Биологическая фиксация эндопротеза при тотальной артропластике тазобедренного сустава

На правах рукописи

ХОЛОДАЕВ

Михаил Юрьевич

БИОЛОГИЧЕСКАЯ ФИКСАЦИЯ ЭНДОПРОТЕЗА ПРИ ТОТАЛЬНОЙ АРТРОПЛАСТИКЕ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА.

14.00.22.- травматология и ортопедия

Автореферат

Диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва

2006 г.

Работа выполнена в Государственном учреждении высшего

профессионального образования

«Московская медицинская академия им. »

Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Российской федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Ведущее учреждение:

Российский государственный медицинский университет

Защита диссертации состоится « « ______________ 2006 г. в _____ часов

на заседании диссертационного совета Д. 208.040.11 Московской медицинской академии им. г. Москва,

ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московской медицинской академии им. г. Москва, Нахимовский пр-т д. 49.

Автореферат разослан «___ « _______________2006 г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета

доктор медицинских наук, профессор

Владимир Иванович Тельпухов

Актуальность работы.

Заболевания тазобедренного сустава являются одной из наиболее значимых проблем медицины и общества. Они составляют 8,1% всех повреждений опорно-двигательной системы (, , 1995). С каждым годом количество производимых операций увеличивается (,1998г; Lavernia C. J. et al., 1999). Однако существующие методы эндопротезирования дают достаточно высокий процент осложнений, связанных, главным образом, с развитием нестабильности имплантата.

Используются три варианта укрепления имплантата в костном ложе: цементное, гибридное и бесцементное.

Применение цементной фиксации чаще приводит к нестабильности эндопротеза и значительно затрудняет ревизионную артропластику. Рентгенологически выявляемая нестабильность ножки при цементном эндопротезировании за 10 лет достигает 69% (Delee, 1976, Jones с соавт., 1987, Mjoberg B., 1986, Morsher E. W. с соавт., 1983, и др.).

По данным мировых центров эндопротезирования процент ревизионных операций по отношению к первичному ТЭТС составляет 15-25%. Поэтому подавляющее большинство авторов предпочитает, особенно у молодых пациентов, бесцементное ТЭТС (, 2000, , 2005, , 2000, , 1999, 2001, Pemer K., 1998, Sinha R. K., 2002, и др.).

С целью лучшего врастания кости в поры эндопротеза совершенствуется дизайн имплантатов. Однако проблема тотального эндопротезирования тазобедренного сустава чисто конструктивно-механическими методами, на наш взгляд, не может быть разрешена. Необходимы поиски новых путей, обеспечивающих биологическую стабильность имплантата.

Основным методом, обеспечивающим стабильность имплантата, в настоящее время является биологическая интеграция, под которой подразумевается анатомическая и функциональная взаимосвязь между изменяемой живой костью и поверхностью имплантата, подвергающейся постоянной функциональной нагрузке (авторы послед. лет). Остеоинтеграция происходит путем врастания кости в поверхность имплантата. Сам процесс протекает по принципу прямого первичного сращения перелома, претерпевая те же этапы. При плотном введении имплантата достигается первичная механическая стабильность эндопротеза. Однако в процессе репаративной регенерации и резорбции поврежденной кости вокруг ножки эндопротеза может развиться её нестабильность (Кавалерский с соавт., 2005, Callaghan J. J. с соавт., 1992, Howie D. W. c cоавт., 1993, Kim Y. H. с соавт., 1999, Overgaard S. с соавт., 1997, 1998).

Поэтому поиски новых методов улучшения стабильности эндопротеза, обеспечивающих фиксацию за счет усиления остеогенеза в зоне кость-имплантат является актуальной проблемой, как в научном, так и в практическом плане.

Цель настоящего исследования заключается в улучшении результатов тотального бесцементного эндопротезирования тазобедренного сустава путем повышения стабильности имплантата методом биологической остеоинтеграции.

Задачи исследования:

1.  Изучить динамику остеоинтеграционных процессов вокруг ножки эндопротеза;

2.  Определить возможные изменения пространственного положения ножки эндопротеза;

3.  Предложить методику медикаментозной коррекции остеоинтеграции в области эндопротеза и изучить её эффективность;

4.  Изучить в сравнительном аспекте темпы реабилитации и результаты лечения.

