Клинико-патогенетические особенности синдрома эндогенной интоксикации при раке молочной железы (стр. 1 )

Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3

На правах рукописи

ПАВЛОВА Валерия Игоревна

КЛИНИКО-ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ СИНДРОМА ЭНДОГЕННОЙ ИНТОКСИКАЦИИ
ПРИ РАКЕ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

14.03.03 – патологическая физиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Тюмень – 2012

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Тюменская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор

,

заведующий кафедрой клинической лабораторной диагностики ФПК и ППС ГБОУ ВПО Тюменская государственная медицинская академия
Минздравсоцразвития России

Доктор медицинских наук, профессор

,

заведующая кафедрой патологической физиологии ГБОУ ВПО Челябинская государственная медицинская академия
Минздравсоцразвития России

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования “Уральская государственная медицинская академия” Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Защита состоится «______» ____________ 2012г. в ____ часов на заседании диссертационного совета Д 208.101.01 при ГБОУ ВПО Тюменская государственная медицинская академия Минздравсоцразвития России

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Тюменской медицинской академии.




Автореферат разослан «____» ______________ 2012г.

Ученый секретарь

диссертационного совета


ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность

Рак молочной железы (РМЖ) является самым частым онкологическим заболеванием у женщин и основной причиной их смерти в возрасте 35-55 лет (, 2007; , 2008; , 2011).

По данным Всемирной организации здравоохранения, ежегодно в мире регистрируется более 1 млн. новых случаев РМЖ. С 1996 года раку молочной железы принадлежит первое место в структуре заболеваемости злокачественными опухолями среди женщин. В России ежегодно регистрируется более 50 тыс. новых случаев РМЖ (, 2011; , 2011). По данным областного популяционного канцер-регистра на территории юга Тюменской области в 2010 г. впервые взята на учет 501 пациентка с диагнозом РМЖ. Летальность в течение года с момента установки диагноза составила в 2010 году 6,43% (32 человека). Выживаемость больных в течение 5 лет с момента установки диагноза в 2010 году в нашем регионе составила 57,7%, и этот показатель не изменялся на протяжении последних 10 лет.

В то же время в последнее десятилетие в лечении рака молочной железы произошли значительные изменения, так в хирургическом лечении РМЖ предпочтение отдается органосохраняющим операциям с одномоментной или отсроченной пластикой молочной железы, в результате чего качество жизни пациентки намного выше, чем при удалении всей молочной железы. Вместе с тем органосохраняющие операции предусматривают дополнительное проведение лучевой терапии на оставшуюся часть молочной железы, что увеличивает сроки и тяжесть проводимого лечения (, 2008; , 2009; C.K. Anders, 2009). Разработка новых химиопрепаратов и схем их введения позволяет в большинстве случаев добиваться длительной ремиссии болезни, но требует проведения сопроводительной терапии для коррекции осложнений химиотерапии, в частности синдрома эндогенной интоксикации (, 2004; , 2008).




Именно синдром эндогенной интоксикации (СЭИ) является одним из ключевых звеньев в развитии и прогрессировании тяжелых посттерапевтических осложнений специальных методов лечения у онкологических больных (, 1999; , 2001). При изучении системного действия злокачественной опухоли на организм установлено, что неопластический рост сопровождается клинически скрытым или манифестирующим синдромом эндогенной опухолевой интоксикации (, 2001; , 2002). Доказано, что по механизмам развития и клиническим признакам опухолевая интоксикация представляет собой одно из частных проявлений эндогенной интоксикации. Кроме того, эндотоксемия при злокачественных новообразованиях является примером воздействия местного процесса на все жизненно важные системы и органы. Опухолевая интоксикация сопровождается повышением концентрации эндогенных токсинов, снижением скорости анаболических реакций, усилением катаболизма белка и продукцией свободных радикалов, увеличением активности протеолитических ферментов (B.D. Lawenda, 2008; К. Roszkowski, 2008; , 2009). В результате нарушаются физиологические механизмы адаптации и компенсации, обменные процессы в клетках и тканях, что приводит к нарушениям функций выделительных и дезинтоксикационных систем (, 2004).

