На правах рукописи
КАБАНОВ Павел Александрович
ОРГАНИЗАЦИЯ И ОКАЗАНИЕ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ ПОСТРАДАВШИМ С ОГРАНИЧЕННЫМИ ГЛУБОКИМИ ОЖОГАМИ
В ДНЕВНОМ СТАЦИОНАРЕ
14.01.17 - хирургия
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Санкт-Петербург
2013
Работа выполнена в Федеральном государственном казенном военном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Военно-медицинская академия имени » Министерства обороны Российской Федерации
Научный руководитель:
доктор медицинских наук доцент
Официальные оппоненты:
, доктор медицинских наук профессор, ГБУ «НИИ скорой помощи им. », руководитель отдела термических поражений.
, доктор медицинских наук профессор, ФГКВОУ «Военно-медицинская академия имени » МО РФ, кафедра общей хирургии, профессор кафедры.
Ведущая организация ‑ ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. » Министерства здравоохранения Российской Федерации.
Защита состоится 22 апреля 2013 г. в 14-00 часов на заседании диссертационного совета Д 215.002.10 на базе ФГКВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. » МО РФ. (Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д. 6)
С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ФГКВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени » МО РФ.
Автореферат разослан «____» ______________ 2013 г.
Ученый секретарь диссертационного совета
доктор медицинских наук профессор
САЗОНОВ Андрей Борисович
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность темы исследования.
Среди всех видов повреждений ожоговая травма составляет 6-8% [ и соавт., 2002; и соавт., 2005]. Ежегодно в нашей стране госпитализируется на стационарное лечение тысяч обожженных [ и соавт., 2001; , 2005; и соавт., 2006]. Общее число пострадавших от термической травмы, например, в Санкт-Петербурге, колеблется от 20 до 25 тыс. человек в год. Около 10% из них получают стационарное лечение [ и соавт., 2002; и соавт., 2002].
В стационарных условиях пострадавшие с ограниченными глубокими ожогами находятся от 29 до 46 дней [Али-, , 2002; , , 2010; и соавт., 2010]. Осложнения при лечении глубоких ожогов встречаются часто – до 75% [, 2004].
Обеспеченность специализированными ожоговыми койками в России, в целом, составляет 0,13 на 10000 населения, а с учетом коек в хирургических и травматологических отделениях - 0,19, что в 3-4 раза ниже необходимого их количества [, 2005]. По данным (1999), специализированную медицинскую помощь в ожоговых центрах и отделениях в состоянии получить только 23% от числа всех нуждающихся в госпитализации.
В то же время, в ожоговых стационарах находится на лечении не менее 55% пострадавших с ожогами площадью меньше 10% поверхности тела [, 2010]. Информации о больных с ограниченными глубокими поражениями в этой группе мы не встретили.
с соавт. (2001) обращают внимание на то, что группы больных с ограниченными поражениями, находившихся на стационарном лечении в течение последних 30 лет, увеличились вдвое и достигли уровня 50-60% от общего числа пациентов с глубокими ожогами. Однако, некоторые авторы [ В., 2002; и соавт., 2004, 2007, 2009] вполне обоснованно утверждают, что не все они требуют круглосуточного медицинского наблюдения.
По данным различных исследователей [, , 1999; и соавт.,2001; и соавт., 2005; и соавт., 2010, и соавт., 2010], в России ежегодно за медицинской помощью по поводу ожогов обращаются 420 – 507 тысяч человек. Из них только 100 – 120 тысяч госпитализируются в специализированные ожоговые, хирургические и травматологические отделения лечебно-профилактических учреждений [, , 2008]. Остальным пострадавшим оказывается помощь в общехирургических отделениях стационаров, а также травматологических пунктах и поликлиниках.
Официальные статистические данные показывают, что на 100 тысяч населения встречается 28-35 случаев глубоких ожогов и 259 – 327 – поверхностных [ и соавт., 2004; , 2004; , , 2008 и др.]
Анализ статистических показателей, представленных в различных работах [ и соавт., 2001, 2004; , 2001, 2003; , , 2008; , , 2010 и др.], выявил, что общее число ограниченных глубоких ожогов IIIб степени в Российской Федерации составляет 24 – 30 тысяч, а в пересчете на 100 тысяч населения – от 17 до 21 человека в год. Количество же ограниченных поверхностных ожогов I-IIIа степени на 100 тысяч населения – 238–310 человек.
До настоящего времени больные с ограниченными глубокими ожогами любой площади поражения лечились в условиях круглосуточного стационара [Приказ МЗ РСФСР № 54 от 01.01.2001 г.]. Вопрос о возможности оказания полноценной помощи этой категории больных на догоспитальном этапе оставался открытым [ и соавт., 2004 и др.].
Вторая половина XX и начало XXI столетия ознаменовались многочисленными военными конфликтами. Применение зажигательного оружия в современных вооруженных конфликтах становится частой причиной возникновения термических поражений, которые часто относятся к тяжелому виду боевой травмы. Полноценное оказание помощи обожженным на догоспитальном этапе медицинской эвакуации становится одной из актуальных проблем в военной медицине.
Частота ожоговых травм легкой и средней тяжести, при которых общая площадь и площадь глубокого ожога не превышали 10% поверхности тела, достигала 60% от общего числа пострадавших с термической травмой [, 2003].
Легкораненые составляют основной резерв восполнения санитарных потерь действующих армий хорошо обученными и подготовленными военнослужащими. Поэтому совершенствование организации медицинской помощи раненым и пострадавшим данной категории является одной из актуальнейших задач медицинской службы [, 2005].
В соответствии с «Концепцией развития здравоохранения в Российской Федерации до 2020 года» актуальной задачей медицинской службы остается обеспечение максимальной доступности специализированной помощи населению за счет широкого внедрения в практику догоспитального уровня ресурсосберегающих стационарозамещающих технологий.
В работах, посвященных лечению обожженных на догоспитальном этапе, которые проводились на кафедре амбулаторной хирургии Военно-медицинской академии в течение последних 15 лет, неоднократно указывалось на целесообразность и доступность адекватного лечения пострадавших с ограниченными глубокими ожогами в условиях дневного стационара [ и соавт., 1999; и соавт., 1999 и др.]
Стационарозамещающие технологии в лечении пострадавших с ожогами как полноценная система оказания помощи на догоспитальном этапе нуждаются во внедрении в повседневную жизнь лечебно-профилактических учреждений здравоохранения [, П., О., 2006], тем более – в дневных хирургических стационарах (специализированных дневных стационарах для обожженных).
