«Клинико-экспериментальное обоснование вариантов эфферентной терапии в комплексном лечении гнойно-воспалительных осложнений в абдоминальной хирургии» (стр. 1 )

На правах рукописи

ВАРГАНОВ Михаил Владимирович

«КЛИНИКО-ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ ОБОСНОВАНИЕ ВАРИАНТОВ ЭФФЕРЕНТНОЙ ТЕРАПИИ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ГНОЙНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ В АБДОМИНАЛЬНОЙ ХИРУРГИИ»

14.00.27 - ХИРУРГИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Уфа – 2009

Работа выполнена на кафедре факультетской хирургии Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Ижевская государственная медицинская академия» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию. Тема диссертации является составляющей частью плановых исследований Ижевской государственной медицинской академии, выполняемых по отраслевой научно-исследовательской программе МЗ РФ № 000 «Разработка и совершенствование методов профилактики, диагностики и лечения хирургических заболеваний с использованием новых медицинских технологий г. г.»

Научные консультанты: доктор медицинских наук, профессор

Стяжкина Светлана Николаевна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор,

доктор медицинских наук, профессор

Хунафин Саубан Нурлыгаянович

доктор медицинских наук, профессор

Ведущая организация: Московский областной научно-исследовательский

клинический институт им.

Защита диссертации состоится «_____» ___________ 200___ года в ____часов на заседании диссертационного совета при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу : .

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу : .

Автореферат разослан «____» ___________200__ года.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. В настоящее время лечение гнойно-воспалительных заболеваний органов брюшной полости и забрюшинного пространства является одной из актуальных задач современной хирургии, летальность остается высокой и составляет от 28 до 62 %. Это обусловлено повышением вирулентности микроорганизмов и увеличением их резистентности к антибактериальным препаратам, влиянием инфекционного процесса на иммунные реакции организма. Тяжесть состояния и исход при лечении данных заболеваний зависят от выраженности эндогенной интоксикации, недостаточности систем детоксикации, длительности и вида органной недостаточности, нарушений иммунологической защиты организма (, 1999; , 2000; , 2003, 2008).

При распространенных формах перитонита и панкреонекроза происходит наслоение на собственно воспаление ряда патологических синдромов, связанных этиологически с перитонитом, но имеющих относительную самостоятельность, каждый из которых может привести к летальному исходу. К ним относятся нарушение моторики желудочно-кишечного тракта, нарушение микроциркуляции, синдром эндогенной интоксикации. Нарушение моторики желудочно-кишечного тракта приводит к перерастяжению кишечной стенки с последующим выходом микробов из просвета кишки в брюшную полсть, интоксикации и генерализации воспалительного процесса по брюшине. Совершенно очевидно, что все эти патологические синдромы приводят к усугублению вторичного иммунодефицита. Сложная и многообразная по своей природе эндогенная интоксикация является одним из важных синдромов, связанных с вторичным иммунодефицитом ( 2004; и др. 2005; и др. 2000, 2008).

Инфицированный панкреонекроз, приводящий к генерализованному поражению основных звеньев гомеостаза угнетает и функции детоксицирующих органов и систем, что в свою очередь становится одной из главных причин накопления в организме вторичных эндотоксинов – эндогенных стрессоров оказывающих прямое токсическое действие ( и др. 2001; и др. 2000; Baue A. E. уt. al. 2000).

Противомикробная защита у больных с перитонитом в значительной степени зависит от функционального состояния нейтрофильных полиморфноядерных лейкоцитов и их взаимодействия с лимфоцитами ( 1996; и др 1989; 2003, 2008).

Неблагоприятным прогностическим признаком является снижение показателей количества Т-клеток или отсутствие их увеличения в послеоперационном периоде. По данным некоторых авторов снижается также и процент Т-хелперных клеток – в 1,3 раза в токсическую и 2,6 раза в терминальную фазу. Одной из наиболее ранних и выраженных реакций иммунной системы на стресс являются клеточные сдвиги в лимфоидных органах, возникающие в результате цитолиза и угнетения пролиферативной активности лимфоцитов, а также вследствие мобилизации и перераспределения их. Исходя из этого, одним из важных признаков развивающегося вторичного иммунодефицита является снижение количества лимфоцитов ( 2000; Roumen R. M. 1997; Holmdahl L. et. al. 1999).

