Послеоперационные пневмонии

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ПНЕВМОНИИ

Е. В. КУЗНЕЦОВ, А. Е. ЗАКАРАЯ

В послеоперационном периоде одним из наиболее частых осложнений является пневмония. По данным с соавт. (1976), 40% послеоперационных пневмоний были следствием аспирации, атектаза, гиповентиляции, эмболии, инфаркта легкого с последующим присоединением инфекции. В 60% наблюдений пневмонии были бактериальными, первично инфекционными.

Послеоперационные пневмонии в зависимости от характера перенесенной операции встречаются в среднем у 1,1% всех оперированных больных, что составляет 12% инфекционных осложнений. В 20% наблюдений встречается изолированная пневмония. Чаще она сочетается с другими инфекционными осложнениями.

В этиопатогенезе послеоперационных пневмоний ведущими являются инфицирование трахеи, нарушение дренажной функции дыхательных путей, снижение реактивности организма, нарушение микроциркуляции в системе малого круга, связанные с операцией и наркозом, предшествующим трахеитом. По данным J. Wallace (1998), частота аспирации при плановых операциях под общей анестезией составляет от 4 до 25%. При выполнении экстренных операций еще выше. Наиболее опасными в этом плане являются бессимптомные аспирации содержимого ротоглотки, которые происходят многократно и малыми объемами. Предрасполагающими факторами являются: нарушения сознания с угнетением кашлевого и рвотного рефлексов, заболевания пищевода, неукротимая рвота обусловленная парезом или паралитической, механической кишечной непроходимостью, повышение внутрибрюшного давления. Установка на длительный срок трахеостомы, интубационной трубки, назогастрального или кишечного зонда практически в 100% случаев сопровождается аспирацией. Интубационная трубка и трахеостома, находясь в трахее препятствуют очищению дыхательных путей и нормальной функции надгортанника закрывающего вход в гортань. Активная эвакуация содержимого желудка через назогастральный зонд позволяет предотвратить массивную аспирацию, несмотря на правильно раздутую манжетку. Особое значение приобретает аспирация кислого желудочного содержимого при рН<2,5, которое вызывает химический ожог дыхательных путей и альвеолоцитов П типа и снижению выработки сурфактанта, бронхоспазму, сужению легочных сосудов и усилению внутрилегочного шунтированию крови.

Особое значение имеет характер микрофлоры. Последняя весьма вариабельна. Так, по данным с соавт. (1976), при исследовании мокроты в 43% наблюдений в монокультуре высевается стафилококк, в ассоциациях с другими возбудителями в 13,4%. Синегнойная палочка в монокультуре высевается в 16,2%, а в ассоциациях с другими возбудителями в 9,5%. Палочка Фридлендера в монокультур высевается в 3,4%. В настоящее время инфекционные осложнения обусловлены полимикробной флорой преимущественно ротоглотки. Анаэробные бактерии обнаруживаются в 10 раз чаще аэробных. У 90% больных с инфекционными осложнениями чаще всего высевают анаэробные бактерии: Peptostococcus spp., Bacteroides melaninogenicus, Bacteroides fragilis. В 50% наблюдений высевают аэробные бактерии: грамотрицательные палочки и Staphylococcus aureus.

Профилактические мероприятия направлены на уменьшение риска аспирации. В бессознательном состоянии голову больного опускают вниз и поворачивают набок. Выполняют быстрое введение в анестезию с надавливанием на перстневидный хрящ. Это позволяет пережать пищевод и уменьшить регуригитацию. Целесообразно повышение рН содержимого желудка и уменьшение его объема путем применения циметидина, ранитидина. Возможно использование антацидных средств - Бицитра и Цитра. В отдельных случаях целесообразно использование метоклопрамида, ускорящего опорожнение желудка и повышающего тонус сфинктера пищевода. При возникновении дыхательной недостаточности необходимо удалить из глотки и трахеи аспирированное содержимое с помощью отсоса. Отсасывание содержимого стимулирует кашель и помогает отвободить дыхательные пути. Для удаления твердых фрагментов используют бронхоскопию, которая бесполезна при аспирации жидкости. Промывание дыхательных путей недопустимо. Это усугубляет повреждение легких. Использование интубационной трубки с манжетой низкого давления и большого объема позволяет предупредить повторную аспирацию. В отдельных случаях используют положительное давление в к выдоха Дж. Уоллис (1998).