Научная новизна исследования.

1.  Впервые изучены процессы остеоинтеграции при бесцементном эндопротезировании тазобедренного сустава;

2.  Изменен этап обработки капсулы сустава при проведении операции тотального эндопротезирования тазобедренного сустава;

3.  Усовершенствована методика предоперационной подготовки и послеоперационного ведения больных;

4.  Доказана целесообразность применения медикаментозной стимуляции остеоинтеграции в послеоперационном периоде и сопоставимость результатов эндопротезирования тазобедренного сустава по сравнению с обычными методами ведения больных;

Практическая значимость работы.

Выявлены наиболее часто встречающиеся причины и сроки наступления нестабильности бедренного и вертлужного компонентов при тотальном эндопротезировании.

Разработана методика рациональной предоперационной подготовки, включающая в себя предоперационное планирование.

Усовершенствована техника операции, позволившая существенно сократить кровопотерю, доказана необходимость сохранения капсулы сустава во избежание возникновения ранних осложнений в послеоперационном периоде.

Уточнены вопросы технологии послеоперационной реабилитации больных.

Внедрен в клиническую практику способ стимуляции остеогенеза методом остеоинтеграции, что позволило существенно улучшить результаты эндопротезирования тазобедренного сустава.

Основные положения, выносимые на защиту.

1.  Одним из основных критериев выживаемости эндопротеза тазобед-

ренного сустава является его остеоинтеграция. В первые месяцы после имплантации преобладает резорбция. Зона неблагоприятного расширения просветления вокруг ножки эндопротеза увеличивается почти в 3 (2,9) раза. В дальнейшем (к первому году) постепенно начинают преобладать остеобластические процессы, что говорит о поздней остеоинтеграции. Задержкой остеоинтеграции эндопротеза объясняются такие признаки расшатывания имплантата как его дистальная миграция (оседание) и образование «пьедестала», как реакция на маятникообразные движения ножки эндопротеза.

2.  Предложенная методика медикаментозной коррекции репаратив-

ной регенерации, включающая применение галавита, миакальцика и остеогенона по разработанной схеме, рассчитана на стимуляцию остеоинтеграции, в основном в первые два периода регенерации (воспалительном и репаративном).

3. Медикаментозная коррекция позволяет обеспечить адекватную

остеоинтеграцию уже в первые месяцы после операции. При этом в отличие от контрольной группы критическая зона вокруг эндопротеза через 3 месяца не только не увеличивается, но даже уменьшается в 2,1 раза. Ранняя остеоинтеграция позволяет полностью исключить оседание эндопротеза и образование «пьедестала». Она не оказывает влияния на позднюю остеоинтеграцию. Разработанная система лечения позволяет проводить более активную реабилитацию больных.

Апробация работы.

Основные положения и результаты диссертации доложены и обсуждены на Международном   симпозиуме "Тотальное замещение тазобедренного сустава и опыт экспертов". Москва, 11-12 сентября 2001г., на международной конференции «Современные технологии в травматологии, ортопедии: ошибки и осложнения - профилактика, лечение» (Москва, 5-7 октября 2004 г.), на Всероссийской научно-практической конференции «Современные технологии в травматологии и ортопедии» (Москва, ГУН ЦИТО, 17 – 18 мая 2005 г.).

Работа апробирована на совместном заседании сотрудников кафедры травматологии, ортопедии и хирургии катастроф ММА им. и клиники травматологии-ортопедии ГКБ № 67 г. Москвы 29 сентября 2006 г.

Публикации результатов исследования.

По материалам диссертации опубликовано 9 научных работ, в том числе и в монографии «Эндопротезирование в России». Выпуск 1. Казань – Санкт-Петербург.2005 г.

Структура и объем работы.

Диссертация изложена на 156 страницах машинописи и состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 16 таблицами и 56 рисунками. Указатель литературы содержит 183 источника, из них 61 отечественных и 122 иностранных публикаций.

Работа выполнена на кафедре травматологии, ортопедии и хирургии катастроф Московской медицинской академии им. .

