ГБОУ ВПО «ВОЛГОГРАДСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
КАФЕДРА ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ
УТВЕРЖДАЮ
Зав. кафедрой
МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА № 7
ПРАКТИЧЕСКОГО ЗАНЯТИЯ 5 КУРСА (10 СЕМЕСТР)
СТОМАТОЛОГИЧЕСКОГО ФАКУЛЬТЕТА
(ДЛЯ СТУДЕНТОВ)
ТЕМА:
Современные пломбировочные стоматологические материалы
ЦЕЛЬ:
-Изучить состав, свойства, показания к применению и методикам постановки современных пломбировочных материалов.
Воспитательная цель: изучить со студентами тактику врача при выборе пломбировочных материалов.
ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ ЗАНЯТИЯ:
МАТЕРИАЛЬНОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ: слайды, компьютерные программы, компьютерные фильмы, видеофильмы, тематические больные, тесты, ситуационные задачи.
МЕСТО ПРОВЕДЕНИЯ: учебная база кафедры терапевтической стоматологии.
ЛИТЕРАТУРА:
1. Терапевтическая стоматология: учебник для студ. мед. вузов /, , и др. - М.: МИА, 20с
2.
3.
4.
5. Терапевтическая стоматология: учебник для студентов мед. вузов /, , и др.; под ред. . - М.: МИА, 20с.
Дополнительная литература:
1. Диагностика и дифференциальная диагностика некариозных поражений зубов: учеб. пособие /, , и др. ВолГМУ. - Изд. 2-е, перераб. и доп. - Волгоград: ВолГМУ, 20с.
2. Примеры ведения медицинской карты в практике терапевтической стоматологии (Часть I. Кариес и его осложнения).: учеб.-метод. пособие /, , и др.; под ред. . - Волгоград: Феникс, 20с.
3. Примеры описания медицинской карты в практике терапевтической стоматологии (Часть II. Некариозные поражения): учеб.-метод. пособие / , Ф., и др.; ВолгГМУ. - Волгоград, 20с.
4. Терапевтическая стоматология: рук. к практ. занятиям /, ; М-во образования и науки РФ. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. – 423 c.
5. Терапевтическая стоматология [Электронный ресурс]: рук. к практ. занятиям /, ; М-во образования и науки РФ. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 20, - Режим доступа: http://www. *****
6. Практическая терапевтическая стоматология: учеб. пособие /, - 9-е изд., перераб. и доп. - М.: МЕДпресс-информ, 2010. – 924 с.
7. Кариес зубов: (этиология, клиника, лечение, профилактика) / - Н. Новгород: НГМА, 20с.
8. Терапевтическая стоматология: нац. рук. /под ред. , . - М.: ГЭОТАР-Медиа, 20с.
9. Глубокий кариес: (клиника, диагностика, особенности лечения): учеб.-метод. реком. - Волгоград: ВолГМУ, 20с.
10. Терапевтическая стоматология : учеб. пособие студ. мед. вузов по курсу "Тер. стом" /. - М.; Ростов н/Д: МарТ, 20с.
11. Терапевтическая стоматология: вариативные клинические ситуации с интегративными заданиями в тестовой форме (с обоснованием правильных ответов) /под ред. . - М.: ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ, 20с. - Новые образовательные и аттестационные технологии.
12. Типовые тестовые задания для итоговой государственной аттестации выпускников высших медицинских учебных заведений по специальности 060"СТОМАТОЛОГИЯ": В 2 ч. /Под общ. ред. ; ФГОУ "ВУНМЦ Росздрава". - М.: ВУНМЦ Росздрава, 20с.
13. Боровский зубов: препарирование и пломбирование - М.: АО «Стоматология», 20с.
ВОПРОСЫ ДЛЯ ВЫЯВЛЕНИЯ ИСХОДНОГО УРОВНЯ ЗНАНИЙ:
1. Цементы. Состав, свойства, показания к применению, методика приготовления и постановки
2. Амальгама. Состав, свойства, показания к применению, методика приготовления и постановки
3. Временные пломбы
4. Материалы для прокладок
ТЕСТОВЫЙ КОНТРОЛЬ ИСХОДНОГО УРОВНЯ ЗНАНИЙ:
(тесты, ситуационные задачи прилагаются)
КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ПО ТЕМЕ ЗАНЯТИЯ:
Классификация стоматологических пломбировочных материалов Классификация материалов для реставрации зубов Классификация, состав и свойства, показания к применению композиционных материалов Адгезивные системы Методика восстановления зубов композитами Ошибки и осложнения, возникающие при работе с композитами Стеклоиономерные цементы и компомеры Жидкотекучие, пакуемые композиты, нанокомпозиты.В зависимости от состава, свойств и назначения существующие материалы для пломбирования делят на три группы:
▲ для временных пломб;
▲ для постоянных пломб;
▲ прокладочный материал.
Временные пломбы
Временные пломбы предназначаются для закрытия полости сроком на 1—2 нед.
