На правах рукописи
МАКАЛАТИЯ
Лаша Гурамович
ПУТИ УЛУЧШЕНИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ
УЩЕМЛЕННОЙ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЙ ВЕНТРАЛЬНОЙ
ГРЫЖЕЙ В БОЛЬНИЦАХ, РАСПОЛОЖЕННЫХ ВНЕ
АДМИНИСТРАТИВНЫХ ЦЕНТРОВ РЕГИОНОВ
14.01.17 - хирургия
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Санкт-Петербург
2010
Научный руководитель
доктор медицинских наук профессор
Официальные оппоненты
доктор медицинских наук профессор
доктор медицинских наук профессор
Ведущая организация: Федеральное государственное образовательное учреждение высшее профессиональное образование «Военно-медицинская академия имени ».
Защита диссертации состоится «___» ___________ 2010 года в __ часов на заседании диссертационного совета Д 208.089.02 при государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Санкт–Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» ( Санкт–Петербург, ул. Кирочная, д.41).
С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Академии ( Санкт-Петербург, Заневский пр., д.1/82).
Автореферат разослан "___" ____________ 2010 года.
Ученый секретарь диссертационного совет
доктор медицинских наук, доцент
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность темы исследования. При лечении больных патологией органов брюшной полости постоянно сохраняется необходимость проведения хирургических вмешательств, что сопряжено с возможностью формирования послеоперационной вентральной грыжи (ПВГ) ( и соавт., 2002; , 2004; , 2007; и соавт., 2007; S. Tsui, H. Ellis, 1991; T. A. Santora, J. J. Roslyn, 1993; M. A. Carlson et. al, 1995; A. A. Ianora, 2000; R. Costi, 2008). Несмотря на очевидные успехи в лечении больных ПВГ, необходимость совершенствования методик её устранения на основе представлений о патофизиологических особенностях заболевания остается актуальной задачей абдоминальной хирургии (, , 1988; , , 1991; и соавт.,1990; , 2000; , 2003; , 2006; , 2007). Результаты хирургического лечения больных ПВГ нередко оказываются неудовлетворительными из-за высокой частоты рецидивов данной патологии (, 1989; , 1989; и соавт., 1992; , 1992; , 2001; , 2002; , 2005; , 2002; , 2004; , , 2007; P. L. Colombo et al., 1992; N. A. Shaikh, N. M. Shaikh, 1994; R. E. Stoppa, 2003; C. A. Courtney, 2003; I. Fall, 2006; M. A. Uzun, 2008).
Особое внимание привлекают сведения о результатах оказания медицинской помощи больным ущемленной послеоперационной вентральной грыжей, (УПВГ) т. к. патофизиологические изменения в организме при этом осложнении заболевания существенно отличаются от таковых при неосложнённой ПВГ. Проблемы лечения больных УПВГ сохраняются, поскольку число пациентов с осложненными грыжами не уменьшается, а показатели летальности при этом осложнении заболевания не имеют тенденции к заметному снижению. Немаловажным обстоятельством оказывается преобладание (54-65%) среди больных с УПВГ людей пожилого возраста ( и соавт., 1993; , 2001; и соавт., 2004; , 2005; и соавт., 2006).
Хирурги многопрофильных специализированных медицинских учреждений региональных административных центров в отношении лечения больных УПВГ придерживаются в своей практике тактики дифференцированного использования многообразных патофизиологически обоснованных технологий современной хирургии ( и соавт., 1986; , , 1991; , , 1996; , 2001; и соавт., 2004; -Тиманов, 2006). В то же время в общехирургических подразделениях стационаров малых городов и сельских поселений пока не выработаны единые тактические подходы к лечению больных УПВГ ( и соавт., 1990; и соавт., 2005; , 2007.). В настоящее время ресурсы, направленные на улучшение качества оказания медицинской помощи больным, проживающим в сельской местности и малых городах расширяются ( и соавт., 2003; , , 2005; , , 2007). С учетом высокой распространенности УПВГ и отрицательного влияния данного заболевания на качество жизни и трудоспособность населения, разработка и внедрение в практику работы хирургов МУЗ сельских поселений и малых городов, современных патофизиологически обоснованных методов обследования и лечения, больных УПВГ является актуальной задачей практического здравоохранения и медицинской науки.
Цель исследования: на основании внедрения современных хирургических технологий и совершенствования организации оказания медицинской помощи улучшить результаты лечения больных ущемлённой послеоперационной вентральной грыжей, проживающих в малых городах и сельских поселениях.
Задачи исследования:
1. Изучить особенности клинического течения УПВГ у жителей сельской местности, проходящих лечение в больницах по месту жительства.
2. Оценить результаты устранения УПВГ в условиях лечебно-профилактических учреждений малых городов с учётом клинических особенностей течения заболевания.
3. Определить технологические пути улучшения результатов устранения УПВГ у жителей муниципальных образований, расположенных вне административных центров регионов.
4. Выявить организационные возможности профилактики негативных последствий устранения УПВГ у населения малых городов и сельской местности при лечении в муниципальных больницах.
5. Разработать алгоритм обследования и лечения жителей сельской местности при УПВГ в условиях муниципальных учреждений здравоохранения.
Научная новизна исследования
Выявлено, что своевременной диагностики ПВГ у жителей малых городов и сельских поселений при диспансеризации по месту жительства пока нет, а обращение больных за медицинской помощью часто происходит лишь при осложнении заболевания ущемлением.
Установлено, что диспансеризация жителей муниципальных образований, расположенных вне административных центров регионов, при ПВГ пока не предусматривает оценки и мониторинга характера ряда патофизиологических отклонений в организме пациентов, а также использование адекватных средств коррекции этих отклонений с целью профилактики осложнения грыжи ущемлением и проведения хирургического вмешательства в экстренном порядке.