Содержание диссертации.

В период с 1998 по 2005 годы под нашим наблюдением находилось 815 больных после ТЭТС. Бесцементное эндопротезирование имплантатами различных конструкций выполнено 558 больным. Части из них проводилась стимуляция остеоинтеграции по нашей технологии.

С учетом того, что на процесс остеоинтеграции влияет дизайн эндопротеза и техника оперативного вмешательства в настоящее исследование включены 97 больных, которым был установлен эндопротез с ножкой Spotorno и чашкой RM с микропористым покрытием с величиной пор 100-400 мкм.

Из общего количества больных выделены основная группы, насчитывающая 34 человек, у которых после операции проводилась комплексная стимулирующая остеоинтеграцию медикаментозная терапия, и контрольная группа, состоящая из 63 человека без указанной медикаментозной поддержки.

В таблице 1 представлено распределение больных по полу и возрасту, из которой видно некоторое преобладание женщин над мужчинами – 58,8%

Таблица 1.

Распределените больных по полу и возрасту.

Пол	Возрастные группы	Всего больных
20-30	31-40	41-50	51-60	61-70	71-80
Женщин	5	10	9	20	11	2	57
Мужчин	2	4	7	17	10	-	40
Итого:	7 (7,2%)	14 (14,4%)	16 (16,5%)	37 (38,2%)	21 (21,6%)	2 (2,1%)	97 (100%)

и 41,2% соответственно. Наибольшее количество пациентов приходилось на возраст от 51 до 70 лет. Средний возраст составил 51,6 + 0,6.

По этиологическим факторам больные распределялись следующим образом:

1. Первичный коксартроз III-IV (ПКА) – 38 больных;

2. Вторичный коксартроз III-IV на почве дисплазии тазобедренного

сустава (ДКА) – 24 больных;

3. Асептический некроз головки бедренной кости (АНГБК) –

18 больных;

4. Ложный сустав шейки бедра после медиального перелома (ЛС) –

14 больных;

5.  Ревматоидный артроз (РА) – 3 больных.

Таким образом, этиология заболеваний у наших больных была различной, но преобладали пациенты с деформирующим коксартрозом – около 64%.

Основная и контрольная группы сопоставимы по полу, возрасту, этиологии, тяжести поражения сустава и по адекватности эндопротезирования.

Для определения степени нарушения функции тазобедренного сустава обследовали и тестировали больных, используя 100-бальную шкалу предложенную Harris W. H. (1969).

При оценке исходной функции тазобедренного сустава по шкале Harris отличные и хорошие показатели в пределах соответственно 90-100 и 80-89 баллов не были Удовлетворительная функциональная оценка с набором более 70 баллов (73,3±2,3) имелась у 8 больных (8,3%). У остальных,7%) пациентов исходные функциональные показатели были плохими (70 баллов и ниже) с оценкой в среднем в пределах 51 балла (51,9±11,6).

Для оценки результатов изучался болевой синдром, функция, деформация и объем движений в тазобедренном суставе.

Кроме клинической и лабораторной оценки состояния пациентов большое внимание уделялось рентгенологическому исследованию. Рентгенологическое исследование в стандартных проекциях при поступлении и в динамике выполнено всем нашим больным.

Для повышения качества исследований у 45 больных использована методика цифровой рентгенографии с помощью универсального рентгеновского аппарата "SIREGRAPH D2" производства компании «SIEMENS" (Германия) с телевизионной системой "VIDIOMED" и системой цифровой флюорорадиографии "FLUORO-SPOT H".

С помощью рентгеновского метода уточнялся характер поражения сустава и пространственное положение эндопротеза. Рентгенологическим методом оценивались остеопороз и ширина костномозгового канала по зонам De Lee-Charnley и Gruen.

Рентгенометрический метод с использованием шаблонов был основным при подборе эндопротеза во время предоперационного планирования, которое проводилось по стандартной методике. Предоперационное планирование включает определение следующих параметров: положение остей таза, укорочение конечности, положение анатомического центра ротации тазобедренного сустава, ориентация вертлужной впадины, положение и

размеры бедренного и вертлужного компонентов.

