На правах рукописи

СИНАТАШВИЛИ

Кетеван Теймуразовна

КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНЫЕ КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ,

ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫХ РОДОВ И

ПЕРИНАТАЛЬНЫХ ИСХОДОВ

14.01.01 – Акушерство и гинекология

А в т о р е ф е р а т

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва - 2010

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава».

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор

Доктор медицинских наук, профессор

Ведущая организация:

Российский университет дружбы народов (РУДН)

Защита состоится « » 2010 г. в часов на заседании диссертационного совета Д 208.041.06 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» /1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» а.

Автореферат разослан «___» __________2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук,

профессор

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Прогнозирование и профилактика преждевременных родов остаётся одной из актуальных проблем современного акушерства (, и соавт., 2005; ,2006). По данным различных авторов частота преждевременных родов колеблется от 7 до 25% от числа всех беременностей и существенно влияет на демографические показатели (,1996; ,2002; с соавт.,2005). Актуальность данной проблемы определяется не только медицинской, но и её социальной значимостью, так как заболеваемость и смертность среди недоношенных и особенно маловесных детей достигает 70% и не имеет тенденции к снижению (,2005).

На основании проведенных исследований (,2005; ,1996; , ,1998; ,1999; ,2005) разработаны способы профилактики, диагностики и лечения преждевременных родов у беременных. С учётом сформулированных концепций патогенеза для ранней диагностики применяются клинические, функциональные и лабораторные методы. Однако «чувствительность существующих систем оценки риска преждевременных родов составляет% , а их предсказательность – 15-30%, вследствие чего диагностика преждевременных родов по клиническим признакам является запоздалой, а инфекции в 40% не имеют ярких клинических проявлений» (,2006). В связи с этим перспективными для ранней диагностики и прогноза могут явиться иммунологические (,2000; ,2006) и биохимические показатели (,2002; ,2004), позволяющие выявить изменения в фетоплацентарной системе на клеточном и тканевом уровне.

Цель работы

Оптимизация акушерской тактики для снижения перинатальной заболеваемости и смертности при преждевременных родах.

Задачи исследования

1.Определить наиболее значимые факторы риска преждевременных родов у обследованных беременных и сопоставить их с популяционными данными. 2.Выявить особенности функционального состояния фетоплацентарной системы у женщин с преждевременными родами в срок гестации 32-36 недель.

3.Исследовать биохимические показатели крови - содержание аденозинтрифосфата (АТФ), лактата, малонового диальдегида (МДА), общую антиоксидантную активность (АОА) - у беременных с угрожающими и начавшимися преждевременными родами, а также у доношенных и недоношенных новорожденных.

4.Дать характеристику перинатальных исходов угрожающих и начавшихся преждевременных родов и установить их взаимосвязь с изменениями биохимических показателей крови у беременных и новорожденных.

5.Выявить взаимосвязь клинико-функциональных изменений у беременных и тяжести состояния новорожденных с нарушениями метаболических процессов и определить комплекс показателей для оценки состояния плода, прогнозирования и ранней диагностики преждевременных родов.

Научная новизна

Выявлены наиболее информативные факторы высокого риска преждевременных родов со стороны матери и плода у женщин с угрожающими и преждевременными родами.

Определены закономерности изменений биохимических показателей крови у беременных и у новорожденных и их взаимосвязь с нарушениями в фетоплацентарной системе.

Установлено, что преждевременные роды развиваются на фоне плацентарной недостаточности, а нарушения биохимических процессов (энергетическая недостаточность, интенсификация перекисного окисления липидов (ПОЛ), снижение антиоксидантной активности) обусловлены гипоксией и внутриутробной инфекцией.

Определена диагностическая и прогностическая значимость биохимических и функциональных показателей (снижение кровотока в маточных и пуповинной артериях, изменение кардиотокограммы плода) при угрожающих и преждевременных родах.

НЕ нашли? Не то? Что вы ищете?

Установлена взаимосвязь перинатальных исходов при доношенной беременности, осложненной угрожающими преждевременными родами и при недоношенной беременности в срок гестации 32-36 недель, с нарушением биохимических процессов в фетоплацентарной системе.

Практическая значимость

Выявлены наиболее значимые факторы риска преждевременных родов для своевременного проведения профилактических и реабилитационных мероприятий беременным женщинам.

