Редкие осложнения ожоговой болезни

УДК 616 – 0

ключевые слова: термические ожоги, редкие осложнения, лечение

РЕДКИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ОЖОГОВОЙ БОЛЕЗНИ

, , ,

Воронежская государственная медицинская академия

им.

Осложнения при ожоговой болезни разнообразны по своему характеру и течению. Они, как правило, утяжеляют клиническую картину заболевания, а в некоторых случаях являются непосредственной причиной неблагоприятных исходов.

К наиболее редким осложнениям относятся кровотечения из острых язв с одновременной перфорацией одной из них, синдром верхней брыжеечной артерии и геморрагический васкулит (абдоминальная пурпура). По литературным данным эти осложнения описываются в единичных случаях с высоким процентом летальности [2].

За последние 18 лет работы ожогового отделения в Воронежской областной клинической больницы мы наблюдали пациентов с подобными редкими осложнениями ожоговой болезни. Приводим их истории болезни.

Больной Б., 22 лет получил термический ожог пламенем в результате взрыва газового баллона. Общая площадь ожоговой поверхности составила 60%поверхности тела, глубоких ожогов было 35%. В отделении проводилась соответствующая терапия, под наркозом выполнялись этапные некрэктомии, раны готовились к дерматомной аутопластике. Через 29 дней после травмы состояние больного начало ухудшаться, появилась рвота с примесью крови, нарастала общая слабость, бледность кожных покровов, пульс был в пределах 120-130 уд. 1 минуту, АД –90/50 мм рт. ст. Раньше подобных явлений у больного не было, язвенной болезнью не страдал. В анализах крови отмечалась анемия, количество эритроцитов снизилось до 1,6·10¹² /л, гемоглобина до 30 г/л.

Эндоскопическим исследованием было установлено профузное желудочное кровотечение, из острой язвы желудка по поводу которого проводили гемостатическую терапию.

Постепенно состояние больного улучшалось, однако, симптомы внутреннего кровотечения оставались. Спустя 9 дней, вновь наступило резкое ухудшение: появились боли в животе, при пальпации отмечалось напряжение передней брюшной стенки, перкуторно отсутствовала печеночная тупость. При рентгенологическом исследовании в брюшной полости определялся свободный газ под правым куполом диафрагмы. Учитывая характерные клинические симптомы, подтверждающие перфорацию полого органа, в этот же день была срочно выполнена операция. При вскрытии брюшной полости обнаружен свободный газ и незначительное количество выпота с примесью крови. При ревизии в субкардиальном отделе желудка на его передней стенке, ближе к малой кривизне, обнаружена перфорация язвы диаметром 0,5 см без признаков инфильтрации. Кровотечение из язвы умеренное. Отверстие в желудке ушито двухрядным узловатым швом с перитонезацией большим сальником. Брюшная полость дренирована. Послеоперационный период протекал тяжело, осложнился частичной эвентрацией тонкого кишечника, с которой удалось справиться оперативным путем. Больной находился в отделении 148 дней, за это время проведена (5 раз) аутодермопластика гранулирующих ран перфорированными кожными лоскутами. При выписке из больницы состояние больного было удовлетворительным.

Показатели анализов крови, свертывающей и иммунной систем в пределах нормы.

Таким образом, при тяжелом течении ожоговой болезни у больных возможно образование острых язв в желудочно –кишечном тракте, которые проявляются иногда кровотечением и перфорацией одновременно.

Для диагностики острых язв рекомендуется использовать современные клинические, рентгенологические и эндоскопические методы исследования больных.

К редким осложнениям ожоговой травмы относится синдром верхней брыжеечной артерии. В основе этого синдрома лежит острое расширение желудка, вследствие сдавления верхней брыжеечной артерией нижней горизонтальной ветви двенадцатиперстной кишки.

Клиническая картина этого осложнения достаточно типична для острой кишечной непроходимости. Появляется обильная многократная рвота желудочным содержимым с примесью желчи на фоне умеренных болей в эпигастральной области, тошнота, вздутие живота в верхних отделах. При этом симптомов раздражения брюшины обычно не бывает. У больных быстро наступает обезвоживание. Рентгенологическое исследование желудка обнаруживает резко увеличенный, растянутый газом желудок с наличием в нем жидкости. Проходимость двенадцатиперстной кишки обычно резко нарушена или совсем отсутствует. Лечение синдрома верхней брыжеечной артерии должно начинаться с консервативных методов, при их неэффективности прибегают к оперативному вмешательству.

Для оперативного лечения синдрома верхней брыжеечной артерии используется обычно дуоденоеюностомия.

