Писчий спазм: клиника, диагностика, лечение (стр. 3 )

Церебральные (надсегментарные) механизмы патогенеза ПС

Трёхмерный видеоанализ движения. Необходимость исследования организации мелкой моторики кисти диктуется современным взглядом на понимание патогенеза двигательных расстройств. Использовалась «Система трёхмерного видеоанализа движений», состоявшая из 3-х цифровых камер ProReflex с частотой разрешения 120 Гц, набора полусферических светоотражающих маркеров диаметром 4,0мм в количестве 23 штук. Маркеры накладывались на тыльную поверхность правой кисти: по 4 маркера на каждый палец над областью мелких суставов и 3 маркера на середине запястья над областью выступающих костных образований. Исследовались параметры движения правой кисти при выполнении простого моторного задания (поочерёдное отведение-приведение 1, 2 и 5 пальцев) в разных условиях: А) с открытыми, В) закрытыми глазами и С) с открытыми глазами после 5-секундной идеомоторной симуляции (мысленного представления планируемого движения). Итого 9 заданий. Длительность одного задания – 10 секунд, общая длительность выполнения заданий – 90 секунд.

В исследование с использованием «Системы трёхмерного видеоанализа движений» вошли 20 больных ПС (16 женщин, 4 мужчин), в возрасте – 38,5±9,4 лет; и 20 ЗИ (16 женщин, 4 мужчин), в возрасте – 37,6±8,3 лет. В ходе исследования получены нативные графики скорости движения отведения-приведения пальца (рис.2), один полный двигательный цикл отражает выполнение одного действия – отведение-приведение пальца. После выделения циклов (в каждом графике их несколько), путём их наложения, строится единый график, отображающий индивидуальный моторный паттерн с дисперсией движений (рис.3) и усреднённой кривой (рис.4), имеющий форму синусоиды.

Рис.2. Нативный график скорости движения пальца (выделен 1 цикл)

Рис.3. Дисперсия движения в цикле Рис.4. Усреднённая кривая

Анализ параметров скорости отведения-приведения I, II и V пальцев правой кисти ЗИ и при ПС выявил следующее. 1) при выполнении моторного задания I и II пальцем с открытыми глазами получены достоверные (р<0,001) различия между группами по всем анализируемым показателям; 2) при выполнении моторного задания I и II пальцем с закрытыми глазами достоверных различий между группами не получено; 3) при выполнении моторного задания I и II пальцем с открытыми глазами после 5-секундной идеомоторной симуляции достоверных различий не получено; 4) при выполнении моторного задания V пальцем достоверных различий между группами ПС и ЗИ не получено ни при одном из условий (рис.5).

Рис.5. Изменения параметров скорости отведения-приведения I, II и V пальца ЗИ и больного ПС по данным амплитуды колебательных движений в дисперсии (Аd) при разных условиях (А, В, С).

На основании отклонения показателей одного цикла от ЗИ выявлено(рис.6): увеличение длительности первой фазы цикла (L1) более 39,9±9,2%, уменьшение амплитуды дисперсии (Аd) ниже 0,3±0,06м, уменьшение среднестатистической амплитуды (Аdm) ниже 0,12±0,03м, увеличение количества циклов более 17,8±2,5, делают вывод о нарушении двигательной функции кисти.

Рис.6. Графики усреднённой кривой отведения-приведения большого пальца правой руки ЗИ (синий) и больного ПС (красный)

В норме перед выполнением движения в ЦНС формируется его модель в виде программы – определенной последовательности периодов корковой организации и управления движений: 1) преднастройка (за 1-2 сек до начала движения), 2) подготовительный (пусковой) период, т. е. латентный период времени двигательного акта, 3) реализация моторной задачи, 4) организация окончательного движения, 5) обратная афферентация. На основании удлинения фазы L1 (аналог латентного периода) можно предположить, что при ПС имеется несостоятельность 1-го и 2-го периодов, т. е. имеется нарушение процесса подготовки и реализации планируемого действия. Подтверждением тому служит отсутствие достоверных различий между группами при выполнении задания после 5-секундной идеомоторной симуляции, у больных ПС сложившийся патологический моторный паттерн изменяется до уровня моторики ЗИ.

Предположение о нарушении процесса подготовки и реализации планируемого действия при ПС можно объяснить данными о редукции постсинаптических дофаминовых D2 связанных рецепторов в Striatum [Defazio G. et al.,2007], полученных методом однофотонной эмиссионной компьютерной томографии. Известно, что взаимодействие в Striatum различных нейротрансмиттерных систем (между аденозиновыми А-2А и дофаминовыми D-2 рецепторами) определяет функциональное значение базальных ганглиев и их роль в регуляции двигательных функций, которые отвечают за планирование двигательных действий, начало и выполнение, автоматическое выполнение уже известных двигательных программ, последовательность движений, двигательные реакции на новые стимулы и двигательное обучение [ и соавт.,2004].