Установлены новые дополнительные биохимические критерии для ранней диагностики и прогноза преждевременных родов, оценки состояния плода и новорожденного.

Дополнен комплекс обследования беременных, угрожаемых по преждевременным родам, биохимическими показателями, отражающими метаболические нарушения в фетоплацентарной системе.

Положения, выносимые на защиту

1. Преждевременные роды и их неблагоприятные перинатальные исходы обусловлены комплексом социальных и медико-биологических факторов высокого риска, формированием плацентарной недостаточности и развитием метаболических нарушений в фетоплацентарной системе.

2. Ранняя диагностика преждевременных родов помимо клинических, функциональных исследований и выявления факторов высокого риска должна базироваться на динамическом исследовании биохимических показателей крови беременной: аденозинтрифосфата, лактата, малонового диальдегида и общей антиоксидантной активности.

Публикации по теме диссертации

По материалам диссертации опубликовано 10 печатных работ, из них 4 - в журналах, рекомендованных ВАК.

Внедрение результатов исследования в практику

Разработанные биохимические критерии ранней диагностики преждевременных родов, состояния плода и новорожденного, позволяющие обосновать коррекцию и оценить эффективность проводимого лечения, внедрены в практику работы кафедры репродуктивной медицины и хирургии ФПДО Московского государственного медико-стоматологического университета, МУЗ «Родильный дом №1» гор. Иванова.

Основные положения диссертации используются в учебном процессе на кафедрах репродуктивной медицины и хирургии ФПДО МГМСУ, акушерства и гинекологии и клинической лабораторной диагностики факультета дополнительного послевузовского профессионального образования ГОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская акаде-мия Росздрава».

Личный вклад.

Обследование, наблюдение беременных, выкипировка данных из истории родов, анализ результатов исследовании проводился самостоятельно автором. Функциональные методы, обследование новорождённых-совместно со специалистами.

Апробация диссертации

Основные положения и результаты работы доложены на: Международной конференции «Репродуктивное здоровье общества (Санкт-Петербург,2006), Международных научно-практических конференциях «Здоровье и образование в XXI веке» (Москва, 2006, 2008), V и VI Российских конгрессах «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2007, 2008), научно-практическом симпозиуме «Национальные дни лабораторной медицины России-2008» (Москва,2008), III ежегодном конгрессе специалистов перинатальной медицины «Современная перинатология: организация, технологии и качество» (Москва,2008).

Структура и объем работы

Диссертация изложена на 142 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания объема и методов исследования, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Список литературы, использованной в диссертации, включает 154 отечественных и 65 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 21 таблицей и 18 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

Объем и методы исследования

Работа выполнена в родильном доме при 15 ГКБ им. на базе кафедры репродуктивной медицины и хирургии факультета последипломного дополнительного образования ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава».

Работа выполнена в два этапа. На первом этапе проведено ретроспективное исследование данных из 4765 историй родов беременных женщин, поступивших в отделение патологии беременности родильного дома при ГКБ №15 им. г. Москвы с угрожающими преждевременными родами, и 482 историй родов женщин с реализовавшимися преждевременными родами в срок гестации 32-36 недель. На втором этапе работы проведено проспективное парное исследование 120 пациенток и 120 рожденных ими детей.

Критерии включения: беременные с угрожающими и преждевременными родами в срок гестации 32-36 недель.

Критерии исключения: беременные с истмико-цервикальной недостаточностью, пороками развития половых органов, гиперандрогенией, хроническими заболеваниями при развитии декомпенсации, врожденными пороками развития плода, а также пациентки, родившие детей в других родильных домах.

Для выполнения поставленных в исследовании задач 120 пациенток были разделены на три группы: I-я группа включала 50 беременных с угрожающими преждевременными родами в срок гестации 32-36 недель,

II-я группа – 50 женщин с начавшимися преждевременными родами в срок гестации 32-36 недель. Контрольную группу составили 20 женщин, у которых беременность протекала без осложнений и закончилась рождением здоровых доношенных детей

После рождения обследовано 120 детей, разделенных на три группы:

I-я группа - 50 доношенных новорожденных, матери которых были пролечены по поводу угрожающих преждевременных родов в III триместре; II-я группа - 50 недоношенных детей 32-36 недель гестации; контрольная группа - 20 здоровых доношенных новорожденных.