Развитие стационарозамещающих технологий (дневных хирургических стационаров) в нашей стране за последние 20 лет позволило поставить вопрос о включении оказания хирургической помощи при ограниченных глубоких ожогах в перечень вмешательств, которые возможно выполнять в условиях специализированных дневных стационаров [ и соавт., 2010].
Однако, организационно-штатная структура и особенности работы дневного стационара для ожоговых больных, показания для лечения в специализированном дневном стационаре, принципы хирургической тактики и послеоперационного ведения больных с ограниченными глубокими ожогами до последнего времени разработаны не были.
В отделении термических поражений клиники амбулаторно-поликлинической помощи («Амбулаторной хирургии», по организационно-штатному состоянию до 01.09.2011) при содействии хирургов и травматологов поликлиник и травматологических пунктов Санкт-Петербурга в последние годы осуществлены определенные и обнадеживающие разработки в развитии этого, очень важного, тезиса в деятельности ЛПУ догоспитального уровня.
Цель работы.
Обосновать целесообразность лечения пострадавших с ограниченными глубокими ожогами в дневном стационаре для ожоговых больных.
Задачи исследования.
1. Определить возможность хирургического лечения пострадавших с ограниченными глубокими ожогами в условиях стационарозамещающих технологий.
2. Определить показания для лечения больных с ограниченными глубокими ожогами в условиях дневного стационара для ожоговых больных.
3. Разработать организационно-штатную структуру, размещение и оснащение дневного стационара для ожоговых больных.
4. Оценить результаты лечения пострадавших с ограниченными глубокими ожогами в дневном стационаре для ожоговых больных.
5. Показать обоснованность и экономическую эффективность оказания хирургической помощи пострадавшим с ограниченными глубокими ожогами в дневном стационаре для ожоговых больных.
Научная новизна.
Впервые в клинической практике успешно внедрено патогенетически и организационно обоснованное лечение пациентов с ограниченными глубокими ожогами в дневном стационаре для ожоговых больных.
Внедрены принципы отбора пострадавших с ограниченными глубокими ожогами для лечения в дневном стационаре с определением необходимого и достаточного объема обследования.
Сформулированы показания для хирургического лечения обожженных с ограниченными глубокими ожогами в дневном стационаре для ожоговых больных.
Разработаны организационно-штатная структура, размещение и оснащение дневного стационара для ожоговых больных.
Проведен анализ результатов лечения больных с глубокими ограниченными ожогами в условиях дневного стационара для обожженных.
Определены преимущества расширения объема помощи пострадавшим с ограниченными глубокими ожогами на догоспитальном этапе, а также возможность оказания полноценной специализированной комбустиологической помощи аналогичным контингентам в условиях боевых действий в госпитале для легкораненых.
Представлена экономическая эффективность лечения пострадавших с ограниченными глубокими ожогами в дневном стационаре для ожоговых больных.
Практическая значимость работы.
На основании проведенных исследований разработан и внедрен в практику алгоритм лечебно-диагностических мероприятий при поступлении пострадавших с глубокими ограниченными ожогами в дневной хирургический стационар.
Показана целесообразность эвакуационного предназначения этой группы пострадавших в ожоговое отделение госпиталя для легкораненых.
Обоснованы возможность и целесообразность расширения объема помощи пострадавшим с глубокими ограниченными ожогами на догоспитальном этапе.
Разработаны и внедрены в повседневную практику дневного стационара показания к хирургическому лечению больных с ограниченными глубокими ожогами.
Определены хирургическая тактика и принципы послеоперационного ведения больных в условиях применения стационарозамещающих технологий.
Получены положительные результаты и показаны преимущества лечения больных с ограниченными глубокими ожогами в условиях дневного стационара для ожоговых больных.
Разработаны организационно-штатная структура, размещение и оснащение дневного стационара для ожоговых больных.
Доказано значительное снижение финансовых затрат на лечение пострадавших с ограниченными глубокими ожогами в дневном стационаре для ожоговых больных.
Положения, выносимые на защиту.
1. Внедрение современных стационарозамещающих технологий в практику здравоохранения позволяет осуществлять специализированное лечение пострадавших с ограниченными глубокими ожогами в дневном ожоговом стационаре.
2. При ожогах IIIб степени площадью до 2% поверхности тела, возможностью больного к самообслуживанию и самостоятельному передвижению, отсутствие социально-бытовых противопоказаний, а также отсутствии сопутствующей соматической патологии, требующей постоянного врачебного наблюдения, лечение этой группы в дневном стационаре для ожоговых больных является методом выбора.
3. Разработанные организационно-штатная структура, размещение и оснащение дневного стационара для ожоговых больных позволяют осуществлять полноценное специализированное лечение пострадавших с ограниченными глубокими в сочетании с поверхностными ожогами в системе стационарозамещающих технологий.
4. Лечение пострадавших с ограниченными глубокими ожогами в дневном стационаре для ожоговых больных позволяет снизить среднюю продолжительность лечения с определившимся исходом с 54,2±16,0 до 38±12,6 дней, частоту осложнений - до 30,5%, а также снижает экономические затраты на лечение более чем в 2 раза.
Личное участие автора в получении результатов.
Автор осуществлял координацию деятельности дневного стационара для обожженных клиники амбулаторно-поликлинической помощи Военно-медицинской академии с травмпунктами г. Санкт-Петербурга и городским бюро госпитализации. Проводил прием всех обожженных, поступающих в клинику по скорой помощи, отбор пациентов с ограниченными глубокими ожогами для лечения в дневном хирургическом стационаре, их клиническое обследование. Выполнял все перевязки, готовил больных к хирургическим вмешательствам, участвовал в качестве ассистента (30%) и лично оперировал (70%) больных. Самостоятельно вел больных в послеоперационном периоде, выполнял все необходимые лечебно-диагностические манипуляции и процедуры. Автором определены критерии отбора пострадавших для лечения в дневном стационаре для ожоговых больных. Сформировал первичную электронную базу данных на поступающих с термическими поражениями и осуществил различные виды ее статистического анализа.
Реализация и внедрение результатов работы.
Полученные результаты исследования, выводы и практические рекомендации внедрены в повседневную практику кафедры и клиники амбулаторно-поликлинической помощи ФГОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С. М. Кирова Министерства обороны РФ», городского ожогового центра при институте скорой помощи им. , травматологического отделения ФГУ «442 Окружной военный клинический госпиталь ЛенВО» , а также в травматологических пунктах Выборгского и Калининского районов Санкт-Петербурга. Методические материалы исследования используются в учебном процессе кафедры амбулаторно-поликлинической помощи Военно-медицинской академии им. при проведении практических занятий с группами хирургов факультета переподготовки и усовершенствования врачей, клинических ординаторов и врачей-интернов.
Апробация результатов работы.
