На правах рукописи
ВОЗМОЖНОСТИ ПРОГРАММИРОВАННОЙ ЛАПАРОСТОМИИ
В ЛЕЧЕНИИ АБДОМИНАЛЬНОГО КОМПАРТМЕНТ-СИНДРОМА
У БОЛЬНЫХ С РАЗЛИТЫМ ПЕРИТОНИТОМ
14.01.17 – хирургия
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Нальчик
2011
Работа выполнена в Кабардино-Балкарском государственном университете им.
Научный руководитель: доктор медицинских наук,
профессор Мизиев Исмаил Алимович
Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,
профессор Байчоров Энвер Хусейнович
Ставропольская государственная
медицинская академия
доктор медицинских наук,
профессор
Саратовская государственная
медицинская академия
Ведущая организация: Ростовский государственный
медицинский университет
С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке медицинского факультета Кабардино-Балкарского государственного университета
им. ().
Автореферат разослан «19» апреля 2011 г.
Текст автореферата размещен на официальном сайте Кабардино-Балкарского госуниверситета им. «____» ______________ 2011 г. http//*****
Ученый секретарь
диссертационного совета
Общая характеристика работы
Актуальность темы. Прогресс в науке за последние десятилетия внес значительные изменения во все сферы нашей жизни, в том числе и в медицину. Предложенные современной наукой технологии позволили значительно пересмотреть многое в диагностике и лечении большинства нозологий. Это касается и хирургии наших дней. Но, несмотря на это, существуют проблемы, актуальность которых и возможности лечения не позволяют говорить о «победе» над заболеваниями. Одной из таких сложных и актуальных проблем абдоминальной хирургии остается перитонит. Многочисленные исследования, посвященные этой проблеме, выявляют ряд неразрешенных ее аспектов. Летальность при тяжелых формах распространенного перитонита в сочетании с полиорганной недостаточностью с увеличением числа вовлеченных органов возрастает от 30 % до 100 % (, 2004). Современная антибактериальная терапия, методы интра - и экстракорпоральной детоксикации несомненно позволили добиться определенных положительных результатов в лечении перитонитов, однако на данном этапе все ещё остается множество нерешенных вопросов. Если в отношении местного и ограниченного перитонита отчетливо прослеживается положительная динамика, то проблема лечения распространенного перитонита остается чрезвычайно сложной.
Несомненное влияние на течение перитонита оказывает повышение внутрибрюшного давления, вплоть до развития абдоминального компартмент-синдрома (АКС). Исследования, посвященные абдоминальному компартмент-синдрому (, , 2003; и др., 2005), доказывают, что без лечения он в 100 % случаев приводит к летальному исходу, поэтому профилактика и своевременная диагностика этого синдрома при перитоните несомненно улучшают шансы пациента на благоприятный исход заболевания. Фактически единственно эффективным методом лечения АКС является хирургическая декомпрессия, одним из вариантов которой является наложение лапаростомии. Это позволяет одновременно и регулировать внутрибрюшное давление, и проводить этапные санации брюшной полости. В то же время в литературе недостаточно освещены вопросы конкретных (объективных) показаний для применения управляемой лапаростомии при перитоните вообще и при перитоните, осложненным АКС, в частности. Учет же внутрибрюшного давления в тактике лечения перитонита может оказать влияние на итоговый результат лечения больных.
Цель работы. Изучить роль программированной лапаростомии в лечении больных с распространенным перитонитом на фоне внутрибрюшной гипертензии и предложить рекомендации по ее применению.
Для достижения поставленной цели потребовалось решение следующих задач:
1. Исследовать прогностическую значимость шкал APACHE II, MODS и Мангеймского индекса для выбора тактики лечения при разлитом перитоните.
2. Определить влияние абдоминального компартмент-синдрома при внутрибрюшной гипертензии на течение распространенного перитонита.
3. Разработать алгоритм действий при повышении внутрибрюшного давления на фоне распространенного перитонита.
4. Выявить характер гистохимических изменений в брюшине и печени на фоне программированных санаций брюшной полости и их роль в течении острого перитонита.
Научная новизна. Впервые проведен анализ связи показателей состояния больных по шкалам APACHE II, MODS и Мангеймского индекса перитонита (МИП) для выбора метода закрытия брюшной полости при перитоните с проведением проспективного анализа клинических, морфологических, лабораторных и инструментальных исследований и их статистической оценки. Впервые предлагается алгоритм действий при сочетании внутрибрюшной гипертензии и распространенного перитонита в зависимости от степени внутрибрюшного давления и клинических проявлений абдоминального компартмент-синдрома. Данная тактика предусматривает наложение программированной лапаростомии на «протекторных швах», что позволяет регулировать внутрибрюшное давление после наложения лапаростомии.
В работе представлены новые данные о характере гистохимических изменений в брюшине и печени на фоне распространенного перитонита и повышенного внутрибрюшного давления и доказана большая роль нарушений микроциркуляции и локального внутрисосудистого свертывания, при развитии которых доставка лейкоцитов к месту повреждения не только может быть затруднена, но еще может иметь место смещение цитокинового баланса в сторону противовоспалительных медиаторов с ограничением рекрутирования в очаг инфекции эффекторных клеток.