Противоопухолевое лечение, включающее оперативное вмешательство, химиотерапию и лучевое воздействие, характеризуется высокой агрессивностью для организма в целом. Развивается сочетанный токсикоз, обусловленный злокачественным процессом и противоопухолевым лечением, что ухудшает качество жизни больных и переносимость специфической терапии (, 2006). В связи с этим изучению СЭИ уделяется первостепенное значение в комплексном лечении онкологических больных.




Цель исследования

Установить особенности клинико-лабораторных проявлений синдрома эндогенной интоксикации на этапах диагностирования и специального лечения рака молочной железы узловой формы.

Задачи исследования

1. Исследовать уровень веществ низкой и средней молекулярной массы (ВН и СММ) и олигопептидов (ОП) в сыворотке крови, эритроцитах, а так же в моче на этапе клинической диагностики заболевания в зависимости от возраста и стадии заболевания.

2. Изучить особенности лабораторных проявлений синдрома эндогенной интоксикации на этапах специального лечения больных раком молочной железы: хирургического, лучевой и химиотерапии.

3. Оценить трофический статус больных раком молочной железы на этапе диагностирования заболевания.

4. Исследовать динамику параметров трофического статуса пациенток на этапах специального лечения.

5. Изучить зависимость лабораторных проявлений синдрома эндогенной интоксикации от возраста, распространенности основного заболевания, качества жизни и трофического статуса, больных раком молочной железы.

Научная новизна исследования

Впервые изучены показатели синдрома эндогенной интоксикации с помощью биохимических методов тестирования у больных с установленным диагнозом рака молочной железы. Дана комплексная оценка синдрома эндогенной интоксикации по содержанию веществ низкой и средней молекулярной массы и олигопептидов в плазме крови, эритроцитах и моче на этапе верификации диагноза. Установлена связь выраженности синдрома эндогенной интоксикации со стадией рака молочной железы и возрастом больных. Выявлены характерные особенности проявлений синдрома эндогенной интоксикации на этапах специального лечения заболевания: развитие фазы накопления токсических продуктов в крови и моче (неполной компенсации) на хирургическом этапе лечения; фазы обратимой декомпенсации систем и органов детоксикации на этапе лучевой и химиотерапии.




Проведено комплексное исследование особенностей трофического статуса и пищевого рациона у больных раком молочной железы. Установлено, что наиболее часто регистрируемыми нарушениями трофического статуса являются увеличение толщины кожно-жировой складки трицепса, избыточная масса тела и ожирение, снижение объема мышц плеча. Анализ нутриционного статуса показал, что наиболее распространенными нарушениями питания являются недостаток витаминов и/или микроэлементов в суточном рационе больных, увеличение доли жиров, снижение содержания МНЖК и ПНЖК, увеличение потребления холестерина.

Получены новые данные о взаимосвязи маркеров эндогенной интоксикации с нарушениями трофического статуса больных раком молочной железы, а именно наличие избыточной массы тела, ожирения и снижение объема мышц плеча, ассоциируются с повышением интегрального индекса эндогенной интоксикации.

Практическое значение работы

На основе полученных данных об уровне веществ низкой и средней молекулярной массы (ВН и СММ) и олигопептидов (ОП) у больных с впервые выявленным раком молочной железы на этапе госпитализации в стационар и на этапах специального лечения предложены дополнительные биохимические методы объективизации синдрома опухолевой интоксикации. Для практического здравоохранения рекомендовано в комплексном обследовании больных раком молочной железы дополнительно экстракционно-спектрофотометрическим методом определять в плазме крови и эритроцитах ВН и СММ и ОП на длинах волн 242, 254 и 282 нм, экстракты мочи – на длинах 236, 254 и 282 нм с последующим расчётом биохимических индексов синдрома эндогенной интоксикации.




На основе выявленных нарушений нутриционного статуса, а так же их тесной взаимосвязи с выраженностью синдрома эндогенной интоксикации, обоснована необходимость оценки трофического статуса и фактического питания при диагностировании рака молочной железы.

Внедрение результатов работы

Результаты исследования внедрены в практику работы ГБУЗ Тюменского областного онкологического диспансера (2), учебный процесс и научно-исследовательскую работу кафедры госпитальной терапии с курсом эндокринологии ГБОУ ВПО Тюменской государственной медицинской академии
(4).

