Директор ТОО «Журек» г. Жезказган - к. э.н.
Предложения
по внедрению современного менеджмента в организациях ПМСП
Вопрос: Формирование регистра прикрепленного населения (РПН)
Возможности РПН для медицинской организации
Организация ПМСП должна полноценно использовать ресурс РПН
- при формировании врачебных участков;
- иметь возможность анализировать половозрастную и социальную структуру населения как в целом по организации, так и в разрезе участков;
- при необходимости вносить передвижения пациентов внутри организации с одного участка на другой без открепления данного пациента от организации ПМСП;
- при планировании профилактической деятельности (иммунопрофилактика, диспансеризация, флюроосмотры, профилактические скрининговые осмотры) иметь возможность формировать списки в автоматизированном виде в табличном формате Exel в разрезе целевых групп и участков;
- необходимо связать РПН с программами диспансерного наблюдения и льготного обеспечения лекарственных средств как на уровне ПМСП, так и КДП. В дальнейшем это позволит сопоставить данные АИС стационар с объемом медицинской помощи организаций ПМСП и провести анализ рационального использования специализированной медицинской помощи целевой категории населения.
Важно, чтобы РПН был основным источников таких баз данных как АИС стационар, ЕИСЗ, Регистр беременных, Туберкулез, Онкорегистр, это позволит обеспечить непрерывное обновление РПН и формировать качественно индикаторы в портале ДКПН.
Необходимо задействовать в дополнении к программным комплексам АИС стационар, ЕИСЗ, РПН и информационный ресурс Станции скорой медицинской помощи с целью проведения мониторинга экстренной медицинской помощи больным с хроническими заболеваниями и из группы диспансерного наблюдения. Результаты данной базы данных должны быть доступны для организации ПМСП для принятия управленческих решений и привлечения населения к обучению в Школах здоровья.
В РПН можно включить вкладку паспорт организации, в которой могут быть отражены те специалисты, которые участвуют в СКПН, но не относятся к участковой службе (зав. отделением, старшая медсестра, акушерки, зав. отделением профилактики), чтобы в дальнейшем избежать несоответствия по выплате стимулирующей надбавки по СКПН.
Вопрос: Организация медицинской помощи в зависимости от структуры и социального портрета населения
Чтобы обеспечить учет и анализ организации медицинской помоши населению в зависимости от социального портрета и структуры населения необходимо в РПН внести вкладку или справочник в котором будут содержаться соответствующие характеристики. При этом РПН должен быть использован в ЕИСЗ, в которой можно будет проводить коррекцию социального статуса при обращении пациента регистртором или врачом. Это позволит оценить социальную напряженность на участке и планировать направления в деятельности социального работника и психолога.
В дальнейшем можно будет отслеживать по данной категории населения объем и структуру оказанной медицинской, социальной и пихологической помощи.
Вопрос: Структура медицинской организации (наличие центра семейной медицины, социально-психологической службы)
В структуре Центра семейного здоровья в соответствии с приказом МЗ РК №7 от 01.01.2001 г. «Об утверждении положения о деятельности организаций здравоохранения, оказывающих амбулаторно-поликлиническую помощь» исключен из специалистов ПМСП врач акушер-гинеколог, тогда как в приказе МЗ РК №10 от 01.01.2001 г «О внесении изменений и дополнений в приказ Министра здравоохранения Республики Казахстан № 000 от 7 апреля 2010 года «Об утверждении типовых штатов и штатных нормативов организаций здравоохранения» данный специалист включен в штат Центра из расчета 1 должность на 3300 женщин.
В связи с внедрением информационных технологий необходимо рассмотреть внедрение новой структурной единицы «Информационно-аналитический отдел» и введение должности заведующего отделом. В структуру данного отдела должна войти регистратура, статистический кабинет, операторы программных комплексов.
Вопрос: Регламент работы регистратуры, самозапись, сроки ожидания к специалисту, пути снижения очередности
В медицинской, как и в любой организации много зависит от того насколько квалифицировано поставлен информационный обмен как внутри организации так и с потребителями услуг. Сегодня традиционная деятельность регистратуры устарела и не отвечает потребностям населения.
Необходимо рассмотреть возможность открытия для каждой организации доступный бесплатный информационный портальный ресурс. На Портале могут быть размещены информация о структуре организации, график работы, о персонале, об услугах (ГОБМП, платные услуги), о деятельности Школ здоровья и материал по профилактике.