Реабилитация писчего спазма

В терапии ПС следует придерживаться схемы предложенного комплексного терапевтического воздействия: фармакотерапия, воздействие на периферические факторы, нейрореабилитация (сенсо-моторное переобучение), формирование новой моторной программы, психологическая адаптация, социализация. Период наблюдения за пациентами составил в среднем 3-4 года (в ряде случаев – 7 лет).

Фармакотерапия. Клоназепам (антелепсин) и другие фармпрепараты

Назначаемые средства фармакотерапии (клоназепам, баклофен) указывались в качестве рекомендации, препараты выписывал врач поликлиники по месту жительства. Применение клоназепама для лечения ПС является вполне обоснованным в связи с тем, что у больных дистонией наряду с мышечным гипертонусом, имеется целый ряд проявлений, имеющих общий нейрохимический радикал: психо-вегетативный синдром (страх перед письмом), болевой синдром, тревожные расстройства (изменение социального статуса), феномен гиперэкплексии. Начальная доза клоназепама составляет 0,5 мг в сутки, постепенно дозу следует повышать до 2 мг в сутки. 95% больных хорошо переносят длительную (не менее 1 года) терапию клоназепамом. В какой-то мере клоназепам можно рассматривать как заместительную ГАМК-ергическую терапию в комплексном патогенетическом лечении ПС. Другой ГАМК-ергический препарат – баклофен – воздействующий главным образом на спинальные механизмы регуляции мышечного тонуса, может применяться в дозе 10-20 мг в сутки в сочетании с клоназепамом для потенцирования его действия.

Воздействие на периферические факторы. Коррекция предрасполагающих факторов (длительно существующий дефектный стереотип письма) осуществлялась с помощью формирования нового моторного стереотипа при помощи техники письма с использованием специальных упражнений с вовлечением проксимальных групп мышц и ручки-шара (письмо от плеча крупными печатными буквами); коррекция провоцирующих факторов (хроническое локальное напряжение мышц предплечья) осуществлялась за счёт выбора эргономичного положения тела и рук за столом (изменение угла наклона стола с приподнятым удалённым края стола на 45º, индивидуальный выбор способа письма, подбор писчего эргономичного инструмента, письмо на размеченной бумаге), в работе с компьютером использовался коврик для компьютерной мыши с валиком и гелевая подушка под запястье для клавиатуры (нивелируют влияние дополнительных провоцирующих факторов, способствующих изменению мышечного тонуса в заинтересованной области); воздействие на поддерживающие факторы (невропатия срединного и локтевого нервов) проводится при помощи физиотерапевтических процедур, аппликаций и др.

Нейрореабилитация (сенсо-моторное переобучение): использование индивидуально выявленных парадоксальных кинезий (действий, при которых проявления ПС минимальны, например, письмо от плеча), биманульной активации (имитация письма указательными пальцами обеих рук одновременно), идеомоторной симуляции (перед выполнением задания); изменение зрительно-моторных координаций при письме (использование графического планшета, что позволяет оценить написанное только глядя на экран монитора), тактильная стимуляция (использование ладонного массажера с шипиками и эластичного пружинного колечка для массажа пальцев).

Психологическая адаптация. Проводятся беседы с больным, в которых дается обоснование необходимости длительного лечения ПС (выработка нового стереотипа может занимать от 6 до 8 месяцев), формируется мотивация на успешный исход терапии, обсуждаются малейшие детали положительной динамики состояния (при повторных осмотрах в ИРКп красным выделяется динамика состояния ПС), проводится коррекция выполнения рекомендаций (при выполнении заданий быстрый переход от написания крупных печатных букв к мелким письменным может отсрочить процесс восстановления). Пациента просят вести дневник наблюдений, в котором описываются необычные новые приёмы и приспособления для письма случайно или намеренно выявленные; и тетрадь, где выполняются задания и оценивается динамика изменений. Обращается внимание пациента на то, что выполняемые занятия не должны вызывать избыточную слабость или усугубить проявления ПС, не должны проводиться в состоянии психологического дискомфорта. Даются рекомендации об использовании вспомогательных приемов: выполнение письменных заданий в индивидуально заданном ритме и темпе (под счёт раз-два, раз-два), в сопровождении стука метронома, под ритмичную мелодию или чтение стихов и пр.

Коррекция и профилактика в группе риска. На основании выявленных изменений функции письма у детей больных ПС рекомендуется с детства формировать правильную программу письма с целью профилактики дополнительной мышечной нагрузки: эргономика письма (исключение шариковой ручки на ранних этапах овладения письмом), эргономичное положение (изменение угла наклона стола).

