«Клинико-экспериментальное обоснование вариантов эфферентной терапии в комплексном лечении гнойно-воспалительных осложнений в абдоминальной хирургии» (стр. 2 )

Таблица №8. Распределение больных перитонитом по системе АРАСНЕ II

Группы наблюдения	Баллы по системе АРАСНЕ II	Больных всего	%
0-10	11-15	16-20
абс.	%	абс.	%	абс.	%	абс.	%
Подгруппа №1	17	42,5	16	40	7	17,5	40	100
Подгруппа №2	16	40	15	37,5	9	22,5	40	100
Подгруппа №3	16	40	16	40	8	20	40	100
Подгруппа №4	19	47,5	12	30	9	22,5	40	100
Группа сравнения	28	40	26	37,1	16	22,9	70	100

Распределение больных панкреонекрозом в исследуемых группах, согласно наличия синдрома системной воспалительной реакции (ССВР), и шкалы Ranson представлено в таблице №9-10.

Таблица №9 Распределение больных панкреонекрозом, по наличию ССВР

Наличие ССВР	Группа сравнения	Основная группа
абс.	%	Подгруппа №5	Подгруппа №6
Нет ССВР	22	44	11 (36,7%)	13 (43,3%)
Наличие ССВР	28	56	19 (63,3%)	17 (56,7%)
ВСЕГО	50	100	30 (100%)	30 (100%)

Таблица №10 Распределение больных панкреонекрозом по шкале Ranson.

Группы	3-6 баллов	7-9 баллов
Подгруппа №5	16 (53,3%)	14 (46,7%)
Подгруппа №6	18 (60%)	12 (40%)
Группа сравнения	26 (52%)	24 (48%)

При лечении во всех наблюдениях строго соблюдался принцип комплексного подхода к лечению этой тяжелой категории больных. После адекватной предоперационной подготовки всем пациентам с перитонитом выполнялась экстренная операция. В интервале АРАСНЕ II от 0 до 10 баллов выполнялась лапаротомия, ликвидация источника перитонита, санация и дренирование брюшной полости, в последующем санации выполнялись «по требованию». В интервале АРАСНЕ II от 10 до 15 баллов преимущество отдавалось методу плановых санационных релапаротомий, которые выполнялись в интервалы 24-48 часов. В интервале АРАСНЕ II от 15 до 20 баллов выбор хирургической тактики осуществлялся индивидуально в зависимости от клинической картины и выраженности воспалительного процесса в брюшной полости. Хирургическое лечение больных с панкреонекрозом начинали с применения малоинвазивных технологий. Больным применялось динамическое УЗИ брюшной полости. При обнаружении жидкостных образований выполняли их пункцию и дренирование. При обнаружении признаков некроза либо свободной жидкости выполнялась диагностическая лапароскопия, при которой производилось удаление экссудата из брюшной полости, осмотр сальниковой сумки с последующим дренированием. При необходимости лапароскопию повторяли в динамике. При установлении диагноза инфицированный панкреонекроз производилась широкая лапаротомия с некрсеквестрэктомией и последующим дренированием и плановыми санациями. В послеоперационном периоде лечение проводилось индивидуально, и комплекс мероприятий зависел от состояния больного, имеющихся осложнений и сопутствующих заболеваний, результатов бактериологических исследований, эффективности начального лечения, лабораторных показателей. Больным проводилась инфузионная терапия, направленная на детоксикацию, нормализацию функции печени, почек, ликвидацию нарушений водно-электролитного баланса. Противомикробная терапия проводилась с использованием современных антибиотиков с учетом результатов бактериологических исследований. Принимая во внимание роль анаэробной микрофлоры в развитии перитонита, использовали метронидазол (метрогил).

В процессе лечения оценивались общепринятые клинические анализы крови, включающие подсчет числа лейкоцитов, лейкоцитарной формулы, определение СОЭ. Общую токсичность крови оценивали путем определения лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ) по -Калифу. (1941) по формуле. Проведено 542 исследования.