Наиболее широкое распространение в качестве материала для временных пломб получил искусственный дентин (цинк-сульфатный цемент). Порошок состоит из сульфата и оксида цинка в соотношении 3:1 и 5—10 % каолина. Порошок искусственного дентина замешивают на воде на шероховатой стороне стеклянной пластинки металлическим шпателем. Вначале порошок добавляют к воде в таком количестве, чтобы он поглощал всю воду, а затем небольшими порциями до получения нужной консистенции. Начало «схватывания» дентина через 1,5—2 мин, окончание через 3—4 мин. Приготовленную массу вносят гладилкой в полость единой порцией, после чего ее уплотняют ватным тампоном и моделируют пломбировочным инструментом. Важно, чтобы пломба плотно закрывала всю полость. Следует помнить, что пломба из искусственного дентина не обладает высокой устойчивостью к механическому воздействию.
Выпускается дентин-паста в готовом виде (дентин, замешанный на растительном масле). Паста твердеет при температуре тела в течение 2—3 ч. Ее нельзя использовать для изоляции жидких лекарственных веществ, а также в случае, если сразу после наложения повязки будет накладываться постоянная пломба.
В качестве временного пломбировочного материала можно использовать оксид цинка с эвгенолом. Пломба из этого материала более устойчива к жевательной нагрузке. Пломбы из цинк-эвгенола могут использоваться для пломбирования полостей молочных зубов.
Прокладки
Различают прокладки лечебные и изолирующие.
Лечебные прокладки.
С целью оказания противовоспалительного действия на пульпу и стимуляции одонтобластов по усилению минерализации дентинного покрытия пульпы и отложения заместительного дентина накладываются препараты, содержащие гидроксид кальция Са(ОН)2. В результате снижения рН за счет выраженной щелочной реакции препарата нормализуется кровоснабжение пульпы. Кроме того, происходит интенсивное отложение заместительного дентина.
Из зарубежных препаратов широкое применение получили препараты химического отверждения Dycal и Alcaliner, состоящие из двух компонентов, Calcimol — препараты светового и химического отверждения.
Важно, что лечебная прокладка с гидроксидом кальция способна оказывать свое действие даже в небольшом количестве. С учетом того, что лечебная прокладка не обладает адгезией к дентину, не следует покрывать прокладкой все дно. Достаточно пародонтальным зондом нанести каплю материала на место проекции рога пульпы или самое глубокое место кариозной полости. После твердения материала (Dycal твердеет в течение минуты) накладывают прокладку из иономерного цемента и производят пломбирование по показанию.
Изолирующие прокладки. Известно, что почти все постоянные пломбировочные материалы способны оказывать раздражающее действие на пульпу зуба. Так, цементы неблагоприятно влияют за счет кислоты, содержащейся в жидкости, на которой замешивается порошок, амальгамы — за счет высокой термопроводимости, композитные материалы за счет токсичных веществ акрилатов, составляющих органическую основу, а также за счет тепла, выделяющегося в процессе полимеризации композитных материалов.
С целью устранения указанных факторов на пульпу зуба применяются изолирующие прокладки.
В течение длительного времени в качестве прокладки применяли фосфат-цемент, хотя в полной мере он не соответствовал своему назначению, так как после затвердения он становится проницаемым для некоторых веществ. Но главный его недостаток состоит в том, что он не способен герметично закрыть дентинные трубочки, по которым из пульпы поступает дентинная жидкость. Это явление получило название «феномен микроподтекания». На нем фиксируется внимание потому, что поступление дентинной жидкости не создает условий для надежной фиксации композита к дентину и создает условия для возникновения краевой проницаемости пломбы. Кроме того, по вскрытым дентинным канальцам возможно попадание микроорганизмов и их токсинов в пульпу, что может привести к ее воспалению.
В качестве изолирующей прокладки могут быть использованы Fuji 2, Base Line, Chemfil Superior, Chelon Fil и др.
Материал для постоянных пломб
Различают три группы пломбировочных материалов для постоянных пломб: цементы, амальгамы, композиты.
Цементы. Это большая группа материалов, основными из которых являются фосфатный (цинк-фосфатный), силикатный, поликарбоксилатный, иономерный.
Фосфатные цементы. Порошок, 75—90 % которого составляют оксид цинка (II) с добавлением оксида магния (II), оксида кремния (II), оксида алюминия (II) и жидкость, приготовленная на водном растворе ортофосфорной кислоты. Выпускается порошок 4 наименований (фосфат; фосфат для фиксации; висфат; фосфат, содержащий серебро).
Фосфат-цемент применяется для пломбирования кариозных полостей под коронкой, для пломбирования молочных зубов, если до выпадения остается не более 8—10 мес, для фиксации искусственных коронок.
Силикатный цемент. Отличается от фосфатного главным образом составом порошка, в который в значительном количестве входят оксид кремния (до 47 %) и оксид алюминия (III) (до 35 %). Ранее применявшиеся силиции и силидонт к широкому применению не рекомендуются из-за плохой прилипаемости и раздражающего действия на пульпу зуба.
Поликарбоксилатный цемент. Порошок состоит из специально обработанного оксида цинка (III) с добавлением магния, а жидкость — водный раствор полиакриловой кислоты.
Достоинством этого цемента является его способность химически связываться с эмалью и дентином. Он полностью безвреден. Для оптимальной адгезии требуется тщательная очистка поверхности зуба и пломбирование не позднее 1'/2—2 мин после замешивания.