Диагноз преждевременных родов верифицировался на основании клинического обследования, данных функциональных и лабораторных исследований.

Методы обследования беременных женщин

Общеклинические методы. Стандарт обследования беременных выполнялся в соответствии с приказом МЗ РФ № 50 от 01.01.2001 г «О совершенствовании акушерско-гинекологической помощи в амбулаторно-поликлинических учреждениях»; уделялось внимание характеру жалоб, данным анамнеза, выявлению клинических проявлений преждевременных родов. Срок беременности устанавливался на основании даты последней менструации, шевеления плода, первой явки в женскую консультацию, данных ультразвуковой фетометрии. Степень риска перинатальной патологии определялась по таблице О. Г Фроловой, (1982).

В динамике выполнялись клинические и биохимические анализы крови и мочи. При установлении экстрагенитальной патологии беременные консультировались врачами-специалистами, в случае необходимости назначались дополнительные исследования

Функциональные методы исследования. Состояние фетоплацентарного комплекса у беременных оценивалось методом ультразвукового сканировании на аппаратах «Мedison»(США), «Алока-1700» и «Алока-5000» (Япония) с использованием конвексных и секторальных трансдьюссеров с частотой 3,5 МГц. Обращалось внимание на наличие признаков фетоплацентарной недостаточности, задержки развития плода и внутриутробного инфицирования.

При исследовании плацент определялась их локализация, толщина, степень зрелости, эхогенность, выявлялось наличие включений, количество околоплодных вод.

Учитывая, что преждевременные роды развиваются на фоне плацентарной недостаточности и сопровождаются гипоксией плода, проводилось допплерографическое исследование кровотока в сосудах фетоплацентарного комплекса и кардиомониторное наблюдение за состоянием плода.

Допплерографическое исследование кровотока в маточных артериях, артерии пуповины проводилось на аппаратах «Sim-5000 Plus» (Италия-Россия) и «Sim-7000 Plus» с использованием допплеровского блока пульсирующей волны и секторного датчика с частотой 3,5 МГц при поступлении женщин в стационар, а также по показаниям со стороны плода после лечения по общепринятой методике.

Для кардиотокографии плода использовался кардиограф «Теам» (Англия). Плодовая кардиотокограмма оценивалась по шкале с соавт.(1999). По данным кардиотокографии о наличии гипоксии плода свидетельствовали снижение частоты сердечных сокращений (менее 120 ударов в 1 минуту) или их учащение (более 160 ударов в минуту), монотонность ритма, наличие периодических децелераций, ареактивный нестрессовый тест.

Лабораторные методы исследования. Общеклинические методы включали определение в капиллярной крови содержания гемоглобина, количества эритроцитов, лейкоцитов, подсчет лейкоцитарной формулы, исследование мазков отделяемого половых органов.

Биохимические методы. В крови беременных и новорожденных помимо установленного стандартного обследования определялась концентрация молочной кислоты на полосках «ВМ лактат» прибором «AccuТrend-Lactat» фирмы «La-Roshe» (Германия и содержание АТФ наборами «Boehrringer Mannheim» (Германия). В сыворотке крови исследовалось содержание малонового диальдегида по методу К. Jagi I. Nishigaki, Н. Chama (1968) и общая антиоксидантная активность - по и (1990).

Для выявления внутриутробной инфекции в крови определялись антигены и антитела к основным возбудителям (токсоплазменной, цитомегаловирусной, герпетической, хламидийной, уреаплазменной, микоплазменной, грибковой и стрептококковой) инфекции методами иммуноферментного анализа на планшетном анализаторе «Stat Fax – 2001» (США) наборами «Вектор Бест» и полимеразной цепной реакции (ПЦР) с использованием технологий «Flash» и «НПФ-ДНК-Технология»

Забор биологического материала у беременных проводился в утренние часы натощак; у новорожденных – перед проведением лечебных процедур до кормления с согласия матери.

Патоморфологические методы исследования плацент. Макроскопическое исследование включало определение формы, консистенции, цвета, площади материнской и плодовой поверхности, массы, толщины плаценты, а также патологических образований на поверхностях, место прикрепления и

состояние пупочного канатика. При микроскопическом исследовании оценивалось состояние сосудистого русла, хориальных ворсин, характер включений в структуру плаценты.