Для ограничения повреждающего эффекта гуморальных стрессорных воздействий на иммунную систему, важное значение имеет состояние стресс-лимитирующих систем иммунитета, среди которых ведущее место занимают медиаторы межклеточного взаимодействия - интерлейкины. Защитное действие данной системы в большей мере определяется сбалансированностью содержания различных цитокинов. Именно уровень сбалансированности точнее характеризует иммунную систему, нежели показатели количества или функциональной активности отдельных иммунологических параметров ( 1999; Anghelia M. et. al. 2004, 2008).

В связи с этим, в комплексном лечении все более широко используются методы детоксикации и иммунокоррекции. В литературе имеются данные об успешном применении методов цитокино-, озоно - и лазеротерапии для борьбы с нарушениями гоместаза у больных с гнойно-воспалительными заболеваниями органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Продолжается изучение клинических эффектов озонированных растворов, препарата «Спленопид» и лазерного излучения. В литературе встречаются единичные данные о совместном применении цитокино-, лазеротерапии и инфузий озонированных растворов ( и др. 1997; и др. 1999, 2008).

Недостаточно сведений о патогенетически обоснованном дифференцированном назначении каждого способа детоксикации в конкретной клинической ситуации, остаются малоизученными взаимовлияния эффектов при сочетанном их применении.

Исходя из этого, разработка методик применения цитокино-, озоно - и лазеротерапии в комплексном лечении гнойно-воспалительных заболеваний брюшной полости и забрюшинного пространства является актуальной задачей, представляет значительный практический интерес в плане улучшения результатов лечения.

Целью настоящего исследования является оптимизация лечения гнойно-воспалительных заболеваний органов брюшной полости и забрюшинного пространства, путем включения в комплекс лечения цитокино-, озоно - и лазеротерапии в послеоперационном периоде.

Для достижения поставленной цели было намечено решить следующие задачи.

1. Изучить в эксперименте влияние озонированного физиологического раствора хлорида натрия, препарата «Спленопид» и инфракрасного лазерного излучения на динамику иммунологических показателей крови лабораторных животных.

2. Изучить в эксперименте влияние озоно-, цитокино - и лазеротерапии на процессы заживления кожных ран.

3. Изучить влияние озоно-, цитокино - и лазеротерапии на процессы заживления послеоперационных ран у больных с гнойно-воспалительными заболеваниями органов брюшной полости и забрюшинного пространства.

4. Изучить влияние комбинаций цитокино-, озоно - и лазеротерапии на систему иммунитета у больных с гнойно-воспалительными заболеваниями органов брюшной полости и забрюшинного пространства.

5. Разработать схемы применения комбинаций озоно-, цитокино - и лазеротерапии при лечении пациентов с гнойно-воспалительными заболеваниями органов брюшной полости и забрюшинного пространства.

6. Оценить результаты лечения больных с гнойно-воспалительными заболеваниями органов брюшной полости и забрюшинного пространства с применением цитокино-, озоно - и лазеротерапии.

7. Оценить отдаленные результаты лечения больных гнойно-воспалительными заболеваниями органов брюшной полости и забрюшинного пространства с применением цитокино-, озоно - и лазеротерапии.

Научная новизна работы. Впервые произведено экспериментальное исследование влияния комбинаций цитокино-, озоно- и лазеротерапии на систему иммунитета лабораторных животных.

Исследовано влияние озонотерапии, препарата «Спленопид» в комбинации с лазеротерапией на процессы заживления ран на фоне иммуносупрессии в эксперименте.

Впервые при тяжелых гнойно-воспалительных заболеваниях органов брюшной полости и забрюшинного пространства применена иммунокоррекция препаратом «Спленопид» в комбинации с озоно - и лазеротерапией.