Иономерный (стеклоиономерньш) цемент. Относится к новому поколению пломбировочных материалов, которые были разработаны Wilson (1971). Порошок иономерного цемента представляет собой алюмосиликатное стекло с определенными соотношениями кремний: алюминий и фтор: алюминий. Жидкостью для цемента в зависимости от цели назначения может быть дистиллированная вода или водный раствор полиакриловой кислоты. Иономерные цементы ввиду биологического сходства с дентином абсолютно безвредны для тканей зуба, а также исключают раздражающее действие на пульпу пломбировочных материалов, в том числе и композиционных.
Иономерный цемент присоединяют к чистой и естественно увлажненной (не пересушенной!) поверхности тканей зуба. Высокая адгезия цемента к дентину объясняется ионным соединением кальция и органической основы с коллагеновыми волокнами. Скорость затвердения составляет в среднем 4 мин, а усадка в среднем 0,1 % (что во многом зависит от качества замешивания). Наличие в составе иономерных цементов фтора обеспечивает его поступление в контактирующие с пломбой ткани зуба, что обеспечивает противокариозный эффект.
Иономерные цементы бывают химического и светового отверждения.
Показания к применению стеклоиономерных цементов следующие:
· пломбирование полостей III и V классов, клиновидных дефектов и эрозий постоянных зубов;
- пломбирование полостей всех классов молочных зубов и профилактическое запечатывание фиссур постоянных зубов; наложение изолирующих прокладок
· создание основы реставрации;
· фиксация штифтов и ортопедических конструкций (коронок, мостовидных протезов).
В зависимости от назначения иономерные цементы делят на 3 группы:
1. Для фиксации ортопедических конструкций Fuji-1, Aqua Meron, Aqua Cem.
2. Для прокладок и создания основы при реставрации полости по типу I, II классов, создании культи с металлическим штифтом, основ в технологии «сэндвич» —
Fuji-2, Fuji-9, Base Line. Цементы этой группы, замешиваемые на дистиллированной воде, рассасываются в ротовой жидкости, поэтому они не применяются в качестве постоянных пломб.
3. Для пломб и прокладок Chemfil Superior, Ionofil, Chelon Fil.
При работе с иономерными цементами необходимо соблюдать следующие правила замешивания:
• перед забором порошок следует тщательно перемешать;
• флакон с порошком необходимо хранить с закрытой крышкой, так как он гигроскопичен;
• нельзя нарушать соотношение жидкость — порошок.
Амальгама. Представляет собой сплав металла с ртутью; является наиболее прочным пломбировочным материалом, который применяется в зубоврачевании более 100 лет. За этот период состав амальгамы претерпел многие изменения. Различают медную и серебряную амальгамы. В настоящее время почти во всех странах применяют серебряную амальгаму со значительным добавлением меди, так называемые высокомедные амальгамы.
Серебряная амальгама состоит из ртути, серебра, олова, цинка и др. Изменение содержания этих компонентов в незначительной степени влияет на ее свойства. Так, серебро придает амальгаме твердость, олово замедляет процесс твердения, медь повышает прочность и обеспечивает хорошее прилегание пломбы к краям полости.
Достоинством серебряной амальгамы являются твердость, пластичность, свойство не изменять цвет зуба, не разрушаться и не изменяться в секрете полости рта и при соприкосновении со слизистой оболочкой десны. Недостатками амальгамы являются плохая прилипаемость, высокая теплопроводимость, изменение объема (усадка) и наличие ртути в ее составе, которая, как известно, при определенных концентрациях в организме способна оказывать токсическое действие.
Вопрос о неблагоприятном действии ртути, поступающей из амальгамовых пломб, дискутируется с момента их применения. За это время проведены многочисленные исследования с использованием точнейших методик. Установлено, что в проблеме интоксикации ртутью при пломбировании зубов следует различать два аспекта: попадание ртути в организм пациента из пломбы и возможность интоксикации персонала стоматологических кабинетов парами ртути в процессе приготовления амальгамы.
Считается бесспорным, что ртуть из амальгамы поступает в ротовую жидкость, а затем в организм. Однако количество ртути, поступающей в организм из пломб (даже при наличии 7—10 пломб), не превышает предельно допустимые дозы. Возможность интоксикации сотрудников стоматологических кабинетов имеется. Однако при соблюдении требований к условиям приготовления амальгам (как установлено в результате многочисленных исследований) содержание паров ртути в стоматологических кабинетах не превышает допустимых нормативов. Таким образом, использование амальгамы допускается, однако возможность загрязнения кабинетов парами ртути требует от персонала соблюдения требований, предусмотренных инструкциями, в полном объеме. Следует отметить, что выпуск капсулированной амальгамы, когда смешивание порошка и ртути производится без вскрытия, а ртуть содержится в нужном соотношении с порошком, в значительной степени уменьшает условия загрязнения.
Отечественная промышленность выпускает в капсулах серебряную амальгаму ФСТ-43, которая по своим качествам не уступает зарубежным.
Амальгамой пломбируют полости I, II и V классов. В силу того, что амальгама теплопроводна, под нее накладывают прокладку из цемента (фосфатного, лучше иономерного). Обязательным условием является наложение изолирующей прокладки до дентиноэмалевого соединения. В настоящее время вместо прокладки используют бондинговые системы. Достоинством их является надежное закрытие дентинных канальцев, что исключает подтекание дентинной жидкости. Кроме того, бондинговые системы создают благоприятные условия для адгезии амальгамы с краем зуба и тем самым уменьшают возможность возникновения краевой проницаемости.