Метод выкопировки данных из историй родов использовался для выявления частоты, структуры, значимости факторов риска и прогнозирования преждевременных родов. Полученные данные подверга-лись математической обработке с расчетом показателей - весового индекса, нормированного интенсивного показателя и прогностического коэффициента в баллах: 2 балла соответствовало минимальному риску, 3 – вероятному и 4 – максимальному («Методы прогнозирования в социально-гигиенических исследованиях», Иваново,1983).

Методы оценки состояния новорожденных. Для определения состояния детей при рождении применялась оценка по шкале Апгар на 1-ой и 5-ой минутах жизни и общепринятые клинические методы исследования органов и систем. Физическое развитие ребенка оценивалось по массе тела, росту, окружности живота, массо-ростовому коэффициенту, которые сопоставлялись с данными таблиц центильного типа (, ,1981). Оценка неврологического статуса новорожденных проводилась по схеме (2001). Учитывался общий вид новорожденного, поза, мышечный тонус, спонтанная двигательная активность, исследовались состояние черепно-мозговой иннервации, сухожильные, кожные и безусловные рефлексы с определением их патологического усиления, угнетения или отсутствия.

В зависимости от выраженности клинико-неврологической симптоматики и для верификации диагноза новорожденным проводилась нейросонография по методике с помощью прибора «Алока-2000», оснащенного датчиком секторального сканирования с частотой 5 МГц, позволяющая выявить отек, ишемию, гидроцефалию, кровоизлияния и т. д.

Статистический анализ полученных данных проводился с использованием пакетов приложений Microsoft Office XP для статистической обработки материала – Microsoft Excel (версия 7.0) и программы статистической обработки материала Statistica (версия 6.0) с учетом вычислительных методов, рекомендованных для биологии и медицины.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Исследование факторов высокого риска преждевременных родов в популяции беременных дало возможность их ранжировать, выявить наиболее значимые в группах и рассчитать прогностический коэффициент в баллах (4 балла – высокий риск). Математическая обработка результатов показала, что первое ведущее место занимает группа факторов, характеризующих репродуктивное здоровье женщины. Среди них наибольший удельный вес имеют: первая беременность (19,18%), заболевания шейки матки (13,69%), воспаление матки и придатков (6,09%), аборты перед первыми родами (4,90%) и самопроизвольные выкидыши в анамнезе (0,91%). На второе ранговое место выходят социальные факторы - неблагополучное семейное положение (31,46%), вредные привычки - курение, прием алкоголя (23,17%), возраст матери старше 30 лет (10,94%) . Третье ранговое место занимает группа факторов, возникающих во время беременности: анемия (21,47%), кольпит (16,03%), кровотечения в I и II триместрах (9,93% и 7,93%), отеки беременных (7,91%), плацентарная недостаточность (10,41%), инфекции мочевыводящих путей (3,41%) и острые инфекции, возникающие во время беременности (2,27%). Среди факторов со стороны соматического здоровья, занявших четвертое место, наибольшее значение имеют инфекции, передающиеся половым путем (20,35%), хронический пиелонефрит (15,42%), гипотензивный синдром (12,24%), ожирение (6,91%), дефицит массы более 25% (5,56%), хронические инфекции (3,88%). На пятом месте - группа факторов, возникающих со стороны плода - гипоксия (58,67%), внутриутробная инфекция (14,61%), синдром задержки развития плода (7,34%), тазовое предлежание (6,56%) (рис. 1).

Сопоставление факторов высокого риска у обследованных нами беременных с популяционными показало их идентичность, однако выявило различия по удельному весу. Так, из перенесенных гинекологических заболеваний воспаления матки и придатков составили 64% и 68%; заболевания шейки матки были диагностированы в 20% в 1-ой группе и в 26% - во II-ой.