Выраженность интоксикации, печеночной и почечной недостаточности оценивали также по показателям биохимического анализа крови. Определение мочевины, креатинина, АЛТ, АСТ производили на анализаторе ФП-901 М (Финляндия), определение общего билирубина и фракций, общего белка, альбумина, глюкозы крови производили на аппарате Humalyser 2000.0 (Германия), оценку электролитного состава крови проводили на аппарате Easylyte PLUS (США). Производилось определение С-реактивного белка и прокальцитонина как маркеров панкреонекроза Все исследования проводились с использованием стандартных наборов реактивов фирмы Human (Германия). Всего проведено 860 биохимических исследований.

Полипептиды средней молекулярной массы (ПСММ) определяли методом прямой спектрофотометрии на спектрофотометре СФ-46 (Россия) при длинах волн равных 254 нм и 280 нм по (1985).

Иммунологические исследования включали определение трех классов иммуноглобулинов, Т-лимфоцитов и их субпопуляций, В-лимфоцитов и определение фагоцитоза. Оценку Т системы иммунитета проводили по содержанию Т-лимфоцитов в периферической крови с помощью реакции спонтанного розеткообразования с 0,05% суспензией эритроцитов барана (Е-РОК). Определение Т-хелперов и Т-супрессоров проводили в тесте с использованием теофиллина. Содержание В-лимфоцитов в периферической крови оценивали в реакции ЕАС-РОК с 0,05% суспензией мышиных эритроцитов. Данные исследования проводились по методике Меньшикова (1987).

Основным в оценке гуморального иммунитета было определение содержания иммуноглобулинов сыворотки крови классов A, M, G методом радиальной иммунодиффузии в агаре по Mancini et. Al. (1965) с использованием отечественных моноспецифических сывороток, выпускаемых Московским НИИ вакцин и сывороток им. . Уровень циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) определяли в тесте преципитации с полиэтиленгликолем (ПЭГ) по В. Гашковой и соавт. (1978).

Также для исследования фагоцитарной активности нейтрофилов (ФАН) была использована оригинальная методика, разработанная коллективом исследователей Пермской медицинской академии под руководством (1998). В качестве объектов фагоцитоза использовали эритроциты из эритроцитарного сухого антигенного диагностикума из шигелл Sonne Санкт-Петербургского НИИВС. Нами разработана методика использования жидкого эритроцитарного диагностикума (Удостоверение на рацпредложение №выдано БРИЗом ИГМА г.). Диагностикум разводили до концентрации 50-60 млн./мл. Взятую из пальца кровь стабилизировали гепарином и смешивали с равным объемом взвеси эритроцитарного диагностикума, смесь инкубировали 20 мин в термостате при 37°С. Изготовляли мазки шириной 3-4 мм и длиной 18-20 мм. Мазки фиксировали и окрашивали по Романовскому-Гимзе. Определяли поглотительную активность 100 нейтрофилов. Для оценки ФАН использовали следующие критерии: процент фагоцитирующих клеток, среднее число поглощенных объектов на один нейтрофил (фагоцитарное число - ФЧ) и индекс активности фагоцитов (ИАФ), который рассчитывали путем деления суммы объектов, поглощенных активными фагоцитами (с величиной поглощения три и более объектов) на сумму объектов, поглощенных малоактивными фагоцитами (с величиной поглощения 1-2 объекта). Затем величину ИАФ у пациента делили на стандартную величину ИАФ с такой же величиной ФЧ, что и у пациента, и получали ИАФ в стандартном выражении ИАФстанд., которое у здоровых людей составляет 0,7-1,4.

Проведена оценка влияния цитокино-, озоно - и лазеротерапии на процессы заживления послеоперационных ран у пациентов с гнойно-воспалительными заболеваниями органов брюшной полости и забрюшинного пространства основной группы и группы сравнения.

Произведена оценка процессов заживления ран у 34 пациентов, получавших озонотерапию, 32 пациентов, получалших озоно - и лазеротерапию, 34 пациентов, получавших цитокино - и лазеротерапию по описанным выше методикам. 55 пациентов составили группу сравнения.

Для оценки влияния цитокино-, озоно - и лазеротерапии на процессы заживления ран проводился следующий комплекс мероприятий: оценку интенсивности болевого синдрома, локальную электротермометрию (ЭТМ) кожи в области послеоперационной раны аппаратом ТПЭМ-1, измерение зоны гиперемии в области послеоперационной раны, оценку степени эпителизации послеоперационной раны проводили не ранее 4 суток послеоперационного периода.