Для определения первичной механической стабильности ножки эндопротеза и последующей остеоинтеграции использовали рентгенологический метод Engh C. A. с соавт. (1994 г.) с оценкой ширины просветления по всем 7 зонам Gruen.

Величина усредненного показателя просветления по всем зонам от 0 до 1 мм считается оптимальной. Увеличение ширины просветления больше 1 мм расценивается как недостаточная остеоинтеграция, а превышение величины просветления более 2 мм свидетельствует о критической ситуации и возможности развития нестабильности ножки эндопротеза. Мы считаем показатель Engh наиболее достоверным критерием остеоинтеграции эндопротеза. Он позволяет анатомически точно определить локализацию, распространенность процессов остеоинтеграции или её отсутствие, а также оценить плотность кости на границе металл–кость.

Кроме рентгенографии у части больных (23 человека) при рентгенологически признаков остеопороза проведено исследование минеральной плотности кости (МПК) денситоментрическим методом в стандартном режиме на аппарате Lunar Prodigy. На основании наших исследований мы не смогли установить с достоверной точностью наличие и степень остеопороза, которые могли бы повлиять на выбор тактики эндопротезирования.

Операцию выполняли в положении пациента на здоровом боку.

Для подхода к тазобедренному суставу использовали передне-лате-ральный доступ, который, по нашему мнению, создает лучший обзор передней поверхности сустава и позволяет лучше ориентироваться при позиционировании компонентов эндопротеза. После установки ножки и вправления эндопротеза восстанавливаем капсулу тазобедренного сустава, что является важным элементом, позволяющим уменьшить травматичность операции. Капсула является не только пассивным, но и вместе с окружающими мышцами активным стабилизатором тазобедренного сустава. Кроме того, она является индикатором нагрузки и механизмом, определяющим пространственное положение бедра по отношению к тазу вследствие наличия проприорецепторов, располагающихся в связках.

Мы провели ретроспективный анализ кровопотери у 38 наших пациентов в возрасте от 51 до 60 лет. У 20 больных операция производилась без иссечения капсулы, а у 18 больных операция производилась по классической методике с иссечением капсулы тазобедренного сустава.

Сравнительный анализ показал, что при сохранении капсулы тазобедренного сустава отмечается снижение кровопотери на 65%. Это позволило нам в послеоперационном периоде для восполнения кровопотери обойтись без гемотрансфузий, а использовать рекормон в дозе 2000 мл в сутки совместно с препаратами железа в течение 7-10 дней. Контрольные анализы достоверно доказали нормализацию основных показателей красной крови и гематокрита в ближайшем послеоперационном периоде.

В течение 2-х недель после операции, когда пациенты находились в стационаре (до снятия швов), лечение обеих групп больных было направлено на профилактику возможных осложнений (инфекционных, гипостатических, тромбоэмболических) и обучению основам реабилитации и профилактики вывиха эндопротеза (ЛФК, включая изометрические упражнения, ходьба с дополнительной опорой, элементы самообслуживания). Отличие ведения больных основной группы состояло в том, что уже в ближайшем послеоперационном периоде им начинали медикаментозную стимуляцию остеоинтеграции.

При выписке больным выдавали памятку с программой реабилитации. В течение первого года после операции контрольные осмотры проводили каждые 3 месяца, второго – 1 раз в 6 месяцев, в последующем – 1 раз в год.

Программа реабилитации после выписки включала 3 периода.

Первый реабилитационный период начинается после выписки пациента из стационара и длится до 6-й недели после операции. Сроки периода определяются временем заживления костной раны, приростанием отсеченных мышц и связок. В этот период больные передвигаются с помощью костылей, ограничивая нагрузку на оперированную конечность до 25% веса тела. Осуществляются пассивные и активные движения в тазобедренном суставе: сгибание до 90 градусов, отведение – до 60 градусов, а также изометрические упражнения для увеличения тонуса ягодичных мышц и мышц бедра. Запрещаются приведение конечности, особенно в сочетании с наружной и внутренней ротацией.

Второй реабилитационный период начинается с 7-й недели после операции и длится до 6 месяцев. В эти сроки происходит костная фиксация эндопротеза.

