Острый коронарный синдром без подъема

ОСТРЫЙ КОРОНАРНЫЙ СИНДРОМ БЕЗ ПОДЪЕМА

СЕГМЕНТА ST

Под этим термином объединили нестабильную стенокардию и инфаркт миокарда без зубца Q.

Нестабильная стенокардия – это нозологическая форма ИБС, проявляющаяся обострением течения ИБС, «промежуточное состояние между стабильной стенокардией и инфарктом миокарда».

К нестабильной стенокардии следует относить:

- впервые возникшую (давностью до 30 дней) тяжелую стенокардию напряжения; - прогрессирующую стенокардию напряжения;

- раннюю (в первые 14 дней инфаркта миокарда) постинфарктную стенокардию;

- ангинозные боли, впервые возникшие в состоянии покоя;

- спонтанную, вазоспастическую или стенокардию Принцметала.

Субэндокардиальный инфаркт миокарда – инфаркт миокарда без зубца Q, но с депрессией сегмента ST. Возникает при неполном или непостоянном коронарном тромбозе. Чаще развиваются у пациентов пожилого и старческого возраста, страдающих АГ, ПИКС, СН. Часто бывает циркулярным, склонен к рецидивированию.

Диагностические мероприятия

1.  Опрос (определить характер и продолжительность болевого синдрома, связь с физической нагрузкой, эффективность короткодействующих нитратов)

2.  Анамнез заболевания

3.  Анамнез жизни (наличие факторов риска)

4.  Физикальный осмотр

5.  Измерение АД

6.  Электрокардиография

Неотложная помощь

Болевой приступ купируется внутривенным введением

МОРФИНА в дозе 2 – 4 мг каждые 5 минут по потребности под строгим контролем функции дыхания и АД.

Купирование и профилактика процессов, связанных с агрегацией тромбоцитов:

АСПИРИН мг разжевать;

КЛОПИДОГРЕЛЬ (плавикс) в дозе 300 мг (4 таблетки);

ГЕПАРИН в дозе 70 ЕД/кг, но не более 5000 ЕД или

низкомолекулярные гепарины (КЛЕКСАН 0.3 в\венно и 0.8 п\кожно)

При АД>100мм. рт. ст.

НИТРОГЛИЦЕРИН или

ИЗОКЕТ в виде спрея трижды через каждые 5 минут или внутривенно с начальной скоростью 10 мкг/мин.(шприцевым насосом). При сохраняющемся болевом синдроме дозу повышают до снижения среднего АД на 10 – 15% от исходного, но не ниже 100 мм. рт. ст., а у лиц, страдающих артериальной гипертензией, можно снижать среднее АД на 20 – 25% от исходного.

Ингаляция КИСЛОРОДА со скоростью 2 – 4 л/мин При тахикардии, повышенном АД внутривенно b-адреноблокатор

ПРОПРАНОЛОЛ по 1 мг дробно из расчета 0,1 мг/кг массы тела

МЕТОПРОЛОЛ 5 мг в/вено; возможно повторение с интервалом 5 минут до достижения дозы 15 мг (только для врачей специализированных бригад)

6. ЛИДОКАИН вводится только при наличии желудочковых аритмий (желудочковых экстрасистол высоких градаций, желудочковой тахикардии)мг в течение 3 - 5 мин в/в болюсом с последующей инфузией 2 мг/мин до общей дозы 3 мг/кг..

7. МАГНИЯ СУЛЬФАТ 25% р-р 4 мл показан при магнийзависимых аритмиях (желудочковая тахикардия типа "пируэт").

8. Госпитализация на носилках с непрерывным мониторингом ЭКГ и АД при

стабильной гемодинамике в условиях врачебной общепрофильной бригады, при

нестабильной гемодинамике – в условиях кардиобригады.

ОСТРЫЙ КОРОНАРНЫЙ СИНДРОМ С ПОДЪЕМОМ

СЕГМЕНТА ST

ОКС с подъемом сегмента S-T подразумевает развитие трансмурального ИМ с формированием в ближайшее время патологического зубца Q. Специфичность этого признака для ОИМ достигает 99,7%.Основной причиной развития Q-позитивного ИМ является полная и стабильная тромботическая окклюзия коронарной артерии.

Диагностические мероприятия

1.  Анамнез заболевания (определить характер и продолжительность болевого синдрома, связь с физической нагрузкой, эффективность короткодействующих нитратов)

2.  Анамнез жизни (наличие факторов риска)

3.  Физикальный осмотр

4.  Измерение АД

5.  Электрокардиография

Неотложная помощь

Болевой приступ купируется внутривенным введением

МОРФИНА в дозе 2 – 4 мг каждые 5 минут по потребности под строгим контролем функции дыхания и АД.