При пломбировании амальгамой препарирование полости производят в строгом соответствии с классификацией Блека. После того как полость готова, ее изолируют от слюны, высушивают и наносят изолирующую прокладку. Если в качестве прокладки используется цемент, то следует следить за тщательным покрытием дна полости, так как непосредственный контакт амальгамы с дном полости будет сопровождаться быстропроходящими болями от температурных раздражителей .
При использовании бондинга также необходимо следить за тщательным покрытием дна полости.
После наложения прокладки вносят первую порцию амальгамы, которую штопфером тщательно притирают к стенкам полости. Затем вносят новую порцию амальгамы и постепенно заполняют всю полость.
Значительные затруднения возникают при пломбировании полостей II класса. Отсутствие одной из стенок требует использования матрицы — тонкой пластинки, которая при помощи матрицедержателя создает отсутствующую стенку полости. Матрица должна охватывать поверхность зуба, плотно прилегать к придесневому (нижнему) краю полости. Если матрица не прилегает к нижнему краю полости, то в межзубный промежуток вводят деревянный клин. Плотность прилегания матрицы к зубу необходимо проверить, так как при неплотном прилегании в процессе пломбирования материал попадает в межзубный промежуток и создает нависающий край пломбы.
При пломбировании полостей II класса необходимо создание контактного пункта с соседним зубом. Наличие металлической пластинки между зубами приводит к образованию щелевидного промежутка. В целях предупреждения его возникновения рекомендуется при введении деревянного клина сместить зубы на толщину матрицы с расчетом, что после извлечения пластинки и клина зуб займет свое место и промежутка не будет. При пломбировании полостей II класса необходимо обращать внимание на состояние межзубного промежутка.
Наличие гипертрофированного десневого сосочка или кровоточащей десны не позволит правильно наложить пломбу. В таких случаях необходимо произвести коррекцию десны, а затем накладывать пломбу.
Пломбу из амальгамы в обязательном порядке необходимо шлифовать и полировать и производят это в следующее посещение. Пломба считается правильно обработанной в том случае, если зондом не ощущается граница между пломбой и зубом. Для проверки качества контакта между пломбой и соседним зубом следует использовать флосс (нить). Флосс должен с усилием входить в промежуток и легко скользить по контактной поверхности, не задевая за уступы.
Композитные пломбировочные материалы. При характеристике материалов этой группы учитываются два показателя: механизм отверждения пломбы (химический или световой) и размер наполнителя. Наиболее важным показателем является характеристика наполнителя (размер частиц и степень наполнения, так как от этого зависят основные свойства). В соответствии с этим различают следующие группы.
Макронаполненные композиты (размер частиц 10—45 мкм, 60 % наполнения) химического отверждения: эвикрол, нор-акрил и др. Это материалы достаточной твердости, однако не цветостойкие, плохо полируются, оказывают раздражающие действие на пульпу, особенно эвикрол
Микронаполненные композиты (размер частиц 0,4—0,8 мкм, 45 % наполнения) светоотверждаемые: гелиопрогресс, ге-лиомоляр и др. Они недостаточно устойчивы к истиранию, дают значительную усадку, но хорошо полируются и менее токсичны.
Мининаполненные композиты (размер частиц 1 — 10 мкм, 70 % наполнения) светоотверждаемые: визифил, призмафил и др. Пломбы хорошо полируются, устойчивы к истиранию.
Гибриды (размер частиц 0,05—50 мкм, 50 % наполнения) светоотверждаемые: пертак, тетрик и др. Материалы стойкие к истиранию, хорошо полируются, малотоксичные.
Среди гибридов отдельную группу составляют материалы с частицами 0,5—10 мкм и с наполнением 85 %: призма ТРИ, харизма, геркулайт и др. Материалы цветостойкие, устойчивы к истиранию, нетоксичны.
Пакуемые – материалы высокой плотности, имитируют по плотности амальгаму и предназначены для работы на жевательных поверхностей. Примерами этой группы материалов служат SureFil, Filtek P-60 и др.
Материалы низкой плотности или текучие композиты обладают способностью заполнять мелкие полости, поднутрения и щели за счет своей консистенции. Несмотря на относительно невысокие прочностные характеристики и значительную усадку, текучие композиты нашли широкое применение при заполнении небольших полостей 1, 2, 3, 5 класса, используются в качестве прокладки. К этой группе относятся Revolution(Kerr), Filtec Flow (3M) и др.
Нанофилы 0,005- 0,01мкм размеры частиц менее длины волны видимого света (0,02-2 0 мкм) Filtek Suprem.
Ормокеры Это новая группа полимерных пломбировочных материалов на основе нового органического соединения – керамического полисилоксана. Это соединение представляет собой макромолекулярную цепь, охватывающего частицы неорганического наполнителя. Название произошло от комбинации слов Органически Модифицированная Керамика. Материал способен выделятьфосфатф, ионы кальция и фтора. Ормокеры отличаются высокой прочностью, низкой усадкой, устойчивость к истиранию и биосовместимостью. Применяются как универсальный пломбировочный материал. Как пример могут быть названы Definite (Degussa), Admura (Voco).