Оценку интенсивности болевого синдрома проводили методом опроса, используя критерии «Не выражен», «Слабый», «Умеренный», «Сильный».

Измерение локальной температуры в области раны и на симметричных участках противоположной здоровой стороны проводилось электротермометром отечественного производства ТПЭМ-1, имеющего диапазон измерения от 16 до 42° С и градацию 0,2° С.

Исследование локальной температуры проводили следующим образом: участок кожи в зоне исследования высушивали сухой марлевой салфеткой, но не протирали, чтобы не вызвать притока крови к точке измерения и, как следствие, изменение локальной температуры. После калибровки прибора и перевода его в рабочее состояние к исследуемому участку кожи фиксировали заранее обработанный 70 % этиловым спиртом датчик прибора, имеющий площадь ~ 3 мм.2 Измерение температуры проводили до устойчивых показаний термометра. Время однократного измерения составляло10-15 с.

В послеоперационном периоде измерения температуры кожи в зоне повреждения на идентичных участках проводилось ежедневно до снятия швов в одно и то же время у всех пациентов основной группы и группы сравнения.

Степень эпителизации послеоперационной раны оценивалась визуально. Основными критериями оценки служили следующие показатели.

1.  Наличие неповрежденного вновь образованного эпителия по всей поверхности послеоперационной раны.

2.  Отсутствие раневого отделяемого.

3.  Отсутствие местных признаков воспаления.

Методика измерения ширины зоны гиперемии в области послеоперационной раны. Измерения проводили стерильной металлической линейкой. Линейку при замерах располагали по центру раны, перпендикулярно ее длине. Ширина зоны гиперемии определялась как сумма расстояний в миллиметрах от видимой границы гиперемии кожи до края раны с каждой стороны при неподвижном положении линейки.

Статистическая обработка материала проведена на базе IBM PC. Достоверность различий определяли по критериям Стьюдента. Различия считали достоверными при р< 0,05, р<0,01, р<0,001, р<0,0001, р<0,00001

Методика экспериментального изучения иммуномодулирующих свойств цитокино-, озоно - и лазеротерапии.

В первой серии экспериментов использовали белых беспородных крыс-самцов массой 200-220 г. Экспериментальный перитонит индуцировали инъекцией суспензии фекалий в брюшную полость в дозе 0,65г/кг. День введения суспензии в брюшную полость считали нулевым днем эксперимента. Все животные были разделены на четыре подгруппы по 10 животных. В первой подгруппе – контрольной, после индукции перитонита не проводилось каких-либо манипуляций. Во второй подгруппе - после индукции перитонита в тот же день выполнялось введение подкожно озонированного физиологического раствора хлорида натрия с концентрацией 2 мг/л в дозе 30 мкг/кг. В третьей подгруппе – дополнительно к манипуляциям, произведенным в первой подгруппе, выполнялось в тот же день транскутанное облучение зоны проекции печени инфракрасным лазером «Семикон» (длина волны 0,78-0,88 мкм в дозе 0,3Дж/кг). Животным четвертой подгруппы после индукции перитонита производили подкожное введение препарата Спленопид в дозе 1ед/кг.

С целью оценки иммунологической и неспецифической резистентности организма при перитоните в условиях, применяемых нами методов коррекции, определяли следующие показатели: количество лейкоцитов в периферической крови, лейкоцитарную формулу, количество Т - и В - лимфоцитов методом розеткообразования, фагоцитарную активность нейтрофилов периферической крови.

Для этого производили забор периферической крови из хвостовой вены на 1 ,3 ,5 сутки эксперимента. Определение Т - и В - лимфоцитов производилось методом розеткообразования. Принцип метода заключается в том, что поверхностные рецепторы, специфичные для различных субпопуляций лимфоцитов, связывают ксеногенные эритроциты определенного вида животных с образованием фигуры розетки. Известно, что на поверхности Т-лимфоцитов крысы имеются рецепторы для эритроцитов морской свинки. Для проведения методики забирали 1 мл крови морской свинки с добавлением одной капли гепарина в концентрации 5000 ед в 1 мл. Пробирке с кровью морской свинки давали отстояться 2 часа, удаляли плазму и производили трехкратное отмывание путем добавления 10 мл физиологического раствора и последующего центрифугирования. Из полученных эритроцитов готовили 0,05% взвесь.