Купирование и профилактика процессов, связанных с агрегацией тромбоцитов:

АСПИРИН мг разжевать;

КЛОПИДОГРЕЛЬ (плавикс) в дозе 300 мг (4 таблетки);

ГЕПАРИН в дозе 70 ЕД/кг, но не более 5000 ЕД или

низкомолекулярные гепарины (КЛЕКСАН 0.3 в\венно и 0.8 п\кожно)

При АД>100мм. рт. ст.

НИТРОГЛИЦЕРИН или

ИЗОКЕТ в виде спрея трижды через каждые 5 минут или внутривенно с начальной скоростью 10 мкг/мин.(шприцевым насосом). При сохраняющемся болевом синдроме дозу повышают до снижения среднего АД на 10 – 15% от исходного, но не ниже 100 мм. рт. ст., а у лиц, страдающих артериальной гипертензией, можно снижать среднее АД на 20 – 25% от исходного.

Ингаляция КИСЛОРОДА со скоростью 2 – 4 л/мин

5. Восстановление коронарного кровотока (ТРОМБОЛИЗИС)

ТРОМБОЛИТИКИ вводятся в течение первых 6 часов заболевания при наличии соответствующих ЭКГ - критериев и отсутствии противопоказаний:

МЕТАЛИЗЕ в/в болюсом по схеме:

АКТИЛИЗЕ

15 мг в виде болюса в течение 1 - 2 минут

0,75 мг/кг в течение 30 минут (не более 50 мг)

0,5 мг/кг в течение 60 минут (не более 35 мг)

ПУРОЛАЗА

2 000 000 МЕ внутривенно болюсом

4 000 000 МЕ инфузия в течение 60 минут

6.  При отсутствии противопоказаний:

b-адреноблокатор внутривенно – только для врачей спецбригад

ПРОПРАНОЛОЛ по 1 мг дробно из расчета 0,1 мг/кг массы тела

МЕТОПРОЛОЛ 5 мг

Для врачей общепрофильных бригад – АНАПРИЛИНмг per os или

ЭГИЛОКмг per os

7. ЛИДОКАИН вводится только при наличии желудочковых аритмий (желудочковых экстрасистол высоких градаций, желудочковой тахикардии)мг в течение 3 - 5 мин в/в болюсом с последующей инфузией 2 мг/мин до общей дозы 3 мг/кг..

7. МАГНИЯ СУЛЬФАТ 25% р-р 4 мл показан при магнийзависимых аритмиях (желудочковая тахикардия типа "пируэт").

8. При наличии нижнего инфаркта и развитии у больного симптомов правожелудочковой недостаточности необходима запись правых грудных отведений для диагностирования ИНФАРКТА ПРАВОГО ЖЕЛУДОЧКА. При его подтверждении основная задача заключается в повышении давления заполнения левого предсердия и желудочка (развивается относительная гиповолемия) и увеличении минутного объема:

РЕОПОЛИГЛЮКИН или ПОЛИГЛЮКИН 400 мл в/в капельно.

НИТРАТЫ, ЛАЗИКС И МОРФИН ОТНОСИТЕЛЬНО НЕ ПОКАЗАНЫ.

9. Госпитализация на носилках с непрерывным мониторингом ЭКГ и АД при

стабильной гемодинамике в условиях врачебной общепрофильной бригады, при

нестабильной гемодинамике – в условиях кардиобригады.

СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

Это неспособность сердца поддерживать адекватный сердечный выброс.

Причины:

- поражения миокарда в результате инфаркта миокарда, кардиомиопатий, аритмий;

- поражения эндокарда - клапанные пороки сердца, отрывы, разрывы хорд, папиллярных мышц;

- поражения перикарда в результате констриктивных процессов или тампонады сердца.

Острая правожелудочковая недостаточность часто вторична по отношению к левожелудочковой, но может наблюдаться изолированно (например, при инфаркте правого желудочка). Проявляется венозным застоем в системе большого круга кровообращения.

Острая левожелудочковая сердечная недостаточность проявляется симптомами застоя в малом круге кровообращения (инспираторная одышка, удушье, ортопноэ, кашель сначала сухой, потом с пенистой мокротой, бледность, акроцианоз, гипергидроз).