Доказано, что хирургическое лечение УПВГ в МУЗ малых городов и сельских поселений проводится ограниченным набором однотипных методик, при отсутствии дифференцированного подхода к выбору способа устранение грыж в каждом конкретном случае, без учета хирургами индивидуальных особенностей строения передней брюшной стенки пациентов, а так же без детальной оценки их общесоматического состояния на основе клинико-патофизиологических критериев.
На основании гистологического изучения особенностей архитектоники тканей передней брюшной стенки у больных ПВГ в зоне грыжевых ворот показана необходимость учёта морфологического состояния структур передней брюшной стенки при выборе способа герниопластики во время устранения УПВГ с целью профилактики рецидива заболевания.
Экспериментально обоснована возможность проведения при устранении УПВГ радикальной реконструкции передней брюшной стенки технологиями ненатяжного способа восстановления мышечно-апоневротического ее слоя, что позволяет, аргументировано рекомендовать к использованию в практике специалистов МУЗ малых городов и сельских поселений реконструкцию передней брюшной стенки с применением кожного лоскута и сетчатого полипропиленового эндопротеза.
Научно обоснованы организационные пути повышения эффективности диспансеризации жителей, проживающих в МО, расположенных вне административных центров регионов.
Практическая значимость работы
Показано, что шаблонное использование минимального набора способов устранения УПВГ в МУЗ, расположенных вне региональных центров регионов, обусловливает высокую частоту неудовлетворительных результатов хирургического лечения больных данным заболеванием.
Предложен ряд мероприятий по совершенствованию организации медицинской помощи больным УПВГ в муниципальных учреждениях здравоохранения малых городов и населенных пунктов сельской местности.
Продемонстрировано, что использование эндопротезов отечественного производства (-Эсфил») позволяет снизить затраты на лечение больных УПВГ без ухудшения результатов хирургического вмешательства в 2 раза. Положительная оценка результатов использования сетчатого полипропиленового эндопротеза (СПЭ) во время устранения УПВГ позволяет считать этот современный метод особенно ценным при лечении пациентов, неоднократно оперированных традиционными способами устранения ПВГ в плановом порядке.
Доказано, что при устранении УПВГ с учетом критериев выбора способа операции, результаты хирургического лечения улучшаются не менее чем в 2 раза. Продемонстрирована зависимость результатов устранения ПВГ от организационно-методических подходов к оказанию медицинской помощи больных этим заболеванием в территориальных медицинских объединениях муниципальных образований расположенных вне административных центров регионов.
Алгоритм обследования и лечения пациентов с ПВГ, разработанный в ходе выполнения работы, позволит хирургам малых городов и населенных пунктов сельской местности проводить обоснованный индивидуальный выбор способа реконструкции передней брюшной стенки при УПВГ и достигать оптимальных результатов хирургического лечения в каждом конкретном случае.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Клиническая картина и течение заболевания у больных УПВГ, проживающих в малых городов и сельских поселений и обращающихся за медицинской помощью в МУЗ по месту жительства, несколько отличаются от таковых у жителей столичных мегаполисов и административных центров регионов по причине особенностей патофизиологических изменений в организме у данной группы пациентов и условий лечения пациентов вне хирургических подразделений, специально занимающихся вопросами хирургии передней стенки и органов брюшной полости.
2. Результаты устранения УПВГ в больницах малых городов и сельских поселений значительно хуже по сравнении с таковыми в ЛПУ крупных городов, что проявляется высокой (4,6%) частотой случаев летальных исходов. Рецидивы заболевания при устранении УПВГ в МУЗ сельской местности развиваются в 2,5 раза чаще, чем в клинических медицинских учреждениях административных центров регионов.
3. Частота негативных последствий устранения УПВГ у населения малых городов и сельской местности при лечении пациентов в больницах по месту жительства может быть существенно снижена путём активного использования технологий устранения УПВГ "без натяжения".
4. Организационно результаты оказания медицинской помощи населению, проживающему вне региональных административных центров, при УПВГ, могут быть значительно улучшены за счёт: повышения эффективности системы диспансеризации жителей, в рамках требований приоритетного национального проекта «Здоровье», а также за счет адекватной укомплектованности хирургами МУЗ малых городов и населенных пунктов сельской местности;
5. Алгоритм обследования и лечения, больных ПВГ, проживающих в малых городах и сельской местности, должен предусматривать не только использование современных методов реконструкции передней брюшной стенки ненатяжным способом при устранении ПВГ, осложнённой ущемлением, но и комплекс мероприятий по профилактике данного осложнения заболевания с детальной оценкой функционального состояния систем жизнеобеспечения организма.
Личный вклад автора в проведенное исследование
Автор самостоятельно провёл аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы по теме исследования и составил его программу. Соискатель создал карты обработки медицинской документов по стандартным наборам параметров. Диссертант осуществил: сбор и сортировку данных о результатах лечения больных ПВГ и УПВГ; математический анализ и обработку материалов с использованием статистических программ. Соискатель непосредственно участвовал в обследовании больных и проведении им хирургических вмешательств.