Для восстановления тонуса мышц и максимального объема движений в оперированном тазобедренном суставе к продолжающимся изометрическим упражнениям добавляются плавание с гимнастическими упражнениями в бассейне, интенсивная динамическая ЛФК, массаж, электростимуляция мышц, занятия на велотренажере. Постепенно осуществляется отказ от ортопедических пособий (костыли, трость) с восстановлением нормальной походки.

Третий период начинается с 7-го месяца от момента операции и продолжается в течение всего времени имплантации эндопротеза. В этот период основное направление лечения должно быть связано с поддержанием тонуса мышц и объема движений в оперированном суставе. С этой целью оптимальными вариантами являются продолжение плавания в бассейне и периодические курсы занятий на велотренажере.

Операция эндопротезирования тазобедренного сустава при первичной механической стабильной осевой фиксации элементов эндопротеза устраняет болевой синдром и, обеспечивая правильные анатомические соотношения, создает предпосылки для восстановления функции оперированной конечности.

Обобщая данные литературы и собственные клинические наблюдения, мы пришли к заключению, что на стабильность влияют следующие факторы: биоинертность материала, форма имплантата, микропористость поверхности, адекватность хирургической техники, контактное расстояние, виды нагрузок, стабильность фиксации. Нам представлялось важным в дополнении к указанным факторам разработать медикаментозную методику, усиливающую процессы остеогенеза.

Программа медикаментозной коррекции остеоинтеграции разработана нами с учетом процесса репаративной регенерации кости.

Пусковым моментом, формирующим основу для процессов биологической фиксации является повреждения костной ткани и костно-мозгового вещества во время операции. Эти повреждения вызывают ряд процессов, которые формируют основу для биологической фиксации имплантата. При этом первичным является иммунный ответ на расширение кости и установку эндопротеза, проявляющийся воспалительной реакцией (Tang, 1995). Происходит миграция макрофагов и других медиаторов клеточного иммунитета к месту повреждения, что инициирует заживление раны. Макрофаги являются важным звеном естественной резистентности и иммуннорегуляции организма. Поэтому нам представлялось важным разработать систему медикаментозного лечения, которая наиболее полно нивелирует патологические процессы, возникающие в организме после операции, и стимулирует остеоинтеграцию.

К препаратам, отвечающим этим требованиям относится галавит, миакальцик и остеогенон, которые оказывают системное воздействие на организм.

Имуннокорректор галавит представляет собой производное аминофталгидразида. В отличие от цитостатиков, при применении которых наблюдается стойкое подавление активности макрофагов, галавит ингибирует только гиперактивированные макрофаги, оказывая мало влияния на резидентные. В то же время галавит усиливает супероксид-образующую функцию гранулоцитов, а после введения первой дозы активирует микробоцидную систему гранулоцитов, усиливая тем самым фагоцитоз.

По фармакологическим свойствам галавит охватывает все аспекты повышенной активности макрофагов. Он обладает антивоспалительными свойствами и оказывает важное дополнительное действие на защиту стенок сосудов, а именно препятствуя образованию гранулем, что предотвращает нарушение микроциркуляции в органах и тканях.

Таким образом, галавит, оказывая антивоспалительное действие, усиливает процессы остеоинтеграции.

Миакальцик относится к препаратам группы кальцитонинов-поли-пептидов, регулирующих гомеостаз кальция в организме. Препарат ингибирует костную резорбцию, подавляя активность остеокластов и превращение преостеокластов в остеокласты ( с соавт., 2001, с соавт., 2000, , 2000, 2002, и др.).

Остеогенон является комплексным препаратом, в состав которого входят оссеингидроксиаппатит, кальций, фосфор, коллагеновые и неколлагеновые белки. Остеогенон обладает анаболическим и антикатаболическим действием. Препарат стимулирует остеогенез, ингибирует костную резорбцию, восполняет дефицит кальция. Всё это способствует формированию костной ткани.

При разработке лечебной тактики биологической остеоинтеграции мы исходили из особенностей общих и местных физиологических процессов, проходящих в организме после операции в динамике.