Коррекция и профилактика у лиц, использующих печатные устройства. На основании выявленных изменений функции кисти в момент печати рекомендуется: эргономика печати (вспомогательные приспособления для работы на компьютере), эргономика положения (рабочая поза в момент печати), эргономика рабочего пространства (расположение монитора, клавиатуры, кресла), режим работы (менять вид деятельности в течение дня).

Эффективность терапии оценивалась на основании субъективных показателей (отчётов пациентов) и изменения параметров объективных методов исследования: клинического тестирования (оценка силы мышц в баллах), данных специализированных тестов и шкал достоверных изменений нейрофизиологических методов исследования.

Субъективный отчёт больного: на фоне терапии происходит: уменьшение выраженности дистонической позы кисти/пальцев при письме и скованности в руке, увеличение скорости и длительности письма, восстановление узнаваемости подписи, уменьшение или полное устранение дрожания (при ДПС), нивелирование болевых ощущений (если таковые имелись) и страха перед письмом, выработка нового стереотипа письма.

Объективно при клиническом тестировании до и после лечения отмечено: 1) при осмотре - уменьшение выраженности вплоть до отсутствия дистонической позы при письме; 2) отсутствие необходимости КП, КЖ и др. приемов для облегчения письма; 3) увеличение скорости письма при написании стандартного отрывка текста (до 47,1±10,3 сек. vs после 39,1±14,2 сек., р<0,06); 4) восстановление характерных черт почерка (до 4,3±1,0 б. vs после 5,7±2,0 б., р<0,05); 5) уменьшение выраженности дистонии по Рейтинговой шкале ПС (до 6,9±4,2 б. vs после 3,7±1,2 б., р<0,05); 6) уменьшение степени Тяжести дистонии (до 8,8±6,3 б. vs после 5,0±3,6 б., р<0,05); 7) уменьшение выраженности по Шкале инвалидизации (до 4,5±2,3 б. vs после 3,1±1,8 б., р<0,05); 8) увеличение Процента нормального действия (до 53,1±11,7% vs после 70,7±15,7%, р<0,03); 9) положительная динамика при оценке Status localis. При нейрофизиологическом исследовании: 1) уменьшение длительности ЛП КЛРО ВБР (до 41,7±13,8 мс vs после 36,7±7,8 мс, р<0,05); 2) уменьшение длительности ЛП ДЛРО ВБР (до 104,1±45,9 мс vs после 82,6±17,4 мс, р<0,02); 3) увеличение длительности ВБР (до 87,8±38,2 мс vs после 91,4±29,8 мс, р<0,05); 4) уменьшение длительности ЛП ВКСП (до 1566±411 мс vs после 1416±143, р<0,005). Динамика показателей Трёхмерного видеоанализа движения оценена у 5 больных (рис.7).

Рис.7. Усреднённые кривые скорости отведения-приведения большого пальца правой руки при ПС до и после лечения

Эффективность проводимого лечения оценена как: 1) 9,8% – полное восстановление функции письма с формированием нового моторного стереотипа; 2) 69,5% – значительное восстановление функции письма; 3) 20,7% – недостаточный отклик на проводимую терапию. Т. е., в 79,6% наблюдался в разной степени выраженности отклик на проводимую терапию, в 20,7% – лечение оказалось менее эффективным. Анализ причин «неэффективности»: 1) недостаточно выраженная мотивация вследствие приближающегося выхода на пенсию; 2) повышенная занятость на работе (иногда на 2-х или 3-х); 3) отсутствие возможности выполнять упражнения дома; 4) неудобство (стеснение) в выполнении упражнений (категория лиц старшего возраста; лица мужского пола); 5) психотравмирующая обстановка в семье и 6) на работе (невозможность изменить условия работы из-за отсутствия рабочих мест; конфликт с начальством из-за болезни и пр.); 7) проживание в отдалённом городе. Предикторы эффективности терапии оценены на основании достоверных различий при сравнении группы пациентов, имеющих отклик на терапию, с группой пациентов, не имевших такового: 1) возраст дебюта ПС – после 18 лет; 2) длительность заболевания – менее 5 лет; 3) процент сохранённого действия в кисти – более 68%, 4) недостаточность функции глубокого сгибателя пальцев. Сравнительный анализ экономический эффективности лечения ПС по оригинальной и предшествующей схеме показал, что лечение ПС с точки зрения минимизации затрат выгоднее в 7,76 раз по оригинальной схеме, при сравнении основных экономических издержек – на 8,9%.

Заключение

Писчий спазм является уникальной «моделью» многоуровневого нарушения сенсо-моторной интеграции, патологической адаптационной пластичности при избирательном нарушении моторного акта (письма).