Апробация работы
Материалы исследований доложены и обсуждены на: научно-практической конференции «Лечение грыж. Хирургическая инфекция мягких тканей» (Киев, 2003); научной конференции «Современные технологии в хирургии» (Санкт-Петербург, 2004); Всероссийской конференции хирургов «Совершенствование специализированной медицинской помощи в многопрофильном стационаре», посвященной 80-летному юбилею проф. (Красногорск, 2004); конференции «Актуальные проблемы прикладной анатомии, оперативной и клинической хирургии», посвященной 75-летию проф. (Санкт-Петербург, 2004); Всеармейской международной конференции, посвященной 200-летию Государственного Учреждения «432 ордена Красной Звезды главного военного клинического госпиталя Вооруженных Сил Республики Беларусь» (Минск, 2005); IX Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении» (Санкт-Петербург, 2009); научно-практической конференции хирургов Центрального Федерального округа Российской Федерации «Актуальные вопросы хирургии» (Орёл, 2009).
Реализация результатов исследования
Результаты исследования внедрены в учебный процесс на кафедрах хирургического профиля ГОУ ДПО СПб МАПО Росздрава; факультетской хирургии с курсом онкологии ГОУ ВПО «Тверская Государственная медицинская академия Росздрава».
Основные положения диссертации используются в практической деятельности хирургических отделений ряда муниципальных учреждений здравоохранения Ленинградская обл." href="/text/category/leningradskaya_obl_/" rel="bookmark">Ленинградской области: СПб ГУЗ «Городская Александровская больница», СПб ГУЗ «Госпиталь для ветеранов войн», СПб ГУЗ «Городская Мариинская больница», МУЗ «Светогорская районная больница», МУЗ «Выборгская городская больница», МУЗ «Гатчинская ЦРКБ», МУЗ «Кировская ЦРБ».
Структура и объем диссертации
По теме диссертации опубликовано 13 печатных работ, в том числе 3 работы в научных журналах, рекомендованных ВАК РФ.
Диссертация изложена на 193 страницах компьютерного набора, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и 1 приложения. Работа содержит 60 таблиц и 23 рисунка. Указатель литературы включает 219 отечественных и 111 иностранных источников.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы и методы исследования
Клинические исследования основаны на результатах анализа данных о лечении больных ПВГ, госпитализированных в ЛПУ Ленинградской области и Санкт-Петербурга в гг. Материалы, представленные в диссертации, собирались в течение нескольких лет в ряде лечебных учреждений. Путём личного участия в обследовании и лечении пациентов, разработки информации медицинских карт, операционных журналов и отчётов, проанализированы данные о 1416 клинических наблюдениях, обобщенных в несколько групп.
В основу исследования положены данные о 388 больных ПВГ, оперированных в период с 1999 по 2008 гг. в МУЗ «Выборгская ГБ» и МУЗ «Светогорская РБ» Ленинградской области, среди них 188 человек оперированы по поводу УПВГ. С 1999 по 2002 гг. проводилось ретроспективное изучение материалов (98 наблюдений, среди которых в 41 случае - группа больных УПВГ). С 2003 по 2008 гг. материалы работы изучались проспективно при непосредственном участии автора в обследовании и лечении 290 человек, среди которых 147 пациентов – больные УПВГ.
Ещё одну группу клинических наблюдений составили 1028 больных ПВГ, проходивших лечение в ВМедА им. с 1990 по 1994 гг. Среди них 62 пациента оперированы в связи с осложнением заболевания ущемлением (табл. 1).
Таблица 1.
Основные группы клинических наблюдений исследования
Группы исследования | Число наблюдении ПВГ | |
всего | осложнённой ущемлением | |
1. Больные ПВГ проходившие лечение в МУЗ «Выборгская ГБ» и МУЗ «Светогорская РБ» Ленинградской области с 1999 г. по 2008 г. в том числе в периоды: с 1999 г. по 2002 г. с 2003 г. по 2008 г. 2. Больные ПВГ проходившие лечение на кафедре факультетской хирургии ВМедА им. с 1990 г. по 1994 г. | 388 98 290 1028 | 188 41 147 62 |
Всего | 1416 | 250 |
В ходе работы над диссертацией совместно с сотрудниками ГОУ ВПО «Тверская Государственная Медицинская Академия» выполнено ряд специальных исследований с использованием секционных материалов у 78 трупов людей. В 24 случаях проводилось изучение физических свойств листков влагалища прямой мышцы живота и 54 наблюдениях осуществлялись тензометрические исследования при реконструкции передней брюшной стенки после лапаротомии.
При проведении работы использован комплекс методов, основные из которых: статистический анализ данных об оказании медицинской помощи населению Ленинградской области при ПВГ; клиническая оценка результатов хирургического лечения больных ПВГ по интегральным параметрам (лечебный эффект, частота образования рецидивов заболевания, число случаев летальных исходов, качество жизни пациентов и др.); специальные исследования и экспериментальное обоснование совершенствования методики ненатяжной реконструкции передней брюшной стенки у больных ПВГ (гистологическое исследование тканей в зоне операции, испытание физических свойств листков влагалища прямых мышц живота, тензометрические исследования).
Математическая обработка данных проводилась с помощью пакета прикладных программ, статистического пакета «Microsoft Excel 2005» for Windows XP. Осуществлялся подсчёт средней арифметической, среднего квадратичного отклонения, среднеквадратичной (стандартной) ошибки среднего арифметического, доверительного интервала истинного среднего в исследуемой выборке с вероятностью 95% (р =0,05). По коэффициенту корреляции Пирсона оценивали силу связи между переменными. Достоверность различий между полученными показателями определяли с помощью t – критерия Стьюдента. Критерием статистической достоверности считалась общепринятая величина p<0,05.