Для населения появится возможность записаться на прием через Интернет, выразить свое отношение к организации, ее персоналу и качеству медицинской, социальное и психологической помощи, выразить свои пожелания и рекомендации, задать вопросы на интересующие темы, участвовать в социологическом исследовании. Портал позволит установить обратную связь с населением и увеличить доступность к информационным ресурсам организации.
В отношении очередностей и учета времени ожидания можно было бы использовать опыт Центров по обслуживанию населения, в которых применяются электронные очереди.
Вопрос: Состояние укомплектованности дополнительными штатами (2 среднего мед. работника, психологи, социальные работники)
В соответствии с приказом МЗ РК №7 предполагается укомплектование средним медицинским персоналом врача общей практики из расчета 1:3. При этом функции медицинских сестер общей пракики четко разграничены: одна на приеме с врачом, дугая проводит обслуживание на дому, третья – оказывает профилактическую помощь. Возникают вопросы
- Можно ли назвать данных медсестер – медсестрами общего профиля, которые должны осуществлять непрерывное наблюдение и комплексное предоставление медицинской помощи семье ориентированной на ее потребности.
- Нарушается принципп конфеденциальности врачебного приема в присутствии 1-й медсестры.
- Должна ли производится доплата за психоэмоциональную нагрузку 1-й и 3-й медицинским сестрам, работающим на приеме, или только 2-й медсестре. Так как в соответствии с Постановлением Правительства № 000 доплата производится медсестрам осуществляющим обслуживание на дому в рамках территориального участка.
- Возникает трудность в организации рабочего времени 1-й и 3-й медсестер, так как их работа выполняется в период приема врача, т. е. в течение 4 часов при нагрузке на 1,0 ставку, а оставшее время 3 часа как должно быть распределено?
На наш взгляд наиболее эффективным и продуктивным подходом в организации сестринской помощи на участке является соблюдение семейного принциппа обслуживания, который предполагает непрерывность, комплексность медицинской помощи всей семье и на всех этапах жизни. При этом нагрузка на 1 медсетру общей практики составит из расчета 1:2 всего 1000 человек населения или около 400 семей. Это в свою очередь расширит доступность для населения к медицинской сестре, которая будет компетентна во всех вопросах касающихся здоровья и профилактики, и выстроить практически с каждой семьей отношения доброжелательности основанное на доверии.
Вопрос: Объем медицинской помощи в подушевом нормативе
На сегодняшний день объем медицинской помощи в подушевом нормативе в соответствии с приказом МЗ РК №7 наиболее удовлетворяет потребности населения на уровне организации ПМСП и разграничивает услуги с КДП.
Единственным моментом, усложняющим деятельность самостоятельных центров семейного здоровья – это исключение врачей акушер-гинекологов из структуры организации и из объема медицинской помощи ПМСП. Такой подход снижает доступность, комплексность и качество медицинской помощи женскому населению на уровне Центра семейного здоровья, который обеспечивает реализацию таких программ как «Безопасное материнство», «Планирование семьи» и выполнение большого числа индикаторов.
В результате медицинская услуга врача акушер-гинеколога исключается из подушевого норматива и включается в объем консультативной помощи, что предполагает оплату за услугу по тарифам амбулаторно-поликлинического тарификатора.
Вопрос: Объем стимулирующего компонента к подушевому нормативу (СКПН)
На наш взгляд, глубоко понимая философию, цель и задачи ПМСП в общественном здравоохранении, безусловно, врачи и медсестры являются главными героями, но есть ключевые и значимые специалисты, которые вносят значительный вклад в продвижении услуг, в процессе оздоровления населения, в реализацию приоритетных направлений первичного звена. В достижении целей участвует вся команда, т. к. потребности населения при обращении в систему ПМСП разнообразные и их удовлетворение требует различных подходов (управленческих, клинических, информационных, профилактических, обучающих) и нередко не свойственных медицине.
А также учитывая теорию современного менеджмента и действие закона синергии в организации наилучший эффект в достижении результата деятельности можно достичь при взаимном участии и взаимодействии всего коллектива.
Поэтом считаем, что необходимо средства стимулирующего фонда передать организации ПМСП для самостоятельного внутреннего распределения.
Но при этом механизм справедливого распределения должен быть установлен уполномоченным органом в части определения вклада всех категорий специалистов, работающих в организации ПМСП в достижении конечных результатов.