Вторая серия экспериментов проведена с целью изучения влияния цитокино-, озоно - и лазеротерапии на заживление ран на фоне иммунологической недостаточности, которая, как известно, характерна для перитонита. Для воспроизведения данного состояния была использована модель, предложенная группой авторов (, 2004 г.) из ГНЦ ГосНИИ особо чистых биопреапратов (г. Санкт-Петербург). Данная модель осложненного заживления кожных ран на фоне общей иммуносупрессии позволяет изучать ранозаживляющие свойства фармакологических препаратов, в том числе препаратов, содержащих цитокины.

Данная серия экспериментов выполнена на 40 беспородных мышах-самцах массой 20-25 г. Для нанесения кожных ран животных анестезировали эфиром, на нижней части спины удаляли шерсть, кожу протирали 70° этанолом и ножницами наносили 2 полнокожные раны диаметром 4 мм. Для определения площади раневой поверхности раны фотографировали цифровой фотокамерой, изображения переносили на компьютер, калибровали и измеряли площадь раневого поражения с помощью программы Scion Image. Результаты выражали в процентах от исходной площади. Для гистологического исследования область раневого поражения иссекали с участком интактной ткани.

Для определения плотности грануляционной ткани подсчитывали количество клеточных ядер в поле зрения. При этом просматривали в среднем по 5 полей зрения в новообразованной грануляционной ткани и высчитывали среднее значение.

День нанесения ран считали нулевым днем эксперимента. Гидрокортизон («Гедеон Рихтер», Венгрия) в дозе 25 мг/кг вводили внутримышечно ежедневно в течение всего эксперимента (14 дней), первый раз – за сутки до нанесения ран. Все животные были разделены на 4 подгруппы по 10 животных. В первой подгруппе – контрольной, мышам с кожными ранами проводились только инъекции гидрокортизона. Во второй подгруппе – с первого по пятый дни эксперимента эти воздействия дополняли подкожными инфузиями озонированного 0,9% раствора хлорида натрия в дозе 30 мкг/кг. В третьей подгруппе с первого по пятый дни эксперимента вместо озонированного раствора применялся «Спленопид» в дозе 1 ед/кг. В четвертой подгруппе – в дополнение к инъекциям «Спленопида» проводилось облучение зоны раневого дефекта лазером «Семикон» в дозе 0,3 Дж/кг.

Для статистической обработки данных использовали критерий Стьюдента (t). Различия считали достоверными при Р< 0,05 и Р<0,01.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

На первом этапе нашей работы для решения поставленных задач были выполнены экспериментальные исследования по изучению влияния цитокино-, озоно - и лазеротерапии на течение перитонита и изменение иммунологических реакций у лабораторных животных.

В результате получены следующие данные. Показатели количества лейкоцитов и процентного содержания нейтрофилов отражают острофазную реакцию организма животного на воспаление. Более выраженное снижение количества лейкоцитов в группе, получавшей комбинацию озоно - и лазеротерапии по отношению к контрольной группе к 3-им суткам, по нашему мнению, обусловлено детоксицирующем и противовоспалительным действием озонотерапии и дополняющей её лазеротерапии. В то же время выраженный нейтрофилез в группе №4 может быть обусловлен наличием провоспалительных цитокинов в составе Спленопида, мобилизующих выход дополнительного количества нейтрофилов из депо.

Анализируя данные по Т-лимфоцитам, (рис. №1) нужно отметить, что в подгруппах получавших лечение не наблюдалось снижение Т- лимфоцитов ниже исходного уровня в процессе эксперимента. По отдельным группам можно сказать, что применение озоно - и лазеротерапии предотвращает снижение Т-лимфоцитов при экспериментальном перитоните, а терапия препаратом «Спленопид» существенно увеличивает этот показатель на 1-е и 3-и сутки эксперимента. Обработка данных группы, получавшей «Спленопид», выявила увеличение процентного содержания Т-лимфоцитов на 1-е сутки на 26% по отношению к исходным данным, увеличение являлось достоверным по отношению к контрольной группе. В дальнейшем отмечено повышение показателя на 35% на 5-е сутки по отношению к 0 дню эксперимента, изменения достоверны по отношению к контрольной группе. Параллельно обнаружено повышение показателя по отношению к усредненному количеству лимфоцитов в группах, получавших инфузии озонированных растворов, а также комбинации озоно - и лазеротерапии на 1-е и 3-и сутки эксперимента. В тоже время в контрольной группе наблюдается прогредиентное уменьшение количества Т-лимфоцитов. На 3-и сутки снижение составляет 22% от исходного уровня, что может служить показателем снижения напряженности иммунитета в отношении инфекции на фоне острого гнойного перитонита.