Выявленные нейрофизиологические феномены следует рассматривать как этиопатогенетические механизмы ПС (схема 1): 1) ЭНМГ признаки снижения СПВ по срединному и локтевому нервам в сочетании с субклиническими признаками невропатии (изменение силы отдельных мышц в тестах), которые при ПС носят, скорее всего, вторичный характер – следствие непроизвольных «персистирующих» мышечных спазмов при письме. Сегодня [Lederman R., 2003] симптомы фокальной дистонии и признаки невропатии в виде снижения СВП по нерву рассматриваются как параллельно сосуществующие процессы. Так же как и при краниальной и цервикальной дистониии, при ПС имеется корреляция между субклинической невропатией и вовлечением соответствующих мышц. Можно предполагать, что в случае дистонии это связано с механизмом денервационной гиперчувствительности либо с компенсаторной гиперфункцией афферентных волокон и усилением сенсорного входа в спинной мозг.

2) Выявлены косвенные признаки нарушения процесса предподготовки и реализации планируемого действия при выполнении простого моторного задания (отведение-приведение пальца), оцененные методом трёхмерного видеоанализа. Нарушение процесса подготовки и реализации планируемого действия при ПС может быть рассмотрено как основной патогенетический механизм – предиспозиция формирования писчего спазма. Заключение сделано на основании изменения функции мелкой моторики кисти при выполнении простого моторного задания (отведения пальца) методом трёхмерного видеоанализа движения. Ранее данная точка зрения не обсуждалась.

Выявленный феномен изменения моторного паттерна после идеомоторной симуляции следует использовать в разработке индивидуальной программы реабилитации больных ПС. Ранее [Tumas V. et al., 2009] при проведении функционального МРТ было выявлено, что при симуляции движений имеются схожие параметры кортикоспинальной и сегментарной возбудимости, как в момент реально совершающегося, так и изображаемого движений (абдукция большого пальца руки), и одинаковая степень пространственного и временного разрешений [Stienear C., 2003].

3) Выявлены двусторонние изменения активности интернейронного аппарата спинного мозга и ствола головного мозга, полученные методом вызванных брюшных рефлексов, с наличием одновременно признаков гипо - и гиперактивности интернейронов. Сравнительный анализ результатов исследования ВБР при ПС и НП продемонстрировал принципиальные патофизиологические различия этих двух заболеваний – у больных НП отсутствуют достоверные отличия от показателей ЗИ, что можно трактовать, как отсутствие изменений интернейрональной активности при НП, как на уровне спинного мозга, так и ствола головного мозга.

4) Выявлены двусторонние изменения в виде недостаточности симпатического спинально-стволового пула на уровне нисходящей ретикулярной формации ствола головного мозга, полученные методом вызванных кожно-симпатических потенциалов. При сравнении показателей ВКСП у больных ПС и больных НП выявлены схожие механизмы формирования ответов ВКСП – удлинение ЛП на стороне поражения (справа), что даёт возможность судить о заинтересованности на сегментарном уровне (за счёт периферического компонента – невропатии), так и различные механизмы – двусторонние изменения при ПС в отличие от односторонних при НП, могут быть обусловлены замедлением проведения по центральным отделам судомоторных путей, связанных с изменением активности интернейронов на центральном отрезке эфферентной части судомоторного пути.

Следствием такой надсегментарно-сегментарной дезинтеграции является поступление разнонаправленной афферентации в центральные структуры (таламус, кора головного мозга), что ведёт, в свою очередь, к дезинтеграции в «центре» и ещё большему нарушению обработки поступающей информации – формированию самоподдерживающегося «порочного круга».

В патогенезе ПС наряду с общепризнанными факторами развития дистонии (генетическая предрасположенность, нейромедиаторный дефицит на уровне базальных ганглиев, патологическая адаптационная пластичность и биомеханические особенности строения кисти), играет роль устойчивое взаимодействие ряда факторов, выявленных в результате проведённого исследования: несостоятельность процессов планирования и реализации двигательного акта на высшем корковом уровне, дезорганизация взаимодействия афферентно-эфферентных потоков на надсегментарном и сегментарно-периферическом уровнях (двусторонние разнонаправленные изменения активности интернейронов спинного мозга и ствола головного мозга, феномен денервационной гиперчувствительности в виде снижения СПВ по двигательным волокнам периферического нерва руки), индуцируемых посредством индивидуально воздействующих триггер-факторов.

Схема 1. Предлагаемые этиопатогенетические факторы развития ПС

Разработанный комплекс реабилитационно-восстановительных мероприятий воздействует на процесс предподготовки и реализации моторной программы (механизмы патологической пластичности) посредством использования моторного и сенсорного тренингов, изменения соматосенсорного ввода путем бимануальной имитации письма, изменения зрительно-моторных координаций, формирования нового навыка письма с использованием феномена парадоксальных кинезий, афферентной стимуляция кончиков пальцев. Воздействие на периферические факторы даёт лечебный эффект за счёт снижения избыточной афферентации, воздействие ГАМК-ергическими препаратами – усиление ингибирующих влияний на разных уровнях нейродинамического субстрата дистонии.