Рис. 1. Распределение групп факторов риска по ранговым местам

При анализе социальных факторов установлено, что 15% пациенток были одинокими, 55% - курящими, 30% употребляли алкоголь во время беременности, у 25% беременность была вне брака. По возрастному составу группы были сопоставимы: 45-50% женщин в каждой группе были старше 30 лет, что определило наибольший удельный вес факторов риска со стороны репродуктивного и соматического здоровья. Так, анемия и гестоз осложнили беременность в 60-64% случаев; кровотечения в 1-ом и 2-ом триместрах, угроза преждевременных родов значительно чаще отмечались у пациенток II-ой группы. Кольпит, маловодие, многоводие у беременных I-ой группы были диагностированы соответственно в 36%, 12% и 8%, а при преждевременных родах - в 64%, 16% и 6 %. Из экстрагенитальной патологии наибольший удельный вес имели хронический пиелонефрит, бронхит, гастрит, ОРВИ, вегето-сосудистая дистония (рис.2)

Таким образом, сопоставление факторов высокого риска в группах показало, что при преждевременных родах их удельный вес существенно выше, что и определило тяжесть клинического состояния пациенток и исход беременности.

При угрожающих преждевременных родах женщины предъявляли жалобы на тянущие, ноющие боли в низу живота и в пояснице, повышение тонуса и отдельные сокращения матки. Регулярная родовая деятельность

 

Рис.2. Экстрагенитальная патология у беременных исследуемых групп

отсутствовала, объективно отмечалась повышенная возбудимость матки, отдельные сокращения, определялась сформированная шейка матки, закрытый наружный зев; цервикальный канал расширен не более, чем на 1cм, головка плода располагалась низко. У этих пациенток была определена тактика на пролонгирование беременности.

Беременные с начинающимися преждевременными родами отмечали схваткообразные боли в низу живота и в пояснице, шейка матки была различных размеров, цервикальный канал пропускал 2-4 пальца; у некоторых отмечалось подтекание околоплодных вод, выявлялись изменения сердечного ритма у плода в виде бради - и тахикардии. Тактика ведения беременных определялась состоянием плода.

Верификация диагноза угрожающих и начавшихся преждевременных родов проводилась с учетом клинических проявлений, ультразвукового исследование фетоплацентарного комплекса, допплерографии маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока, кардиотокографии плода и данных макро - и микроскопического исследования плаценты.

Ультразвуковое сканирование плацент пациенток показало, что их расположение и изменение толщины были различны: уменьшение отмечалось у каждой 2-ой пациентки с начинающимися преждевременными родами, а увеличение – у каждой 4-ой женщины с угрожающими. Эхографические особенности свидетельствовали о нарушении их структуры, наиболее выраженным у беременных с начавшимися преждевременными родами. Именно в этой группе преобладали факторы высокого риска с наибольшим удельным весом, влияние которых привело к изменениям в плаценте, развитию процессов декомпенсации в фетоплацентарной системе и преждевременным родам.

При ультразвуковой фетометрии у пациенток с угрожающими преждевременными родами в 10% случаев были выявлены признаки задержки развития плода I степени.

Для оценки состояния плода, тяжести гипоксии и решения вопроса о сроке и способе родоразрешения проводилось допплерографическое исследование кровотока и кардиотокография плода. У пациенток І-ой группы обнаружены изолированные нарушения гемодинамики в одной маточной артерии, а в 15% случаев – в обеих артериях. При начавшихся преждевременных родах стойкие изменения характеризовались сочетанным нарушением кровотока в двух маточных артериях, артерии пуповины и мозговой артерии плода.

Данные, полученные при кардиотокографии плодов, свидетельствовали о легкой гипоксии у 76 % из них, о гипоксии средней тяжести - у 24 % в I-ой группе. Во II-ой группе преобладала гипоксия средней тяжести и тяжелая – соответственно в 38% и 62%, что и определило перинатальные исходы. Тактика ведения и способ родоразрешения беременных определялись по совокупности клинических и функциональных данных, а также по эффективности лечения в каждом конкретном случае.

У пациенток I-ой группы после проведенной терапии в 32-36 недель в 80% случаев беременность завершилась своевременными родами. У беременных с начавшимися преждевременными родами операция кесарева сечения была проведена у 62% пациенток; у остальных - беременность завершилась самопроизвольными родами в 32-36 недель.

Для выявления взаимосвязи исходов беременности с функциональными и морфологическими изменениями в плаценте были проведены макро - и микроскопические исследования. Определение массы, объема, толщины, площади материнской поверхности показали, что угрожающие и начавшиеся преждевременные роды развиваются на фоне снижения всех исследуемых параметров плаценты. В I-ой группе показатели были снижены в меньшей степени по сравнению со II-ой, а в 40% случаев отмечалось увеличение толщины и объема плацент. В плацентах пациенток, пролеченных по поводу угрожающих преждевременных родов, выявлялись крупноочаговые отложения фибриноида и кальцификатов различных размеров и преобладание пролиферативных изменений, обеспечивших пролонгирование беременности.