В ожоговом отделении находилась на лечении больная с синдромом верхней брыжеечной артерии. Больная Н., 25 лет поступила в ожоговое отделение 25.05.03г. через 23 часа после травмы с диагнозом - термический ожог племенем II- IIIБ степени грудной клетки, верхних и нижних конечностей площадью 30% поверхности тела (IIIБ –22%). Ожоговый шок I ст. Больной была назначена инфузионная терапия до 6 литров в сутки. Первая некрэктомия произведена через 12 дней после поступления на площади 5% поверхности тела. Спустя 2 недели внезапно начало ухудшаться общее состояние больной, появилась рвота с примесью желчи, умеренные боли в животе, симптомов раздражения брюшины не было. Живот вздут, при пальпации определился шум плеска, стула не было.

Общий белок крови 47 г/л, мочевина 6,24 ммоль/л, креатинин 0,086 ммоль/л, глюкоза 6,2 ммоль/л. Больной произведена фиброгастроскопия: в пищеводе, в желудке большое количество жидкости с примесью желчи. Желудок резко увеличен в объеме, слизистая тонкая, привратник зияет в нисходящем отделе щелевидный просвет. Заключение: нарушение эвакуации из желудка и ДПК, эрозивный эзофагит, синдром верхней мезентериальной артерии. Больной проводилось консервативное лечение – инфузионная терапия, удаление из желудка до 5,5-6 литров жидкости, после чего промывание желудка растворами электролитов, новокаина. В связи с безэффективностью консервативного лечения 15.VI. больная была оперирована (проф. ). На операции желудок перерастянут больших размеров. Двенадцатиперстная кишка также расширена до 7 см в диаметре на уровне горизонтальной части. Произведено наложение дуоденоеюноанастомоза, на выключенной петле по РУ с наложением энтеро – энтероанастомоза по типу конец в бок. Послеоперационный период протекал без осложнений. Желудок уменьшился до нормальных размеров в течение недели, тошнота и рвота прекратились. Больной проводилось дальнейшее лечение глубоких ожогов, дважды выполнялась кожная аутодермопластика гранулирующих ожоговых ран.

15 июля больная выписана домой в удовлетворительном состоянии.

Желудочно – кишечное кровотечение возможно не только из острых язв, но и неязвенной природы. Мы наблюдали двух больных, в том числе одного ребенка 13 лет, с типичной клинической картиной геморрагического васкулита, у которых было желудочно –кишечное кровотечение на фоне ожоговой болезни.

Этиология и патогенез этого заболевания остаются до конца не изученными, многие авторы связывают их с нарушением иммунной системы, сенсибилизацией организма препаратами переливаемой крови, парентерального питания, медикаментозными средствами, а также токсинами ожоговой болезни [3]. По видимому, в патогенезе геморрагического васкулита наступают изменения сосудистой системы, ее воспаление и нарушение микроциркуляции. Абдоминальный синдром чаще наблюдается в детском возрасте [1].

Начало заболевания острое – внезапно появляются боли в животе, повышается температура до 39-40,5º, рвота с примесью крови. Локализация болей чаще в эпигастральной области, по характеру схваткообразные, продолжительностью от 10-15 минут до 5-8 часов. Вместе с рвотой могут быть поносы с примесью крови, тенезмы. Живот, как правило, мягкий, перистальтика прослушивается, симптомов раздражения брюшины не бывает. Такое несоответствие интенсивных болей и относительно спокойной картины со стороны живота является типичным для геморрагического васкулита. Приступы болей в животе и рвота обычно повторяются через несколько часов или дней, т. е. характерно волнообразное течение заболевания. В распознавании данного осложнения большое значение имеет симметричное высыпание багровых геморрагических пятен размерами от точечных до 1 см в диаметре на голенях, предплечьях, вокруг крупных суставов. Высыпания появляются в первые дни заболевания, однако описаны случаи, когда петехии появлялись к концу первого месяца [1].

Приведем кратко историю обожженного больного с геморрагическим васкулитом, осложненным желудочно – кишечным кровотечением.