Проведена сравнительная оценка эффективности комбинаций цитокино-, озоно - и лазеротерапии при лечении гнойно-воспалительных заболеваний органов брюшной полости и забрюшинного пространства.

Предложены алгоритмы выбора дифференцированного назначения цитокино-, озоно - и лазеротерапии в зависимости от степени тяжести состояния пациента и показателей иммунограммы.

Оценены отдаленный результаты применения цитокино-, озоно - и лазеротерапии у больных с гнойно-воспалительными заболеваниями органов брюшной полости и забрюшинного пространства.

Практическая значимость работы. Проведенная работа показала целесообразность применения цитокино-, озоно - и инфракрасной лазеротерапии в комплексном лечении гнойно-воспалительных заболеваний органов брюшной полости и забрюшинного пространства. В работе показано взаимное потенцирование иммуномодулирующих эффектов при совместном применении инфузий озонированных растворов, препарата «Спленопид» и инфракрасной лазеротерапии.

Разработаны алгоритмы выбора тактики иммунокоррегирующей терапии, позволяющие назначать комбинации озоно-, цитокино- и лазеротерапии в зависимости от степени тяжести состояния больных и степени иммунологической недостаточности.

Данная разработка позволяет уменьшить тяжесть процесса, повысить иммунологическую резистентность больных, снизить сроки лечения, уменьшить смертность. В работе освещены технология изготовления препарата «Спленопид» и озонированного физиологического раствора. Освещены методики применения цитокино-, озоно - и лазеротерапии.

Применение цитокино-, озоно - и лазеротерапии привело к снижению среднего койко-дня у больных с распространенным перитонитом с количеством баллов по системе АРАСНЕ II от 0 до 10 до 14,9±0,97 дней (21,9±1,14 дня в группе сравнения), у больных с количеством баллов по системе АРАСНЕ II от 11 до 15 составил 28,4±1,58 дня (31,8±2,64 дня в группе сравнения), у больных панкреонекрозом до 27,2±1,3 дня (32,2±1,2 дня в группе сравнения), позволило снизить летальность с 24,3% в группе сравнения до 15,6% в основной группе больных перитонитом и с 44% в группе сравнения до 31,7% в основной группе больных панкреонекрозом.

Основные положения выносимые на защиту. 1 Применение в эксперименте препарата «Спленопид», озоно-, лазеротерапии, а также их комбинаций приводит к увеличению иммунокомпетентных клеток в крови лабораторных животных.

2. Применение озоно-, цитокино - и лазеротерапии приводит к значительному ускорению заживления кожных ран у лабораторных животных в эксперименте на фоне иммуносупрессии.

3. Дополнение цитокинотерапии лазеротерапией приводит к наибольшему увеличению количества иммунокомпетентых клеток у больных с гнойно-воспалительными заболеваниями органов брюшной полости и забрюшинного пространства.

4. Использование комбинации цитокинотерапии и инфракрасной лазеротерапии приводит к наибольшему укорочении сроков заживления послеоперационных ран у больных с гнойно-воспалительными заболеваниями органов брюшной полости и забрюшинного пространства.

5. Разработанные алгоритмы выбора тактики иммуномодулирующей терапии позволяет дифференцированно подходить к назначению комбинаций цитокино-, озоно - и лазеротерапии.

6. В отдаленном периоде у больных с гнойно-воспалительными заболеваниями органов брюшной полости и забрюшинного пространства с применением озоно-, цитокино - и лазеротерапии определяется лучшее качество жизни.