При преждевременных родах преобладала патологическая незрелость, очаговые нарушения созревания ворсин, фиброзирование стромы, тромбоз в межворсинчатом пространстве, очаги некрозов и инфарктов. Всё вышеперечисленное, а также хориоамниониты, децидуиты, плацентиты и фуникулиты в зависимости от степени их выраженности определяли плацентарную недостаточность, клинически реализовавшуюся в угрожающие преждевременные роды и прерывание беременности.

Можно полагать, что морфофункциональные изменения в плаценте обследованных беременных обусловлены влиянием совокупности факторов высокого риска, определяющих исход беременности – ее пролонгирование при лечении или преждевременные роды.

Беременность и роды у пациенток, пролеченных по поводу угрожающих преждевременных родов, завершились рождением доношенных детей (I группа). У женщин II-ой группы беременность завершилась преждевременными родами и операцией кесарево сечение в срок гестации 32-36 недель.

Гестационный возраст новорожденных I-ой группы составил 38-40 недель, 66% из них родились в удовлетворительном состоянии, 34% - в состоянии средней тяжести. Антропометрические показатели у большинства детей не отличались от контрольной группы, однако у 34% они были существенно снижены: масса тела у большинства детей составила менее 2500г, длина 42,6+0,2 см. Хроническая внутриутробная гипоксия в сочетании с церебральной ишемией I степени была выявлена в 30% случаев, задержка внутриутробного развития I и 11 степени - в 36 и 34%.

Гестационный возраст детей II-ой группы составил 32-36 недель, В среднетяжелом состоянии находилось 20% детей, в тяжелом – 80%, из которых 8 – в крайне тяжелом. У 70,5% недоношенных новорожденных в гестационном возрасте 32-34 недели и у 66,7% младенцев 35-36 недель гестации была выявлена внутриутробная инфекция, возбудителями которой явились стрептококк серогруппы А (47%), сочетание стрептококка с токсо-плазменной, цитомегаловирусной и герпетической инфекцией (41,3%), сочетания хламидийной, токсоплазменной, цитомегаловирусной, герпетической, гонококковой и грибковой инфекции (11,7%) Эти инфекции проявились внутриутробной пневмонией у 12% детей I-ой группы и у 46% - во II-ой, пиелонефритом (в 4% и 12%), кардитом (в 4% и 8% . В единичных случаях были выявлены энцефалит герпетической и цитомегаловирусной этиологии и энтероколит.

Течение раннего неонатального периода у доношенных новорожденных осложнилось наличием по­граничных состояний - токсической эритемой, отечным синдромом, гипербилирубинемией - и сопутствующей патологией - конъюгационной желтухой, гемолитической болезнью, постгипоксической кардиопатией и инфекционно-воспалительными заболеваниями. Все новорожденные исследованных групп имели перинатальные поражения ЦНС соответствующие тяжести асфиксии, и проявлялись у доношенных синдромами повышенной нервно-рефлекторной возбудимости, гипертензивно-гидроцефальным, угнетения ЦНС, судорожным и их сочетаниями;. у недоношенных - ведущими неврологическими синдромами были синдром угнетения и судорожный; значительно реже встречался гипертензивный.

При нейросонографии у доношенных новорожденных установлена церебральная ишемия I-II степени; у новорожденных II-ой группы неврологические синдромы и симптомы были обусловлены внутрижелудочковыми кровоизлияниями I-II степени.

Для выявления биохимических механизмов преждевременных родов, повреждения плода и поиска более ранних критериев диагностики и прогнозирования преждевременных родов проведены исследования комплекса биохимических показателей у беременных и новорожденных, отражающих энергетическую обеспеченность, гипоксию, интенсивность перекисного окисления липидов, состояние антиоксидантной защиты.

В результате проведённых исследований установлено, что преждевременные роды развиваются на фоне снижения концентрации АТФ - интегрального показателя энергетического обмена. У беременных исследуемых групп она была снижена на 39% и 46% (рис. 3).