Основные положения и результаты исследования доложены на III и IV Съездах амбулаторных хирургов РФ (СПб., 2009 и М., 2011 гг.), заседании Санкт-петербургской ассоциации амбулаторных хирургов (№30; СПб, 2008 г.), V Международной (XIV Всероссийской) Пироговской научной медицинской конференции студентов и молодых ученых (Москва, 2010 г.), IX и X конференциях амбулаторных хирургов Москвы и Московская обл." href="/text/category/moskovskaya_obl_/" rel="bookmark">Московской области (Москва, 2009, 2010 гг.), IX Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении» (СПб, ВМедА 2009 г.), Всеармейской Юбилейной научно-практической конференции «Актуальные вопросы медицинского обеспечения войск в мирное и военное время» (СПб, 2009 г.), Российской научно-практической конференции «Экономика, менеджмент и маркетинг в гражданском и военном здравоохранении» (СПб, 2009 г.), Юбилейной научно-практической конференции "Актуальные вопросы термических поражений", посвященной 50-летию кафедры термических поражений Военно-медицинской академии имени (СПб, 2010 г.).
По теме диссертации опубликовано 11 научных работ, в том числе 3- в центральных рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК РФ; внедрено 3 рационализаторских предложения.
Структура и объем диссертации.
Диссертация изложена на 138 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, который включает 205 источников (161 отечественный и 44 иностранных автора), 5 приложений. Работа иллюстрирована 18 таблицами и 20 рисунками.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
1.Материалы и методы исследования.
Работа выполнялась в отделении термических поражений клиники амбулаторно-поликлинической помощи Военно-медицинской академии (до 01.09.2011 года – «Клиника амбулаторной хирургии»). Исследование проведено на основании анализа результатов лечения 374 пациентов в условиях дневного стационара клиники амбулаторно-поликлинической помощи (120 человек) и специализированного ожогового стационара (254 человека). Из них у ,5%) больных были ограниченные глубокие ожоги IIIб степени площадью до 2%, у,3%) – глубокие ожоги IIIб степени площадью от 2% до 4%, у,2%) больных - глубокие ожоги IIIб степени площадью до 2% поверхности тела, сочетающиеся с поверхностными поражениями общей площадью до 15% поверхности тела.
Основную группу составили 120 пострадавших с ограниченными глубокими ожогами III-б степени, которые находились на лечении в дневном стационаре отделения термических поражений клиники амбулаторно-поликлинической помощи Военно-медицинской академии. Мужчин было ,2%), женщин –,8%). Возраст больных - от 16 до 69 лет ( в среднем - 45,1±14,4 года).
Больные основной группы настоящего исследования поступали непосредственно в перевязочную для обожженных клиники амбулаторно-поликлинической помощи Военно-медицинской академии в порядке скорой помощи городским санитарным автотранспортом по направлению бюро госпитализации Санкт-Петербурга и осматривались автором диссертационной работы. Оценивались клинические проявления поражений и общий статус поступающих, выполнялась обработка ожоговой поверхности, накладывались повязки с многокомпонентными мазями на водорастворимой основе и раневыми покрытиями, проводилось медикаментозное симптоматическое (по показаниям) лечение, выполнялись необходимые лабораторные и инструментальные исследования. При стабильных показателях гемодинамики и устойчивых (безопасных) витальных функциях больные эвакуировались домой. В домашних условиях общего режима и привычного жизненного ритма, находясь на двусторонней телефонной связи с лечащим врачом, больные выполняли рекомендации последнего: не снимать и не мочить повязки, наложенные на ожоговые раны и др. На следующее утро самостоятельно прибывали в клинику на очередную перевязку и выполнение назначенных диагностических исследований и лечебных процедур. Больные готовились к хирургическому вмешательству – выполнению свободной аутодермопластики (в течение 23,4±7,8 суток).
Контрольную группу пациентов с аналогичными по площади и глубине поражениями, а также по клиническим проявлениям, находившихся на лечении в круглосуточном стационаре, составили 110 человек. Среди них мужчин было,9%), женщин –,1%). Возраст – от 18 до 86 лет (в среднем - 47,8±16,4 года).
Распределение больных по площади глубокого ожога представлено в таблице 1.
Таблица 1.
Распределение пострадавших по площади глубокого ожога.
площадь глубокого ожога (поверхности тела) | основная группа | контрольная группа | р | ||
n | % | n | % | ||
до 1% | 105 | 87,5 | 87 | 79,1 | <0,05 |
от 1 до 2% | 15 | 12,5 | 23 | 20,9 | <0,05 |
Итого: | 120 | 110 |
Этиологические факторы ожогов у пострадавших обеих групп представлены в таблице 2. С учетом особенностей их повреждающего действия больным вносились соответствующие лечебные коррективы по ходу оказания помощи.
Таблица 2.
Распределение пострадавших по этиологическому фактору ожога.
Этиологический фактор | основная группа | контрольная группа | ||
n | % | n | % | |
пламя | 39 | 32,5 | 39 | 35,4 |
горячие жидкости | 18 | 15 | 51 | 46,4 |
нагретые предметы, расплавленный металл, битум | 52 | 43,3 | 13 | 11,8 |
агрессивные жидкости (кислота, щелочь и др.) | 11 | 9,2 | 7 | 6,4 |
Итого: | 120 | 110 |
Ожоговые раны у пациентов основной группы в большинстве случаев располагались на предплечье (23,3%) и голени (24,2%). На бедре и плече - по,5%) повреждений. Ожоги туловища наблюдались в,2%) случаях. У 6 (5%) пострадавших ожоги локализовались на кисти, а у 10 (8,3%) – на стопе.
В контрольной группе более половины случаев составили ожоги нижней конечности и они распределились следующим образом: бедро –,5%), голень –,9%) и стопа -,5%). Туловище было поражено у,2%) больных. На ожоги верхней конечности приходится около трети всех поражений. Ожоги плеча наблюдались у 9 (8,2%) пациентов, предплечья – у,7%), кисти – у%).
Ожоговые раны, располагающиеся в области голеностопных суставов и стоп, в связи со сниженным кровоснабжением этих отделов, эпителизировались медленнее. Но это не повлияло на общую тактику ведения ожоговых ран и исход лечения.
Распределение пострадавших по локализации ожога представлены в таблице 3.
Таблица 3.
Распределение пострадавших по локализации ожога.
Локализация поражения | основная группа | контрольная группа | ||
n | % | n | % | |
туловище | 17 | 14,2 | 20 | 18,2 |
плечо | 15 | 12,5 | 9 | 8,2 |
предплечье | 28 | 23,3 | 14 | 12,7 |
кисть | 6 | 5 | 11 | 10 |
бедро | 15 | 12,5 | 16 | 14,5 |
голень | 29 | 24,2 | 23 | 20,9 |
стопа | 10 | 8,3 | 17 | 15,5 |
Итого: | 120 | 110 |
У,0%) пациентов основной группы и у,3%) пострадавших контрольной группы наблюдались изолированные глубокие ожоги IIIб степени.