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Синдром эндогенной интоксикации на момент диагностики рака молочной железы характеризуется нарастанием катаболических процессов с сохранением функции элиминации веществ низкой и средней молекулярной массы почками.

2. Факторами, определяющими тяжесть синдрома эндогенной интоксикации у больных раком молочной железы, являются возраст пациенток старше 50 лет, II и III стадия заболевания, проведение лучевой и, в особенности, химиотерапии.

3. Нарушения трофического статуса выявляются у подавляющего большинства больных раком молочной железы вне зависимости от стадии заболевания и этапа лечения, и способствуют выраженности синдрома эндогенной интоксикации.

Апробация результатов исследования

Результаты исследований представлены на Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство. Москва - 2011», на «Научно-практической конференции, посвященной 65-летию образования Областного онкологического диспансера».




Апробация работы состоялась на заседании проблемной комиссии ГОУ ВПО Тюменской государственной медицинской академии Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации «Медико-социальные и клинические проблемы здоровья населения Западно-Сибирского территориально-промышленного комплекса» 11.03.2012 г.

Публикации

По результатам исследования опубликовано 6 печатных работ, в том числе три тезиса и три статьи в журналах, рекомендованных ВАК “Медицинская наука и образование Урала”, “Сибирский онкологический журнал”.

Объём и структура работы

Диссертационная работа изложена на 120 страницах машинописного текста, иллюстрирована 25 таблицами, 13 рисунками. Работа состоит из введения, литературного обзора, главы “Материалы и методы”, трёх глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Указатель литературы содержит 243 источника, из них 168 отечественных и 75 зарубежных авторов.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Группу наблюдения составили 103 больные с диагнозом рака молочной железы узловой формы от 31 до 65 лет, средний возраст составил 50,9±7,8 лет. Комплексное обследование, динамическое наблюдение и специальное лечение пациенток проводилось в онкологическом отделении №1 (заведующий – кандидат мед. наук ) на базе ГБУЗ ТО «Тюменский областной онкологический диспансер» в течение гг. (главный врач – кандидат мед. наук ). Работа выполнена на кафедре госпитальной терапии с курсом эндокринологии (заведующая – заслуженный деятель науки РФ, член-корреспондент РАМН, доктор мед. наук, профессор ) ГБОУ ВПО Тюменская государственная медицинская академия Минздравсоцразвития России (ректор – доктор мед. наук, профессор, заслуженный деятель науки РФ ), на базе биохимического отдела центральной научно - исследовательской лаборатории Тюменской государственной медицинской академии (заведующий – кандидат мед. наук, доцент ).




Критериями включения пациенток в группу наблюдения являлись: наличие клинически, рентгенологически и морфологически подтвержденного диагноза рака молочной железы узловой формы, возраст до 65 лет, отсутствие тяжелой сопутствующей патологии; наличие информированного согласия пациента на участие в исследовании и соблюдение указаний врача относительно проводимых клинико-лабораторных исследований.

Критерии исключения: возраст старше 65 лет, тяжелая сопутствующая патология, инфильтративно-отечная форма рака молочной железы, наличие отдаленных метастазов (IV стадия болезни).

Диагноз подтверждался следующими диагностическими критериями:

Ø наличие плотного узлового образования в молочной железе с возможным западанием или уплощением кожи над опухолью (симптом «площадки»), либо втяжением кожи в виде пупка (симптом умбиликации), наличие уплощения, втяжения соска или его смещение в сторону опухоли, наличие увеличенных лимфатических узлов в подмышечной впадине;

Ø выявление при маммографии узла высокой плотности с неровными, нечеткими контурами и спикулами, распространяющимися в окружающие ткани, возможно наличие дорожки к соску, скопление микрокальцинатов;

Ø выявление при ультразвуковом исследовании гипоэхогенного узла с неравномерным эхосигналом от внутренних структур, неправильной формы, без четких контуров, окруженной каймой инфильтрации с дорзальной ассиметричной тенью;

Ø морфологическое подтверждение наличия злокачественной опухоли при проведении аспирационной пункционной биопсии молочной железы.




Контрольная группа была представлена 30 практически здоровыми женщинами (соответствующими по возрасту).