ВЫВОДЫ

1.  Клиническими критериями писчего спазма является очевидный моторный дефицит в виде возникновения дистонических поз кисти и пальцев (100%) в сочетании с тремором (46,3%) при выполнении определённого моторного акта – письма (дистония действия). Анализ двигательного рисунка при писчем спазме (компенсаторные позы, корригирующие жесты, парадоксальные кинезии, зависимость от базисных функциональных состояний, ремиссии, проявления на противоположной стороне), который характеризуется ярким полиморфизмом и динамичностью, составляет основу клинической диагностики писчего спазма. Классификационными критериями писчего спазма являются совокупность клинико-анамнестических данных, оценка динамичности, этапность формирования симптомов.

2.  Высокая частота представленности ошибочных диагнозов, как при первичном (86,6%) обращении к врачу, так и на этапе развёрнутых клинических проявлений (52,4%) обусловлена рядом факторов: отсутствие представления о писчем спазме как о самостоятельном заболевании, незнание врачом первичного звена характерных клинических черт и этапов развития писчего спазма, выбор неверного диагностического алгоритма, недооценка своего состояния больным и позднее обращением к врачу, «рассеивание» пациентов по непрофильным специалистам.

3.  Низкая частота встречаемости (6,3%) косвенных признаков фокальной дистонии кисти (спазма машинисток) у профессиональных машинисток (n=239) со сформировавшимся устойчивым моторным стереотипом, имеющих стаж работы более года (84,9% женщин), является основанием для утверждения, что синдром перетруживания может быть облигатным этиологическим фактором развития фокальной дистонии кисти у лиц с предиспозицией к данному заболеванию.

4.  Социо-демографическая характеристика больных писчим спазмом складывается из двух составляющих: I) социо-демографического портрета, II) уровня социальной дезадаптации. I) Социо-демографический портрет Российской популяции пациентов с писчим спазмом представлен: в 72% случаев женщинами активного возраста (средний возраст – 38,7±10,9 лет; из них 72,9% в возрасте 30-55 лет), имеющих благополучный семейный (67,8% в браке, 66,1% имеют 1-2 детей) и социальный статусы (73,2% с высшим образованием, 88,4% работает, 93% имеют средний и высокий уровень дохода). II) Уровень социальной дезадаптации: в 57,3% был изменён характер работы (с потерей высшего квалификационного статуса), в 13,4% присвоена II-Ш группы инвалидности, 9,8% больных не работает (в среднем 13,5±4,63 года). При прогрессировании писчего спазма происходит вовлечение сторонних лиц (родственников, соседей, коллег и подчинённых по работе, сокурсников) в процесс жизнедеятельности и носит для больного социально-ограничительный характер.

5.  Выявленные признаки (в 81,7% из 82 больных) незначительного снижения силы (до 4,5 балла) отдельных мышц предплечья (только при клиническом тестировании) и снижения скорости проведения возбуждения (в 94,9% из 39 больных) по двигательным волокнам срединного и локтевого нервов не противоречат диагнозу «писчий спазм» при наличии очевидных клинических проявлений (динамичность дистонии) и чётких этапов развития фокальной дистонии кисти. Это соответствует современным представлениям о высокой частоте встречаемости клинических и электрофизиологических признаков (снижение скорости проведения возбуждения) нейропатии при писчем спазме.

6.  При ПС имеются разнонаправленные изменения активности интернейронов на уровне спинного мозга и ствола головного мозга, выявленные методом вызванных брюшных рефлексов: гиперактивность (полифазность ДЛРО, отсутствие габитуации КЛРО и ДЛРО на повторные стимулы), признаки функциональной недостаточности (2-стороннее увеличение латентных периодов КЛРО и ДЛРО), наряду с нарушением механизмов реципрокного ингибирования мотонейронов. В основе выявленной гиперактивности интернейронов лежит избыточный афферентный поток и диффузная недостаточность ингибирующих процессов на всех уровнях мозговой оси, что формирует «порочный круг» при писчем спазме, характерный для всех форм фокальных дистоний.

7.  Латерализация клинических проявлений является характерной особенностью ПС. Этому соответствует латерализация параметров нейрофизиологических сдвигов (ЭНМГ, ВКСП, брюшных рефлексов), что позволяет говорить о роли асимметрии разномодальных афферентных потоков в патогенезе ПС.