Компомеры сочетают в себе свойства гибрида и стеклоиономера. Эти материалы характеризуются химическими связями с тканями зуба, биологической совместимостью и содержанием фтора, который постепенно поступает в твердые ткани. Представителем этой группы материалов является дайрект. Система состоит из двух компонентов: ком-позитоиономерного пломбировочного материала, расфасованного в капсулы (8 оттенков) и жидкости (праймер-адгезив), которая обеспечивает надежное прикрепление материала к дентину и эмали зуба. Дайрект предназначен для восстановления дефектов III, V классов, клиновидных дефектов, эрозий твердых тканей зуба, некоторых видов гипоплазии эмали, для восстановления придесневой стенки II класса, наложения прокладок и основы под композиционные реставрации.
Адгезивная система — комплекс сложных жидкостей, способствующих присоединению композиционных материалов к тканям зуба: праймер, соединяющийся с дентином, и адгезив, обеспечивающий связь композита с эмалью и пленкой праймера.
Существуют различные универсальные адгезивные системы, применяемые с композитами всех типов: ProBond, Prime & Bond и др. Эти системы также используются для фиксации фарфоровых и композиционных прокладок, восстановления сколов металлокерамики, реставраций с помощью композиционных материалов и пломбирования амальгамой.
Prime & Bond 2,0 (универсальная адгезивная система) обеспечивает адгезию как к эмали, так и к дентину. Праймер и адгезив находятся в одном флаконе. Перед применением этой системы необходимо удалить «смазанный слой» дентина путем обработки кислотой (методом травления). Эта бондинговая система совместима со всеми композитами, в основе которых лежит БИСГМА.
Известны и другие аналогичные системы: All-Bond 2, Opti Bond, Syntac и Scothe Bond Plus.
Праймер — сложное летучее химическое соединение, компонент адгезивной системы, созданный на основе спирта или ацетона; обеспечивает подготовку гидрофильного дентина к соединению с композитом. Проникая в пространства между коллагеновыми волокнами, праймер образует гибридную зону, которая полностью исключает подтекание дентинной жидкости.
Адгезив (бонд) — химическое соединение, обеспечивающее образование связи между тканями зуба и пломбировочным материалом. Существуют адгезивы для композитных материалов, амальгамы и универсальные адгезивы.
Протравливание.. В связи с тем что эмаль в основном состоит из неорганических компонентов, вопрос о ее травлении не вызывает сомнения. Установлено, что при обработке эмали в течение 15—20 с 30—40 % ортофосфорной кислотой происходит удаление около 10 мкм эмали и образование пор на глубину 5—50 мкм. Кислоту обязательно смывают с поверхности эмали водой в течение 30 с из пистолета. Зуб высушивают воздухом до появления меловидной поверхности на эмали. Когда протравливается эмаль и дентин – это носят название “тотального протравливания”, при этом убирается “смазанный слой”дентина, образующийся в результате препарирования (содержит остатки микроорганизмов, дентинных трубочек одонтобластов).
Фотополимеризаторы и типы отсвечивания. Для отверждения композиционных материалов используют специальные лампы-полимеризаторы с длиной волны 400—500 мкм. Обычно лампа имеет реле времени и звуковой сигнал. Продолжительность отсвечивания зависит от материала и обычно указывается в инструкции, однако надежное отверждение наступает при толщине материала не более 3 мм. При значительной толщине пломбы материал накладывают послойно.
Следует помнить, что светоотверждающий материал при полимеризации дает усадку, которая направлена к источнику света (тем меньше, чем ближе к лампе). Поэтому небезразлично направление отсвечивания: начинать отсвечивание следует через эмаль от десневого края, чтобы в первую очередь «приварить» материал к эмали. Материал химического отверждения дает усадку в точке наивысшей температуры, т. е. ближе к пульпе. Поэтому его нужно также накладывать слоями, параллельными дну полости.
Условия работы. Реставрация зубов занимает много времени, поэтому пациент должен находиться в положении лежа. Такое положение создает врачу оптимальный доступ к полости рта и создает удобства пациенту. Работа с композитными материалами должна проводиться в четыре руки, т. е. с участием специально обученного ассистента. Обязательным условием работы является подача воды и наличие слюноотсоса. Желательно иметь безмасляный компрессор, так как микрокапли масла поступают в дыхательные пути пациента и врача. Кроме того, капли масла, неизбежно поступающие на поверхность зуба, образуют пленку, влияющую на соединение фотополимера с тканями зуба. Желательно, чтобы температура воздуха в кабинете была в диапазоне 21—24 °С, так как при более низкой температуре композиционные материалы начинают терять пластичность, а при более высокой — становятся текучими, вязкими, прилипают к инструменту. Для обработки полости нельзя применять перекись водорода, спирт, эфир. Полость промывают водой из пистолета и высушивают воздухом.
Этапы реставрации (пломбирования) зубов композитными материалами
Различают следующие этапы:
- подготовка пациента;
· подготовка зуба;
· реставрация (пломбирование).
Подготовка пациента к реставрации. Перед реставрацией необходимо произвести тщательный осмотр полости рта и оценить ситуацию, так как кровоточивость десневых сосочков, возникающая при введении матрицы и высушивании, наличие поддесневой полости II и V классов не позволят выполнить запланированную работу.