Пациенткам проводилось следующее обследование: анализ жалоб и анамнестических данных, осмотр и пальпация молочных желез, общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимическое исследование плазмы крови с определением уровня глюкозы, мочевины, белковых фракций, билирубина и фибриногена, ПТИ; ЭКГ, RW, определение группы крови, рентгенография органов грудной клетки, рентгенография молочных желез (маммография), ультразвуковое исследование органов брюшной полости и малого таза, ультразвуковое исследование молочных желез, пункционная аспирационная биопсия молочной железы.

Стадия опухолевого процесса выставлялась согласно Международной классификации опухолей молочной железы по системе ТNМ (Т - первичная опухоль, N- регионарные лимфоузлы, М - отдаленные метастазы). Из 103 больных у%) диагностирована 1 стадия (Т1N0M0) заболевания, у%) - 2 стадия РМЖ (Т1-3N0-2M0) и у%) женщин 3 стадия РМЖ (Т1-4N0-2M0). Сопутствующую патологию имели,1%) женщины. При анализе сопутствующей патологии отмечается наличие сочетанных заболеваний: ожирения, патологии щитовидной железы и гинекологических заболеваний. В общем анализе крови у пациенток с РМЖ достоверно ниже было содержание гемоглобина (p<0,001), по сравнению с контрольной группой. Однако анемия не была зарегистрирована ни у одной пациентки, в среднем содержание гемоглобина у больных с РМЖ составило 132,1±8,4 г/л. У 46% больных зарегистрировано увеличение СОЭ. Так в среднем СОЭ у пациенток РМЖ составила 18,3±12,3 мм/ч, что достоверно выше группы контроля (p<0,001). При анализе основных биохимических показателей крови у больных РМЖ выявлено статистически значимое увеличение концентрации билирубина (p<0,01), фибриногена (p<0,01), сахара крови (p<0,01), по сравнению с группой контроля.




Первым этапом у всех пациенток было оперативное лечение (ОЛ) в объеме радикальной мастэктомии или радикальной резекции молочной железы. Эту группу больных составили 103 женщины (рис. 1).

Рис. 1. Дизайн исследования

Затем была отобрана группа больных в количестве 40 человек, которым проводилось комбинированное лечение; включавшее послеоперационную лучевую терапию (ЛТ). Лучевая терапия проводилась в послеоперационном периоде через три недели с момента операции. Пациентки получали курс послеоперационного дистанционного гамма-облучения на молочную железу (после резекции) или послеоперационный рубец (в случае мастэктомии) и зоны лимфооттока в суммарной дозе 45-50 Грей (разовая доза 2-2,5 Грея), курс лечения составлял 20 дней. Лучевая терапия проводилась на гамма-терапевтическом аппарате для дистанционного облучения Theratron (Канада).

В третью группу включены больные (40 человек), получавшие комплексное лечение: операция, лучевая и химиотерапия (ХТ). Химиотерапия проводилась по окончании лучевого лечения через 3-4 недели. Всего проводилось 4-6 курсов по схеме FAC: фторурацил 500 мг/м2 в/в в 1й день, доксорубицин 50 мг/м2 в/в в 1й день, циклофосфамид 500 мг/ м2 в/в в 1й день. Интервал между курсами составлял 3 недели (, 2005).

После проведения первичного отбора в соответствии с критериями включения и исключения, пациенткам с раком молочной железы проведены: оценка синдрома эндогенной интоксикации, оценка качества жизни, комплексная оценка пищевого рациона с изучением трофического статуса, изучены взаимосвязи проявлений СЭИ с возрастом, стадией болезни и нарушениями трофического статуса. Весь период наблюдения за больными составил 6 месяцев.




Специальные методы исследования:

1. Для оценки уровня СЭИ в плазме крови, эритроцитах и моче определяли вещества низкой и средней молекулярной массы (ВН и СММ) и олигопептиды (ОП) экстракционно-спектрофотометрическим способом (, 1995 в модификации Журавлёвой Т. Д. с соавт., 2003). Замер ТХУ - экстрактов, полученных осаждением крупномолекулярных частиц плазмы крови, эритроцитов и мочи раствором трихлоруксусной кислоты (ТХУ) в концентрации 15%, выполняли на спектрофотометре СФ-2000. Экстракты плазмы крови и эритроцитов замеряли на длинах волн 242, 254 и 282 нм, ТХУ-экстракты мочи – на длинах 236, 254 и 282 нм, как длин волн, имеющих устойчивые и характерные значения у здоровых лиц, а также отражающие максимальное поглощение спектра веществ, преимущественно катаболического происхождения (236 – 254нм), ( с соавт., 2003).