В течение первых 7 дней преобладают процессы асептического воспаления. Реакция костной травмы характеризуется образованием кровяного сгустка, из которого образуется мезенхимальная ткань. Образованию мезенхимальной ткани способствуют фибрин и отечная жидкость. На 8-14 дни после операции в репаративном периоде происходит дифференциация мезенхимальной ткани с образованием коллагеновых волокон и клеточно-волокнистой ткани. На 3 неделе после операции на основе коллагеновых волокон происходит формирование примитивных костных балочки в виде густой сети с последующим, на 5-6 недели, обызвествлением. Полная перестройка мозоли с замещением незрелых костных структур соответственно функциональным требованиям происходи до 1 года и больше после операции.

С учетом приведенных данных была разработанная система патогенетически обоснованной коррекции репаративной регенерации, рассчитанная на стимуляцию остеоинтеграции в основном в первые два периода ответной реакции организма на операцию (первые 6 месяцев) – воспалительный и репаративный.

Галавит назначался на 3-4 день после операции (по окончания курса антибиотикотерапии) в виде внутримышечных инъекций по схеме:

1.  Первые 3 дня по 100 мг 2 раза в день ежедневно;

2.  Последующие 3 дня по 100 мг 1 раз в день ежедневно;

3.  Перерыв 1 сутки с введением через 1 день 100 мг 1 раз.

Весь курс лечения галавитом продолжался 11 дней и требовал 10 ампул препарата.

Миакальцик назначался после окончания курса галавита по 200 МЕ интраназально 1 раз в день в течение 1-1,5 месяцев.

Остеогенон применялся по 2-4 капсулы 2 раза в день в течение 2-х месяцев, сначала одновременно с миакальциком, а последние 0,5-1 месяц – в виде монотерапии.

Общее время стимуляции биологической остеоинтеграции составляет 2,5-3 месяца (первый, второй и начало третьего периода репаративной регенерации). Следует отметить, что побочных реакций на прием всех данных препаратов не отмечено. Введение галавита производится в стационаре, миакальцик и остеоген – в амбулаторных условиях.

Как следует из вышеизложенного, галавит назначался в начальной фазе репаративного периода с целью нормализации иммунного ответа организма и стимуляции остеогенгеза. В этот период отмечается усиленное скопление тканевых макрофагов, способных продуцировать медиаторы воспаления и резорбции.

Миакальцик и остеоген применялись в середине фазы репарации, когда созданы условия для образования новой костной ткани. В этот период остеокласты завершают свой жизненный цикл и выделяют медиаторы, стимулирующие остеогенез. При нормальном течении этих процессов костеобразование начинает превалировать над процессами резорбции, чем обеспечивается увеличение массы костной ткани и тесный контакт имплантата с костью (, 2000, 2002). Миакальцик и остеогенон стимулируют и регулируют обмен кальция в организме.

Результаты лечения оценивались по 100 балльной шкале Харриса.

Ближайшие результаты лечения (до 6 месяцев после операции) изучен у всех наших больных. Отдаленные результаты в сроки от 2 до 6 лет после операции изучены у 28 больных основной и у 43 больных контрольной групп - всего у 71 пациента, что составляет 73,2% от общего количества больных.

Восстановление функции тазобедренного сустава изучены у всех наших пациентов в период до 6 месяцев после операции (первый и второй реабилитационные периоды) и касались, главным образом, особенностей послеоперационного периода и степени активизации (таблица 2).

Как видно из данных таблицы 2 , процент отличных и хороших результатов в основной группе почти в 2 раза превышают аналогичные показатели в контрольной группе (причем, за счет отличных результатов). Из этого следует, что общие темпы реабилитации больных в основной группе выше. Так уже через 6 месяцев отличные результаты в основной группе получены в 70,8%, а в контрольной почти в 2 раза меньше (36,5%). Удовлетворительные результаты к этому времени в основной группе отмечены более чем в 3 раза реже (соответственно 6,0% и 20,7%).

Таблица 2.

Сравнительная характеристика ближайших результатов

лечения больных основной и контрольной групп

с учетом баллов по шкале Харриса.