Основные результаты исследования
Изучение материалов работы свидетельствуют о том, что при обследовании в провинциальных МУЗ пациентов с УПВГ необходимо учитывать особенности клинической картины данного заболевания, характерные для населения, проживающего в сельской местности и малых городах. Основные из них: высокая частота первичной манифестации ПВГ ущемлением при стертости как субъективных, так и объективных проявлений грыжи; тяжелое общее состояние пациентов при их госпитализации вследствие несвоевременного обращения за медицинской помощью и поздней доставки в стационар без какого-либо лечения на догоспитальном этапе; несвоевременное (после осложнения заболевания ущемлением) выявление больных ПВГ. Недооценка этих особенностей клинической картины УПВГ у жителей провинции способствует ошибкам диагностики и нерациональной лечебной тактике.
Чаще всего ошибки диагностики УПВГ отмечаются на догоспитальном этапе и их основные причины заключаются в неполноценном сборе данных анамнеза заболевания с недостаточным применением простых и легко реализуемых методов обследования. Ошибочный диагноз устанавливается также в связи со скрытым и малосимптомным течением самой болезни. Почти в 13% случаев у больных ПВГ осложнение заболевания ущемлением не диагностируется (рис. 1).
Рис. 1. Показатели верификации УПВГ на этапах
медицинской помощи
В большинстве (58,3%) случаев при направлении пациентов на госпитализацию выставляется диагноз «послеоперационная вентральная грыжа». Реже (в 11% наблюдений) предполагается наличие опухоли брюшной полости или других заболеваний. В 4,2% случаев больные УПВГ поступают в МУЗ с диагнозом направления «острый живот». Ошибки диагностики УПВГ возникают также и в связи с недостаточной специальной подготовкой медицинских работников. В 38 % случаев диагноз направления в стационар у больных УПВГ выставляется не врачом, а фельдшером, что характерно для службы скорой помощи в провинции.
Несвоевременная верификация УПВГ обусловливается, в том числе и неадекватной (50– 60%) укомплектованностью лечебных учреждений провинции хирургами, особенно в больницах сельской местности. Обращает на себя внимание ещё более низкая укомплектованность врачами бригад скорой медицинской помощи, которая составляет 42%.
Вследствие особенностей оказания медицинской помощи жителям малых городов и сельских поселений на догоспитальном этапе больные УПВГ поступают в МУЗ, как правило, в тяжёлом состоянии (80% случаев). Почти в каждом четвёртом наблюдении срок от начала заболевания до госпитализации у жителей малых городов и сельских поселений составляет более 2-3 суток. Очевидно так же, что такая высокая частота «запущенных» форм заболевания, обуславливается отдалённостью проживания населения сельской местности от лечебных учреждений и поздней обращаемостью пациентов за медицинской помощью.
Патогномоничные признаки ущемления ПВГ (прежде всего, наличие невправимого, напряженного и болезненного грыжевого выпячивания) определяются уже при первичном осмотре пациентов. Выраженность каждого из симптомов и быстрота их проявление находятся в прямой зависимости от ущемленного органа и его состояния. При ущемлении большого сальника диспепсических расстройств и нарушений функции кишечника, как правило, не бывает. Задержка стула и газов (обязательный симптом кишечной непроходимости) отмечена только в 2/3 больных. Общеклинические симптомы ущемления ПВГ отсутствуют у 1/3 больных.
Причинами хирургических вмешательств, обусловивших формирование ПВГ, в основном, оказываются желчнокаменная болезнь - 31,7% и заболевания органов женской половой сферы - 22,8% (табл. 2).
В 51% случаев операции, обусловившие (в последующем) формирование ПВГ, проводились при острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости. В этой группе пациентов превалировали женщины, средний возраст которых составил 60 ± 1,3 года. Наиболее часто грыжевые выпячивания локализуются по срединной линии передней брюшной стенки.
Таблица 2.
Заболевания, обусловившие проведение хирургических
вмешательств, после которых развилась ПВГ
Причины проведения хирургических вмешательств, обусловивших развитие ПВГ | Число случаев (в %) |
Желчнокаменная болезнь Острый аппендицит Грыжи живота Язва двенадцатиперстной кишки Язва желудка Рак желудка ОКН Рак ободочной кишки Острый панкреатит Фибромиома матки Внематочная беременность Воспаление придатков матки Киста яичника Кесарское сечение Мочекаменная болезнь Нефрэктомия (по поводу рака, гидронефроза и др.) Аденома простаты Травмы живота | 31,7 4,4 12,8 6,4 7,6 1,2 5,2 1,2 3,6 5,2 7,6 1 1 8 2 2 4 5,2 |
Всего | 100 |
Особую проблему оказания медицинской помощи больным УПВГ составляют случаи осложнения послеоперационного периода. Среди негативных последствий раннего послеоперационного периода при устранении ПВГ преобладают нагноения операционной раны (5,1%), что и является своеобразным фоном для формирования рецидивов заболевания и ущемления ПВГ (табл. 3).
Таблица 3.
Структура ранних осложнений в зоне хирургического
вмешательства после устранения ПВГ в МУЗ с 1999 по 2002 гг.
Осложнения | Число (в %) больных ПВГ | |
неосложнённой (n = 57) | ущемлённой (n = 41) | |
Лимфорея из раны | 2,1 | 2,1 |
Гематома в подкожной клетчатке | - | 1 |
Воспалительный инфильтрат | - 2,1 | 1 5,1 |
Нагноение раны | ||
Лигатурные свищи | 1 | 2,1 |
Всего | 5,2 | 11,3 |
Отдаленные результаты устранения УПВГ у 121 больных (35 пациентов из 98, прооперированных в период 1999 по 2002 г. г., и у 86 больных из 147, прооперированных в период 2003 по 2008 г. г.), оценены в сроки не менее 1 года после операции.