Большинство больных (80% основной группы и 82,7% контрольной группы) поступили с ограниченными глубокими ожогами в сочетании с поверхностными поражениями.
Пострадавшим с ограниченными глубокими ожогами IIIб степени площадью до 2% поверхности тела при поступлении на лечение в дневной стационар осуществлялось скрининговое обследование: оценивался характер повреждения и общее состояние. Определялся социальный статус пациента. Всем поступившим в соответствии с клинико-экономическими стандартами проводились общие исследования, включающие: клинические анализы крови и мочи, биохимические показатели крови (глюкоза, общий белок, билирубин и др.), электрокардиография, флюорография органов грудной клетки. По показаниям – другие исследования.
Всем пострадавшим основной и контрольной групп выполнена свободная аутодермопластика расщепленным лоскутом. ,5%) пациентам осуществлена пластика цельным (сплошным) кожным лоскутом, а,5%) – сетчатым трансплантатом (Табл. 4).
Таблица 4.
Методы восстановления кожного покрова
Виды кожного трансплантата | основная группа | контрольная группа | р | ||
n | % | n | % | ||
цельные (сплошные) трансплантаты | 105 | 87,5 | 87 | 79,1 | <0,05 |
перфорированные (сетчатые) трансплантаты | 15 | 12,5 | 23 | 20,9 | <0,05 |
Итого: | 120 | 110 |
Непосредственные результаты лечения больных с ограниченными глубокими ожогами IIIб степени площадью до 2% поверхности тела оценивались по срокам приживления свободного аутодермотрансплантата на ожоговой ране, эпителизации донорской раны, срокам общего лечения, морфологическим изменениям ожоговой поверхности, динамике общеклинических проявлений.
В ходе исследования применялись следующие методы статистического анализа: определение числовых характеристик переменных; оценка соответствия эмпирического закона распределения количественных переменных теоретическому закону нормального распределения по критерию Колмогорова-Смирнова; оценка значимости различий количественных показателей в независимых выборках по U-критерию Манна-Уитни (Mann-Whitney U Test); оценка значимости различий количественных показателей в связанных выборках по критерию Вилкоксона (Wilcoxon Matched Pairs Test); оценка силы и направления связи между количественными показателями с использованием коэффициента корреляции Пирсона; оценка степени влияния качественного фактора на дисперсию количественных показателей с использованием дисперсионного анализа.
2.Результаты исследования
С целью определения возможности лечения пострадавших с ограниченными глубокими ожогами в дневном стационаре в зависимости от площади поражения нами произведен анализ лечения 374 больных с площадью глубокого ожога IIIб степени, которые были распределены на 4 группы: до 1%, от 1,1 до 2%, от 2,1 до 3% и от 3,1 до 4% поверхности тела. В сочетании с поверхностными общая площадь ожога у всех указанных групп пострадавших не превышала 10% поверхности тела. Больные с ожогами IV степени, даже с незначительной площадью поражения, в связи очень вероятным развитием различных осложнений и необходимостью круглосуточного медицинского наблюдения, сразу же переводились в специализированный стационар.
У всех больных в остром периоде ожоговой травмы нами изучены особенности клинического течения (Табл. 5).
Таблица 5.
Особенности клинического течения ожоговой травмы у пострадавших с ограниченными глубокими ожогами
Клинические проявления | Площадь глубокого ожога | |||
до 1% | 1,1% - 2% | 2,1% -3% | 3,1%- 4% | |
n = 192 | n = 38 | n = 43 | n = 44 | |
гнойно-демаркационное воспаление | 38 (19,8%) | 8 (21,1%) р> 0,05 | 12 (27,9%); р> 0,05;р1> 0,05 | 14 (31,8%); р> 0,05;р1> 0,05; р2< 0,001 |
регионарный лимфаденит | – | – | 2 (4,6%) р2< 0,001 | 4 (9,1%) р2< 0,001 |
лимфангоит | – | – | 1 (2,3%) р2< 0,001 | 2 (4,5%) р2< 0,001 |
повышение температуры тела | 79 (41,1%) | 18 (47,4%) р> 0,05 | 30 (69,8%); р> 0,05;р1> 0,05 | 36 (81,8%); р> 0,05;р1> 0,05; р2< 0,001 |
лейкоциты крови | 14 (7,3%) | 2 (5,3%) р> 0,05 | 18 (41,9%); р> 0,05;р1> 0,05 | 30 (68,2%); р> 0,05;р1> 0,05; р2< 0,001 |
Примечание к табл. 5.: р – уровень значимости с группой с площадью ожога до 1% поверхности тела; р1 – уровень значимости с группой с площадью ожога до 2% поверхности тела; р2 – уровень значимости с группой с площадью ожога до 3% поверхности тела.
В группе больных с площадью ожога от 2,1% до 4% наблюдались проявления общей реакции организма на ожоговую травму, повышенное содержание лейкоцитов, повышение температуры тела. Гнойно-демаркационное воспаление отмечено у значительно большего числа пострадавших. Регионарный лимфаденит был у 13,7%, а лимфангоит – у 6,8% больных. Повышение температуры тела выявлено у большинства из них.
У больных данной группы часто развиваются местные инфекционные осложнения. Все это требует проведения инфузионно-трансфузионной и антибактериальной терапии и круглосуточного врачебного наблюдения. Эта группа больных подлежит лечению в круглосуточном стационаре.
В основной и контрольной группах с площадью глубокого ожога IIIб степени до 2% поверхности тела общей реакции не возникало, показатели лейкоцитов и температуры тела были в пределах нормы, а гнойно-демаркационное воспаление и умеренное повышение температуры тела отмечены только у отдельных пациентов.
Таким образом, течение ожоговой травмы у пострадавших с глубокими поражениями IIIб степени площадью до 2% поверхности тела не сопровождается развитием общей реакции организма на ожоговую травму и имеет минимальное количество местных инфекционных осложнений в остром периоде. Следовательно, пострадавшие с ограниченными глубокими ожогами IIIб степени площадью до 2% и общей площадью до 10% поверхности тела не требуют круглосуточного наблюдения медицинского персонала, и могут получить полноценную специализированную помощь в дневном стационаре.
Нами изучено клиническое течение ожоговой травмы общей площадью ожога с сочетанием глубокого IIIб степени и поверхностного поражения в 2 группах пострадавших: с общей площадью ожога до 10% и до 15% поверхности тела (Табл. 6).
Таблица 6.