Особую роль в результативности организации несет руководитель организации, так как именно от компетенции, уровня профессионализм, лидерских способностей и прогрессивного творчества будет зависеть результат деятельности организации.
Поэтому исключение руководителя из стимулирующего фонда согласно приказа МЗ РК № 000 и процесса принятия решения противоречит не только принципам современного менеджмента, но и способствует в будущем снижению престижа и авторитета руководителя. Руководитель без мотивации не приведет предприятие к ожидаемому результату и не будет достигнута социально-экономическая эффективность внедрения СКПН.
Например:
А) Вознаграждение руководителя организации ПМСП взаимосвязать с конечными результатами деятельности организации в целом. Для этого необходимо определить максимальный балл, который должна достичь организация исходя из структуры участковой службы и оценить уровень достижения конечного результата по итогам отчетного периода. Предлагаем следующие условия вознаграждения:
1) конечный результат достигнут до 50%, - процент вознаграждения равен 0, т. е. руководитель не получает вознаграждение;
2) конечный результат достигнут в пределах 51-75%;
3) конечный результат достигнут в пределах 76-90%;
4) конечный результат достигнут в пределах 91% -100%
Сумма стимулирующего фонда для исчисления вознаграждения руководителя определяется за минусом затрат на обучение.
Б) Далее распределение стимулирующего фонда для персонала организации осуществляется в следующем порядке:
Итоговый стимулирующий фонд организации за минусом расходов на обучение и вознаграждения руководителя организации распределяется между остальными сотрудниками организации.
В) Распределение суммы для выплат стимулирующего компонента осуществляется в соответствии с соотношением фонда заработной платы за указанный период по следующим категориям персонала:
- медицинских (врачи и медицинские сестры всех категорий) и немедицинских специалистов (социальный работник, психолог/психотерапевт);
- младшего медицинского персонала;
- административного персонала (кроме технического персонала)
После распределения суммы стимулирующего компонента по категориям персонала
- сумма между медицинскими и немедицинскими работниками разделяется в зависимости от вклада в достижении ими конечных и промежуточных результатов деятельности организации ПМСП;
- сумма между младшим медицинским персоналом разделяется в зависимости от вклада в достижении ими промежуточных индикаторов;
- сумма между административным персоналом разделяется по разработанным для них промежуточным индикаторам.
В соответствии с п.7 приказа МЗ РК № 000 «Ответственность в случае нарушения начисления доплат за конечный результат работы и их обоснованность несет первый руководитель организации ПМСП в соответствии с действующим законодательством Республики Казахстан», а решение по распределению сумм СКПН принимает комиссия, созданная в организации (п.6), то возникает вопрос: «Почему вся ответственность за нарушения начисления вознаграждения переложена только на первого руководителя?».
При этом он отстранен от стимулирования.
Считаем важным разработать правила распределения стимулирующих выплат для заведующих отделений общей врачебной практики/участковой службы, старших сестер, заведующего отделения профилактики и социально-психологической службы. При этом необходимо учесть взаимосвязь этих специалистов с индикаторами по их направлениям деятельности. Например, зав. отделением общей практики несет ответственность за результаты деятельности в целом всего медицинского персонала, старшая медсестра - за деятельность всех медицинских сестер, заведующий отделения профилактики и социально-психологической службы – за социальную, психологическую, профилактическую работу, Молодежный центр здоровья.
п.11. приказа МЗ РК № 000 «За рассматриваемый период доплаты не выплачиваются работникам, имеющим дисциплинарные взыскания, находящимся в очередном трудовом отпуске, временной нетрудоспособности, в отпуске по уходу за ребенком, учебных отпусках, отпуске без сохранения заработной платы, предусмотренных трудовым законодательством» требует конкретизации и расшифровки, потому что его можно рассматривать по-разному.
Пример №1: семейный врач отработал 2 месяца и 10 дней в отчетном периоде, выполнил нагрузку по приему и вызовам, достиг хороших результатов деятельности по итогам квартала и уходит в запланированный трудовой отпуск. Мы понимаем, что по данному приказу он не имеет права получать вознаграждение.
Пример№2. Семейный врач отработал 1 месяц и 5 дней, потом взял отпуск без сохранения заработной платы на срок 3 дня по семейным обстоятельствам. Далее он продолжает так же работать, выполняет нагрузку, достигает результаты по итогам квартала, но по приказу не имеет стимулирующей доплаты. Такая же ситуация имеет место по больничным листам и по краткосрочному профессиональному обучению.
