «белая» — у 2 (5,9%) больных; 2) частичным расположением петель кишечника между передней стенкой матки и передней брюшной стенкой — также у 2 (5,9%) больных. Этим больным было предложено оперативное лечение, объем которого определялся в соответствии с их репродуктивными планами. В раннем послеоперационном периоде у 3 (8,8%) женщин в течение суток наблюдались боли внизу живота тянущего характера, которые купировались применением нестероидных противоспалительных препаратов. В течение двух суток у 2 (5,9%) больных сохранялась субфебрильная температура до 37,0—37,2ºС, у 3 (8,8%) отмечался лейкоцитоз до 11 тыс. Кровянистые или сукровичные выделения из половых путей отсутствовали. Среднее время пребывания больных в стационаре после ФУЗ-МРТ аблации миомы матки составило в среднем 1,1±0,3 суток. Большинство (96%) пациенток вернулись к своей обычной деятельности через одни сутки.

Через 7—10 дней после ФУЗ-МРТ аблации миомы больным было проведено УЗИ органов малого таза с ЦДК. Объем матки уменьшился в среднем на 23,6% и объем доминантного узла — на 21%. По данным ЦДК, кровоток внутри узла сразу после проведения ФУЗ-МРТ аблации миомы отсутствовал у 32 больных, уменьшение интенсивности кровотока в центральных отделах узлов отмечено у 2 больных.

Таким образом, эффективность непосредственно ФУЗ-МРТ аблации миомы была достаточно высокой вследствие отсутствия кровотока внутри миоматозных узлов у 32 больных. Только у 2 больных в течение 3 мес. после ФУЗ-МРТ аблации миомы сохранялись единичные цветовые локусы, соответствующие кровеносным сосудам по периферии узлов. Показатели периферического сопротивления у данных женщин были несколько выше по сравнению с исходными. Данное обстоятельство свидетельствовало о достижении цели — термическом некрозе миоматозных узлов, подвергшихся ФУЗ-МРТ аблации. У 1 больной кровоток в центре миоматозного узла сохранился (МРТ-тип «белая» миома).

Через 3 мес. после ФУЗ-МРТ аблации миомы на динамическое обследование явилось 30 больных, из них у 29 — менструальный цикл сохранился, одна пациентка (возраст 55 лет) находилась в постменопаузе до ФУЗ-МРТ процедуры. В течение первых 3 менструальных циклов у 28 больных наряду с уменьшением размеров опухоли наблюдалось уменьшение менструальной кровопотери, болей и давления на соседние органы. Только у 2 больных отмечались боли тянущего характера во время менструации, у 3 сохранились обильные менструации, не приводящие к анемизации. Через 3 мес. после ФУЗ-МРТ аблации миомы матки у 2-х больных, у которых интраоперационная эффективность ФУЗ-МРТ аблации составила в среднем 40,0±0,2% (от 30 до 50%), отсутствовали жалобы на обильные, болезненные менструации, также отмечалось значительное уменьшение размеров матки и миоматозных узлов и в связи с тем, что они были в возрасте 48—49 лет было решено от проведения повторной ФУЗ-МРТ аблации миомы воздержаться. По данным МРТ органов малого таза, через 3 мес. после ФУЗ-МРТ аблации объем матки уменьшился в среднем на 31,1% (252,4±29,9 против 173,9±19,4 см³), объем доминантного узла — на 40% (132,8±10,1 против 79,7±6,9 см³). При проведении МРТ органов малого таза с контрастированным усилением у 28 женщин зона «без перфузии» составляла свыше 50%, у 2 — меньше 30% от объема узла, что связано с наличием МРТ-типов миомы «серая» и «белая».