Особенности клинического течения ожоговой травмы у пострадавших
с общей площадью ожога до 15% поверхности тела
Клинические проявления | площадь глубокого ожога до 2% | р | |
Общая площадь ожога до 10% (n=110) | Общая площадь ожога 10,1% - 15% (n=57) | ||
гнойно-демаркационное воспаление | 27 (24,5%) | 21 (36,8%) | р<0,05 |
регионарный лимфаденит | – | 3 (5,3%) | р<0,05 |
лимфангоит | – | 2 (3,5%) | р<0,05 |
повышение температуры тела (°C) | 44 (40%) | 55 (96,5%) | р<0,05 |
лейкоциты крови | 8 (7,3%) | 49 (86%) | р<0,05 |
В группе больных с общей площадью ожога до 10% поверхности тела у,5%) пациентов отмечено гнойно-демаркационное воспаление, повышение температуры тела – у%) больных, а умеренный лейкоцитоз – у 8 (7,3%).
В группе пострадавших с общей площадью ожога от 10% до 15% поверхности тела гнойно-демаркационное воспаление, регионарный лимфаденит, лимфангоит, повышение температуры тела, лейкоцитоз определялись у значительно большего числа больных – до 60,8%.
Полученные данные свидетельствуют о том, что пострадавшие с глубоким ожогом IIIб степени до 2% в сочетании с поверхностным поражением и общей площадью более 10% поверхности тела требуют круглосуточного наблюдения, проведения инфузионно-трансфузионной и антибактериальной терапии. Этой группе больных показано лечение в специализированном круглосуточном стационаре. При ожоге в области лица, шеи, подмышечной впадины, промежности, стоп, обеих кистей больные не могут самостоятельно передвигаться, неспособны к самообслуживанию и также должны направляться в круглосуточный специализированный стационар.
При сортировке обожженных, поступающих в лечебное учреждение, учитывались также наличие и степень компенсации сопутствующей патологии и социальные обстоятельства. Более чем 20-летний опыт работы клиники амбулаторной хирургии показал, что в дневном стационаре противопоказано лечение пострадавших с неудовлетворительным общим состоянием и декомпенсацией функций органов или систем, не поддающихся коррекции в амбулаторных условиях; нестабильным или прогрессирующим характером течения сопутствующих заболеваний; анатомическими особенностями или заболеваниями челюстно-лицевой области, шеи, трахеи, позвоночника, мышц (миотония), затрудняющих открывание рта и проведение возможной интубации; психическими заболеваниями с проявлениями неадекватности поведения, представляющих опасность для самого пациента и его окружения; стенокардией напряжения III – IV функционального класса, пароксизмальной аритмией; судорожными синдромами; хронической недостаточностью мозгового кровообращения II – III степени, выраженными остаточными нарушениями после перенесенного острого нарушения мозгового кровообращения; гемодинамически значимыми пороками сердца; гипертонической болезнью III стадии, артериальной гипертензией III степени; бронхиальной астмой (средняя и тяжелая клиническая форма); сахарным диабетом I типа; ожирением II – IV степени; аденомой предстательной железы II – III степени; нарушением свертывающих и антисвертывающих систем крови; неспособностью к самостоятельному передвижению и самообслуживанию.
Используя анализ статистических показателей и данные различных авторов [ и соавт., 2001, 2004; , 2001, 2003; , , 2008; , 2010 и др.], мы произвели расчет возможного количества пострадавших с ограниченными глубокими и поверхностными ожогами на 100 тысяч населения в течение года.
Полученные результаты исследования легли в основу решений, определяющих загрузку врача-комбустиолога при лечении ожоговых больных в дневном стационаре с продолжительностью рабочего дня – 8 часов. Предпосылками к этим расчетам стали: длительность перевязок (как правило, перевязка одного больного занимает не менее 20 мин), ведение и оформление медицинской документации (записи в дневниках истории болезни, оформление листа назначений – 10 мин.), затраты рабочего времени врача на прием пострадавшего (в среднем – около 60 мин.), выполнение оперативного лечения (аутодермопластика) – в среднем 60 мин.
Рассчитано вероятное количество пострадавших с ограниченными поверхностными и глубокими ожогами IIIб степени, которым возможно лечение в одном дневном ожоговом стационаре. Число пострадавших с ожогами на 100 тысяч населения может составить в среднем 255 – 331 человек в год (238 – 310 – с поверхностными ожогами, от 17 до 21 – с глубокими). Полноценное лечение такому количеству пострадавших с ограниченными глубокими ожогами IIIб степени и поверхностными ожогами I – IIIа степени может оказать 1 врач – комбустиолог в течение одного года.
Для оказания специализированной помощи обожженным указанных групп в течение года и непрерывной работы дневного стационара для ожоговых больных с учетом возможной заменяемости персонала необходимо в его организационно-штатной структуре предусмотреть некоторые коррективы, а предполагаемый обслуживаемый район принять до численности проживающего населения в 200-250 тысяч человек.
Полученные данные позволяют предлагать следующий штат дневного стационара для ожоговых больных в районе обслуживания численностью до 200-250 тысяч человек (Табл. 7).
Таблица 7.
Штатный состав дневного ожогового стационара
Врачебные должности: | количество |
заведующий (комбустиолог) | 1 |
врач (комбустиолог) | 1 |
1,5 | |
Должности среднего медицинского персонала: | |
старшая медицинская сестра; | 1 |
операционная медицинская сестра; | 2 |
медицинская сестра-анестезист | 1,5 |
медицинская сестра (палатная); | 2 |
Должности младшего медицинского персонала: | |
младшая медицинская сестра по уходу за больными | 2 |
сестра-хозяйка | 2 |
санитарка | 2 |
Возглавлять дневной ожоговый стационар должен комбустиолог высшей (первой) квалификационной категории, имеющий опыт работы с ожоговыми пострадавшими в стационарных условиях.
Средний медицинский персонал должен быть предварительно обучен в комбустиологическом стационаре (или в хирургическом стационаре с койками для обожженных) в течение 2-3 месяцев [, , 2008].
Исходя из нормативов лечебных учреждений, имеющих в своем составе помещения, необходимые для полноценной работы с обожженными, а также апробированных в клинике амбулаторной хирургии в течение 15 лет лечебных мощностей отделения термических поражений, представляется целесообразным развертывать дневной ожоговый стационар в следующих помещениях: 1 - перевязочная, 2 - процедурный кабинет, 3 - операционная, 4 - ординаторская, 5 - комната для медперсонала, 6 - материальная, 7 - туалет, 8 - сестринский пост, 9 –две палаты дневного стационара (по две койки в каждой).