8.  Разработан новый патентованный метод трёхмерного видеоанализа движения, который позволил объективизировать нарушение процессов предподготовки и реализации планируемого действия при писчем спазме в отличие от здоровых испытуемых: увеличение длительности периода отведения большого и указательного пальцев в сравнении с периодом приведения при выполнении задания с открытыми и закрытыми глазами, и «восстановление» моторного паттерна до уровня здоровых испытуемых при выполнении задания после идеомоторной симуляции. Это подтверждает представление об отклонениях в процессах подготовки к выполнению двигательного акта при писчем спазме и недостаточности тормозных процессов при выполнении селективных заданий.

9.  Формирование терапевтических мероприятий должно осуществляться с учётом индивидуально выявленных особенностей и включает в себя воздействия на все звенья патогенеза писчего спазма: центральное звено (ГАМК-ергические препараты); сегментарно-периферическое звено (воздействие на нейропатию). Опосредованное воздействие на: 1) механизмы нейропластичности – сенсомоторные тренинги (изменение моторного стереотипа и зрительно-моторных координаций при письме с использованием графического планшета, бимануальная имитация письма, идеомоторная симуляция), 2) периферическую афферентацию (афферентная стимуляция кончиков пальцев), 3) патологический паттерн письма при писчем спазме посредством формирования эргономики письма (изменение угла наклона стола, позы тела и руки за столом, индивидуально подобранного писчего инструмента); 4) факторы – провокаторы.

10.  Регресс клинических проявлений дистонии под воздействием терапевтических мероприятий сопровождается уменьшением гиперактивности интернейронов (укорочение латентных периодов длинно-латентного рефлекторного ответа по данным брюшных рефлексов, укорочение латентных периодов кистей по данным ВКСП), что свидетельствует об опосредованном воздействии реабилитации как на сегментарно-периферический, так и на надсегментарный уровень дистонического субстрата, подтверждая вовлеченность механизмов нейропластичности в патогенез писчего спазма.

11.  Эффективность использованной методики составила 79,6% (9,8% полное восстановление функции письма, 69,5% частичное восстановление функции письма), в 20,7% случаев имелся минимальный отклик на терапию. Это соответствует данным о резистентности к разным методам терапевтического воздействия в 21% случаев больных ПС.

12.  Сравнительный анализ экономический эффективности лечения ПС показал, что лечение по оригинальной схеме с точки зрения минимизации затрат выгоднее в 7,76 раз, при сравнении основных экономических издержек – на 8,9%.

13.  Необходимо внести поправки в МКБ-10 с целью пересмотра классификации отдельных форм фокальных дистоний – исключить писчий спазм из рубрики F48.8 и классифицировать как мышечную дистонию с последующим назначением лечения и оценкой степени инвалидизации.

Практические рекомендации

1.  Для обследования больных, предъявляющих жалобы на непроизвольную позу кисти/пальцев и избыточное напряжение в мышцах кисти при письме, существенно затрудняющие письмо и ведущие к изменению характерных черт почерка, необходимо использовать разработанные нами клинические опросники.

2.  Для повышения эффективности дифференциальной диагностики и выбора терапевтической программы дистонического синдрома необходимо исследовать функциональное состояние периферических нервов руки.

3.  У каждого больного ПС необходимо выявлять индивидуальные периферические провоцирующие и поддерживающие факторы, нарушенные моторные стереотипы и проводить коррекцию этих нарушений.

4.  Для оценки двигательной функции кисти и прогноза эффективности проводимой терапии рекомендуется использовать трёхмерный видеоанализ движения.

5.  Необходимо осматривать родственников больных ПС (группа риска), проводить профилактику и коррекцию выявленных субклинических нарушений, используя приёмы эргономики письма (побор писчих инструментов, положение при письме).

6.  Необходимо проводить профилактику и коррекцию нарушений двигательной функции кисти у лиц, чья работа связана с печатными устройствами, используя принципы эргономики печати.

7.  Терапия больного писчим спазмом должна ориентироваться как на этиологические, так и, по возможности, на патогенетические факторы, учитывать индивидуальные особенности больного, опираться на известные предикторы эффективности терапии; ориентировочная длительность терапевтического воздействия должна составлять не менее года при условии чёткого руководства, поддержки и мотивации со стороны лечащего врача.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1.  , Орлова синдром при писчем спазме. // Сборник научно-практических работ научно-практической конференции «Неврология-реабилитация – биомеханика». Россия, Москва-Зеленоград, 2003. С.128-129.

2.  Шавловская , диагностика и лечение писчего спазма. // Сборник научно-практических работ научно-практической конференции «Неврология – реабилитация – биомеханика». Россия, Москва-Зеленоград, 2003. С.130-133.

3.  , Орлова синдром при писчем спазме. // Тезисы докладов Российской научно-практической конференции с международным участием «Клинические и теоретические аспекты острой и хронической боли». Россия, Нижний Новгород, 2003. С.63.