7. Включение в комплекс проводимого лечения различных вариантов применения цитокино-, озоно - и лазеротерапии позволило, снизить летальность у больных гнойно-воспалительными заболеваниями органов брюшной полости и забрюшинного пространства.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на II межвузовской конференции молодых ученых и студентов (Ижевск, 2002), на конференции посвященной 65-летию клиники и кафедры факультетской хирургии ИГМА (Ижевск, 2001), межвузовской конференции молодых ученых и студентов (Ижевск, 2001), XV съезде хирургов Дагестана (Махачкала, 2002), Всероссийской конференции хирургов «Эфферентные и квантовые методы лечения в медицине» (Саранск, 2002), научно-практической конференции российских ученых «Актуальные аспекты лазерной медицины». (Москва-Калуга. –2002), IV Всероссийской конференции «Эфферентная, иммунокорригирующая и интенсивная терапия в клинической практике» (Ижевск, 2004), IV межвузовской научной конференции молодых ученых и студентов (Ижевск, 2004), Всероссийском научном форуме Хирургия 2005 (Москва,2005), конференции «К 90 летию » (Ижевск, 2005), Всероссийской конференции «Озон в биологии и медицине» (Н. Новгород 2005), первом конгрессе московских хирургов «Неотложная и специализированная хирургическая помощь» (Москва, 2005), конференции «Актуальные вопросы биологии и медицины» (Ижевск, 2005), конференции «Актуальные медико-биологические проблемы» (Ижевск, 2006).

Внедрение в практику. Основные результаты работы внедрены в хирургическом, гнойно-проктологическом, реанимационном отделениях ГУЗ "Республиканская клиническая больница № 1 МЗ УР", в медицинском отделе НИИ «Неионизирующие излучения в медицине» (г. Самара), в клинике госпитальной хирургии Самарского государственного медицинского университета.

По результатам исследований разработано 3 информационных письма, 2 учебных пособия, одно из них «Комплексное лечение гнойного перитонита» имеет гриф УМО-306.

По теме диссертации утверждено 4 рационализаторских предложения, получено три патент РФ на изобретение № 000 от 01.01.01 г. и № 000 от 01.01.01 г, от 01.01.01 года по заявке 116891/14(018378).

Полученные результаты используются в учебном процессе на кафедрах факультетской и общей хирургии Ижевской государственной медицинской академии, Кировской государственной медицинской академии, Самарском государственном медицинском университете.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 60 научных работ.

Выпущены монографии авторов , , «Цитокины и лазеротерапия в эксперименте и клинике (часть III)», Ижевск, 2005 г.

, , «Иммуномодуляторы природного происхождения, экспериментальные и клинические аспекты», Екатеринбург, 2007 г.

, , «Эфферентная терапия в клинической практике», Ижевск-Пермь, 2009г.

Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения, 8 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, состоящего из 238 отечественных и 147 зарубежных источников.

Работа изложена на 299 страницах, иллюстрирована 69 таблицами, 29 рисунками.

Работа проводилась в клинике факультетской хирургии Ижевской государственной медицинской академии (заведующий кафедрой, доктор медицинских наук, профессор ) на базе I Республиканской клинической больницы г. Ижевска УР, экспериментальная часть работы выполнена на кафедре патфизиологии ГОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия» Росздрава (заведующая кафедрой доктор медицинских наук, профессор ). Автор выражает глубокую признательность и благодарность заведующей кафедрой патфизиологии ГОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия» Росздрава профессору Брындиной Ирине Георгиевне за помощь при выполнении экспериментальной части работы.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