Чаще всего (в 13% случаев) рецидив заболевания диагностируется после реконструкции передней брюшной стенки местными тканями. Применение кожного лоскута для реконструкции передней брюшной стенки сопровождается рецидивом заболевания в 3% наблюдений. Ещё реже (1%) рецидив ПВГ наблюдается при эндопротезировании полипропиленовой сеткой (рис. 2.).
|
Рис.2. Удельный вес случаев рецидивов заболевания
после реконструкции передней брюшной стенки при УПВГ.
Поиск путей улучшения результатов лечения больных УПВГ в МУЗ возможен по двум направлениям: модернизации технологических подходов и совершенствованию организации оказания медицинской помощи.
Что касается организационных путей улучшения результатов лечения в МУЗ пациентов с ПВГ, осложненной ущемлением, то численность контингента таких больных в лечебно-профилактических учреждениях возрастает. Это происходит в отношение как неосложнённых, так и осложнённых форм заболевания. Необходимость активного выявления больных ПВГ до осложнения заболевания ущемлением очевидна. За исследуемый период эффективность учета таких пациентов увеличилась на 15%. Если в 2003 г. охват диспансерным наблюдением больных ПВГ составлял 43,7%, то в 2005 году данный показатель увеличился, лишь до 50%. К этому времени диспансеризация больных ПВГ в ЛПУ Ленинградской области фактически сводилась к простому учету пациентов этой категории без осуществления каких-либо мероприятий, предусмотренных в рамках диспансерного процесса. В гг. положение стало изменяться в лучшую сторону, что связано с улучшением работы специалистов догоспитального этапа медицинской помощи, обусловленным возможностями работы в рамках Приоритетного Национального Проекта «Здоровье» (рис.3).
Рис.3. Степень охвата диспансеризации населения,
относящего к группе риска развития УПВГ ЛО.
Для оценки возможностей совершенствования технологических подходов улучшения показателей лечения больных ПВГ изучены результаты оказания медицинской помощи больным данным заболеванием на клинических базах академических кафедр Санкт Петербурга (МАПО, ВМедА), где имеется солидный опыт оказания медицинской помощи больным ПВГ. В частности, опыт сотрудников Военно-медицинской академии, свидетельствует о том, что использование аутодермопластики при лечении больных УПВГ, может способствовать значительному снижению частоты случаев летальных исходов и рецидивов заболевания при оказании медицинской помощи этой категории пациентов в муниципальных больницах. Ненатяжная аутодермопластика с помощью кожных лоскутов - менее травматичная операция, чем реконструкция передней брюшной стенки местными тканями.
Очевидно, что учитывая стремление муниципальных хирургов к радикальности, реконструкция передней брюшной стенки с применением кожного лоскута является разумным компромиссом в случае проведения операции больным, находящимся в тяжелом состоянии по причине интоксикации и нарастании симптомов острой кишечной непроходимости при поздней обращаемости и госпитализации пациентов. Показатели послеоперационной летальности при выполнении реконструкции передней брюшной стенки с кожным лоскутом больным УПВГ на основании анализа данных полученных в ВМедА, не превышает 1%.
С целью изучения возможности более широкого использования в муниципальных больницах методик ненатяжного метода реконструкции передней брюшной стенки с помощью синтетических материалов в ходе работы проведён ряд специальных, в том числе и экспериментальных, исследований.
В 31 наблюдении (19 женщин и 12 мужчин, возраст пациентов колебался от 28 до 56 лет) оценено «качество» тканей передней брюшной стенки у больных ПВГ в зоне грыжевых ворот. Установлено, что морфологическое состояние мышечно-апоневротического слоя передней брюшной стенки не всегда позволяет рассчитывать на пригодность данных анатомических структур для закрытия дефекта в нём. При гистологическом изучении микропрепаратов тканей, иссеченных во время операции, выявлено, что чаще всего, изменения в строении тканей, располагающихся у грыжевых ворот, касались мышечных волокон. Как правило, пучки мышечных волокон были истощены, находились в состоянии дискомплексации и дистрофии. Клетки окрашивались гематоксилин-эозином недостаточно ярко. Межмышечные прослойки прослеживались неотчетливо. При длительном (свыше 5 лет) грыженосительстве в мышечной ткани грыжевых ворот обнаруживалась рубцово-измененная ткань. У 9 пациентов в мышечной ткани вблизи грыжевых ворот изменения были более выраженными. В исследуемых препаратах обнаруживались гигантоклеточковая реакция, воспалительно-клеточные инфильтраты и, в ряде случаев, – гранулемы инородных тел (материал), что можно было объяснить реакцией на предшествующую операцию.
Истончением мышечных волокон и их дистрофией в зоне грыжевых ворот у больных ПВГ, очевидно, можно объяснить высокую вероятность рецидива заболевания при неосложненном течении послеоперационного периода. Воспалительные изменения тканей и гранулемы инородных тел, обнаруживаемые во время гистологического исследования, несомненно, являются следствием осложнений, развивающихся в послеоперационном периоде и должны рассматриваться как неблагоприятный фон, на котором могут развиваться гнойно-воспалительные осложнения в операционной ране после устранения ПВГ.
Для оценки физических качеств (прежде всего в плане прочности) листков влагалищ прямых мышц живота проведены эксперименты на 24 трупах людей, умерших от заболеваний, не связанных с патологий брюшной полости и не переносивших ранее травм живота. Возраст умерших составил от 25 до 78 лет. Установлено, что выраженные диспластические процессы в мышечно-сухожильных субстратах передней брюшной стенки развиваются, в основном у людей, возраст которых превышает 60 лет. На основании этого выделены две группы исследования – люди в возрасте до 60 лет и старше. Методом случайной выборки участки влагалища иссекались со сторон от срединной линии. Размеры иссечённых лоскутов составляли не менее 3 х 4 см (12 см²). Изучение физических свойств листков влагалищ прямых мышц живота показал, что их толщина и прочность позволяет в изолированном варианте (при использовании только переднего или только заднего листков) противостоять одномоментным субкритическим изменениям внутрибрюшного давления (40 мм. рт. ст.). Растяжимость футлярообразующего субстрата позволяет в значительной мере увеличивать объем брюшной полости.