4.  , , Шавловская спазм (клиника, диагностика, лечение) Пособие для врачей, МЗ РФ. // Москва: Изд. дом «Русский врач», 20с.

5.  , Орлова спинальных механизмов в патогенезе писчего спазма. // Материалы 3-й Научно-практической конференции «Общества спинной мозг». Россия, Саратов, 2004. С.36-38.

6.  , Орлова двигательных нарушений при письме у детей. // Материалы V Российского научного форума РеаСпоМед-2005 «Современные технологии в реабилитации и спортивной медицине». Россия, Москва, 2005. С.121-122

7.  Шавловская факторов риска развития писчего спазма Тезисы докладов X Всероссийской научно-практической конференции «Молодые учёные в медицине», посвящённой 1000-летию Казани и 60-летию Победы в Великой Отечественной войне. // Россия, Казань: . дом «Меддок», 2005. С.96-97.

8.  Шавловская О. А. Коррекция нарушений письма у детей. // Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. 2005, Т.8, №3, С.26-30.

9.  Шавловская О. А., , Голубев парадоксальных кинезий при фокальной форме дистонии – писчем спазме. // Журнал неврологии и психиатрии им. . 2005, Т.105, №9, С.10-13.

10.  , , Эккерт медико-социальной адаптации семей с больными, перенёсшими инсульт. // В сб. статей «Проблемы городского здравоохранения». Россия, Москва. 2005, Вып.10, С.345-347.

11.  , Шавловская О. А., , Добровольская -социальная адаптация больных, перенёсших инсульт, и качество жизни родственников, совместно проживающих с больным – как один из показателей общественного здоровья. // Проблемы управления здравоохранением. 2006, Т.26, №.1, С.76-81.

12.  , Орлова воздействия периферического фактора в патогенезе писчего спазма. // Тезисы IX Всероссийского съезда неврологов. Россия, Ярославль. 2006, С.155.

13.  Шавловская О. А. Пластичность корковых структур в условиях неврологического дефицита, сопровождающегося расстройством движения в руке. Современные подходы в реабилитологии. // Физиология человека. 2006, Т.32, №6, С.119-125.

14.  Plasticity of cortical structure under the conditions of neurological deficit accompanied by a disorder of hand movement: modern approaches to rehabilitation // Human Physiology. 2006, Vol.6, №32, р.735-741.

15.  Шавловская О. А. Случай первичного дрожательного писчего спазма в клинической практике невролога. // Медицинская помощь. 2007, №2, С.36-40.

16.  Шавловская О. А. Трудности постановки диагноза писчий спазм. Восстановление функции мелкой моторики кисти. // Медицинская помощь. 2007, №4, С.20-25.

17.  Шавловская О. А. Восстановление моторной функции спастической постинсультной кисти немедикаментозными методами. // Неврологический вестник. Журнал им. . Казань, Изд. «Медицина». 2007, Т. XXXIX, Вып. 4, С.75-81.

18.  Шавловская О. А., Екушева нейропластичности и адаптивные возможности ЦНС после воздействия экзогенного (токсического) фактора. // Врач. 2007, №10, С.68-70.

19.  , Шавловская О. А. Изучение двигательной функции человека. Практическая значимость полученных результатов в нейрореабилитации и космической медицине. // Авиакосмическая и экологическая медицина. 2007, Т.41, №6/1, С.94-96.

20.  , Орлова методы терапии фокальной дистонии кисти. // Русский медицинский журнал. Человек и лекарство. Актуальные вопросы медицины. 2008, Т.16, №6(306), С.436-439.

21.  Шавловская О. А. Неполное восстановление функции кисти при писчем спазме, обусловленное не точным соблюдением рекомендаций. // Врач. 2008, №8, С.74-77.

22.  , Орлова мероприятия при писчем спазме. // Сборник материалов научно-практической конференции «Высокие технологии в терапии и реабилитации заболеваний нервной системы». Россия, Москва. 2008, С.175-176.

23.  , Орлова эффективности терапии писчего спазма. // В Руководстве для врачей по материалам I Национального конгресса «Болезнь Паркинсона и расстройства движений» с международным участием. Россия, Москва. 2008, С.314.

24.  Шавловская организации медицинской помощи больным с фокальной дистонией кисти. // Вопросы экономики и управления для руководителей здравоохранения. 2009, Т.94, №7, С.75-77.

25.  , Орлова функции письма при фокальной дистонии писчем спазме. // Сб. тезисов Республиканской научно-практической конференции с Всероссийским участием «Дегенеративные и сосудистые заболевания экстрапирамидной нервной системы. Высокие технологии в диагностике и лечении», посвящённой 5-летию организации Центра экстрапирамидной патологии. Россия, Казань. 2009, С.64-65.