В работе анализируются результаты лечения 230 больных с гнойно-воспалительными заболеваниями органов брюшной полости и 110 больных с панкреонекрозами, находившихся на лечении в хирургическом, проктологическом, гинекологическом и реанимационном отделениях 1 Республиканской клинической больницы г. Ижевск УР с 1999 по 2005 годы. 160 больных составили основную группу. Данная группа была разбита на шесть подгрупп. Первая подгруппа(перитонитбольных, в комплексном лечении применяли внутривенные инфузии озонированного физиологического раствора. Вторая подгруппа (перитонит)- 40 больных, в комплексном лечении применяли внутривенные инфузии озонированного физиологического раствора и транскутанную инфракрасную лазеротерапию. Третья подгруппа (перитонит) -40 больных в лечение применяли внутривенные инфузии озонированного физиологического раствора, транскутанную инфракрасную лазеротерапию и энтеральное применение препарата «Спленопид» (регистрационный номер № 000/01-2002 от Четвертая подгруппа (перитонит)- 40 больных, в комплексном лечении применяли внутривенные инфузии препарата «Спленопид» и транскутанную ИК-лазеротерапию. Пятая подгруппа (панкреонекроз)- 30 больных, в комплексном лечении применяли внутривенные инфузии озонированного физиологического раствора и транскутанную инфракрасную лазеротерапию. Шестая (панкреонекроз)- 30 больных, в комплексном лечении применяли внутривенные инфузии препарата «Спленопид» и транскутанную ИК-лазеротерапию. Применение препарата «Спленопид» проведено в соответствии с решением Фармакологического государственного комитета Минздрава РФ от 01.01.01 года, протоколом клинического исследования «Изучение эффективности препарата «Спленопид» у больных с гнойно-септическими заболеваниями». 70 больных перитонитом и 50 больных панкреонекрозом, получавших традиционное лечение, составили две группы сравнения. В основной группе, больных перитонитом было 81 мужчин и 79 женщин. В группе сравнения, больных перитонитом мужчин 34, женщин 36. Возраст больных колебался от 18 до 72 лет. В основной группе больных панкреонекрозом (5 и 6 подгруппы) было 38 мужчин и 22 женщиты. В группе сравнения больных панкреонекрозом 35 мужчин и 70 женщин.

Распределение больных в подгруппах по полу и возрасту представлено в таблицах №1, №2,№3,№4.

Таблица №1. Распределение больных по возрастным группам (перитонит)

Группы наблюдения	18-30 лет	31-40 лет	46-60 лет	Более 61г.	ВСЕГО
абс.	%	абс.	%	абс.	%	абс.	%	абс.	%
Подгруппа №1	7	17,5	13	32,5	15	37,5	5	12,5	40	100
Подгруппа №2	5	12,5	14	35	15	37,5	6	15	40	100
Подгруппа №3	8	20	15	37,5	13	32,5	4	10	40	100
Подгруппа №4	8	20	13	32,5	14	35	5	12,5	40	100
Группа сравнения	15	21,4	20	28,6	21	30	14	20	70	100

Из таблиц видно, что основное количество больных относится к возрастной категории 31-60 лет и составляет в четырех подгруппах основной группы %), в группе сравнения,6%). Основная группа и группа сравнения сопоставимы по возрастному и половому составу.

Таблица №2. Распределение больных по полу (перитонит)

Группы наблюдения	Мужчины	Женщины	Количество больных	%
абс.	%	абс.	%
Подгруппа №1	23	57,5	17	42,5	40	100
Подгруппа №2	21	52,5	19	47,5	40	100
Подгруппа №3	18	45	22	55	40	100
Подгруппа №4	19	47,5	21	52,5	40	100
Группа сравнения	34	48,6	36	51,4	70	100

Таблица №3. Распределение больных по возрастным группам(панкреонекроз)

Группы наблюдения	28-30 лет	31-40 лет	46-60 лет	Более 61г.	ВСЕГО
абс.	%	абс.	%	абс.	%	абс.	%	абс.	%
Подгруппа №5	2	6,7	12	40	9	30	7	23,3	30	100
Подгруппа №6	1	3,3	14	46,7	10	33,3	5	16,7	30	100
Группа сравнения	4	8	16	32	14	28	10	20	50	100

Таблица №4. Распределение больных по полу (панкреонекроз)

Группы наблюдения	Мужчины	Женщины	Количество больных	%
абс.	%	абс.	%
Подгруппа №5	20	66,7	10	33,3	30	100
Подгруппа №6	18	60	12	40	30	100
Группа сравнения	35	70	15	30	50	100

Причиной перитонита и панкреатита явились следующие заболевания органов брюшной полости, структура которых приведена в таблице №5, №6.