Вышеуказанные ситуации происходят в жизни каждого человека и их нельзя предсказать, поэтому считаем не лишать стимулирующей доплаты в полном объеме, а расчитать пропорционально отработанным дням. Для этого можно использовать коэффициент учитывающий фактически отработанное время
По дисциплинарному взысканию мы считаем, что оно дается по конкретному поводу и за конкретное нарушение, и поэтому не должно отражаться на итогах распределения доплаты за квартал, так как специалист оказывает помощь по закрепленному участку в целом по всем направлениям своей деятельности. В этом случае можно применить уменьшающий коэффициент в баллах или процентах.
В приложении 1 к приказу МЗ РК № 000 предложены дополнительные правила стимулирования для сотрудников, которые не участвуют в СКПН за счет экономии бюджетных средств или платных услуг. Но в ПМСП практически нет платных услуг, т. к. все включено в ГОБМП, а подушевой норматив покрывает в большей степени расходы на содержание организации, поэтому размер стимулирующего фонда и, соответственно, стимулы будут значительно ниже.
На наш взгляд, в мотивации персонала использование разных стимулов при равных требованиях не приведет к достижению ожидаемого результата. Т. е. второй вид доплаты (приложение 2 к приказу) можно применять при достижении других целей, не касающихся СКПН.
Важно объединить усилия всего коллектива в достижение конечного результата и применить единую систему стимулирования.
Считаем важным внести некоторые предложения в приказ МЗ РК № 000:
1. Раздел 5, дополнить пунктом, после п.27 следующего содержания «Организация ПМСП в течение месяца имеет право отслеживать и вносить коррективы в предварительные данные по случаям оказания медицинской помощи, влияющих на значения индикаторов, на Портал в режиме «on-line» до окончания отчетного периода, т. е. 30-31 числа месяца расчетного квартала. Конфликтные или спорные ситуации по отнесению индикаторов к организации ПМСП разрешаются на уровне управления здравоохранения».
Пояснение: В приказе выделено участие уполномоченных органов разного уровня на процесс формирования индикаторов, но не описано участие организации ПМСП, главного исполнителя.
2. В п.27 определены сроки рассмотрения результатов индикаторов на уровне управления здравоохранения до 10 числа следующего за отчетным периодом.
В п.28 определены сроки размещения итогов оценки достигнутых результатов работы организаций ПМСП в Портале не позднее 12 числа следующего за отчетным
В п.30 установлены сроки расчета размера стимулирующих выплат для организации ПМСП не позднее 15 числа следующего за отчетным.
В п. 32. определено, что организация ПМСМ должна распределить размеры стимулирующих выплат по структурным подразделениям и осуществить выплату сумм стимулирующей составляющей во время выдачи основной заработной платы.
Однако в соответствии с Трудовым кодексом ст. Статья 134. Порядок и сроки выплаты заработной платы п.1. Заработная плата выплачивается в денежной форме в национальной валюте Республики Казахстан не реже одного раза в месяц, не позже первой декады следующего месяца.
Поэтому предлагаем два варианта: первый – исключить выражение «во время выдачи основной заработной платы» при выплате сумм стимулирующего компонента; второй – пересмотреть алгоритм определения итогов оценки достигнутых результатов работы организаций ПМСП и размера стимулирующих выплат до 5 числа следующего за отчетным периодом.
Вопрос: Использование 10% СКПН для повышение квалификации – видение
В достижении конечных результатов участвует вся команда организации и, несмотря на то, что на первом этапе учтены только некоторые специалисты организации ПМСП, на наш взгляд, в обучении должны участвовать все сотрудники организации.
Поэтому предлагаем пересмотреть и дополнить в приказ МЗ РК № 000 от 01.01.2001 года в раздел 5 п. 19:
1) повышение квалификации медицинских и немедицинских сотрудников организации ПМСП;
2) первичная специализация врачей по специальности общая врачебная практика и медицинских сестер по специальности медсестра общей практики. Пояснение: Мотивация перехода участковых врачей и сестер в семейную практику согласно политики МЗ РК
Вопрос: Достижение результатов через промежуточные индикаторы
В достижении конечного результата медицинской деятельности важное значение имеет организация процесса деятельности и оценка выполнения промежуточных индикаторов.
Промежуточные индикаторы разрабатываются в каждой организации ПМСП самостоятельно исходя из ее особенностей (к примеру, семейный принцип обслуживания или нет, сложность участка, радиус обслуживания, половозрастная структура населения, наличие инновационных технологий и т. д.) и существующих проблем, а также по категориям персонала в соответствии с направлением их деятельности.