Оснащение дневного ожогового стационара помимо общехирургического инструментария должно включать и специализированные аппараты: дерматомы (электрический, ручные ножи); перфораторы для изготовления сетчатых трансплантатов с различным коэффициентом пластики и др.
Эффективность лечения больных с ограниченными глубокими ожогами IIIб степени в дневном ожоговом стационаре изучена нами при лечении 120 пострадавших.
Всем пациентам при поступлении выполнялись перевязки: раневая поверхность очищалась от загрязнений, раны обрабатывались раствором антисептика (0,05% раствор хлоргексидина биглюконат). Избыточный раствор антисептика удалялся сухой стерильной салфеткой. На рану накладывались повязки с многокомпонентной мазью на водорастворимой основе (левосин, левомеколь) и раневое покрытие «воскопран».
После выполнения перевязки пациенты находились под наблюдением медицинского персонала отделения в течение 1-3 часов. В этот период контролировались артериальное давление, пульс, температура тела. В случае удовлетворительного общего состояния, отсутствия обострения сопутствующей патологии больной в сопровождении родственников эвакуировался домой. С целью динамического наблюдения и оценки состояния его витальных функций осуществлялась двусторонняя телефонная связь. При необходимости оказания неотложной помощи предусматривается возможность выезда на дом к пациенту дежурного врача клиники или лечащего врача. За все время работы дневного стационара необходимости в выезде врача на дом к пациенту не было.
В последующие дни пациент самостоятельно прибывал в клинику для дальнейшего лечения и перевязок. По ходу лечебного процесса динамично вносились соответствующие коррективы. С целью ускорения отторжения струпа, очищения ожоговой раны от некротических тканей, более быстрой подготовки раны к аутодермопластике у,7%) больных применены некролитические средства (40% мазь салициловой кислоты). У,8%) пациентов, поступивших в клинику через 15 и более дней от момента получения ожога, уже наблюдался процесс отторжения струпа. У них выполнены этапные некрэктомии. Как правило, таких некрэктомий было от 2 до 5. У 3 (2,5%) пострадавших, поступивших в клинику через 30 и более суток от момента травмы, отмечено самостоятельное отторжение ожогового струпа. Количество некрэктомий зависело от площади поражения: чем больше была площадь, тем больше было выполнено таких манипуляций. При каждой очередной перевязке некротические ткани удалялись из раны по мере их отторжения.
После удаления ожогового струпа у,5%) пациентов применялись повязки с мазями на водорастворимой основе (левосин, левомеколь). Перевязки осуществлялись через день на протяжении 5-7 дней.,2%) пострадавшим использовались повязки с раствором антисептика (0,05% раствор хлоргексидина биглюконат), которые менялись через день в течение недели. У 10 (8,3%) больных были применены повязки с фиксированными ферментами (трипсин, химотрипсин, протеолитин), со сменой их через день. Назначение различных лекарственных препаратов зависело от наличия или отсутствия в ожоговой ране некротических тканей. Если рана была очищена от некротических тканей, то применялись мази на водорастворимой основе. При наличии незначительного количества некротических тканей применялись повязки с антисептиком. При значительном количестве некротических тканей накладывались повязки с ферментами.
В процессе подготовки ожоговой раны к кожной пластике у,3%) пациентов были иссечены патологические грануляции, в результате чего ожоговая рана была готова к осуществлению пластики.
После проведенного консервативного лечения и подготовки ожоговой раны, в среднем на 23,4±7,8 сутки после травмы, всем больным была выполнена свободная аутодермопластика.
Обезболивание донорского участка у 41,7% больных выполнено методом электрофореза новокаина с адреналином, а у 58,3% – методом инфильтрационной анестезии 0,5% раствором новокаина.
При выполнении аутодермопластики использовались кожные трансплантаты толщиной 0,3±0,1 мм, что обеспечивало хорошие условия для их приживления и эпителизации донорских ран. Для закрытия раневых дефектов на пальцах кистей и стоп использовались трансплантаты толщиной 0,4±0,1 мм,.
У,0%) пациентов с площадью ожоговых ран от 15 до 400 см² срезанный трансплантат укладывался на раневую поверхность и подшивался к краям раны.,5%) больным при пластике ран с площадью до 15 см² для фиксации лоскута пересаживаемый трансплантат накладывался не только на рану, но и частично на окружающую кожу («внахлест» шириной до 1 см) [, , 1986; и соавт., 2007, 2009, 2010, 2011]. Это обеспечивало достаточную фиксацию трансплантата на ране без использования узловых швов.
На область пластики накладывались повязки с многокомпонентной мазью на водорастворимой основе (левосин или левомеколь) и раневым покрытием (воскопран).
У,5%) больных, с площадью ожоговых ран, превышающей 150 см², выполнялась аутопластика экономным методом – сетчатым трансплантатом с коэффициентом пластики 1:1,5–1:2. На пересаженный сетчатый трансплантат накладывалась антисептическая повязка с раневым покрытием «Фолидерм» (в качестве не прилипающего атравматического слоя).
Оперированным больным первая перевязка выполнялась через 3 дня после пластики. В лечебное учреждение пациенты прибывали самостоятельно. Перевязка в более ранние сроки нецелесообразна, так как возможна травматизация пересаженного кожного лоскута в раннем послеоперационном периоде. Донорские раны, так же как и ожоговые, лечились под аналогичными повязками.
По прибытии в дневной стационар у пациента полностью снимались повязки только с ожоговой раны для оценки состояния пересаженного кожного лоскута и его жизнеспособности. На донорской ране, во избежание травматизации, оставлялись раневые покрытия (воскопран). Обе раны обрабатывались раствором антисептика (0,05% раствор хлоргексидина биглюконат). В последующем, на ожоговую рану накладывались раневые покрытия (воскопран) с многокомпонентными мазями на водорастворимой основе, а на донорскую рану – только многокомпонентные мази. Перевязки выполнялись регулярно через день до полного заживления.
В основной группе больных полное приживление аутодермотрансплантатов наступило у ,2%) больных. У 1 пациента (0,8%) отмечено частичное приживление кожного трансплантата, оставшаяся рана площадью 20 см² зажила самостоятельно за счет краевой эпителизации. В предоперационном периоде у 3 (2,5%) пострадавших наблюдалось перифокальное воспаление в области ожоговой раны, а у 5 (4,2%) – незначительный отек мягких тканей в области ожога.
У,5%) человек контрольной группы отмечено перифокальное воспаление, у,8%) – отек мягких тканей в области ожога, а частичное приживление трансплантата – у 7 (6,4%) больных.
Заживление ожоговых ран у больных, лечившихся в дневном стационаре, происходило на 13,9±6,5 сутки после выполнения свободной аутодермопластики. В группе больных, лечившихся в круглосуточном стационаре – на 15,3±10,2 (р<0,05).