Оценка результатов	Основная	Контрольная
Абсолютн.	В %	Абсолютн.	В %%
Отличный (90 и более баллов)	24	70,6	23	36,5
Хороший (80-89 баллов)	8	23,4	27	42,8
Удовлетворительный (70-79 баллов)	2	6,0	13	20,7
Неудовлетворительный (менее 70 баллов)	-	-	-	-
Итого:	34	100	63	100

Со временем разница между группами уменьшается за счет улучшения результатов в контрольной группе ( таблица 3). Это указывает на то, что медикаментозная стимуляция костной интеграции имеет решающее значение только в ближайшем периоде после операции.

Таблица 3.

Сравнительная характеристика отдаленных результатов

лечения больных основной и контрольной групп

с учетом баллов по шкале Харриса.

Оценка результатов	Основная	Контрольная
Абсолютн.	В %	Абсолютн.	В %%
Отличный (90 и более баллов)	20	71,5	30	69,8
Хороший (80-89 баллов)	7	25	11	25,6
Удовлетворительный (70-79 баллов)	1	3,5	2	4,6
Неудовлетворительный (менее 70 баллов)	-	-	-	-
Итого:	28	100	43	100

Таким образом, клиническая оценка результатов эндопротезирования в отдаленные сроки показала примерное равенство исходов в основной и контрольной группах. Однако достоверно выяснено, что в ближайшем периоде функциональные показатели у пациентов основной группы значительно выше. Это свидетельствует о преимуществах разработанной технологии за счет улучшения остеоинтеграции эндопротеза.

Анализ зоны просветления по методике Engh C. A. с соавторами на рентгеноммах, выполненных в прямой и боковой проекциях, непосредственно после эндопротезирования, через 3, 6 месяцев у 34 больных основной и 63 больных контрольной групп) и через 1, 3, 5 лет после операции у 28 пациентов основной и у 43 пациентов контрольной групп (таблица 4).

Таблица 4.

Динамика ширины зоны просветления вокруг эндопротеза

по 7 ориентирам Gruen – тест Ehgh (в процентах к группе).

Группы	Зона просветления (в мм)	Сроки после операции
Начало актив.	3 месяца	6 месяцев	1 год	3 года	5 лет
Основная	0-1	94,1	97,1	94,1	92,9	89,3	92,9
1-2	5,9	2,9	5,9	7,1	7,1	7,1
> 2	0	0	2,9	0	3,6	0
Контрольная	0-1	96,7	90,5	82,5	81,4	86	90,6
1-2	3,3	7,9	14,3	11,6	9,3	4,7
> 2	0	1,6	3,3	7	4,7	4,7

В начале активизации пациента в первые дни после операции зона просветления вокруг эндопротеза в среднем равнялась 0-1 мм у,1%) основной и у 61 пациента (96,7%) контрольной групп, 1-2 мм у 2 пациентов (5,9%) основной и у 2 пациентов (3,3%) контрольной групп. Просветление более 2 мм не было ни в одном случае. Это свидетельствует, во-первых, об

адекватном подборе размера ножки эндопротеза и, во-вторых, о сравнительности групп по исходным показателям.

Через 3 месяца зона просветления не превышала 1 мм у 33 больных (97,1%) основной и у 57 больных (90,5%) контрольной групп. В остальных случаях у 1больного основной и у 5 больных контрольной групп зона просветления была неблагоприятной, равная 1-2 мм, а у 1 больного (1,6%) контрольной группы зона просветления была более 2 мм, т. е. стала критической.

Через 6 месяцев после операции оптимальные взаимоотношения кортикал-ножка эндопротеза (0-1 мм) были у 32 пациентов (94,1%) основной и у 52 пациентов (82,5%) контрольной групп. Критическое расширение зоны просветления (> 2 мм) отмечено у 1 пациента (2,9%) основной и у 2 пациентов (3,3%) контрольной групп.

Через 1 год после операции величина просветления до 1 мм констатирована у 26 больных (92,9%) основной и у 35 больных (81,4%) контрольной групп, от 1 до 2 мм – у 2 больных (7,1%) основной и у 5 больных (11,6%) контрольной групп. В последней группе зона просветления более 2 мм выявлена у 3 пациентов (7%).