В случае незначительного отека слизистой оболочки десневого края, наличия зубных отложений и легкой кровоточивости достаточно обучить пациента чистке зубов и через 7—10 дней можно проводить реставрацию. При этом не следует применять фторсодержащие пасты, так как повышенное содержание фтора в эмали затрудняет ее травление кислотой. Если же у пациента, кроме отека и гиперемии, имеются зубные отложения и пародонтальные карманы, то, кроме тщательной гигиенической обработки полости рта и удаления отложений, производят кюретаж пародонтальных карманов, а в некоторых случаях открытый кюретаж или лоскутную операцию. После прекращения кровоточивости, обычно через 2—3 нед, проводят реставрацию с гарантией успеха лечения.
В случае заполнения кариозной полости слизистой оболочкой десневого края пытаются оттеснить разрастание временной пломбой, однако чаще производят удаление разрастания слизистой оболочки хирургическим путем, коагуляцией или с использованием лазера. Через 5—7 дней после коррекции можно проводить реставрацию.
Подготовка зуба к реставрации. Эта подготовка включает в себя следующие манипуляции:
- удаление измененных тканей; формирование краев эмали; удаление зубного налета с поверхности зуба; раскрытие эмалевых призм; изоляция от влаги и высушивание; наложение прокладки (лечебной, изолирующей), формирование основы реставрации, протравливание, внесение праймера (по показаниям), внесение адгезива.
Удаление измененных тканей зуба. Производят в соответствии с классическими подходами для препарирование кариозных полостей. Однако считаем важным обратить внимание на необходимость тщательного удаления пигментированных участков эмали и дентина на фронтальной группе зубов.
Формирование краев полости. В процессе препарирования тканей зуба полостей III, IV и V классов по Блеку под композиты необходимо создавать скосы эмали (фальцы) под углом 45°, что обеспечивает незаметный переход эмаль — композит. При восстановлении полостей I, II классов скос эмали на окклюзионной поверхности часто не создается, так как композит, истирающийся быстрее эмали, раньше изнашивается, что ухудшает краевое прилегание. Кроме того, возможен скол композита на жевательной поверхности по линии фальца. Формирование краев полости желательно производить бором с алмазным покрытием.
Удаление зубного налета с поверхности зуба. Известно, что на поверхности зуба, кроме пелликулы, имеется зубной налет, который исключает прямой контакт композиционного материала с эмалью. В целях улучшения адгезии производят механическое удаление поверхностных образований на эмали, используя для этих целей щетки, фиксируемые в наконечнике. Могут быть использованы чистящие бесмасляные пасты или специальный аппарат («Сенди Бластер»), удаляющий налет смесью порошка натрия гидрокарбоната (соды) и воды, подаваемой под давлением.
Раскрытие эмалевых призм. Это несколько условное выражение подразумевает снятие поверхностного тончайшего бесструктурного слоя эмали, которым покрыты пучки призм. Считается, что снятие бесструктурного слоя и последующее протравливание эмали кислотой создает благоприятные условия для фиксации композиционного материала. Это особенно важно делать в тех случаях, когда композиционный материал наносится на значительную поверхность эмали (при гипоплазии, эрозии, отколе части коронки).
Изоляция от влаги и высушивание. Производится очень тщательно, так как наличие увлажненной поверхности не позволит добиться высокой адгезии. Самое эффективное средство изоляции от слюны — коффердам. В его отсутствие изоляции от слюны добиваются ватными тампонами. При необходимости исключить возможность попадания десневой жидкости в придесневую полость рекомендуется использовать нити, пропитанные кровоостанавливающим раствором. Наряду с этим не следует пересушивать полость при наложении прокладки из иономерного цемента.
Наложение прокладки. Лечебные, изолирующие прокладки накладывают в зависимости от показания. Лечебную прокладку покрывают иономерным цементом. Следует помнить, что иономерный цемент можно подвергать обработке, в том числе и кислотному травлению не ранее чем через 4 мин после наложения.
Формирование основы реставрации. Основу реставрации формируют при использовании анкерных штифтов, наличии глубокой полости депульпированных зубов, поддесневой полости II класса. В указанных случаях создают основу из иономерного цемента и компомера (например, Dyract), которую покрывают композиционным материалом нужной расцветки.
Протравливание эмали зуба. Производят в соответствии с изложенными выше рекомендациями и инструкцией, прилагаемой к материалу. Следует помнить, что нельзя допускать избыточное время травления, так как изменяющаяся при этом структура эмали не обеспечивает оптимальные условия адгезии. Очень важным является тщательное удаление кислоты или геля. Время промывания участка травления должно составлять не менее 20 с. После этого проводят тщательное высушивание воздухом.
Протравливание дентина производится одновременно с протравливанием эмали. Этим достигается удаление смазанного слоя и образование межколлагеновых пространств, которые заполняются праймером.
Внесение праймера. Праймер вносят, когда полость находится в пределах дентина и не накладывается изолирующая прокладка из иономерного цемента или когда после наложения прокладки часть дентина обнажена.
Праймер вносят чистой кисточкой на дентин, а через 30 с воздухом из пистолета удаляют менее летучие компоненты препарата. Попадание праймера на эмаль не влияет на адгезию композита.