Таблица №5. Причины возникновения перитонита

Заболевание	Подгруппы	Группа сравнения
№1	№2	№3	№4
1. Острый аппендицит, осложненные разлитым перитонитом.	6 (15%)	5 (12,5%)	6 (15%)	6 (15%)	10 (14,3%)
2. Острый холецистит, осложненные разлитым перитонитом.	4 (10%)	5 (12,5%)	4 (10%)	4 (10%)	10 (14,3%)
3. Перфоративная язва желудка и двенадцатиперстной кишки, осложненные разлитым перитонитом	11 (27,5%)	11 (27,5%)	10 (25%)	10 (25%)	18 (25,8%)
4. Острая кишечная непроходимость, осложненная разлитым перитонитом.	4 (10%)	5 (12,5%)	5 (12,5%)	5 (12,5%)	8 (11,4%)
5.Опухоли толстого кишечника, осложненные перфорацией и разлитым перитонитом.	3 (7,5%)	4 (10%)	4 (10%)	4 (10%)	8 (11,4%)
6. Травмы органов брюшной полости, осложненные разлитым перитонитом	5 (12,5%)	4 (10%)	4 (10%)	3 (7,5%)	4 (5,7%)
7.Послеоперационный перитонит	7 (17,5%)	6 (15%)	7 (17,5%)	8 (20%)	12 (17,1%)
ВСЕГО	40 (100%)	40 (100%)	40 (100%)	40 (100%)	70 (100%)

Таблица №6. Причины возникновения панкреатита

Заболевание	Количество больных
Группа сравнения	Основная группа
абс.	%	Подгруппа №5	Подгруппа №6
1. Алкогольный	26	52	15 (50%)	14(46,7%
2. Билиарный	10	20	7(23,3%)	8(26,7%)
3. Алиментарный	8	16	5(16,7%)	4(13,3%
4. Травматический	6	12	3(10%)	4(13,3%)
ВСЕГО	50	100	30	30

Структура сопутствующей патологии у больных основной группы и группы сравнения приведена в таблице №7.

Таблица №7 Сопутствующие заболевания, выявленные у больных.

Сопутствующее заболевание	Подгруппы	Группа Сравнения
№1	№2	№3	№4	№5	№6
1. Хроническая ИБС	11 (27,5%)	15 (37,5%)	16 (40%)	12 (30%)	9 (30%)	8 (26,6%)	32 (26,6%)
2. Гипертоническая болезнь	6 (15%)	8 (20%)	7 17,5%	7 17,5%	4 (13,3%).	5 (16,6%)	18 (15%)
3. Пневмония	4 (10%)	5 (12,5%)	4 (10%)	3 (7,5%)	3 (10%)	4 (13,3%)	12 (10%)
4. Язвенная болезнь желудка и 12перстной кишки	2 (5%)	3 (7,5%)	3 (7,5%)	2 (5%)	5 (16,6%)	6 (20%)	16 (13,3%)
5. Хронический бронхит	1 (2,5%)		1 (2,5%)		1 (3,3%)		1 (0,83%
6. Сахарный диабет	2 (5%)	2 (5%)	1 (2,5%)	2 (5%)	3 (10%)	4 (13,3%)	12 (10%)
7. Ожирение	3 (7,5%)	4 (10%)	4 (10%)	3 (7,5%)	10 (33,3%)	11 (36,6%)	36 (30%)
8 Варикозное расширение вен нижних конечностей	7 17,5%	8 (20%)	8 (20%)	9 22,5%	6 (20%)	7 (23,3%)	26 (21,6%)
9 Хронический энтероколит		1 (2,5%)		1 (2,5%)			1 (0,83%)

В процессе нашего исследования, для получения репрезентативных (от фр. данных, группы формировались практически однородными по структуре нозологической патологии, приводящей к развитию перитонита, что и отражают данные представленной таблицы.

Для оценки тяжести состояния пациентов с распространенным перитонитом при поступлении их в клинику использовали систему АРАСНЕ II, как необходимую составляющую диагностического процесса, рекомендованную Согласительной конференцией обществ пульмонологов и специалистов по интенсивной терапии. Распределение больных в подгруппах основной группы и группе сравнения согласно бальной оценке по системе АРАСНЕ II представлено в таблице №8. Данное распределение было использовано в работе как для определения хирургической тактики лечения пациентов, так и для введения в комплекс лечения отдельных методов эфферентной терапии, либо их комбинаций.