С целью определения возможностей проведения «радикальной пластики» и изучения нагрузки на швы передней брюшной стенки при повышенном внутрибрюшном давлении на 54 трупах людей осуществлены тензометрических исследования. Условия отбора материала были те же, что и при изучении физических свойств листков влагалищ прямых мышц живота. Возраст умерших составил от 25 до 78 лет.
Проведена оценка силы, приложенной на каждую шовную нить для сведения краев раны до и после рассечения переднего листка влагалищ прямых мышц живота, которое проводится при имплантации протеза между влагалищем и мышцей передней брюшной стенки. При сведении швами краев раны установлено, что сила необходимая для сведения раны на каждом отдельном шве была неодинаковой. Максимальная резистенстность брюшной стенки определялась на швах 1-2-5, где проходят интермускулярные сухожильные перемычки. Эти образования делят прямые мышцы живота на 4-5 отдельных сегментов. Измерительные процедуры показали, что рассечение передних листков влагалищ прямых мышц живота при формировании ложа для имплантата существенно (в среднем на 35,1 %) снижает нагрузку на швы, сопоставляющие задние листки влагалищ прямых мышц живота.
Следовательно, при рассечении передних листков влагалищ прямых мышц живота с целью придания трансплантату положения inlay (предпочтительно предбрюшинное и ретромускулярное расположение протеза); можно значительно уменьшить нагрузку на швы для сведения краев раны увеличением объема брюшной полости. Очевидно, что использование трансплантата при одновременном снижении нагрузки на швы в лапаротомной ране способствуют профилактике рецидива вентральной грыжи.
Таким образом, путём проведения ряда технических приёмов и с учётом морфологической оценки сохранности мышечно-апоневротических тканей в зоне грыжевых ворот возможно создание условий для улучшения результатов устранения ПВГ при реконструкции передней брюшной стенки ненатяжным методом.
Перспективные как организационные, так и технологические пути улучшения оказания медицинской помощи больным УПВГ, апробированы в деятельности хирургической службы одного из крупнейших муниципальных районов Ленинградской области – Выборгского. Больницы, расположенные на его территории, стали своеобразным «полигоном» освоения научных наработок академических клиник и многопрофильных медицинских учреждений Санкт - Петербурга.
С 2003 по 2008 г. г. на лечении в МУЗ «Выборгская ГБ» и МУЗ «Светогорская РБ» находились 290 больных ПВГ. Показатели хирургической активности в отношении больных ПВГ с 2003 года существенно возросли: если до 2003 г. они составляли 20-25%, то с 2003 года они выросли до 50-60%.
В период с г. г., по сравнению с 1999 по 2002 г. г. изменилось и соотношение в методах реконструкции передней брюшной стенки, используемых хирургами МУЗ Выборгского муниципального района. Если до 2003 года при устранении ПВГ превалировала реконструкция передней брюшной стенки местными тканями (50%), то с 2003 года в ЛПУ Выборгского района при реконструкции передней брюшной стенки преобладают (более 50%) случаи реконструкции передней брюшной стенки сетчатым полипропиленовым эндопротезом (рис. 4).
| |
 |
Рис. 4. Динамика соотношения видов реконструкции передней брюшной стенки, проведённых в МУЗ Выборгского района
Ленинградской области при УПВГ.
В целом в Выборгской и Светогорских больницах частота проведения реконструкции передней брюшной стенки с применением СПЭ при УПВГ в г. г. (по сравнению с периодом г. г.) возросла в 2 раза. Показатель послеоперационной летальности при устранении УПВГ в ЛПУ Выборгского муниципального района в период с 1999 по 2002 г. г. составил 7,3%. С внедрением методов реконструкции передней брюшной стенки ненатяжным способом при оказании медицинской помощи больным УПВГ, случаев смерти не наблюдалось (Рис. 5).
|
|
Рис. 5. Показатели частоты случаев летальных исходов в раннем послеоперационном периоде при устранении УПВГ в МУЗ Выборгского района Ленинградской области.
Случаев развития синдрома Бетцнера у больных УПВГ при реконструкции передней брюшной стенки ненатяжным методом не отмечалось. Средний койко-день лечения больных ПВГ составляет 8-10 дней, а при УПВГ - 12-14 койко-дней.
Отдаленные результаты устранения УПВГ у 35 пациентов из 41, прооперированных в период 1999 по 2002 гг., оценены в сроки не менее 1 года после операции. За этот период после операции умерли 5 человек. Причины смерти в отдалённом периоде наблюдения не были непосредственно связаны с операцией по поводу ПВГ. Случаи смерти обусловливались тем, что на момент оценки отдаленных результатов это были люди преклонного возраста и у них выявлялись другие тяжёлые сопутствующие заболевания, обусловившие летальные исходы. Однако, неудовлетворительные результаты, обусловленные в основном рецидивом заболевания, отмечались не менее чем в 11,4%.