Средняя продолжительность лечения пострадавших с ограниченными глубокими ожогами в дневном ожоговом стационаре до определившегося исхода составила 38,0±12,6 дней, после чего все они выписывались на работу при полном восстановлении трудоспособности. При выписке больных из клиники у всех отмечалось полное приживление трансплантатов. Краевых некрозов и лизиса не было.
Периодически больные осматривались автором и сотрудниками отделения термических поражений клиники амбулаторно-поликлинической помощи от 1 года до 1,5 лет.
Больные, находившиеся на лечении в круглосуточном ожоговом стационаре выписывались на 36,2±16,0 сутки на амбулаторное лечение. После этого лечение этих больных продолжалось на догоспитальном этапе еще в среднем 18,4±11,9 дней. Таким образом, общие трудопотери у больных контрольной группы составили 54,2±16,0 дня.
В рекомендациях нормативных документов Российской Федерации (приказ министра здравоохранения РСФСР № 54 от 01.01.2001 г.) предложена следующая сортировка пострадавших с термическими поражениями по предназначению:
- подлежащие амбулаторному лечению в хирургических и травматологических отделениях: пациенты с поверхностными ограниченными ожогами до 10% поверхности тела;
- подлежащие стационарному лечению в хирургических и травматологических отделениях (с ожогами II-IIIа-IIIб-IV степени без явлений ожогового шока);
- нуждающиеся в направлении в ожоговый центр: обожженные с поражениями II-IIIа степени площадью более 10-15% поверхности тела, имеющие или перенесшие ожоговый шок, все больные с ожогами II-IV степени лица, шеи, кистей, стоп, не имеющие возможности к передвижению и самообслуживанию, а также больные с глубокими ожогами любых локализаций.
Применительно к условиям боевых действий, пострадавшие с ограниченными глубокими ожогами площадью до 2% поверхности тела относятся к категории легкораненых, которым возможно оказание своевременной адекватной медицинской помощи вблизи театра военных действий в госпитале для легкораненых.
Экономическая эффективность лечения больных с ограниченными глубокими ожогами IIIб степени в дневном стационаре изучена с помощью сравнительной оценки стоимости законченного случая лечения больного с ограниченным глубоким ожогом IIIб степени в круглосуточном и дневном стационарах.
Наши расчеты тарифов на оказание медицинской помощи осуществлялись в соответствии с Законом Российской Федерации «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» и действующими нормативными правовыми актами системы обязательного медицинского страхования (генеральное тарифное соглашение), а также с приказом начальника Военно-медицинской академии № 000 от 2011 года (приложение №1).
В соответствии с проведенными расчетами, общая стоимость лечения одного больного с ограниченным глубоким ожогом IIIб степени площадью до 2% поверхности тела в сочетании с поверхностным ожогом I – II степени (до 10%) в круглосуточном стационаре составляет – 48 762,4 руб. В том числе учитывались: операция (свободная аутодермопластика ожоговой раны и анестезиологическое пособие – 23 060,15 руб.), а также – пребывание пациента на стационарной койке в течение 36 дней – 25 702,25 руб. (рис. 1).
Стоимость лабораторных и инструментальных исследований, осмотров врача и перевязок, в соответствии с нормативными финансовыми документами, в таких случаях учитывается в общей оценке каждого койко-дня.
Рис. 1. Структура формирования стоимости лечения пациента с ограниченным глубоким ожогом IIIб степени площадью до 2% и общей площадью до 10% поверхности тела в круглосуточном стационаре.
Использование стационарозамещающих технологий при оказании помощи в аналогичных группах пострадавших требует иного расчета стоимости лечения. Подсчет денежных затрат при нахождении больного 3 – 8 часов в условиях дневного стационара оценивается в зависимости от стоимости отдельных медицинских услуг (оперативное лечение, осмотр лечащим врачом, выполнение перевязок и др.), входящих в клинико – статистические группы. Условия стационарозамещающих технологий предусматривают следующие показатели: лабораторные (анализы крови и мочи) и инструментальные исследования, анестезия, осмотры врача-хирурга, оперативное лечение и выполнение перевязок. Затраты на лечение одного больного с ограниченным глубоким ожогом IIIб степени площадью до 2% поверхности тела в дневном стационаре схематично представлены на рисунке 2.
Рис. 2. Структура формирования стоимости лечения пациента (по перечню КЭС) с ограниченным глубоким ожогом IIIб степени площадью до 2% и общей площадью до 10% поверхности тела в дневном стационаре.
Таким образом, стоимость лечения одного больного с ограниченным глубоким ожогом IIIб степени площадью до 2% в сочетании с поверхностным ожогом до 10% поверхности тела в круглосуточном стационаре оценивается в 48 762,4 руб., а в дневном стационаре – 22 714,73 руб. Экономия денежных средств при лечении в дневном стационаре, по сравнению с круглосуточным, составляет – 26 047,67 руб. или 53,4%.
ВЫВОДЫ
1. Хирургическое лечение пострадавших с ограниченными до 2 % поверхности тела глубокими ожогами IIIб степени в дневном стационаре для ожоговых больных при отсутствии противопоказаний возможно, оправдано и является методом выбора.
В условиях боевых действий эта категория санитарных потерь может получить полноценную специализированную помощь в ожоговом отделении госпиталя для легкораненых.
2. Лечение пострадавших с ограниченными глубокими ожогами в условиях дневного стационара для ожоговых больных целесообразно осуществлять при: наличии глубокого ожога IIIб степени площадью до 2% и общей площадью ожога до 10% поверхности тела, отсутствии глубокого ожога IV степени, сохранении способности больных к самообслуживанию и самостоятельному передвижению, а также – отсутствии сопутствующих заболеваний, требующих круглосуточного медицинского наблюдения, и социальных противопоказаний,
3. Разработанная организационно-штатная структура деятельности одного дневного стационара для ожоговых больных позволяет осуществлять оказание полноценной специализированной помощи пострадавшим с ограниченными глубокими ожогами IIIб степени площадью до 2% в сочетании с поверхностными ожогами до 10% поверхности тела в полном объеме в системе медицинского обеспечения населения в районе численностью 200-250 тыс. человек.
4. Лечение пострадавших с ограниченными глубокими ожогами в дневном стационаре для ожоговых больных целесообразно и является эффективным методом, позволяющим сократить длительность лечения до определившегося исхода на 16 дней (до 38,0±12,6 дней), и снизить число инфекционных осложнений на 30,5% по сравнению с аналогичными показателями исхода лечения в круглосуточном стационаре.