Профилактику легочных осложнений необходимо начинать в доперационном периоде. У больных пожилого и старческого возраста имеет место нарушение дренажной функции легких наиболее часто обусловленной хронической обструктивной эмфиземой легких. Данная патология выявляется при изучении функции внешнего дыхания. Поэтому назначение препаратов (отхаркивающих и бронхолитических), улучшающих дренажную функцию легких в предоперационном

периоде вполне оправдано. Адекватное купирование болевого синдрома в послеоперационном периоде увеличивает экскурсию грудной клетки и легочную вентиляцию. Повышение концентрации кислорода во вдыхаемом воздухе уменьшает последствия кислородного голодания. Оксигенотерапия должна проводиться на протяжении 3-4 дней не менее 1 часа 4-5 раз в сутки потоком увлажненного кислорода около 6 литров в 1 минуту. Особое значение для профилактики пневмоний придается дыхательной гимнастике, надувание детского мяча 4-6 раз в сутки с последующим откашливанием. Как только позволяет общее состояние больного ему необходимо придать полусидячее положение в кровати , (1980).

Для изучения основных причин способствующих развитию послеоперационных пневмоний нами были изучены материалы историй болезни 54 умерших больных в период с 2004 по 2006 годы. Мужчин было 30, женщин 24. Оперированных больных было 36. Пациентов в возрасте от 40 до 59 лет было 14, от 60 до 89 лет 40. Больных с заболеваниями органов брюшной полости было 34 (мужчин 21, женщин 19). Из 34 пациентов, оперированы 28. Пациентов с гангреной и гнойно-септическими заболеваниями было 14 (мужчин 9, женщин 5). Из больных, оперированы 8. Диагноз послеоперационной пневмонии - был прижизненно установлен в 22 наблюдениях из 54. Однако на рентгенограммах грудной клетки характерные для пневмонии изменения были выявлены у 30 больных. При анализе рентгенограмм на фоне венозного застоя в 3 наблюдениях выявлена двухсторонняя базальная пневмония, у 2 больных нижнедолевая. У остальных 25 больных имели место диффузные инфильтраты в задненижних сегментах. Этому способствует длительное пребывание больного на спине и нарушение дренажной функции бронхов. Причиной несвоевременной диагностики послеоперационной пневмоний являются недоучет клинической картины развившегося осложнения и соответствия ее результатам рентгенологического исследования. В отдельных случаях диагностика пневмоний представляла значительные трудности, так как симптоматика воспаления легкого переплеталась с клинической картиной нарушения функции органов дыхания и другими ифекционными осложнениями. Наиболее частыми симптомами послеоперационных пневмоний являлись: одышка, боли, кашель с мокротой, тахикардия, ознобы, симптомы интоксикации гипертермия до 38-38,5 градусов. Наиболее часто пневмония развивалась на 3-5 сутки после операций. Гипертермия держалась в течение 5-7 дней. При аускультации на фоне жесткого дыхания определялись разнокалиберные влажные и сухие хрипы. Физикальные данные отличались своим непостоянством, поэтому требуют критической оценки и могут быть обусловлены гиповентиляцией легкого у ослабленного больного. Среди сопутствующих заболеваний, утяжеляющих течение послеоперационного периода и способствующих развитию осложнений, следует отметить: бронхиальную астму у 3 больных, тяжелый сахарный диабет у 6, остаточные явления острого нарушения мозгового кровообращения у 6, постинфарктный кардиосклероз у 5, мерцательную аритмию у 5. Непосредственной причиной смерти являлась основная патология. В большинстве предоперационных концепций отсутствует развернутый диагноз, позволяющий в определенной степени прогнозировать вероятность развития тех или иных осложнений, в том числе и легочных. Это диктует необходимость своевременного использования инструментальных методов исследования, как перед операцией, так и после нее.

В заключение следует отметить, что в тех случаях, когда вероятность развития пневмонии в послеоперационном периоде велика, целесообразно наиболее раннее проведение превентивных мероприятий. Диагностика послеоперационных пневмоний не представляет особых трудностей, если тщательно оценивать клиническую картину. Лечение послеоперационной пневмонии необходимо проводить в соответствии с общими принципами лечения этого заболевания с учетом причин, способствующих его возникновению.

Список литературы

1. , , Немченко инфекция. Л., 19с.

2.Уоллис Дж. Аспирация и аспирационные пневмонии. В кн.: Клиническая хирургия//Под ред. Р. Кордена и Л. Найхуса. Москва 1998. С. 362-367.

3. Терапевтический справочник Вашингтонского университета//Под ред. М. Вудли и А. Уэлан. М., 1995. С. 286-290.

4. , , Богданов послеоперационого периода у больных общехирургического профиля. М., 1976. С. 146-149.

5. , . Предоперационная подготовка и послеоперационное лечение больных пожилого и старческого возраста с переломами костей. М., 1980. С. 129-132.

6. , , и др. Аспирационная пневмония: некоторые аспекты этиологии, патогенеза, диагностики и проблемы рациональной антибактериальной терапии. В кн.: Гнойно-деструктивные заболевания легких. , 2005. С. 4-13.