Больной Р. 23 лет, 22.07.86 г. получил ожоги пламенем при тушении пожара. В течение первых 6 дней лечился в больнице по месту жительства, затем санавиацией в тяжелом состоянии доставлен в ожоговое отделение. При осмотре ожоги IIIА –IIIБ степени на грудной клетке, верхних и нижних конечностях площадью 40% поверхности тела (IIIБ –18%). 19.08 и 2.09 выполнена свободная кожная аутопластика гранулирующих ран. Пересажанные кожные лоскуты приживались без особенностей. О5.09.86 г. у больного появились боли по всему животу, рвота с примесью желчи. Отмечалась общая слабость, умеренная тахикардия. Живот при пальпации мягкий, симптомов раздражения брюшины не было. Температура тела 38,5º, гемоглобин крови 80 г/л, лейкоцитов 12,8·10 ³/л. Начиная с 6,09 и по 28.09 ежедневно или через день, как правило, к вечеру у больного появлялись сильные схваткообразные боли в нижних отделах брюшной полости, продолжающиеся от 30 минут до 5 часов, при этом была многократная рвота иногда цвета кофейной гущи, понос с примесью крови и слизи, развивалась выраженная анемия с падением гемоглобина и АД, лейкоцитоз достигал 18·10 ³/л. Температура тела периодически поднималась до 38-39º. Со стороны брюшной полости признаков «острого» живота не было, он был мягкий, умерено вздут, участвовал в акте дыхания, симптомы раздражения брюшины отсутствовали.

11.09 больному были проведены инструментальные методы исследования. При гастродуоденоскопии: в желудке картина геморрагического гастрита и эрозивного дуоденита. При колоноскопии – язвенный колит с кровотечением на всем протяжении толстого кишечника.

Диагностирован геморрагический васкулит, абдоминальная форма. Назначено соответствующее лечение: гормональные препараты – преднизалон по 60 мг в/в, ретаболил I доза в неделю, солкосерил по 2 мл в/м ежедневно, переливание свежецитратной крови, эритроцитарной и тромбоцитарной массы до 300-500 мл ежедневно, викасол, хлористый кальций, нуклеинат натрия, антигистаминные препараты.

Диагноз был подтвержден появлением на голенях и голеностопных суставах характерной геморрагической сыпи (спустя 7 дней после начала кровотечения). Сыпь исчезла через 5 дней и вновь появилась на этих же участках и тыле правой кисти через 8 дней после новой волны желудочно – кишечного кровотечения. Несмотря на проводимую терапию, состояние больного оставалось угрожающим. Пересажанные кожные лоскуты начали частично лизироваться. В отделении проводились постоянно консилиумы с врачами –гематологами, в динамике следили за тестами кровопотери. Проводилась энергичная кровоостанавливающая и замещающая терапия. И только спустя 4 недели после первых признаков внутреннего кровотечения состояние больного начало постепенно улучшаться: появился аппетит, стихли жестокие боли в животе, прекратился понос, тенезмы. Местно, при восстановленной гемодинамике, началась эпителизация ожоговых ран. При контрольной фиброгастроскопии и колоноскопии – острые эрозии, изъявления слизистых, картина геморрагического гастрита в основном исчезли.

Больной выписан домой на 95 сутки в удовлетворительном состоянии.

Таким образом, следует признать, что при ожоговой болезни возможны разнообразные тяжелые осложнения, в том числе и со стороны пищеварительного тракта: острые язвы с кровотечением и одновременной перфорацией, синдром верхней брыжеечной артерии, геморрагический васкулит, осложненный желудочно – кишечным кровотечением.

Для своевременной диагностики указанных осложнений необходимо динамическое наблюдение за течением самой ожоговой болезни с использованием эндоскопических, рентгенологических методов исследования желудка, кишечника, систематического изучения показателей иммунной системы, коагуляционных свойств крови и лабораторных данных. Ответственной задачей хирурга является выбор способов лечения

вышеперечисленных осложнений, которые должны быть комплексными и определяться с участием специалистов по профилю патологии. В снижении количества опасных осложнений при ожоговой болезни, решающую роль играет их профилактика. Предупреждение осложнений, в том числе и редко – встречающихся, заключается в первую очередь в своевременной полноценной терапии ожоговой болезни, позволяющей раннее восстановление утраченного кожного покрова.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Геморрагические заболевания и синдромы М. Медицина 1988.

2. Острые хирургические заболевания органов пищеварения у обожженных Л. Медицина 1985.

3. Геморрагический васкулит у детей Л. Медицина 1984.