Практическая значимость. Предложенные показания для использования управляемой лапаростомии с количественной оценкой состояния больных по шкалам APACHE II и МИП позволяют объективно выбирать категорию пациентов, у которых следует ее использовать. Алгоритм действий при повышении внутрибрюшного давления предполагает профилактику развития абдоминального компартмент-синдрома и снижение летальности от абдоминального компартмент-синдрома.
Итоговые материалы диссертационной работы могут быть полезны в учебном процессе при обучении клинических ординаторов, врачей-интернов, студентов медицинских вузов; они рекомендуются в практику работы врачей хирургического профиля, занятых лечением распространенного перитонита и абдоминального компартмент-синдрома.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
1. Шкалы объективизации состояния больных APACHE II и Мангеймский индекс перитонита позволяют выбирать метод хирургического ведения больных с распространенным перитонитом, а балльная система оценки МОDS может использоваться в случае развития полиорганной дисфункции.
2. В случаях, когда дооперационная оценка по шкалам АРАСНЕ II превышает 15 баллов, а по Мангеймскому индексу перитонита 30 баллов, управляемую лапаростомию следует использовать в случаях невозможности контроля источника инфекции во время первой операции.
3. Повышенное внутрибрюшное давление является фактором, определяющим развитие абдоминального компартмент-синдрома, который ведет к летальному исходу при перитоните, или значительно утяжеляет его течение и требует постоянного контроля и активного вмешательства уже на ранних стадиях внутрибрюшной гипертензии.
4. Проведенные гистохимические исследования брюшины и печени у больных с распространенным перитонитом и внутрибрюшной гипертензией доказывают большую роль нарушений микроциркуляции и локального внутрисосудистого свертывания, при развитии которых доставка лейкоцитов к месту повреждения не только может быть затруднена, но еще может иметь место смещение цитокинового баланса в сторону противовоспалительных медиаторов с ограничением рекрутирования в очаг инфекции эффекторных клеток.
Внедрение в практику. Результаты диссертационной работы доложены на научно-практических конференциях, конгрессах, опубликованы в печати. Результаты исследовательской работы внедрены в практику работы хирургического отделения № 1, хирургического отделения № 2 ГУЗ «Республиканская клиническая больница» МЗ КБР, хирургических отделений МУЗ «Городская клиническая больница № 1» и МУЗ «Городская клиническая больница № 2» г. Нальчика.
Полученные результаты также используются на лекциях и практических занятиях с врачами-интернами, клиническими ординаторами, студентами кафедр факультетской и эндоскопической хирургии, общей хирургии, госпитальной хирургии Кабардино-Балкарского государственного университета при прохождении темы «Перитонит».
Публикации. По теме диссертации опубликованы 21 научная работа, из них 4 работы – в рецензируемых журналах, входящих в номенклатуру ВАК.
Апробация работы. Материалы исследования доложены на научно-практической конференции «Хирургия, травматология, анестезиология и реаниматология в чрезвычайных ситуациях», Владикавказ, 2005, III Всероссийской конференции общих хирургов с международным участием, Ростов-на-Дону-Анапа, 2005, научно-практической конференции «Достижения медицинской науки – практическому здравоохранению», Нальчик, 2005, V Всероссийской университетской научно-практической конференции молодых ученых и студентов по медицине, Тула, 2006, Всероссийской научной конференции студентов, аспирантов и молодых ученых «Перспектива-2006», Нальчик, 2006, Региональной (ЮФО) научно-практической конференции врачей хирургического профиля «Актуальные проблемы современной хирургии», Нальчик, 2006, Первом съезде хирургов Южного федерального округа, Ростов-на-Дону, 2007, Международном конгрессе студентов, аспирантов и молодых ученых «Перспектива-2007», Нальчик, 2007, международной научной конференции молодых ученых, аспирантов и студентов «Перспектива-2008», Нальчик, 2008, Международной конференции «Инновации в современной медицине», Нальчик, 2008, научно-практической конференции «Актуальные вопросы хирургии, травматологии, анестезиологии-реанимации», Владикавказ, 2009, Втором съезде хирургов Южного федерального округа, Пятигорск, 2009, Международной конференции «Перспектива 2009», Нальчик, 2009, Всероссийском форуме «Пироговская хирургическая неделя», Санкт-Петербург, 2010, научно-практической конференции с международным участием «Новое в анестезиологии-реаниматологии и хирургии», Владикавказ, 2011; на межкафедральной конференции кафедр факультетской и эндоскопической хирургии, госпитальной хирургии, общей хирургии медицинского факультета Кабардино-Балкарского государственного университета, Нальчик 2011.
Объём и структура диссертации. Диссертация изложена на 147 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 102 отечественных и 80 иностранных источников. Представленный материал иллюстрирован 23 таблицами и 68 рисунками.
ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ
Материал и методы исследования
В основу работы положены результаты комплексного обследования и лечения 58 больных (первая группа) с распространенным перитонитом, находившихся на лечении в клинике факультетской и эндоскопической хирургии Кабардино-Балкарского государственного университета, на базе хирургического отделения № 1 ГУЗ «Республиканская клиническая больница» г. Нальчика с 2003 по 2010 год. Для сравнения была использована группа сравнения (вторая группа), в которую вошли 89 пациентов с распространенным перитонитом, сравнимые по тяжести состояния, возрастному и половому составу, но у которых использовалось закрытое лечение перитонита. Для исследования эффективности предложенного алгоритма действий при повышении внутрибрюшного давления были проанализированы результаты обследования и лечения 54 больных третьей группы.
Критерии включения в первую группу: пациенты с распространенным перитонитом различной этиологии, находившиеся на лечении в хирургическом отделении № 1 ГУЗ РКБ г. Нальчика, сумма баллов при оценке состояния больного по шкале МИП более 20, в лечении которых применялся метод программированных санаций брюшной полости.
Критерии включения во вторую группу: пациенты с распространенным перитонитом различной этиологии, находившиеся на стационарном лечении в хирургическом отделении № 1 ГУЗ РКБ г. Нальчика, у которых удалось провести хирургическую санацию в течение первой (единственной) операции; сумма баллов при оценке состояния больного по шкале МИП более 20.
Критерии включения в третью группу: пациенты с распространенным перитонитом различной этиологии, у которых операция была закончена традиционным ушиванием брюшной стенки с дренированием брюшной полости, сумма баллов при оценке состояния больного по шкале МИП более 20, у которых использовался разработанный алгоритм действий при внутрибрюшной гипертензии, находившиеся на стационарном лечении в хирургическом отделении № 1 ГУЗ РКБ г. Нальчика.
Критерии исключения: пациенты с распространенным перитонитом различной этиологии, у которых удалось провести хирургическую санацию в течение первой (единственной) операции; сумма баллов по шкале МИП менее 19, находившиеся на стационарном лечении в хирургическом отделении № 1 ГУЗ РКБ г. Нальчика.
Возраст больных в исследуемой группе варьировался от 18 до 73 лет; более 90 % больных обеих групп являются людьми трудоспособного возраста.
В табл. 1 представлены данные о причинах, вызвавших распространенный перитонит.
Таблица 1
Этиологические факторы, вызвавшие развитие разлитого перитонита
Основное заболевание | Количество пациентов | |||||
1 группа | 2 группа | 3 группа | ||||
абс. ч. | % | абс. ч. | % | абс. ч. | % | |
Острый аппендицит | 5 | 8,6 | 10 | 11,2 | 6 | 11,1 |
Панкреонекроз | 12 | 20,7 | 16 | 18,0 | 10 | 18,5 |
Острая кишечная непроходимость | 5 | 8,6 | 9 | 10,1 | 7 | 13,0 |
Ущемленная грыжа | 2 | 3,5 | 4 | 4,5 | 1 | 1,9 |
Перфорация полых органов | 9 | 15,5 | 17 | 19,1 | 7 | 13,0 |
Травмы органов живота | 5 | 8,6 | 11 | 12,4 | 6 | 11,1 |
Острый холецистит | 2 | 3,5 | 3 | 3,4 | 4 | 7,4 |
Перитонит, развившийся после операций на органах брюшной полости | 18 | 31,0 | 19 | 21,3 | 13 | 24,0 |
ВСЕГО: | 58 | 100 | 89 | 100 | 54 | 100 |
При поступлении больных с распространенным перитонитом, при необходимости, проводилась предоперационная подготовка, целью которой было стабилизировать витальные функции больного. Одновременно брались необходимые анализы для лабораторной оценки состояния больного. Во время операции определялась конкретная причина развития распространенного перитонита, в зависимости от нее выбирали объем и вид вмешательства. Ликвидировалась по возможности причина перитонита. Обязательно проводилась декомпрессия кишечника путем назоинтестинальной интубации тонкой кишки, реже проводилась интубация через гастростому, наложение энтеростомы. Брюшную полость санировали растворами фурациллина, хлоргексидина. Операцию заканчивали наложением лапаростомии по следующей методике. Петли кишечника отграничивались от перевязочного материала перфорированной перчаточной резиной, фиксированной к апоневрозу. Края раны при этом сближали на протекторных швах (кольцевидных швах, параллельных ране, проведенных через все слои брюшной стенки, кроме брюшины, на уровне латерального края апоневротических влагалищ прямых мышц живота), через которые проводили полоски марли. Указанная методика наложения «протекторных швов» была разработана на кафедре общей хирургии Ростовского государственного медицинского университета. Кроме того, брюшная полость дренировалась силиконовыми трубками по общепринятой методике. Для санации развязывались марлевые полоски, удалялась перфорированная резина, проводилась санация и осмотр брюшной полости. Первую санацию осуществляли через 24 часа, остальные – через 24–48–72 часа.