Вопрос: Мотивация для снижения уровня госпитализации, в т. ч. вопрос внедрения индикатора уменьшения госпитализации старше 70 лет с учетом внедрения социального и дополнительного медицинского работника.
Мотивация медицинского персонала в снижении уровня госпитализации закреплена в индикатре СКПН, но для достижения наибольшего эффекта мотивация должна быть связана с достижением результата по промежуточным индикаторам, которые должны быть взаимосвязаны с наблюдением диспансерной категории населения и использованием стационарозамещающих технологий.
При этом одним и возможных рычагов воздействия в снижении использования ресурсов стационара оргнизациями ПМСП считаем важным предложить следующее:
- в программе АИС стационар ввести дополнительную вкладку, в которой будет указана целевая группа пациента: диспансерный больной, инвалид группа 1,2,3
- или связать АИС стационар с РПН, в котором должен быть создан дополнительный программный комплекс по учету диспансерных больных и больных имеющих инвалидность. При этом в программе можно ввести отметку о прохождении даных больных обучения в Школах здоровья и выдачи им сертификата.
Введение индикатора уменьшения госпитализации старше 70 лет важно для оценки в дальнейшем продуктивности организации ПМСП в эффективном использовании социального и дополнительного медицинского работника и эффективных подходах профилактитакие иначе больные просто заполанят стационары и остануться наиболее неудовлетворенной категорией населения в услугах ПМСП и здравоохранения в целом.
Важен практически индивидуальный подход с этой категорией населения, наиболее нуждающейся в социальной поддержке и внимании.
Вопрос: Лекарственное обеспечение
Наиболее эффективный подход в рациональном и целевом использовании лекарственных средств на амбулаторном уровне возмое только при введении персонифицированного учета. Только при взаимосвязи программных комплексов «Аптека» и «Поликлиника» с РПН (а в дальнейшем с ЕИСЗ) можно будет отследить целевое использование и провести анализ непрерывного получения лекарственных средств по категориям населения. Такой подход в будущем раскрывает огромные возможности в планиовании потребности и проведении анализа и мониторинга лекарственного обеспечения.
Вопрос: Документооборот. Пересмотр функций врачей и медицинских сестер. Развитие информационных технологий.
Первоочередным при внедрение автоматизированного документообоота является автоматизация регистратуры, выдачи медицинских документов населению и лаборатории. Важно исключить огромное число не утвержденной документации и форм отчетности, которые сегодня запрашиваются просто в шквальном режиме. Кроме того многие из запрашиваемых отчетов могут быть сформированы автоматизировано из программных комплексов.
Создается впечатление, что в работе используем новые современные информационные технологии, а мыслим и работаем по старинке, требуя от исполнителей разнопланового рутинного анализа, вместо того чтобы сформировать автоматизированные запросы и формы отчетов.
Пересмотр фунций врачей и медицинских сестер общей практики должен исходить из четкого разграничения с функциями врачей специалистов консультантов. А для этого необходимо четко определить уровень ответственности ПМСП и КДП. Сегодня ПМСП отвечает за все, а врачи узкой специальности ведут только консультативный прием и практически не отвечают за конечный результат медицинской помощи населению. Нет четкого определения даже в диспансерном наблюдении больных и врачи ПМСП несут ответственность в полном объеме.
Сегодня профилактика – это только пререготива ПМСП, врачи КДП практически не содействуют в прохождении профиалактических осмотров пациентов.
Необходимо
- определить уровень участия КДП в направлении на госпитализации, считаем неправильным направять пациентов в стационары только через врачей участковой службы
- перечень лекарственных средств, которые должны быть выданы больным определенной диспансерной группы только на уровне врачей узкой специальности, что позволит обеспечить их динамичное наблюдение и профилактику осложнений хронических заболеваний (Например, больной перенесший инфаркт миокарда должен в течение первого полугодия или года получать лекарства только через врача кардиолога) .
Развитие информационных технологий должны охватытвать все направления деятельности организации и кроме ввода данных, должны позволять провести анализ введенных данных в разрезе организаций и отдельных специалистов, а также обеспечивать распечатку медицинских документов. А главное быть удобными, понятными и простыми в использовании и отвечать потребностям организации и контролирующих органов для принятия управленческих решений в организации улучшения медицинской, социальной и психологической помощи населению.