2. Степень СЭИ выражали по результатам оптической плотности ВН и СММ и ОП.

Введены расчётные коэффициенты:

Ø Ко – общий пул ВН и СММ в плазме крови: Ко = (Е242+Е254+Е282) х 40, у. е.;

Ø Кк - величина катаболического пула плазмы крови: Кк = (Е242+Е254) х 12, у. е.;

Ø Кк% – катаболический пул плазмы крови в % от общего: Кк% = Кк / Ко х 100, %;

Ø К1 – показатель распределения ВН и СММ между белками плазмы крови и гликокаликсом эритроцитов: К1 = (Е242+Е254+Е282) пл. /(Е242+Е254+Е282) эр.,у. е.;

Ø К2 – коэффициент элиминации, характеризующий способность почек к выведению продуктов эндотоксикоза: К2 = (Е236+Е254+Е282) моча / (Е242+Е254+Е282)пл. + (Е242+Е254+ Е282) эр., у. е.




Ø К3 - коэффициент, характеризующий элиминацию олигопептидов почками и, собственно, деградацию олигопептидов почками: К3 = ОПм / (ОПпл + ОПэр)

Ø ИКП – интенсивность катаболических процессов: ИКП = (Е242+Е254) / (Е254+Е282).

Ø ИИ – интегральный индекс эндогенной интоксикации: ИИ = ВН и СММпл х ОПпл + ВН и СММэр х ОПэр;

где Е236, Е242, Е254, Е282 оптическая плотность ТХУ-экстрактов плазмы, эритроцитов и мочи на соответствующих длинах волн.

3. По характеру распределения ВН и СММ в плазме крови, эритроцитах и моче выделяли фазы развития синдрома эндогенной интоксикации (, 2000):

Ø первая – компенсаторная (латентная) фаза ЭИ заключается в увеличении содержания ВН и СММ в эритроцитах, без значительного прироста в плазме крови;

Ø вторая – фаза неполной компенсации (накопление токсических продуктов) характеризуется значительным повышением уровня ВН и СММ в эритроцитах при умеренном его увеличении в плазме крови;

Ø третья – фаза временной (обратимой) декомпенсации систем и органов детоксикации – высокая концентрация ВН и СММ в эритроцитах и плазме крови, преимущественно катаболического пула веществ, и снижение их уровня в моче;

Ø четвертая – фаза необратимой декомпенсации систем и органов детоксикации при которой происходит снижение содержания ВН и СММ в эритроцитах до нормы и ниже при дальнейшем его увеличении в плазме крови;

Ø пятая – терминальная стадия эндогенной интоксикации характеризуется низким содержанием ВН и СММ в плазме крови и эритроцитах, происходит поступление токсинов внутрь клеток.




4. Определение качества жизни проводили с использованием опросника SF-36, включающего 36 вопросов и 8 шкал оценки здоровья: физическую работоспособность, социальную активность, степень ограничения физической работоспособности и социальной активности, психическое здоровье, энергичность или утомляемость, боль, общую оценку здоровья и его изменения в течение последнего года (, 2001).

5. Оценку трофического статуса (ТС) проводили с помощью антропометрических данных и биохимических показателей (сывороточный трансферрин, альбумин, общий белок). Уровень сывороточного трансферрина замеряли турбидиметрическим методом на биохимическом анализаторе Statfax с помощью стандартного набора реактивов фирмы BioSystems (Испания). Исследование проводилось на базе биохимического отдела центральной научно-исследовательской лаборатории Тюменской государственной медицинской академии. Уровень общего белка и альбумина замеряли на биохимическом анализаторе «Витрос-350» с помощью стандартного набора реактивов-слайдов (США). Исследование проводилось в биохимической лаборатории Тюменского областного онкологического диспансера (заведующая – ).

6. Оценку особенностей пищевого рациона проводили частотным методом (, 1998).