При экспериментальном перитоните количество В-лимфоцитов в контрольной группе практически не изменяется, тогда как применение цитокино-, озоно - и лазеротерапии приводит к достоверному по отношению к группе сравнения увеличению этого показателя.

Рис. №1 Динамика процентного содержания Т-лимфоцитов в крови экспериментальных животных.

Следующие изменения произошли при исследовании фагоцитарной активности (рис. №2). В контрольной группе наблюдается снижение фагоцитарной активности в ходе всего эксперимента, данные достоверны на 1-е, 3-и, 5-е сутки по отношению к нулевому дню. Так наблюдалось снижение показателя в среднем на 11,5% к первым суткам, на 17,2% к третьим и на 28,6% к пятым суткам эксперимента. В группе, получавшей озонотерапию, отмечено нарастание фагоцитарной активности нейтрофилов на 1-е сутки, которое сохранялось на 3–и сутки с восстановлением до исходного уровня к 5-м суткам. На протяжение всего наблюдения отмечается большая активность нейтрофилов по отношению к контрольной группе и группе, получавшей инфузии препарата «Спленопид». У животных, которым производилось комбинированное применение озоно - и лазеротерапии наблюдается сходная динамика показателя, причем значимые различия по отношению к контрольной группе и группе, получавшей препарат «Спленопид», отмечены во все периоды опытов. Фагоцитарная активность нейтрофилов у животных, получавших в качестве иммунокоррекции «Спленопид», была значительно ниже показателей в подгруппе, где производились инфузии озонированных растворов, в аналогичные сроки. Данные изменения могут говорить о недостаточной выраженности иммуномодулирующего эффекта в отношении активности фагоцитов препарата «Спленопид» на фоне прогрессирования эндотоксикоза при продолжающемся воспалительном процессе в брюшной полости.

Рис. №2. Динамика фагоцитарной активности нейтрофилов.

Вторая серия экспериментов была направлена на изучение процесса заживления ран на фоне иммуносупрессии под воздействием цитокино-, озоно - и лазеротерапии (рис №3).

Полученные данные свидетельствуют об эффективности применения озонотерапии в лечении ран на фоне иммуносупрессии. Возможные механизмы положительного влияния препарата Спленопид на процесс заживления ран могут быть связаны с действием входящих в его состав цитокинов: интерлейкинов –1, -2, -3, -6, фактора некроза опухоли альфа, интерферона-гамма, гранулоцитарно-макрофагального колониестимулирующего фактора. Введение озонированных растворов вызывает стимуляцию синтеза цитокинов, но возможно, для этого требуется некоторое время, что проявляется в более позднем заживлении ран в эксперименте.

Рис.№3. Изменение площади раневой поверхности после нанесения кожных ран животным группы сравнения и животным, получавшим цитокино-, лазеро - и озонотерапию.

В результате проведенных экспериментов выявлено положительное влияние на систему иммунитета на фоне развивающегося перитонита инфузий озонированных растворов хлорида натрия, транскутанной инфракрасной лазеротерапии и инфузий препарата «Спленопид». Обнаружено, что сочетание цитокино-, озоно - и лазеротерапии приводит к усилению иммуномодулирующего действия предложенных методик на систему иммунитета лабораторных животных. Отмечена корреляционная связь между уровнем фагоцитарной активности и летальностью.

В дальнейшем результаты экспериментальной части работы были использованы при разработке комплекса лечебных мероприятий для больных с гнойно-воспалительными заболеваниями органов брюшной полости и забрюшинного пространства.