26.  Шавловская мероприятия при писчем спазме // Статьи 6-ой Межрегиональной научно-практической конференция, посвящённая смежным вопросам неврологии и психиатрии. Россия, Новосибирск: НГМУ; 2009. С.51-56.

27.  , Writer's cramp rehabilitation approaches // Movement Disorders. 2009, 24 (Suppl. 1), p. S111 (Th-61) / Abstract of 13th International Congress of Parkinson’s Disease and Movement Disorders.

28.  Патент на изобретение «Способ оценки состояния двигательной функции кисти» RU 2 С1 от 01.01.2001г. // Бюллетень Изобретения, Полезные модели. 2009, № 30 (II ч.). С.557.

29.  Шавловская медицинской помощи больным писчим спазмом // Материалы I Российского конгресса «Управление качеством медицинской помощи и системы непрерывного образования медицинских работников». Россия, Москва. 2009, С.75.

30.  , Орлова -электронейромиографическое сопоставление при писчем спазме. // Антибиотики и химиотерапия. 2009, Т.54, №3-4, С.161-163.

31.  , , Алексеева анализ эффективности альтернативной терапии дистонии кисти.// Экономика здравоохранения. 2009, Т.138, №5-6, С.53-60.

32.  Шавловская писчего спазма. Сравнительный экономический анализ // Труды Астраханской Государственной медицинской академии, Астрахань: АГМА; 2009, Т.39 (LXIII), С.316-318 / Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы демографичес-кой политики и состояния здворовья населения Российской Федерации», посвященной 290-летию Астраханской губернии, 450-летию Астрахани, 90-летию АГМА, 85-летию кафедры общественного здоровья и здравоохранения с курсами информатики, истории медицины и культурологии.

33.  , Шварков коррекции и профилактики при профессиональных нарушениях функции кисти // Вестник восстановительной медицины. 2009, №6(34), С.37-40.

34.  , Орлова восстановления двигательной функции кисти при фокальной дистонии – писчем спазме. Медицинская технология (Разрешение на применение ФС № 000/126 от 01.01.2001г.). // Москва: Изд. дом «Русский врач»; 2010, 32 с.

35.  Шавловская количественной оценки двигательной функции кисти у больных писчим спазмом с использованием медицинской техники «Система оптического анализа двигательных нарушений». Медицинская технология (Разрешение на применение ФС № 000/294 от 01.01.2001г.). //Москва: Изд. дом «Русский врач»; 2010, 24 с.

36.  , Шавловская исследования верхнего мотонейрона методом транскраниальной магнитной стимуляции с фасилитацией двигательных ответов при рассеянном склерозе. Медицинская технология (Разрешение на применение ФС № 000/324 от 01.01.2001г.). //Москва: Типография компании ; 2010, 22 с.

37.  , Шварков – «мишень» компьютерной цивилизации. Оценка функции кисти и других проявлений у секретарей машинописных бюро (по данным анкетного опроса) // Русский медицинский журнал. Избранные лекции для семейных врачей. 2010, Т.18, №2(366), С.70-72.

38.  Шавловская реализации двигательных актов человека как основа создания высокоточных роботизированных систем // Сб. материалов X Московского Международного Салона «Инновации и инвестиции для модернизации и технологического перевооружения экономики России». Москва: ФГУ НИИ РИНКЦЭ, НП «Инноватика»; 2010, С.124-126.

39.  , , Посохов работой на компьютере моторные дисфункции кисти // Журнал неврологии и психиатрии им. . 2010, Т.110, №9, С.22-26.

40.  , Орлова диагноз «Писчий спазм» // Вестник Военно-медицинской академии. 2010, №4(32), С.96-97.

Список сокращений

3D – сокр. от англ. three-dimensional kinematics – трёхмерный видеоанализ движения

ICD-10 – International Statistical Classification of Diseases and Related Heath Problems 10th Revision, Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем; пересмотр, версия 2007г.

MDS – Movement Disorder Society – Международное Общество изучения двигательных расстройств

vs – сокр. от англ. versus – против, в сравнении

А – амплитуда

ВБР – вызванные брюшные рефлексы

ВКСП – вызванные кожные симпатические потенциалы

ДЛРО – длиннолатентный рефлекторный ответ

ДПС – дрожательная форма писчего спазма

ЗИ – здоровые испытуемые

ИРКп – Индивидуальная Регистрационная Карта пациента

КЖ – корригирующие жесты

КЛРО – коротколатентный рефлекторный ответ

КП – компенсаторные позы

ЛП – латентный период

НП – невропатия

ПК – парадоксальные кинезии

постОНМК – постинсультный парез

ПС – писчий спазм

СПВ – скорость проведения возбуждения

СП – синдром перетруживания

СПС – спастическая форма писчего спазма

ФД – фокальная дистония

ЭНМГ – электронейромиография