Методы обследования. Все пациенты с перитонитом подвергались всестороннему клиническому обследованию, которое основывалось на оценке жалоб, данных анамнеза, клинической картины заболевания, лабораторных и инструментальных методов диагностики. В комплекс методов входили: мониторинг температуры тела, артериального давления (АД), пульса (ЧСС), центрального венозного давления (ЦВД); общий анализ крови и мочи; динамическое определение основных биохимических параметров крови, газового состава артериальной и смешанной венозной крови, кислотно-основного состояния; УЗИ брюшной полости выполнялось аппаратом GE LogicBook XP; компьютерная томография осуществлялась на 64-срезовом компьютерном томографе Toshiba Aquillion 64; диагностическая и лечебная лапароскопия выполнялась на лапароскопической стойке фирмы МедФармСервис; рентгенологическое исследование грудной и брюшной полости выполнялось на аппаратах ЭДР-750 и ТУР-800 с электронно-оптическим преобразователем; осуществлялся контроль почасового и суточного диуреза, подсчет патологических и физиологических потерь; выполнялась регистрация ЭКГ, консультации терапевта и других смежных специалистов по показаниям; всем больным было выполнено измерение внутрибрюшного давления и проведён его мониторинг. Измерение внутрибрюшного давления производилось по наиболее широко используемой в клинической практике методике I. Кron и соавт. (1984). Внутрибрюшное давление оценивали каждые 8 часов, если оно было ниже 12 мм рт. ст.; каждые
4 часа при внутрибрюшном давлении выше 12 мм рт. ст.; определение тяжести состояния по шкалам APACHE II, MODS, Мангеймскому индексу перитонита; гистологическое исследование биоптатов брюшины и печени при распространенном перитоните.
Статистическая обработка результатов. При сравнительном анализе состояния больных с тяжестью их состояния по шкалам МИП, APACHE II и MODS использовались следующие статистические критерии – дисперсионный анализ повторных измерений с последующим проведением множественного парного сравнения с помощью критерия Ньюмена – Кейлса при 5 % уровне значимости различий. У больных с летальностью использовался однофакторный дисперсионный анализ с последующим определением критерия Ньюмена – Кейлса. При этом, различия считались достоверными при 0,01<р<0,05 и высокодостоверны при р<0,01. Оценка статистической значимости показателей и достоверности различий сравниваемых выборок производилась по критерию Стьюдента при уровне значимости не ниже р<0,05.
Результаты собственных исследований
Для сравнения были взяты следующие группы больных: первая – в которой применялся метод управляемой лапаростомии – 58 пациентов; вторая –когда операция завершалась ушиванием брюшной полости с дренированием – 89 больных. Исследование летальных исходов в группах показало, что из
58 случаев первой группы в,5 %) развился летальный исход; во второй группе умерло 34 больных (38,2 %). Причиной смерти было развитие полиорганной недостаточности. Анализ летальности в зависимости от дооперационной оценки по шкале АРАСНЕ II, MODS и МИП представлен на рис. 1.
Рис. 1. Сравнение летальности и дооперационной оценки
по шкалам APACHE II, MODS и МИП
Как видно из рис. 1, видимое преимущество при использовании этапных санаций брюшной полости имеется при дооперационной оценке от 11 до 15 баллов по шкале АРАСНЕ II и от 21 до 30 баллов по шкале МИП. Если же баллы по APACHУЕ II выше 16, а МИП более 31, то статистически значимых различий в летальности нет, и судить о выборе методики только по данным шкалам нельзя. При использовании же шкалы MODS нам не удалось выявить значимых различий в летальности при использовании программированной лапаростомии и закрытого ведения больных с распространенным перитонитом. Вероятно, это связано с тем, что не всегда выраженность патологического процесса успевает проявиться адекватной полиорганной недостаточностью, а шкала MODS оценивает именно степени полиорганных дисфункций.
Осложнения при использовании программированной лапаростомии
К непосредственным осложнениям лапаростомии как технического метода можно отнести кишечные свищи, кровотечения, послеоперационные грыжи. Кишечные свищи и кровотечения обычно являются следствием образования пролежней за счет постоянного раздражения перевязочным материалом, уложенным на рану. Грыжи образуются за счет того, что апоневроз после трех–четырех санаций значительно уходит в латеральную сторону, и сведение его требует значительного натяжения тканей.
Осложнений в виде кишечных свищей и кровотечений, связанных с самим методом лапаростомии, нам удалось избежать во всех случаях. Мы связываем это с тем, что нами целенаправленно, во время каждой санации выполнялись два приема: 1) обязательное укрытие большим сальником петель кишечника и 2) использование перфорированной резиновой пластины (сделанной из стерильной резиновой перчатки), которой накрывали большой сальник, фиксированной к апоневрозу, которая отграничивала ранимые (особенно на фоне воспаления) кишечные петли от перевязочного материала.