Применение внутривенных инфузий озонированных растворов в подгруппе №1 у пациентов с исходным баллом по системе АРАСНЕ II от 0 до 10 баллов оказало благоприятное воздействие на течение воспалительного процесса в брюшной полости. На 3-и сутки происходит достоверное по отношению к группе сравнения снижение количества лейкоцитов 11,5±0,4×109/л (р<0,01), снижается лейкоцитарный индекс интоксикации 3,6±0,1 расч. ед (р<0,001). Значительно, в те же сроки, уменьшается интоксикационный синдром, проявляющийся в нормализации уровня ПСММ (254нм) 0,223±0,014 усл. ед. (р<0,0001), ПСММ (280 нм) 0,230±0,009 усл. ед. (р<0,0001). В данном случае имеет место проявление системного действия озонотерапии, заключающееся в активации ферментов антиоксидантной защиты, ускорении гликолиза, стимуляции цикла 2-3 дифосфоглицерата, вследствие этого обеспечение диссоциации Н2О2, активации цикла лимонной кислоты, усиление митохондриальной системы переноса электронов, улучшение реологических свойств крови. Кроме этого, под действием озона происходит модификация клеточных мембран, приводя к усилению синтеза клетками цитокинов, являющихся медиаторами межклеточных взаимодействий в иммунной системе. Это находит свое подтверждение в динамике показателей иммунограммы (рис. №4, №5). На 3-и сутки происходит нормализация относительного количества Т-лимфоцитов 44,8±1,2% (р<0,05), Т-хелперов 40,6±1,4% (р<0,00001), значительно возрастает показатель В-лимфоцитов 18,1±1,4% (р<0,00001). Учитывая влияние озона на все фазы фагоцитоза, особого внимания заслуживает динамика изменения фагоцитарной активности нейтрофилов у больных данной подгруппы. Так, на 3-и сутки ФАН составляет 0,72±0,02 расч. ед. (р<0,005), на 7-е 0,98±0,02 расч. ед (р<0,00001), на 14-е 1,2±0,01 расч. ед. (р<0,0001). В конечном итоге, в результате применения озонотерапии в подгруппе №1 у пациентов с исходным баллом по шкале АРАСНЕ II от 0 до 10 летальные исходы отсутствовали, в то время как в группе сравнения летальность составила 7,1%. В тоже время у более тяжелого контингента больных с количеством баллов по АРАСНЕ II от 11 до 20 не наблюдается отчетливой положительной динамики на протяжении первой недели лечения. Те изменения, которые происходят к концу второй недели лечения нельзя признать удовлетворительными. Все это говорит о том, что в данном случае следует применять более интенсивные и патогенетически разнонаправленные мероприятия по коррекции синдромальных нарушений развивающихся при гнойно-воспалительных заболеваниях органов брюшной полости и забрюшинного пространства.

Рис. №4 Динамика Т-хелперов в процессе лечения подгруппа №1.

Рис № 5. Динамика ФАН в процессе лечения, подгруппа№1.

Применяемый нами лазер ИК диапазона обладает широким «терапевтическим коридором» доз. Поглощаясь биотканями, энергия этого излучения почти целиком превращается в колебательную энергию молекул, которой достаточно для активации ферментов, играющих роль триггеров при запуске физиологических реакций на тканевом уровне. Первичные эффекты развиваются в соответствии с законом о фотохимическом эквиваленте, согласно которому на каждый поглощенный фотон образуется активированная частица: атом, молекула или свободный радикал. Под влиянием возбужденного состояния активированных частиц реализуется целый ряд вторичных эффектов. Часть из них связана с изменением функциональной активности различных биологически активных веществ, в частности, ферментных систем, тканевых гормонов, антиоксидантного комплекса, системы перекисного окисления липидов. Под действием лазерного излучения активизируются такие универсальные метаболиты, как НАД-Н2, НАДФ-Н2, клеточные ферменты НАДФН –оксидазы, гуанилатциклазы, NО-синтетазы и др., что в целом определяет энергетический обмен в клетке. Другая часть вторичных эффектов связана с трансформацией лазерного излучения в другие виды энергии: возникновение нелинейных оптических эффектов, наведенного вторичного излучения, акустических и ультразвуковых колебаний, мягкого ультрафиолетового и рентгеновского излучения, это приводит к получению дополнительных факторов влияния на морфофункциональное состояние тканей организма.