В большинстве проспективно анализируемых случаях УПВГ, (у 86 больных из 94) за период с 2003 по 2008 гг., отдаленные результаты хирургического лечения с использованием сетчатого полипропиленового эндопротеза в 82 случаев (95,4%) оказались положительными (отличными - 32%, хорошими – 51% или удовлетворительными - 4,7%). Все пациенты с положительными результатами лечения после выписки из ЛПУ вернулись к обычной своей деятельности. Среди 4 пациентов (4,7%) с неудовлетворительными результатами с использованием СПЭ, рецидив ПВГ установлен в 1 случае (1%) и в 3 наблюдениях (3%) констатирована спаечная болезнь без рецидива ПВГ.
Хирургические вмешательства, выполняемые при рецидивных и ущемлённых ПВГ, в отличие от вмешательств, проводимых при первичных и неосложнённых грыжах, сопровождаются значительно большим числом негативных последствий, как во время операции, так и в раннем послеоперационном периоде. Частота этих негативных последствий, при первично выявленной неосложненной ПВГ, 2 раза меньше чем при УПВГ. Максимальное число негативных последствий обуславливается инфицированно-воспалительными процессами в зоне операции, и большинство их составляют случаи нагноения операционной раны.
Большинство случаев положительной оценки результатов хирургического лечения больных УПВГ с использованием СПЭ, позволяет считать о том, что этот современный метод реконструкции передней брюшной стенки особенно ценен при лечении пациентов, неоднократно оперированных традиционным способом при плановом устранении ПВГ. Очевидно, что реконструкция передней брюшной стенки с применением СПЭ может быть операцией выбора в общехирургических стационарах провинциальных МУЗ при устранении УПВГ. Использование данного типа оперативных вмешательств в муниципальных больницах существенно улучшает результаты хирургического лечения больных УПВГ, и позволяет на практике реализовать достижения медицинской науки для лечения людей, проживающих в малых городах и населенных пунктах сельской местности.
В целом использование полипропиленового сетчатого эндопротеза значительно упрощает технологию проведения операции устранения как неосложненной, так и ущемлённой ПВГ, позволяет проводить её менее продолжительно и атравматично. Отсутствие рецидивов свидетельствует о высокой эффективности метода. Применение сетчатого полипропиленового эндопротеза расширяет возможности хирургов, работающих в муниципальных больницах, в оказании медицинской помощи такой наиболее сложной группе пациентов как больные УПВГ, позволяет комбинировать, сочетать виды реконструктивных операций на передней брюшной стенке у одного пациента, что в целом, обеспечивает более благоприятные исходы хирургического вмешательства, чем при лечении ПВГ традиционными технологиями с использованием для реконструкции передней брюшной стенки только аутотканей.
Очевидно, что реконструктивные операции на передней брюшной стенке с применением СПЭ может быть операцией выбора в общехирургических стационарах МУЗ малых городов и сельских поселении и при устранении УПВГ.
Таким образом, хирургическое лечение больных ПВГ, проживающих вне региональных административных центров, при осложнении заболевания ущемлением, занимает важное место в системе медицинского обеспечения населения провинции и имеет свои особенности. Оказание медицинской помощи жителям малых городов и сельских поселений при УПВГ сопровождается рядом проблем, которых не бывает при лечении населения столичных мегаполисов и региональных административных центров. Не замечать этого нельзя. Многие проблемы оказания медицинской помощи при УПВГ в МУЗ могут быть решены путем совершенствования технологии лечебно–диагностического процесса с учётом современных представлений о клинико-патофизиологических особенностях течения заболевания у жителей провинции. Вместе с тем, большие резервы улучшения результатов оказания медицинской помощи жителям малых городов и сельской местности при ущемлении ПВГ скрываются в совершенствовании алгоритма организации обследования и лечения таких больных на этапах медицинского обеспечения населения (Рис. 6.).
 |
плановое хирургическое вмешательство | отсроченное хирургическое вмешательство | экстренное хирургическое вмешательство |
с пластикой передней брюшной стенки |
 |
 |
ВЫВОДЫ
1. Особенностями оказания медицинской помощи при УПВГ жителям малых городов и сельских населений являются: высокая частота её проведения при позднем обращении пациентов (80%), несвоевременная госпитализация (75%) и запоздалое осуществление хирургического вмешательства (5%).
2. Результаты хирургического лечения больных УПВГ в условиях лечебно-профилактических учреждений, расположенных вне административных центров регионов, оказываются положительными в 88,6% случаев (отличные - в 28,6% наблюдений, хорошие - в 45,7% случаев, удовлетворительные - в 14,3%). В 11,4% случаев оказание медицинской помощи больным УПВГ в больницах малых городов и населённых пунктов сельской местности сопровождается неудовлетворительными результатами.
3. Негативные результаты лечения больных УПВГ, проживающих вне административных центров регионов, в основном обуславливаются игнорированием дифференцированных подходов к выбору метода хирургического вмешательства и использованием ограниченного набора шаблонных приёмов проведения «ненатяжной» реконструкции передней брюшной стенки.
4. Частота неудовлетворительных результатов устранения УПВГ у населения малых городов и сельской местности при лечении пациентов в больницах по месту жительства может существенно снижаться путём широкого использования технологий устранения УПВГ "без натяжения" (с 11,4% до 4,7%).
5. Основным организационным мероприятием улучшения результатов оказания медицинской помощи при ПВГ жителям провинции необходимо считать совершенствование диспансеризации населения МУЗ малых городов и сельской местности в плане повышения возможностей своевременного выявления пациентов с высокой вероятностью осложнения заболевания ущемлением и определением факторов, обуславливающих качество ее проведения.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Для улучшения результатов оказания медицинской помощи при ущемлении ПВГ во время диспансеризации пациентов следует выделять группу риска по высокой вероятности развития ущемления грыжи с учётом фоновой сопутствующей патологии. Больные этой группы должны систематически проходить углубленное клиническое обследование с учётом данных патофизиологических параметров позволяющих оценить состояние не только местного, но и общего объективного статуса на предмет функциональной несостоятельности органов и систем.