Что касается послеоперационных грыж, то у нас не было задачи добиться их отсутствия. Даже если технически было возможно после 3–4 санаций свести апоневроз, но при этом возникал риск развития внутрибрюшной гипертензии
(а он возникал почти всегда), мы предпочитали идти на запланированную вентральную грыжу, чтобы в дальнейшем, после полного восстановления пациента, выполнить лечение этой грыжи. Поэтому мы считаем, что ушивание апоневроза возможно только максимум после двух санаций, но с обязательным контролем внутрибрюшного давления в послеоперационном периоде.
Тактика при сочетании ВБГ и распространенного перитонита
Всем больным, находившимся под нашим наблюдением, мы проводили мониторинг внутрибрюшного давления. Стоит отметить, что у всех больных наблюдалось повышение ВБД после операции до 10–15 мм рт. ст. Из них у 46 пациентов второй группы повышение ВБД было более 15 мм рт., достигая 35 и более мм рт. ст.
Мы исследовали встречаемость клинических проявлений при ВБГ среди пациентов по системам (дыхательная, сердечно-сосудистая и т. д.). Результаты представлены в табл. 2.
Таблица 2
Частота клинических проявлений со стороны различных систем
и органов при внутрибрюшной гипертензии
Проявления | Частота встречаемости среди пациентов с подтвержденным повышением ВБГ более 15 мм рт. ст., % | |
асб. ч. | % | |
Дыхательная недостаточность | 46 | 100 |
Сердечно-сосудистые нарушения | 44 | 95,6 |
Почечная недостаточность | 45 | 97,8 |
Энцефалопатия | 27 | 58,7 |
Геморрагический синдром | 10 | 21,7 |
Печеночная недостаточность | 14 | 30,4 |
Как видно из табл. 2, наиболее часто встречались нарушения со стороны дыхательной, сердечно-сосудистой систем и почек.
Учитывая, что у больных первой группы уже была наложена лапаростомия на «протекторных швах», а во второй группе рана брюшной стенки была ушита наглухо, тактика снижения давления в брюшной полости была разной. В первой группе в случае повышения внутрибрюшного давления более 15 мм рт. ст. производилось простое распускание марлевых лент, которыми были затянуты «протекторные швы», прямо в отделении интенсивной терапии. Это позволяло достаточно быстро добиться снижения внутрибрюшного давления (рис. 2).
Рис. 2. Динамика внутрибрюшного давления у больных с лапаростомией
после распускания «протекторных швов»
Во второй же группе в 14 случаях (15,7 %) была выполнена хирургическая декомпрессия (рис. 3).
Рис. 3. Хирургическая декомпрессия у больных
с внутрибрюшной гипертензией
Здесь следует оговориться о показаниях к хирургической декомпрессии. На начальных этапах исследования абдоминального компартмент-синдрома и внутрибрюшной гипертензии существовали различные взгляды на необходимость выполнения декомпрессии и сроки ее выполнения. В связи с этим хирургическая декомпрессия не всегда производилась тогда, когда это было необходимо. Обычно она выполнялась при уже развившемся АКС с классическими клиническими проявлениями. Связано это и с недостаточной информированностью о течении внутрибрюшной гипертензии и абдоминального компартмент-синдрома на момент начала исследования.
Вероятно, с этим связана и достаточно высокая летальность. Среди больных, которым была выполнена оперативная декомпрессия (14 пациентов), т. е. больных с уже развившимся АКС, летальность составила 57,3 %
(8 пациентов) (рис. 4).
Рис. 4. Летальность при внутрибрюшной гипертензии
Изменение внутрибрюшного давления у погибших и выживших в случаях, когда применялась хирургическая декомпрессия среди пациентов второй группы, представлено на рис. 5.
Рис. 5. Динамика внутрибрюшного давления у выживших
и погибших при использовании хирургической декомпрессии
Из рис. 5 видно, что скорость нарастания ВБД достаточно высока – на это потребовалось 4–8–12 часов. Кроме того, у погибших лапаростомия была наложена позже на 4 часа, и ВБГ достигла более высоких цифр. Скорость снижения давления в брюшной полости у погибших пациентов было более низкой.
Изменение внутрибрюшного давления у погибших в случаях, когда хирургическая декомпрессия не использовалась, представлено на рис. 6.
Рис. 6. Динамика внутрибрюшного давления у выживших
и погибших без оперативной декомпрессии
Обращает на себя внимание тот факт, что без декомпрессии повышение внутрибрюшного давления продолжается до смерти больного. Сроки развития АКС достаточно короткие – 4–8 часов. Среди выживших же – другая тенденция: во-первых, максимальные цифры ВБД не более 25 мм рт. ст., во-вторых, ВБГ нарастает более медленно.
Исходя из указанных данных, было отмечено, что:
1. Внутрибрюшная гипертензия достаточно быстро нарастает, обычно на это требуется 4–8 часов.
2. Чем выше ВБГ, тем необратимее развиваются мультиорганные нарушения.
3. В случаях развившегося АКС декомпрессия не означает быстрого выздоровления. При поздних стадиях АКС декомпрессия уже не может спасти больного. Мы связываем это с необратимыми нарушениями функций внутренних органов, вызванными, в том числе, и внутрибрюшной гипертензией.