 

Рис.3. Содержание АТФ в крови беременных и новорожденных

Увеличение содержания в крови беременных конечного продукта ПОЛ - МДА – на 58% и 100 % по сравнению с нормой (рис.4) свидетельствовало о разобщении окисления и фосфорилирования в митохондриях вследствие интенсификации перекисного окисления липидов и гипоксии. Выявленная сильная прямая коррелятивная связь между показателями АТФ и МДА (r = + 0,81) подтвердила роль усиления ПОЛ в развитии энергетической недостаточности.

Рис. 4. Содержание МДА в крови беременных и новорожденных

Интенсификация ПОЛ сочеталась со снижением антиоксидантной активности (АОА) в сыворотке крови у беременных I-ой группы до 51%, а во II-ой - до 35% (при норме – 70%). Наличие сильной обратной коррелятивной связи между МДА и АОА (r = - 0,86) свидетельствует о взаимосвязи этих двух показателей и их роли в патогенезе энергетической недостаточности.

Как известно, нарушение состояния плаценты сопровождается гипоксией плода, которая функциональными методами определяется в 70-80% случаев. Исследование содержания лактата, являющего объективным критерием тканевой гипоксии, показало, что при угрожающих преждевременных родах оно составило 2,9+0,3 ммоль/л, а у 41% пациенток –3,2+0,3 ммоль/л, что в 2 и 2,5 раза больше по сравнению с нормой. У всех беременных II-ой группы концентрация лактата превышала 3,2 ммоль/л.

Сильная прямая коррелятивная связь между содержанием АТФ и лактата (r = +0,85) свидетельствует о том, что развивающаяся энергетическая недостаточность обусловлена не только интенсификацией ПОЛ, но и гипоксией.

У новорожденных детей, так же как и у беременных, в 100 % случаев была выявлена тканевая гипоксия, в том числе и у доношенных без клинических проявлений асфиксии. Это подтверждалось увеличением содержания лактата в крови детей I-ой группы на 55 %, а во II-ой – на 93%. Концентрация МДА, так же как и у беременных, была увеличена и составила 5,2+0,2 нмоль/мл при норме 4,5+0,1 нмоль/мл, а у недоношенных детей она достигала 7,9+0,3 нмоль/мл (рис.4). Накопление МДА сочеталось со снижением антиоксидантной защиты, причем наиболее выраженные изменения этих показателей были выявлены у недоношенных детей. Есть все основания полагать, что гипоксия и интенсификация ПОЛ явились механизмами развития энергетической недостаточности у новорожденного - концентрация АТФ составила в группах 186+27мкмоль/л и 110+12 мкмоль/л при норме 369+46 ммоль/л (рис.3).

В течение раннего неонатального периода умерло 8 детей, из них 2 ребенка – на 3-4-й день, а 6 – на 5-е сутки в срок гестации 32-34 недели. Биохимические показатели крови у этих новорожденных были существенно изменены. Летальные исходы наступили при концентрации АТФ – 93 мкмоль/л, лактата – 4,1 ммоль/л и более, МДА - 9,9 нмоль/л, АОА – 40%. При сопоставлении этих показателей с аналогичными у беременных, родивших этих детей, у последних были выявлены наиболее выраженные изменения. Это позволило разработать критерии прогноза летального исхода у новорожденных в неонатальном периоде.

Сопоставление биохимических показателей новорожденных и беременных с клиническими проявлениями преждевременных родов и данными функциональных исследований позволило установить, что энергетическая недостаточность определяет несостоятельность фетоплацентарной системы и является одним из факторов, влияющих на исход беременности, а биохимические показатели могут быть использованы как для ранней диагностики преждевременных родов, так и их прогноза.

В Ы В О Д Ы

1. У беременных с угрожающими и начавшимися преждевременными родами доминирующими факторами высокого риска развития преждевременных родов являются: со стороны матери - возраст старше 30 лет, неблагополучное экономическое положение в семье, бактериальные и вирусные инфекции – кольпит, острые вирусные инфекции, инфекции, передающиеся половым путем, хронический пиелонефрит, патология матки и придатков; осложнения беременности плацентарной недостаточностью, гестозом, анемией; со стороны плода - гипоксия, гипотрофия, внутриутробная инфекция. При угрожающих преждевременных родах, закончившихся рождением доношенных детей, удельный вес этих факторов в 2 раза меньше.