Методы статистического анализа

Анализ материалов исследования выполняли на персональном компьютере IntelPentium IV с помощью программы STATISTICA, версия 6 для MS Windows. При создании базы данных использовали редактор электронных таблиц MS Excel 7.0. Для определения статистической значимости различий непрерывных величин, использовали непараметрический U-критерий Манна-Уитни, для качественных признаков различия установлены методом χ2. Непрерывные переменные представлены в виде M±m (среднее ± стандартная ошибка среднего). Для исследования зависимостей между переменными использовали коэффициент ранговой корреляции Спирмена. Для всех проведенных анализов различия считались достоверными при двустороннем уровне значимости р<0,05; р<0,01; р<0,001.




РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Характеристика показателей синдрома эндогенной интоксикации у больных раком молочной железы на этапе диагностики заболевания

Оценка тяжести эндогенной интоксикации (ЭИ) у больных раком молочной железы проводили на этапе диагностики заболевания и поступления пациентки в стационар на основе определения уровня веществ низкой и средней молекулярной массы (ВН и СММ) на эритроцитах, в плазме крови и моче. Выявлено, что суммарный уровень ВН и СММ (Ко) в плазме крови у больных раком молочной железы до лечения был в 1,2 раза выше аналогичного показателя контрольной группы (p<0,001). Коэффициент катаболического пула плазмы (Кк) у больных РМЖ в 1,4 раза был выше, чем в группе практически здоровых лиц (p<0,01). Катаболический пул ВН и СММ в плазме крови от общего количества ВН и СММ (Кк%) у больных РМЖ также достоверно выше был уровня контрольной группы (p<0,001). Интенсивность катаболических процессов (ИКП) в организме больных РМЖ в 1,3 раза превышала показатель контроля (p<0,001). Коэффициент элиминации, характеризующий способность почек к выведению продуктов эндотоксикоза (К2) у больных РМЖ, в 1,6 раза превышал аналогичный параметр группы практически здоровых женщин (p<0,01), что свидетельствует об усилении экскреции ВН и СММ с мочой у больных РМЖ, являясь компенсаторной реакцией организма. Коэффициент (К3), характеризующий элиминацию и почечную деградацию ОП у наших пациенток достоверно не отличался от группы контроля. Интегральный индекс (ИИ) синдрома эндогенной интоксикации у больных раком молочной железы достоверно не отличался от контрольной группы (табл. 1).

Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3



Подпишитесь на рассылку:

Синдромы

Проекты по теме:

Клин
А
Б
В
Г
Д
Д
Дачи и коттеджиДезинфекцияДекларацииДепартаментыДеревняДетские домаДетское дополнительное образованиеДетское питаниеДеятельность администрацийДеятельность комитетовДеятельность медицинских организацийДеятельность министерствДеятельность органов исполнительной властиДиагностикаДилерствоДипломные работыДипломыДиссертацииДистационное образование и курсыДисциплиныДневные курсыДоговора аренды земельного участкаДоговора аренды имуществаДоговора арендыДоговора возмездного оказания услугДоговора инвестированияДоговора комиссииДоговора на оказание услугДоговора на подрядДоговора обслуживанияДоговора перевозкиДоговора подрядаДоговора предоставления общего образованияДоговора присоединенияДоговора управленияДоговора участияДоговора-офертыДокладыДокументоведениеДокументыДолгосрочные целевые программы - постановленияДолевое строительствоДолевое участиеДолжностные инструкцииДома культурыДополнительное образованиеДополнительный бюджетДостиженияДоходы
Е
Ж
З
И
К
Л
М
Н
О
П
П
ПамяткиПедагогикаПедагогические программыПедиатрияПенсионное обеспечениеПервичная документацияПереселениеПланированиеПлановые проверкиПланы мероприятийПланыПовышение ценПодготовка к вступительным экзаменамПодготовкаПодразделенияПодрядное строительствоПожарная безопасностьПожарная охранаПокупка бизнесаПолиграфическая промышленностьПолитикаПолное образованиеПоложенияПомощь детямПорядок ипотеки и общего кредитованияПоселенияПоставка оборудованияПоставкиПостановления правительства москвыПостановленияПоэзияПояснительные запискиПравила внутреннего трудового распорядкаПравила предоставления услугПравовая документацияПравовые актыПравовые нормыПравонарушенияПрактикаПрактические работыПредложенияПредписанияПредпринимательствоПредприятияПресс-релизыПриватизация муниципального имуществаПриватизацияПрием в университетыПриказы министерства здравоохраненияПриказы о проведении конкурсовПриказы о проведении олимпиадПриказы об аттестацииПриказы об утверждении образовательных программ*Приказы об утверждении плановПриказы об утверждении положенийПриказы по школамПриказыПриложения к решениям и договорамПриложенияПриоритетыПрогнозыПрограммированиеПрограммы исследованияПрограммы курсовПрограммы мероприятийПрограммы обученияПрограммы повышения квалификацииПрограммы развитияПрограммы семинаровПрограммы сопровожденияПрограммыПрогрессПродажаПродукцияПроектированиеПроектная документацияПроектно-сметная документацияПроектные декларацииПроектные работыПроекты договоровПроекты постановленийПроекты правилПроектыПроизводствоПроишествияПрокуратураПромежуточная аттестацияПромышленность строительных материаловПросвещениеПротивопожарная документацияПротоколы аукционов на капитальный ремонтПротоколы внеочередных собранийПротоколы вскрытия конвертовПротоколы заседаний комиссий по размещению запросов котировокПротоколы заседаний советовПротоколы заседанийПротоколы заявок на ремонт помещенийПротоколы конкурсов на договора арендыПротоколы котировочных заявокПротоколы оценок котировочных заявокПротоколы проведения котировок ценПротоколы проведения торговПротоколы рассмотрения заявокПротоколыПрофессиональная деятельностьПрофессиональное образованиеПрофилактикаПроцессыПсихологическая деятельностьПубликацииПубличные слушания
Р
С
С
СамоуправлениеСанитарные нормыСантехникаСельские поселенияСеместрыСеминарыСервисСервисное обслуживаниеСигнализацияСистемы безопасностиСкорая медицинская помощьСлужбаСметная документацияСметы в строительствеСобеседованияСобственностьСоглашенияСоревнованияСотрудничествоСоциальная защитаСоциальная инфраструктураСоциальная помощьСоциальная сфераСоциальное обеспечениеСоциальное обслуживаниеСоциологияСправочникиСреднее образованиеСреднее предпринимательствоСредства производстваСтандартизацияСтандартыСтатистикаСтатьиСтрахованиеСтраховая медицинаСтраховая ответственностьСтраховое правоСтроительно-монтажные работыСтроительные бюджетыСтроительствоСтройматериалыСтруктурыСубсидииСубъектыСфера услугСчетные палаты
Т
Т
Табачная промышленностьТаможняТарифы на услугиТеатрыТелевидениеТелекоммуникацииТелефонные справочникиТендерная документацияТендерыТеплоизоляцияТеплоснабжениеТеплоэнергетикаТерриториальное планированиеТерриторияТестированиеТестовые вопросыТехника безопасностиТехникаТехническая документацияТехническая литератураТехнические задания в инженерииТехнические задания в области строительстваТехнические задания муниципалитетовТехнические задания на выполнение разных работТехнические задания на разработку проектовТехнические спецификацииТехнологииТехнологическая документацияТиповые договора и проектыТиповые договораТоргиТорговое правоТранспортТребованияТренингиТрудовое правоТрудовые договораТрудоустройство и поиск персоналаТурниры
У
Ф
Х
Ц
Ш
Э
Основные порталы, построенные редакторами

Домашний очаг

ДомДачаСадоводствоДетиАктивность ребенкаИгрыКрасотаЖенщины(Беременность)СемьяХобби
Здоровье: • АнатомияБолезниВредные привычкиДиагностикаНародная медицинаПервая помощьПитаниеФармацевтика
История: СССРИстория РоссииРоссийская Империя
Окружающий мир: Животный мирДомашние животныеНасекомыеРастенияПриродаКатаклизмыКосмосКлиматСтихийные бедствия

Справочная информация

ДокументыЗаконыИзвещенияУтверждения документовДоговораЗапросы предложенийТехнические заданияПланы развитияДокументоведениеАналитикаМероприятияКонкурсыИтогиАдминистрации городовПриказыКонтрактыВыполнение работПротоколы рассмотрения заявокАукционыПроектыПротоколыБюджетные организации
МуниципалитетыРайоныОбразованияПрограммы
Отчеты: • по упоминаниямДокументная базаЦенные бумаги
Положения: • Финансовые документы
Постановления: • Рубрикатор по темамФинансыгорода Российской Федерациирегионыпо точным датам
Регламенты
Термины: • Научная терминологияФинансоваяЭкономическая
Время: • Даты2015 год2016 год
Документы в финансовой сферев инвестиционнойФинансовые документы - программы