4. Консервативная терапия улучшает состояние больного, но временно, причем некоторое улучшение может затем перейти в значительное ухудшение состояния.
Исходя из вышеизложенного, в качестве тактики лечения при повышении внутрибрюшного давления мы предложили следующий алгоритм (табл. 3).
Таблица 3
Алгоритм действий при повышении внутрибрюшного давления
Степень ВБГ | Наличие одного из клинических проявлений АКС | Наличие двух клинических проявлений АКС | Наличие трех клинических проявлений АКС |
I ст. | Консервативная терапия | Консервативная терапия + ИВЛ + + инфузионная терапия в течение 8–12 ч | |
II ст. | Консервативная терапия + ИВЛ + инфузионная терапия в течение 4–8 ч | Хирургическая декомпрессия | |
III ст. | Консервативная терапия +ИВЛ+ инфузионная терапия в течение 4 ч | Хирургическая декомпрессия | |
IV ст. | Хирургическая декомпрессия |
Примечание. ИВЛ – искусственная вентиляция легких.
К клиническим проявления АКС мы отнесли, учитывая табл. 2:
- ЧДД более 22;
- снижение среднего АД ниже 70 мм рт. ст.;
- диурез менее 35 мл/ч.
Здесь следует отметить, что указанный алгоритм при прогрессирующем повышении внутрибрюшного давления, несмотря на проводимую терапию, предусматривает немедленное проведение хирургической декомпрессии.
Результаты лечения больных с учетом внутрибрюшной гипертензии. С целью исследования эффективности предложенного алгоритма действий при повышении внутрибрюшного давления были проведены исследования в третьей группе больных. В нее вошло 54 пациента с распространенным перитонитом, у которых использовалось традиционное закрытое ведение перитонита. Всем больным третьей группы проводилось измерение внутрибрюшного давления через мочевой пузырь. Часть из этих больных были переведены после операции из других ЛПУ.
У,3 %) больных после операции давление было на уровне
15 мм рт. ст. Им проводилась консервативная терапия, на фоне которой давление постепенно снизилось до 10 мм рт. ст., признаков АКС не наблюдалось.
У%) больных после операции давление повышалось с 15 мм рт. ст., достигая 25 мм рт. ст., а у некоторых больных – и более 25 мм рт. ст. Тактика лечения была выбрана с учетом предложенного алгоритма; из них 6 (33,3 %) больным была наложена лапаростома на протекторных швах.
Из оставшихся 9 больных 7 пациентам потребовалась хирургическая декомпрессия в связи с тем, что у них изначально наблюдались высокие цифры ВБД.
Таким образом, из 54 больных было оперировано 13 человек (24,1 %). Среди оперированных 13 человек погибли 3 из группы, переведенной из других учреждений, с изначально высокой (III–IV ст.) степенью ВБГ. Летальность среди оперированных больных составила 23,1 %. По сравнению с летальностью в 57,8 % среди больных, у которых не применялся предложенный нами алгоритм, она снизилась более чем в 2 раза.
Результаты гистохимических исследований. Проведенные гистохимические исследования биоматериала (брюшины и печени) при перитоните показали:
1. Наличие бактериемии – септицемии и обсемененности изученных органов брюшной полости микроорганизмами, выраженность которых нарастает от группы без лапаростомы к группе больных с лапаростомой, от 1-й к 3-й операции и от выживших к умершим и приводит к развитию перитонита – от серозно-фибринозного до гнойно-фибринозного с выраженным некротическим компонентом и развитием флегмоны мышц передней брюшной стенки.
2. Нарушения сосудистого гемостаза с дистрофическими изменениями, слущиванием, очаговым отсутствием эндотелиоцитов, что сопровождается сладжем и пердиапедезными кровоизлияниями. Нарастание выраженности этих изменений соответствует тяжести повреждения брюшины и идет параллельно нарастанию обсемененности брюшины микроорганизмами, токсины которых и обусловливают повреждение эндотелиоцитов.
3. Наличие рассогласованности коагуляционно-фибринолитической системы. Эти изменения, а именно – наличие прямых (тромбы) и непрямых (кровоизлияния и некрозы) признаков характерно для ЛВС – локального внутрисосудистого свертывания.
4. Нарастание частоты и выраженного фибриноидного некроза сосудистой стенки связано с микробной инфекцией и развитием аллергического компонента воспаления.
Следует особо подчеркнуть, что при изучении всего биоматериала на первый план по частоте, выраженности, объему повреждения выходят (кроме внутрисосудистой патологии) кровоизлияния и некрозы. Воспалительная нейтрофильная инфильтрация носит размытый, нередко очаговый характер, чаще слабо выражена (не считая флегмоны мышечной ткани передней брюшной стенки) и далеко не всегда представлена функционально активными нейтрофилами (отсутствие гликогена в цитоплазме, наличие разрушенных нейтрофилов, слабо выраженный лизис некротизированных тканей, отсутствие лейкоцитарного вала вокруг очагов некроза). Следует подчеркнуть, что при столь выраженном нарушении микроциркуляции и развитии ЛВС доставка лейкоцитов к месту повреждения не только может быть затруднена, но еще может иметь место смещение цитокинового баланса в сторону противовоспалительных медиаторов с ограничением рекрутирования в очаг инфекции эффекторных клеток (нейтрофилов, макрофагов, Т-клеток), участвующих в элиминации патогена.