2. Преждевременные роды развиваются на фоне плацентарной недостаточности, обусловленной влиянием факторов высокого риска, и характеризуются снижением маточно-плацентарного и плодового кровотока, уменьшением органометрических параметров плаценты, выраженными изменениями структуры плаценты и сосудистого русла, микроциркуляции, признаками перенесенных воспалительных процессов и преждевременного созревания плаценты.

3. Преждевременные роды сопровождаются изменением биохимических показателей крови у беременных и новорожденных: снижением содержания аденозинтрифосфата и общей антиоксидантной активности, увеличением концентрации лактата, малонового диальдегида, что свидетельствует об антенатальной тканевой гипоксии, энергетической недостаточности, интенсификации перекисного окисления липидов и снижении антиоксидантной защиты в фетоплацентарной системе.

4. Перинатальные исходы при преждевременных родах в срок гестации 32-36 недель характеризуются рождением недоношенных детей в тяжелом, среднетяжелом и крайне тяжелом состоянии, с задержкой внутриутробного развития II-III степени, перинатальными поражениями центральной нервной системы, сочетающимися с внутриутробной инфекцией.
5. При преждевременных родах состояние ребенка при рождении взаимосвязано с клинико-функциональными изменениями у беременной. Тяжелым клиническим проявлениям соответствуют более выраженные энергетическая и антиоксидантная недостаточность, наиболее тяжелая степень гипоксии и интенсификации перекисного окисления липидов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для ранней диагностики и прогнозирования преждевременных родов и перинатальных исходов в комплекс обследования беременных рекомендуется включать выявление наиболее значимых факторов высокого риска, допплерографическое исследование маточно-плацентарного и фето-плацентарного кровотоков, оценку сердечной деятельности плода и определение биохимических показателей в крови беременных – АТФ, лактата, малонового диальдегида, антиоксидантной активности.

2. В качестве прогностических критериев летальных исходов у недоношенных новорожденных следует считать концентрацию лактата выше 3,8 ммоль/л., малонового диальдегида – выше 8,1 нмоль/мл.

3. Содержание лактата и малонового диальдегида в крови беременных женщин рекомендуется определять не только с целью диагностики, но и для обоснования коррекции выявленных нарушений и оценки эффективности лечения.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. , , Внутриутробная инфекция как фактор риска рождения недоношенных детей // Материалы 6-го российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» - М., 2007. - С.134-135.

2 , . Дифференциально-диагности-ческое значение некоторых биохимических показателей крови беременных при гипоксии плода различной этиологии // Научные труды VIII Международного конгресса «Здоровье и образование в ХХI веке; концепции болезней цивилизации» - М, 2007. - С.505.

3. , . Закономерности нарушений метаболических процессов у беременных при угрозе и преждевременных родах, их коррекция // Научные труды 8 Международного конгресса «Здоровье и образование в XXI веке; концепции болезней цивилизации» - М.,2007.- С. 569.

4. , , . Обоснование коррекции энергетической недостаточности у беременных с угрозой прерывания // Материалы 9-го Всероссийского. научного форума «Мать и дитя» - М.,2007. - С.235.

5. , , . Динамика показателей функционального состояния печени у недоношенных новорожденных // Вопросы практической педиатрии.-2008.-т.3.-№5 - С. 54-55.

6. , , . Динамика показателей крови и ликвора у недоношенных новорожденных с внутрижелудочковыми кровоизлияниями различной степени тяжести// Клиническая лабораторная диагностика№9. - С.7.

7. , , -

мова. Перинатальные исходы у беременных при плацентарной недо-статочности, обусловленные внутриутробной инфекцией // Вопросы практической педиатриит.3. - №5. - С. 55.

8. , , . Ранняя диагности-ка и лечение задержки развития плода // Научные труды IХ Международного конгресса «Здоровье и образование в ХХI веке; концепции болезней цивилизации» - М, 2008. – С.403.

9. , , . Эффективность кор-рекции метаболических нарушений у беременных при угрозе преждевременных родов, сочетающейся с задержкой развития плода // Материалы конгресса «Технологии XXI века в гинекологии» акушеров-гинекологов - М.,2008. - С.217-218.

10 , , . Клинико-биохимические критерии диагностики задержки развития плода // Акушерство и гинекология№2. – С. 34-36.