КЛАССИФИКАЦИЯ ОСТРОЙ ЛЕВОЖЕЛУДОЧКОВОЙ

ПРИ ОСТРОМ ИНФАРКТК МИОКАРДА

(на основе Killip T. and Kimball J.)

I класс - хрипов в легких и lll тона нет.

II класс - хрипы в легких не более чем над 50% поверхности или lll тон.

III класс - хрипы в легких более чем над 50% поверхности (картина отека легких).

IV класс - кардиогенный шок.

Диагностические мероприятия

1.  Анамнез заболевания

2.  Анамнез жизни

3.  Физикальный осмотр

4.  Измерение АД

5.  Электрокардиография

6.  Определение сатурации кислорода

ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОЙ ЛЕВОЖЕЛУДОЧКОВОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ.

1. Уменьшение нагрузки на миокард и давления в легочной артерии:

- сидячее положение со спущенными ногами;

- НИТРАТЫ сублингвально по 0,5 мг в табл. или по 0,4 мг в аэрозоли,

или в/в ПЕРЛИНГАНИТ, ИЗОКЕТ через шприцевой дозатор с начальной скоростью введения 10 мкг/мин с увеличением скорости каждые 3 - 5 мин на 10 мкг/мин до достижения результата или появления побочных эффектов;

- ФУРОСЕМИД в/в болюсоммг (1 мг/кг веса);

- МОРФИН 1% р-р 1,0 мл. в 20 мл 0,9% р-ра NaCl в/в дробно - при выраженном тахипноэ и психомоторном возбуждении.

2. При развитии левожелудочковой недостаточности на фоне гипертонического криза с мозговой симптоматикой нитраты и наркотические анальгетики нежелательны. Возможно введение:

- ЭНАЛАПРИЛАТА 0,,25 мг;

- ДРОПЕРИДОЛА 0,25% р-ра 2 - 8 мл;

3. При развитии левожелудочковой недостаточности на фоне островозникших нарушениях ритма и проводимости - необходима коррекция аритмии (ЭИТ, ЭКС).

4. При развитии кардиогенного шока на фоне отека легких в терапию присоединяют негликозидные инотропные препараты:

- ДОПАМИН в/в с начальной скоростью 3 - 5 мкг/кг/мин с постепенным увеличением дозы до достижения эффекта или максимальной дозы 25 мкг/кг/мин;

- ДОБУТАМИН в/в с начальной скоростью 2,5 мкг/кг/мин до получения эффекта, развития побочного действия или достижения максимальной дозы 15 мкг/кг/мин.

Введение инотропных средств – желательно осуществлять с применением шприцевого насоса для более точной дозировки препарата

5. Для противодействия гипоксии и образования пены в дыхательных путях проводится кислородно - спиртовая ингаляция через маску или носовой катетер с начальной скоростью 2 - 3 л/мин, спустя несколько минут 6 - 8 л/мин. Ингаляция кислорода начинается немедленно и продолжается до госпитализации в стационар.

6. Госпитализация в стационар (транспортировка на носилках в положении сидя).

Транспортировка в стационар – при обязательном мониторном наблюдении (ритм, АД, сатурация кислорода)

7.  Показания к переводу больного на ИВЛ

– Тахипноэ более 40 в минуту или брадипноэ менее 10 в минуту

– Неэффективность проведённых мероприятий

– Невозможность медикаментозной терапии ввиду низкого АД

КАРДИОГЕННЫЙ ШОК.

Наиболее тяжелое осложнение инфаркта миокарда, развивающееся в результате быстро возникшего и обширного некроза мышцы левого желудочка, с последующим резким падением сердечного выброса, сопровождающемся предельным понижением минутного объема крови и связанной с ним глубокой гипоксией тканей и органов, расстройством микроциркуляции и образованием тромбов.

Падение сердечного выброса с клинической картиной шока может наблюдаться при ряде патологических состояний, не связанных с недостаточной сократительной функцией миокарда:

- декомпенсированная сердечная недостаточность, аритмии, кардиомиопатии, ушибы сердца, разрывы межжелудочковой перегородки или стенки левого желудочка;

- компрессия сердца при напряженном пневмотораксе, гемотораксе, пневмомедиастенуме, тампонаде перикарда, ТЭЛА.