Микроорганизмы, некротизированная ткань, гнойно-фибринозный экссудат – это то, что увеличивает интоксикацию, утяжеляет патологический процесс и требует скорейшего удаления – хотя бы механического (за отсутствием или малой эффективностью других способов лечения).
ВЫВОДЫ
1. Шкалы объективизации состояния больных APACHE II и МИП служат одним из интегральных критериев выбора хирургической тактики при перитоните. Дооперационная оценка по шкале APACHE II 11–15 баллов, МИП – 21–30 баллов является показанием для использования программированной лапаростомии в лечении распространенного перитонита. Шкала МОDS может использоваться для выбора тактики лечения распространенного перитонита в случае развития полиорганной дисфункции.
2. Повышенное внутрибрюшное давление является фактором, определяющим развитие абдоминального компартмент-синдрома, который ведет к летальному исходу при перитоните или значительно утяжеляет его течение. Всем больным с распространенным перитонитом необходим контроль внутрибрюшного давления не реже 3-х раз в сутки, а при повышении давления в брюшной полости более 15 мм рт. ст. – каждые 4 часа.
3. При развитии внутрибрюшной гипертензии I ст. требуется только консервативная терапия; при внутрибрюшной гипертензии II ст. – хирургическая декомпрессия в случае наличия трех и более симптомов абдоминального компартмент-синдрома; при наличии до двух симптомов – консервативная терапия; при внутрибрюшной гипертензии III степени – консервативная терапия при наличии только одного из симптомов абдоминального компартмент-синдрома, и проводится она не более 4 часов, в остальных случаях – оперативная декомпрессия.
4. Наиболее выраженными изменениями при гистохимическом исследовании печени и брюшины на фоне распространенного перитонита являются нарушения микроциркуляции: выраженный сладж-феномен, локальное внутрисосудистое свертывание и вызванное ими нарушение доставки лейкоцитов к месту повреждения, с ограничением рекрутирования в очаг инфекции эффекторных клеток.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. При дооперационной оценке состояния больного по шкале APACHE II 11–15 баллов, по шкале МИП 21–30 баллов необходимо использовать программированную лапаростомию. Балльную систему оценки MODS рекомендуется использовать при развитии полиорганной дисфункции.
2. Если дооперационная оценка состояния больного по шкале APACHE II более 15 баллов, по шкале МИП более 30 баллов, то управляемую лапаростомию следует использовать в случае невозможности контроля источника инфекции в брюшной полости.
3. Для лечения распространенного перитонита с внутрибрюшной гипертензией, необходимо использовать методику лапаростомии с протекторными швами, позволяющую эффективно лечить распространенный перитонит, и, одновременно, контролировать внутрибрюшное давление, дозируя степень сведения протекторных швов.
4. Всем больным с распространенным перитонитом следует контролировать внутрибрюшное давление не реже 3 раз в сутки (каждые 8 часов) через мочевой пузырь по методике I. Kron. При повышении давления более 15 мм рт. ст. измерение внутрибрюшного давления должно проводиться каждые 4 часа.
5. В случае повышения внутрибрюшного давления у больных с ушитой лапаротомной раной необходимо:
- при развитии внутрибрюшной гипертензии I ст. требуется только консервативная терапия, включающая инфузионную терапию, подбор режима ИВЛ, декомпрессию кишечника и желудка;
- при внутрибрюшной гипертензии II ст. хирургическая декомпрессия должна быть выполнена в случае наличия трех и более симптомов абдоминального компартмент-синдрома; при наличии до двух симптомов абдоминального компартмент-синдрома проводится консервативная терапия в течение 4–8 часов. При ее неэффективности показана декомпрессия оперативным путем;
- при внутрибрюшной гипертензии III степени консервативная терапия должна применяться при наличии только одного из симптомов абдоминального компартмент-синдрома, и проводится она не более 4 часов, в остальных случаях – оперативная декомпрессия;
- при внутрибрюшной гипертензии IV степени – хирургическая декомпрессия должна выполняться во всех ситуациях;
- при уже наложенной лапаростомии и подъеме внутрибрюшного давления более 15 мм рт. ст. необходимо распустить сведенные протекторные швы.
6. В консервативном лечении распространенного перитонита необходимо в структуре поликомпонентной терапии использовать реологические препараты и прямые антикоагулянты для воздействия на нарушения микроциркуляции.
Список научных работ, опубликованных по теме диссертации
1. , Ахкубеков программированных санаций брюшной полости в лечении разлитого перитонита и его осложнений // Современные наукоемкие технологии. – 2004. – № 4. – С. 45.