Техника

АвиацияАвтоВычислительная техникаОборудование(Электрооборудование)РадиоТехнологии(Аудио-видео)(Компьютеры)

Общество

БезопасностьГражданские права и свободыИскусство(Музыка)Культура(Этика)Мировые именаПолитика(Геополитика)(Идеологические конфликты)ВластьЗаговоры и переворотыГражданская позицияМиграцияРелигии и верования(Конфессии)ХристианствоМифологияРазвлеченияМасс МедиаСпорт (Боевые искусства)ТранспортТуризм
Войны и конфликты: АрмияВоенная техникаЗвания и награды

Образование и наука

Наука: Контрольные работыНаучно-технический прогрессПедагогикаРабочие программыФакультетыМетодические рекомендацииШколаПрофессиональное образованиеМотивация учащихся
Предметы: БиологияГеографияГеологияИсторияЛитератураЛитературные жанрыЛитературные героиМатематикаМедицинаМузыкаПравоЖилищное правоЗемельное правоУголовное правоКодексыПсихология (Логика) • Русский языкСоциологияФизикаФилологияФилософияХимияЮриспруденция

Мир

Регионы: АзияАмерикаАфрикаЕвропаПрибалтикаЕвропейская политикаОкеанияГорода мира
Россия: • МоскваКавказ
Регионы РоссииПрограммы регионовЭкономика

Бизнес и финансы

Бизнес: • БанкиБогатство и благосостояниеКоррупция(Преступность)МаркетингМенеджментИнвестицииЦенные бумаги: • УправлениеОткрытые акционерные обществаПроектыДокументыЦенные бумаги - контрольЦенные бумаги - оценкиОблигацииДолгиВалютаНедвижимость(Аренда)ПрофессииРаботаТорговляУслугиФинансыСтрахованиеБюджетФинансовые услугиКредитыКомпанииГосударственные предприятияЭкономикаМакроэкономикаМикроэкономикаНалогиАудит
Промышленность: • МеталлургияНефтьСельское хозяйствоЭнергетика
СтроительствоАрхитектураИнтерьерПолы и перекрытияПроцесс строительстваСтроительные материалыТеплоизоляцияЭкстерьерОрганизация и управление производством

Каталог авторов (частные аккаунты)

Авто

АвтосервисАвтозапчастиТовары для автоАвтотехцентрыАвтоаксессуарыавтозапчасти для иномарокКузовной ремонтАвторемонт и техобслуживаниеРемонт ходовой части автомобиляАвтохимиямаслатехцентрыРемонт бензиновых двигателейремонт автоэлектрикиремонт АКППШиномонтаж

Бизнес

Автоматизация бизнес-процессовИнтернет-магазиныСтроительствоТелефонная связьОптовые компании

Досуг

ДосугРазвлеченияТворчествоОбщественное питаниеРестораныБарыКафеКофейниНочные клубыЛитература

Технологии

Автоматизация производственных процессовИнтернетИнтернет-провайдерыСвязьИнформационные технологииIT-компанииWEB-студииПродвижение web-сайтовПродажа программного обеспеченияКоммутационное оборудованиеIP-телефония

Инфраструктура

ГородВластьАдминистрации районовСудыКоммунальные услугиПодростковые клубыОбщественные организацииГородские информационные сайты

Наука

ПедагогикаОбразованиеШколыОбучениеУчителя

Товары

Торговые компанииТоргово-сервисные компанииМобильные телефоныАксессуары к мобильным телефонамНавигационное оборудование

Услуги

Бытовые услугиТелекоммуникационные компанииДоставка готовых блюдОрганизация и проведение праздниковРемонт мобильных устройствАтелье швейныеХимчистки одеждыСервисные центрыФотоуслугиПраздничные агентства

Блокирование содержания является нарушением Правил пользования сайтом. Администрация сайта оставляет за собой право отклонять в доступе к содержанию в случае выявления блокировок.