Внесение адгезива. Является завершающим этапом подготовки зуба к пломбированию. Адгезив вносят в полость кисточкой, а затем струей воздуха равномерно распределяют по стенкам. Адгезив химического отверждения (двух-компонентный) в отсвечивании не нуждается, если же он светоотверждаемый (однокомпонентный), то отсвечивается лампой (время отсвечивания указывается в инструкции, обычно на 10 с).
Реставрация (пломбирование) зуба. Отличие реставрации от пломбирования заключается в том, что при пломбировании происходит восстановление функциональных параметров зуба (формы коронки, способности участвовать в акте жевания), тогда как реставрация — это восстановление функциональных и эстетических параметров зуба (цвета, прозрачности, анатомических форм и блеска поверхности). Этот этап включает следующие манипуляции: наложение матрицы (при необходимости), внесение композиционного материала, отверждение его, формирование поверхности реставрации (пломбы), коррекция коронки, окончательная обработка коронки, финишное отсвечивание.
Наложение матрицы. Требуется при пломбировании (реставрации) зубов с локализацией полостей II, III, IV классов. Особое внимание требуется при наложении матрицы, когда придесневой край полости находится на уровне десны или ниже его. Важно фиксировать матрицу в таком положении, чтобы она плотно прилегала к поверхности зуба в межзубном промежутке. Матрица не всегда обеспечивает плотное прилегание в придесневой области. В таких случаях используют деревянные клинья, которые вводят между матрицей и рядом расположенным зубом. Обязательным условием успешной работы является визуальный контроль за расположением матрицы и состоянием пломбируемой полости. Следует помнить, что при введении матрицы и клиньев возможно возникновение кровоточивости.
Внесение композита. Для внесения композиционного материала пользуются обычными гладилками, не имеющими дефектов покрытия и зазубрин. Дополнительное удобство при внесении материала создает применение специальных капсул с материалом, которые закладываются в специальное приспособление (шприц), позволяющее вводить материал в полость любого класса.
Тестовый контроль знаний
010. Для восстановления значительных дефектов твердых тканей моляров
показана реставрация
а) цементами силикатной группы
б) цементами силикофосфатной группы
в) компомером
г) микрофильным композиционным материалом
д) вкладками
011. Показаниями к пломбированию кариозных полостей серебряной
амальгамой являются следующие классы по Блэку
а) II, IV класс
б) I, III, IV класс
в) I, II, V класс в области жевательных зубов
г) I, III, V класс
д) II, III, V класс
012. В качестве изолирующей прокладки в полостях II класса по Блэку
под композиционные материалы используют
а) дентин водный
б) дентин пасту
в) силикофосфатный цемент
г) стеклоиономерный цемент
д) силикатный цемент
013. Травление твердых тканей зубов проводят с целью
а) улучшения эстетических свойств пломбировочного материала
б) реминерализирующего действия на эмаль
в) для диагностики кариеса зубов в стадии пятна
г) для улучшения адгезивных свойств пломбировочного материала
д) для обезболивания твердых тканей зуба
014. Концентрация кислоты для протравливания эмали перед пломбированием
а) 5 %
б) 10%
в) 20%
г) 37%
д) 40%
015. Термин "тотальное протравливание" означает
а) протравливание эмали
б) протравливание дентина
в) протравливание пульпы
г) протравливание эмали и дентина
д) протравливание эмали, дентина, пульпы
016. Лампы галогенового света используются для
а) освещения рабочего места
б) освещения полости рта
в) полимеризации композита
г) дезинфекции операционного поля
д) дезинфекции инструментов
017. Завершающим этапом пломбирования кариозных полостей
композиционными пломбировочными материалами является
а) травление эмали
б) моделирование пломбы
в) изоляция от слюны
г) шлифование и полирование пломбы
д) применение адгезива
019. Лечебные прокладки, обладающие длительным одонтотропным
и антисептическим действием, содержат
а) кортикостероиды
б) антибиотики
в) нестероидные противоспалительные препараты
г) гидроокись кальция
020. Пломбировочный материал, защищающий дентин, должен
а) предотвращать движение жидкости в дентинных канальцах
и герметично их закрывать
б) свободно пропускать дентинную жидкость
в) быть температурным и химическим изолятором
г) повышать проницаемость дентина
021. Протравливание эмали и дентина проводится
а) для усиления бактерицидных свойств композитов
б) для усиления краевого прилегания
в) для устранения смазанного слоя
032. В качестве изолирующей прокладки при пломбировании кариозной
полости используются цементы
а) силикатные
б) силикофосфатные
в) фосфатные
г) стеклоиономерные
д) поликарбоксилатные
033. Противопоказаниями к использованию амальгамы являются
а) полость I класса
б) полость II класса
в) полость III класса с выходом на вестибулярную поверхность
г) полость IV класса
д) полость V класса в молярах
034. Сформированные полости I класса по Блэку пломбируются
одним из перечисленных пломбировочных материалов
а) цинк-фосфатным цементом
б) цинк - сульфатным цеменом
в) медной амальгамой
г) серебряной амальгамой
д) дентин-паста