2. , , Ошроев показаний к наложению управляемой лапаростомии у больных распространенным перитонитом // Известия ВУЗов. Северо-Кавказский регион. Естественные науки. Спецвыпуск. Проблемы гастроэнтерологии юга России. – 2007. – С. 171–173.
3. , , Ошроев хирургической тактики лечения разлитого перитонита // Анналы хирургии. 2008. – №6. – С. 45–48.
4. , А Выбор тактики лечения у больных с разлитым перитонитом и высокими баллами АРАСНЕ II // Вестник хирургической гастроэнтерологии. – 2008. – № 4. – С. 141.
5. , , Базиев и лечение абдоминального компартмент-синдрома при разлитом перитоните // Материалы научно-практической конференции: Хирургия, травматология, анестезиология и реаниматология в чрезвычайных ситуациях. – Владикавказ, 2005. – С. 77–78.
6. , , Ахкубеков программированных лапаростомий в лечении разлитого перитонита // Материалы III Всероссийской конференции общих хирургов с международным участием. – Ростов-на-Дону–Анапа, 2005. – С. 27–29.
7. , Ахкубеков использования программированной лапаростомии у больных разлитым перитонитом // Сборник научных трудов. – М.: НИИ скорой помощи им. Н. В, Склифосовского; Ставропольская государственная медицинская академия, Ассоциация врачей хирургического профиля на КавМинВодах, 2005. – С. 290–291.
8. , К лечению тяжелых форм разлитых перитонитов // Материалы научно-практической конференции: Достижения медицинской науки – практическому здравоохранению. – Нальчик: Каб.-Балк. ун-т, 2005. – С. 72–73.
9. , Жемухова абдоминального-компартмент-синдрома в лечении разлитого перитонита // V Всероссийская университетская научно-практическая конференция молодых ученых и студентов по медицине. – Тула, 2006. – С. 15–16.
10. , Ахкубеков разлитого перитонита с использованием программированных санаций брюшной полости // Вестник КБГУ. Серия Медицинские науки. – 2006. – Вып. 9. – С. 128–129.
11. , Ахкубеков осложнений декомпрессии брюшной полости при абдоминальном компартмент-синдроме // Материалы Всероссийской научной конференции студентов, аспирантов и молодых ученых «Перспектива–2006». – Нальчик, 2006. – Т.3. – С. 42–43.
12. , , Ачабаева показаний к применению этапных санаций брюшной полости // Материалы региональной (ЮФО) научно-практической конференции врачей хирургического профиля: Актуальные проблемы современной хирургии. – Нальчик. – 2006. – С. 100–103.
13. , , Мисроков тактика при повышении внутрибрюшного давления // Первый съезд хирургов Южного федерального округа. – Ростов-на-Дону, 2007. – С. 53–54.
14. , , Бачиева метода закрытия брюшной полости при разлитом перитоните // Материалы международного конгресса студентов, аспирантов и молодых ученых «Перспектива–2007». – Нальчик: Каб.-Балк ун-т, 2007. – С. 87–88.
15. , , Ошроев показаний к применению этапных санаций брюшной полости у больных с разлитым перитонитом // Материалы международной научной конференции молодых ученых, аспирантов и студентов «Перспектива–2008». Нальчик: Каб.-Балк ун-т, 2008. – Т. 3. – С. 283–286.
16. , , Габолаева тактика при повышении внутрибрюшного давления // Материалы международной конференции: Инновации в современной медицине. – Нальчик: Каб.-Балк ун-т, 2008. – С. 103–106.
17. , , Ачабаева изменения состояния брюшины и печени при использовании программированной лапаростомии // Материалы второго съезда хирургов Южного федерального округа. – Пятигорск, 2009. – Ростов-на-Дону: ГОУ ВПО РостГМУ: Росздрава, 2009. – С. 180–181.
18. , , Х, Гулиева тактика при повышении внутрибрюшного давления после оперативных вмешательств на брюшной полости // Материалы международной конференции «Перспектива–2009». – Т. IV. – Нальчик: Каб.-Балк ун-т, 2009. – С. 5–10.
19. , , Базиев программированной лапаростомии на морфогистологическую динамику состояния брюшины и печени // Всероссийский форум «Пироговская хирургическая неделя». Приложение к журналу. Вестник Санкт-Петербургского государственного университета. Серия 11. Медицина. – 2010. – С. 472–473.
20. , Ахкубеков использования шкал оценки состояния больных в выборе хирургической тактики при распространенном перитоните // Всероссийский форум «Пироговская хирургическая неделя». Приложение к журналу. Вестник Санкт-Петербургского государственного университета. Серия 11. Медицина. – 2010. – С. 473–474.
21. , , Гулиева состояния больного на выбор способа контроля источника инфекции в брюшной полости при абдоминальном сепсисе // Научно-практическая конференции с международным участием: Новое в анестезиологии-реаниматологии и хирургии. – Владикавказ: СОГМА, 2011. – С. 101–102.
Полиграфический участок ИПЦ КБГУ
73.