2. Для улучшения результатов лечения больных УПВГ в муниципальных больницах хирургам необходимо использовать методы ненатяжной герниопластики. При отсутствии материально-технической возможности проведения реконструкции передней брюшной стенки с применением сетчатого полипропиленового трансплантата, дефект в её мышечно-аппоневротическом слое целесообразно устранять, используя кожный лоскут.
3. Результаты оказание медицинской помощи жителям провинции при УПВГ могут быть улучшены за счёт ряда организационных мероприятий: концентрации сил и средств хирургической службы в центральных районных больницах; регламентации оказания медицинской помощи больным УПВГ с учётом современных научных знаний и конкретных возможностей специалистов муниципальных лечебных учреждений; повышения квалификации медицинских работников территориальных лечебно-профилактических учреждений; переоснащения муниципальных учреждений здравоохранения современной техникой.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Kалантаров использования ультразвукового исследования для раннего выявления паховой грыжи при диспансерном осмотре населения/ Т. К. Kалантаров, , // Клiнiчна xipypгiя. - №С. 19-20.
2. Мовчан использования перевязочного материала «Дельцекс-Трипсин» при лечении гнойно-воспалительных осложнений заживления операционной раны у больных после устранения грыжи брюшной стенки в муниципальных учреждениях/ , , // Клiнiчна xipypгiя. - №С. 56.
3. Мовчан использования сетчатого полипропиленового эндопротеза в лечении послеоперационных грыж живота/ , , // Современные технологии в хирургии: Сб. тр. - СПб., 2004. - С. 155-158.
4. Мовчан изучения показателей апоптоза клеток крови и ферментов глутатиона у тучных больных послеоперационными вентральными грыжами до и после хирургического вмешательства/ , , // Современная медицина (теория и практика)№2. - С. 18-22.
5. Гриненко оказания медицинской помощи населению провинциальных муниципальных образований при паховых грыжах/ , , // Актуальные проблемы прикладной анатомии, оперативной и клинической хирургии Сб. тр. Рос. науч. конф., посвящ. 75-летию проф. . - СПб.: Издательский дом СПбМАПОС. 188-191.
6. Об алгоритме оказания хирургической помощи больным паховой грыжей, проживающих в провинциальных муниципальных образованиях/ , , // Совершенствование специализированной медицинской помощи в многопрофильном стационаре: Матер. Всерос. конф. хирургов, посвящ. 80-летнему юбилею проф. (8 октября 2004 г.). - Красногорск: Изд-во науч.- метод. Совета ЦВКГ им. , 2004.- С. 101-102.
7. Гриненко ведомственного медицинского учреждения в улучшении результатов медицинской помощи жителям провинциальной муниципальной территории при желчнокаменной болезни/ , , // Актуальные вопроси клиники, диагностики и лечения. Новые направления в медицине: Матер. Всеарм. междунар. конф., посвящ. 200-летию гос. учреждения «432 ордена Красной Звезды Гл. воен. клинич. госпиталь Вооружен. Сил. Респ. Беларусь». - Минск: УП «Технопринт», 2005. - С. 84-85.
8. Калантаров оценка показателей гемостаза у больных при различных способах декомпрессии брюшной полости/ , , // Вестн. Рос. Воен.- мед. акад. Прил), Ч. II. - С. 946-947.
9. Макалатия улучшения результатов устранения ущемлённой послеоперационной грыжи в муниципальных больницах малых городов/ , , Ал. Ан. Смирнов// Вестн. Рос. Воен.- мед. акад. Прил. – 2009, ч. II. С. 919.
10. Макалатия улучшения результатов лечения больных ущемлённой послеоперационной грыжей в больницах малых городов и сельских поселений/ , , Ал. Ан. Смирнов// Матер. науч.- практ. конф. хирургов Центрального федерального округа Российской Федерации «Актуальные вопросы хирургии». - Орёл, 2009. - С.115-116.
11. Ладин -психологические особенности у больных с послеоперационным перитонитом / , , // Мед.- биол. и соц.- психол. пробл. безопасности в чрезв. ситуациях№ 3.- С.
12. Ладин реабилитационного лечения больных послеоперационным перитонитом с учётом оценки их качества жизни/ , , // Вестн. Санкт - Петербургского университета. Сер.11.МедицинаВып.3. - С. 157-161.
13. Ладин реабилитационных мероприятий в отдалённый период наблюдения за больными послеоперационным перитонитом/ , , Макалатия, // Военно-медицинский журналТ. 330, №11 Л. Г. - С47-48.
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
АД - артериальное давление
АКК – апоптоз клеток крови
АПУ - амбулаторно – поликлиническое учреждение
ВБД - внутрибрюшное давление
ВМедА – Военно-медицинская академия
ГБ – городская больница
ГОУ – государственное образовательное учреждение
ГУЗ – государственное учреждение здравоохранения
ГиРТМО – городское и районное территориальное медицинское объединение
ЛОКБ – ленинградская областная клиническая больница
ЛПУ – лечебно-профилактическое учреждение
МО – муниципальное образование
МУЗ – муниципальное учреждение здравоохранения
ОКН – острая кишечная непроходимость
ПВГ – послеоперационная вентральная грыжа
РБ - районная больница
СПбГУЗ – Санкт-Петербургское государственное учреждение здравоохранение
СПб МАПО – Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования
СПЭ - сетчатый полипропиленовый эндопротез
УПВГ – ущемлённая послеоперационная вентральная грыжа
ЦРБ – центральная районная больница