035. Условиями для выбора цвета композитной пломбы или керамической
массы являются
а) освещение, ультрафиолетовые лучи гелио-неоновой лампы
б) освещение
в) естественное и искусственное освещение
г) присутствие на поверхности зубов слюны
д) отсутствие на поверхности зубов слюны
036. Материалы, используемые для изготовления вкладок
а) металлические сплавы
б) композиты
в) цементы
г) керамика
д) компомеры
016. Временные пломбировочные материалы должны
а) обеспечивать герметичное закрытие полости зуба
б) быть устойчивыми к истиранию
в) соответствовать по внешнему виду естественным зубам
г) легко вводиться и выводиться из полости
017. Материалы для изолирующих прокладок должны
а) противостоять силе давления
б) повышать проницаемость дентина
в) предотвращять движение жидкости в дентинных канальцах
и герметично их закрывать
г) быть температурным и химическим изолятором
д) разрушаться под действием десневой и дентинной жидкости
018. Материалы для лечебных прокладок должны
а) оказывать противовоспалительное, противомикробное,
одонтотропное действие
б) обеспечивать прочную герметизацию подлежащего дентина,
связь с тканями зуба, прокладочным и постоянным пломбировочным
материалами
в) раздражать пульпу зуба
г) разрушаться под действием десневой и дентинной жидкости
019. Установите соответствие. Классификация постоянных пломбировочных материалов. Группа: а) цементы; б) пластмассы; в) металлические. Представители: 1) амальгама серебряная; 2) амальгама медная; 3) цинк-фосфатный цемент; 4) силико-фосфатный цемент; 5) силикатный цемент; 6) поликарбоксилатный цемент; 7) наполненные пластмассы; 8) ненаполненные пластмассы; 9) стеклоиономерный цемент
020. Установите соответствие. Композитный пломбировочный материал: 1) макронаполненный; 2) микронаполненный; 3) мининаполненный; 4) гибридный. Размер частиц: а) 0,4-0,8 мкм; б) 10-45 мкм; в) 0,05-50 мкм; г) 1-10 мкм
021. Основой современных композитных материалов является
а) метиловый эфир метакриловой кислоты
б) низкомолекулярная жидкая эпоксидная смола
в) бисфенолглицидилметакрилат (Bis-GMA)
032. К реставрационным пломбировочным материалам относятся
а) цинк-эвгеноловая паста
б) стеклоиономерный цемент
в) гидроокись калия
г) композиционные материалы
д) компомеры
033. Перечислите методы пломбирования полостей
а) сэндвич-методика
б) степ-бэк
в) туннельный метод
034. В состав композиционного материала входят
а) ортофосфорная кислота
б) наполнитель
в) силаны
г) смола
035. Для протравливания эмали перед пломбированием
композиционным материалом используется кислота
а) соляная
б) плавиковая
в) ортофосфорная
036. Стеклоиономерный цемент используется
а) для эстетического пломбирования
б) для пломбирования временных зубов
в) для фиксации штифтовых конструкций
г) для создания культи зуба под коронку
037. К группам композиционных материалов относятся
а) микрофиллы
б) макрофиллы
в) гибридные
г) нейтрофилы
038. К бондинговым системам относятся
а) праймер
б) кислота
в) адгезив
г) полировочная паста
039. Цвет пломбировочного материала для эстетической реставрации
следует выбирать при следующих условиях
а) в темноте на высушенной поверхности зуба
б) при искусственном освещении
после протравливания поверхности зуба кислотой
в) при естественном освещении на влажной поверхности зуба
040. Для реставрации фронтальной группы зубов используется
а) амальгама
б) микронаполненные композиты
в) фосфат цемента
г) дентин паста
041. Для сэндвич-техники пломбирования используется
сочетание материалов
а) фосфат цемент + амальгама
б) стеклоиономерный цемент + композит
в) апексит + дентин паста
042. Для полирования поверхности пломбы из композиционного материала
используют
а) мелкодисперсные алмазные турбинные боры
б) боры Гейтса
в) силиконовые полиры
г) диски SoftLex
д) твердосплавные финиры
043. Для пломбирования полостей 1 и 2 класса по Блэку используют
а) микронаполненные композиты
б) гибридные композиты
в) пакуемые композиты
044. По виду полимеризации композиционные материалы
подразделяются на
а) светоотвердеющие
б) химического отверждения
в) двойного отверждения
г) инфракрасного отверждения
045. В жевательной группе зубов при пломбировании по 2 классу по Блэку
контактный пункт создается
а) плоскостной
б) точечный
в) ступенчатый
046. При нанесении однокомпонентной бондинговой системы
поверхность дентина должна быть
а) пересушена
б) слегка влажная
в) обильно увлажненная
047. Причинами постпломбировочных болей после использования
светоотвердеющих композитов могут быть
а) нанесение бондинга на пересушенный дентин
б) нарушение техники полимеризации
в) использование абразивной пасты при полировке пломбы
048. Установите соответствие. Тип пломбировочного материала: 1) текучий композит; 2) пакуемый композит; 3) микронаполненный композит. Класс по Блэку: а) 1 (большая полость); б) 2; в) 3, 4; г) 5
049. Укажите правильную последовательность. Этапы пломбирования полости композиционными материалами: 1) нанесение бондинга; 2) нанесение прокладочного материала; 3) протравливание эмали; 4) полировка пломбы; 5) внесение пломбировочного материала
050. Распределить пломбировочные материалы по мере увеличения их эстетических свойств:а) композиты;б) компомеры;в) стеклоиономеры