Различают 3 клинических варианта кардиогенного шока:

- аритмический шок - развивается как результат падения минутного объема крови вследствие тахикардии/тахиаритмии или брадикардии/брадиаритмии; после купирования нарушений ритма достаточно быстро восстанавливается адекватная гемодинамика;

- рефлекторный шок - развивается как реакция на боль и/или возникающую вследствие рефлекторного повышения тонуса вагуса синусовую брадикардию и характеризуется быстрым ответом на терапию;

- истинный кардиогенный шок - развивается при объеме поражения более% массы миокарда (чаще при передне - боковых повторных инфарктах миокарда, у лиц старше 60 лет, при артериальной гипертензии в анамнезе и сахарном диабете), характеризуется развернутой картиной шока, устойчивой к терапии, часто сочетается с левожелудочковой недостаточностью; уровень летальности колеблется в пределах%.

ЛЕЧЕНИЕ КАРДИОГЕННОГО ШОКА.

1. Поддержание адекватной насосной функции сердца

- введение средств с положительным инотропным действием

ДОПАМИН с начальной скоростью 3 - 5 мкг/кг/мин с постепенным увеличением скорости до достижения эффекта или максимальной дозы 25 мкг/кг/мин.- шприцевым насосом

При неэффективности или невозможности его использования в связи с тахикардией, аритмией присоединяется ДОБУТАМИН (ДОБУТРЕКС) или проводится монотерапия этим препаратом. Вводят со скоростью 2,5 мкг/кг/мин с увеличением каждыемин на 2,5 мкг/кг/мин до получения эффекта, развития побочного действия или достижения дозы 15 мкг/кг/мин.

При неэффективности допамина и/или добутамина допустимо их сочетание с НОРАДРЕНАЛИНОМ, доза которого в этом случае не должна превышать 8 мкг/кг (обязательно в сочетании с инфузией нитроглицерина).

- при инфаркте миокарда правого желудочка и при низком ЦВД - восполнение жидкости для максимально возможного наполнения левого желудочка и увеличения его выброса мл плазмозаменителей под контролем АД, ЧСС, ЧДД, аускультативной картины легких. Начинать введение рекомендуется со 100 мл РЕОПОЛИГЛЮКИНА болюсом с повторным ведением по 50 мл каждые 5 мин до достижения систолического АД 100 мм. рт. ст. с последующим переходом на капельное введение или до появления влажных хрипов в легких и усиления одышки. В связи с нефротоксическим действием реополиглюкина максимальная его доза не

должна превышать 400 мл, после чего показан переход на ПОЛИГЛЮКИН.

2. Оксигенотерапия для борьбы с гипоксемией: ингаляция увлажненным кислородом

через носовой катетер или маску со скоростью 8-10 л/мин.

3. Если причиной кардиогенного шока является острый инфаркт миокарда,

- Болевой приступ купируется внутривенным введением

МОРФИНА в дозе 2 – 4 мг каждые 5 минут по потребности под строгим контролем функции дыхания и АД.

- Купирование и профилактика процессов, связанных с агрегацией тромбоцитов:

АСПИРИН мг разжевать;

КЛОПИДОГРЕЛЬ (плавикс) в дозе 300 мг (4 таблетки);

ГЕПАРИН в дозе 70 ЕД/кг, но не более 5000 ЕД или

низкомолекулярные гепарины (КЛЕКСАН 0.3 в\венно и 0.8 п\кожно)

- Восстановление коронарного кровотока (ТРОМБОЛИЗИС)

ТРОМБОЛИТИКИ вводятся в течение первых 6 часов заболевания при наличии соответствующих ЭКГ - критериев и отсутствии противопоказаний:

МЕТАЛИЗЕ в/в болюсом по схеме:

Масса / кг	Тенектеплаза / мг	Объём раствора / мл
До 60 кг	30	6,0
От 60 до 70	35	7,0
От 70 до 80	40	8,0
От 80 до 90	45	9,0
Более 90	50	10,0

АКТИЛИЗЕ

15 мг в виде болюса в течение 1 - 2 минут

0,75 мг/кг в течение 30 минут (не более 50 мг)

0,5 мг/кг в течение 60 минут (не более 35 мг)

ПУРОЛАЗА

2 000 000 МЕ внутривенно болюсом

4 000 000 МЕ инфузия в течение 60 минут

4. При наличии аритмии - коррекция нарушений ритма (см далее)

5. Для снижения общего периферического сопротивления сосудов возможно введение малых доз ДРОПЕРИДОЛА 0,25% р-ра 0,5 - 2 мл.

6. При появлении влажных хрипов в легких присоединяется в/в инфузия нитратов (во вторую вену) - ПЕРЛИНГАНИТА или ИЗОКЕТАмкг/мин).

7. Госпитализация в стационар (транспортировка на носилках).

Транспортировка в стационар – при обязательном мониторном наблюдении (ритм, АД, сатурация кислорода)