5. Применение стационарозамещающих технологий при лечение больных с ограниченными глубокими ожогами IIIб степени площадью до 2% поверхности тела позволяет уменьшить финансовые затраты на 53,4% по сравнению с затратами на лечение аналогичных больных в круглосуточном стационаре.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Лечение пострадавших с глубокими ожогами IIIб степени площадью до 2% в сочетании с поверхностными ожогами общей площадью до 10% поверхности тела, при отсутствии глубокого ожога IV степени, сохранении способности больных к самообслуживанию и самостоятельному передвижению, отсутствии сопутствующих заболеваний, требующих круглосуточного медицинского наблюдения, а также – социальных противопоказаний, целесообразно осуществлять в дневном стационаре для ожоговых больных. При возникновении вооруженных конфликтов с появлением обожженных эта группа пострадавших должна направляться в ожоговое отделение госпиталя для легкораненых.
2. Пострадавшие с ограниченными глубокими ожогами в области головы, шеи и функционально активных областей должны госпитализироваться в круглосуточный специализированный стационар. Во время боевых действий такая группа пострадавших подлежит направлению общехирургический или ожоговый госпитали.
3. При лечении пострадавших с ограниченными глубокими ожогами в дневном стационаре в предоперационном периоде с целью очищения ожоговых ран от некротических тканей следует применять некролитические средства, не вызывающие осложнений в процессе подготовки ожоговой раны к оперативному закрытию.
В зависимости от наличия или отсутствия в ожоговой ране некротических тканей необходимо использовать различные препараты. На очищенную от некротических тканей рану применяются мази на водорастворимой основе. При незначительном количестве некротических тканей – повязки с антисептиком. В тех случаях, когда в ране определяется значительное количество некротических тканей, следует использовать повязки, содержащие ферментативные препараты.
4. Ожоговые и донорские раны при лечении пострадавших с ограниченными глубокими ожогами целесообразно вести под повязками с использованием мазей на водорастворимой основе (левосин или левомеколь) и раневых покрытий (воскопран или фолидерм), которые позволяют значительно снизить риск развития инфекционных осложнений в процессе лечения.
Методом выбора закрытия ожоговых ран в дневном стационаре является свободная аутодермопластика. При ожогах площадью до 15 см² расщепленные кожные лоскуты толщиной 0,3±0,1 мм после наложения на рану могут быть подшиты к ее краям или уложены «внахлест».
Первую перевязку в раннем послеоперационном периоде после аутодермопластики можно выполнять через 3 дня. В более ранние сроки она нецелесообразна из-за возможной травматизации пересаженного кожного лоскута.
5. Для оказания полноценной специализированной помощи пострадавшим с термической травмой на догоспитальном этапе в районе с численностью населения 200-250 тыс. человек целесообразно развертывание одного дневного стационара для ожоговых больных на базе поликлиники или больницы.
6. В организационно-штатной структуре дневного стационара для ожоговых больных следует предусмотреть: заведующего (врач-комбустиолог) – 1; врача-комбустиолога – 1; анестезиолога-реаниматолога – 1,5; старшую медицинскую сестру – 1; операционную медицинскую сестру – 2; медицинскую сестру-анестезиста – 1,5; палатную медицинскую сестру – 2; младшую медицинскую сестру по уходу за больными – 2; сестру-хозяйку – 2; санитарку – 2.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. , Кабанов, лечение необширных поверхностных и глубоких ожогов с применением стационарозамещающих технологий в лечебных учреждениях МО РФ // Материалы Всеарм. юбилейной науч.-практ. конф., посвященной 80-летию кафедры ОТМС ВМА им. С.М. Кирова и 100-летию со дня рождения профессора, генерал-лейтенанта медицинской службы «Актуальные вопросы медицинского обеспечения войск в мирное и военное время» 13.11.2009 года. – СПб, 2009 – С. 16 – 17.
2. В., , Кабанов пострадавших с необширными поверхностными и глубокими ожогами в дневном стационаре клиники амбулаторной хирургии // Вестн. Рос. Воен.-мед. акад. Прил. – 2009. – № 1., ч.2. – С.920 – 921.
3. В., , Кабанов пострадавших с ограниченными поверхностными и глубокими ожогами в дневном стационаре // Рос. науч.-практ. конф. «Экономика, менеджмент и маркетинг в гражданском и военном здравоохранении» 23 октября 2009 г. – СПб., 2009. – С. 52.
4. , , Кабанов организации специализированного лечения необширных глубоких и поверхностных ожогов в дневном хирургическом стационаре амбулаторно-поликлинических учреждений // Амбулаторная хирургия. Стационарозамещающие технологии. – 2009. – № 3/4. – С. 44 – 45.
5. , , Кабанов лечение больных с необширными глубокими ожогами в дневном стационаре клиники амбулаторной хирургии // Амбулатор. хирургия. Стационарозамещающие технологии. – 2009. – № 3/4. – С. 45 – 46.
6. В. , Кабанов ожогов дневного стационара // Вестн. Рос. Воен.-мед. акад. Прил. – 2010. – № 1. – С. 28 – 29.
7. , , Новиков кожного покрова при необширных глубоких ожогах в условиях дневного хирургического стационара // Вестн. Санкт-Петерб. ун-та. Сер. 11. – 2011. – Вып. 1. – С. 153–157.
8. , , Кабанов помощи обожженным в дневном хирургическом стационаре // Амбулатор. хирургия. Стационарозамещающие технологии. – 2011. – № 3/4. – С. 51.
9. , , Новиков восстановление кожного покрова у больных с необширными глубокими ожогами в дневном хирургическом стационаре // Вестн. Рос. Воен.-мед. акад. – 2011. – № 1. – С. 23–26.
10. Кабанов специализированного лечения обожженных в условиях дневного хирургического стационара // Вестн. Рос. гос. мед. ун-та. – 2010. – Спец. вып. № 2. – С. 400.
11. , , Кабанов ожогов в условиях дневного стационара // Проблемы амбулаторной хирургии : материалы Девятой науч.-практ. конф. поликлин. хирургов Москвы и Моск. обл. – М., 2008. – С. 235 – 237.
РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ
1. , , Емельянов дермального эквивалента при лечении ожогов в дневном стационаре : Рац. предложение / Воен.-мед. акад. № 000/1; Заяв. 31.01.2011; Утверждено 03.03.2011.
2. , , Емельянов использования лавсановой пленки как раневого покрытия при лечении термических поражений : Рац. предложение / Воен.-мед. акад. № 000/1; Заяв. 31.01.2011; Утверждено 03.03.2011.
3. , , Емельянов фиксации кожного трансплантата при выполнении свободной аутодермопластики : Рац. предложение / Воен.-мед. акад. № 000/3; Заяв. 31.05.2012; Утверждено 15.10.2012.