Рис № 6. Динамика Т-хелперов в процессе лечения, подгруппа №2.

Рис № 7. Динамика ФАН в процессе лечения, подгруппа№2.

В результате усиления озонотерапии применением инфракрасного лазерного излучения отмечено значительное улучшение результатов лечения больных с количеством баллов по АРАСНЕ II от 11 до 15. Так, в подгруппе №2 у данной категории больных уже на 3-и сутки происходит значительное снижение показателей ПСММ (254нм) 0,310±0,072 усл. ед. (р<0,01), ПСММ (280нм) 0,249±0,029 усл. ед. (р<0,01), нарастает количество общего белка 59,1±1,1г/л. (р<0,00001) Происходящие изменения могут быть результатом взаимного синергизма эффектов действия озона и лазерного излучения. Нужно отметить, что в подгруппе №1 у аналогичного контингента больных динамика показателей значительно более вялая и практически не отличается на 3-и сутки от группы сравнения.

Кроме этого, происходят изменения в иммунограмме (рис. №6, №7): на 3-и сутки увеличивается процентное содержание Т-лимфоцитов 45,1±0,2% (р<0,01), Т-хелперов 33,7±1,4% (р<0,001), В-лимфоцитов 19,2±2,1% (р<0,0001), ФАН 0,63±0,04 (р<0,0001). Увеличение относительных величин лимфоцитов согласуется с ростом общего количества лимфоцитов в формуле крови на 3-и сутки 6,8±0,3%. В последующем происходит нормализация всех исследуемых показателей к концу первой недели лечения. Позитивная динамика лабораторных данных подтверждается клиническим улучшением состояния пациентов. Летальность в подгруппе №2 у больных с количеством баллов по АРАСНЕ II от 11 до 15 снижается до 6,6% по сравнению с 18,7% в подгруппе №1 у аналогичного контингента больных.

Учитывая отсутствие значимой положительной динамики у больных с исходным баллом по АРАСНЕ II от 16 до 20 в подгруппе №2, в подгруппе №3 проводилось дополнительно введение через зонд энтерально препарата «Спленопид» с целью коррекции синдрома кишечной недостаточности. В результате у этих наиболее тяжелых больных происходит на 3-и сутки снижение количества лейкоцитов до 15,2±1,1×109/л (р<0,01), значительно уменьшается сдвиг лейкоцитарной формулы влево 6,5±0,02% (р<0,001), увеличивается количество лимфоцитов 5,4±0,03 (р<0,00001), что говорит о обратном развитии вторичной иммунологической недостаточности. При анализе биохимических данных отмечается снижение ПСММ (254 нм) 0,380±0,023 (р<0,001), ПСММ (280 нм) 0,253±0,016 (р<0,01), ЛИИ 5,1±0,43 (р<0,001). Соответствующие позитивные сдвиги происходят в показателях иммунограммы (рис. №8, №9), на 3-и сутки увеличивается количество Т-лимфоцитов 38,5±0,3 (р<0,0001), Т-хелперов 29,9±1,5 (р<0,001), В-лимфоцитов 10,6±0,09 (р<0,01), ФАН 0,65±0,05 (р<0,0001). Однако, несмотря на выраженное увеличение показателей и их статистически значимое отличие от группы сравнения, они остаются немного ниже нормы. Это может быть объяснено изначально самыми низкими показателями иммунограммы у данных пациентов во всех подгруппах, характеризующими 3 степень иммунологической недостаточности. В связи с этим нормализация значений как биохимических, так и иммунологических показателей, происходит к концу первой недели лечения. По результатам лечения больных подгруппы №3 можно сделать вывод, что иммуномодулирующий эффект проводимого лечения у больных с исходным баллом по АРАСНЕ II от 16 до 20 может быть реализован только при условии коррекции синдрома кишечной недостаточности и восстановлении биоценоза кишечника. Летальность у больных подгруппы №3 с исходным баллом по АРАСНЕ II от 16 до 20 составила 25% по сравнению с подгруппой №2 33,3%.

Рис № 8. Динамика Т-хелперов в процессе лечения, подгруппа№3.