Подпишитесь на рассылку:


Ожог


Болезни

Проекты по теме:

Основные порталы, построенные редакторами

Домашний очаг

ДомДачаСадоводствоДетиАктивность ребенкаИгрыКрасотаЖенщины(Беременность)СемьяХобби
Здоровье: • АнатомияБолезниВредные привычкиДиагностикаНародная медицинаПервая помощьПитаниеФармацевтика
История: СССРИстория РоссииРоссийская Империя
Окружающий мир: Животный мирДомашние животныеНасекомыеРастенияПриродаКатаклизмыКосмосКлиматСтихийные бедствия

Справочная информация

ДокументыЗаконыИзвещенияУтверждения документовДоговораЗапросы предложенийТехнические заданияПланы развитияДокументоведениеАналитикаМероприятияКонкурсыИтогиАдминистрации городовПриказыКонтрактыВыполнение работПротоколы рассмотрения заявокАукционыПроектыПротоколыБюджетные организации
МуниципалитетыРайоныОбразованияПрограммы
Отчеты: • по упоминаниямДокументная базаЦенные бумаги
Положения: • Финансовые документы
Постановления: • Рубрикатор по темамФинансыгорода Российской Федерациирегионыпо точным датам
Регламенты
Термины: • Научная терминологияФинансоваяЭкономическая
Время: • Даты2015 год2016 год
Документы в финансовой сферев инвестиционнойФинансовые документы - программы

Техника

АвиацияАвтоВычислительная техникаОборудование(Электрооборудование)РадиоТехнологии(Аудио-видео)(Компьютеры)

Общество

БезопасностьГражданские права и свободыИскусство(Музыка)Культура(Этика)Мировые именаПолитика(Геополитика)(Идеологические конфликты)ВластьЗаговоры и переворотыГражданская позицияМиграцияРелигии и верования(Конфессии)ХристианствоМифологияРазвлеченияМасс МедиаСпорт (Боевые искусства)ТранспортТуризм
Войны и конфликты: АрмияВоенная техникаЗвания и награды

Образование и наука

Наука: Контрольные работыНаучно-технический прогрессПедагогикаРабочие программыФакультетыМетодические рекомендацииШколаПрофессиональное образованиеМотивация учащихся
Предметы: БиологияГеографияГеологияИсторияЛитератураЛитературные жанрыЛитературные героиМатематикаМедицинаМузыкаПравоЖилищное правоЗемельное правоУголовное правоКодексыПсихология (Логика) • Русский языкСоциологияФизикаФилологияФилософияХимияЮриспруденция

Мир

Регионы: АзияАмерикаАфрикаЕвропаПрибалтикаЕвропейская политикаОкеанияГорода мира
Россия: • МоскваКавказ
Регионы РоссииПрограммы регионовЭкономика

Бизнес и финансы

Бизнес: • БанкиБогатство и благосостояниеКоррупция(Преступность)МаркетингМенеджментИнвестицииЦенные бумаги: • УправлениеОткрытые акционерные обществаПроектыДокументыЦенные бумаги - контрольЦенные бумаги - оценкиОблигацииДолгиВалютаНедвижимость(Аренда)ПрофессииРаботаТорговляУслугиФинансыСтрахованиеБюджетФинансовые услугиКредитыКомпанииГосударственные предприятияЭкономикаМакроэкономикаМикроэкономикаНалогиАудит
Промышленность: • МеталлургияНефтьСельское хозяйствоЭнергетика
СтроительствоАрхитектураИнтерьерПолы и перекрытияПроцесс строительстваСтроительные материалыТеплоизоляцияЭкстерьерОрганизация и управление производством

Каталог авторов (частные аккаунты)

Авто

АвтосервисАвтозапчастиТовары для автоАвтотехцентрыАвтоаксессуарыавтозапчасти для иномарокКузовной ремонтАвторемонт и техобслуживаниеРемонт ходовой части автомобиляАвтохимиямаслатехцентрыРемонт бензиновых двигателейремонт автоэлектрикиремонт АКППШиномонтаж

Бизнес

Автоматизация бизнес-процессовИнтернет-магазиныСтроительствоТелефонная связьОптовые компании

Досуг

ДосугРазвлеченияТворчествоОбщественное питаниеРестораныБарыКафеКофейниНочные клубыЛитература

Технологии

Автоматизация производственных процессовИнтернетИнтернет-провайдерыСвязьИнформационные технологииIT-компанииWEB-студииПродвижение web-сайтовПродажа программного обеспеченияКоммутационное оборудованиеIP-телефония

Инфраструктура

ГородВластьАдминистрации районовСудыКоммунальные услугиПодростковые клубыОбщественные организацииГородские информационные сайты

Наука

ПедагогикаОбразованиеШколыОбучениеУчителя

Товары

Торговые компанииТоргово-сервисные компанииМобильные телефоныАксессуары к мобильным телефонамНавигационное оборудование

Услуги

Бытовые услугиТелекоммуникационные компанииДоставка готовых блюдОрганизация и проведение праздниковРемонт мобильных устройствАтелье швейныеХимчистки одеждыСервисные центрыФотоуслугиПраздничные агентства

Блокирование содержания является нарушением Правил пользования сайтом. Администрация сайта оставляет за собой право отклонять в доступе к содержанию в случае выявления блокировок.