Через 3 и 5 лет зона просветления менее 1 мм определялась в основной группе соответственно у,3%) и,9%) больных, в контрольной группе - соответственно в%) и в,6%) случаев, 1-2 мм в основной группе – по 2 больных (7,1%), в контрольной группе – соответственно у 4 больных (9,3%) и у 2 больных (4,7%).

Зона просветления более 2 мм в основной группе через 3 года выявлена у 1 пациента (3,6%), через 5 лет таких больных не было. В контрольной группе увеличение зоны просветления более 2 мм выявлено через 3 года и 5 лет - по 2 пациентам (4,7%).

Таким образом, у пациентов контрольной группы оптимальный контакт эндопротеза с костью после операции постепенно уменьшается: в течение первых 3 месяцев на 6,2%, в следующие 3 месяца – ещё на 8%, а за последующие 0,5 года – только на 1,1%.

Ещё очевиднее ситуация оказывается при анализе теста недостаточной остеоинтеграции, когда зона просветления превышает 1 мм ( таблица 5).

Таблица 5.

Динамика неблагоприятного расширения зоны просветления (> 1мм)

вокруг эндопротеза (в процентах к группе).

Группы	Сроки после операции
0	3 месяца	6 месяцев	1 год	3 года	5 лет
Основная	5,9	2,8	5,9	7,1	10,7	7,1
Контрольная	3,3	9,5	17,5	18,6	14	9,4

В первые 3 месяца количество наблюдений с неблагоприятным нарушением контакта кость-эндопротез (> 1 мм) в контрольной группе увеличивается почти в 3 раза, к 6 месяцам – ещё в 1,8 раза. В дальнейшем количество таких наблюдений постепенно уменьшается.

Становится очевидным, что в первые 6 месяцев, и особенно в первые 3 месяца у пациентов контрольной группы процессы резорбции кости преобладают над остеобластическими процессами, и лишь в последующем ситуация складывается наоборот.

При оценке в динамике теста Engh в основной группе мы получили данные принципиально отличные от контрольной группы.

Через 3 месяца после операции мы не только не получили уменьшения случаев благоприятного контакта кость-эндопротез, а наоборот отметили некоторое (на 3%) увеличение этой группы. Через 6 месяцев неблагоприятный контакт кость-эндопротез был таким же как в начале исследования, тогда как в контрольной группе увеличился с 3,4% до 18,5%, т. е. более чем в 5 раз. Отсюда следует, что предложенная схема медикаментозной коррекции обеспечивает раннюю (первичную) остеоинтеграцию эндопротеза.

Спустя 1 год и более различие остеоинтеграции между основной и контрольной группами постепенно нивелируется. Это означает, что проводимое лечение не оказывает влияние на позднюю (вторичную) интеграцию, но и не мешает ей.

Стимуляция ранней остеоинтеграции привела и к тому, что в отдаленные сроки наблюдения (3-5 лет) не было ни одного случая критического нарушения контакта эндопротез-кость, тогда как в контрольной группе оно констатировано в 4,7% наблюдений.

Благодаря первичной остеоинтеграции уже в ранние сроки на границе между ложем и ножкой имплантата образовались костные «скобки», усиливающие стабилизацию эндопротеза. В контрольной же группе у части больных наряду с уменьшением контакта эндопротез-кость образовывался «пьедестал» - склерозированная перемычка под ножкой с зоной просветления между ними, что свидетельствовало о расшатывании эндопротеза. В основной группе ни в одном случае не было образования «пьедестала».

Проводимое лечение оказало влияние также на пространственное положение ножки эндопротеза. В основной группе больных пространственное положение ножки эндопротеза сохранялось нормальным на протяжении всего срока наблюдения, тогда как в контрольной группе её дистальное смещение констатировано в 4,6% наблюдений, что является признаками нестабильности имплантата. Это ещё раз свидетельствует о целесообразности первичной (ранней) остеоинтеграции при эндопротезировании.

Таким образом, доказано, что критическими сроками дистальной миграции эндопротеза являются первые 6-12 месяцев после операции. Стимуляция остеоинтеграции по предложенной методике позволяет полностью исключить оседание ножки в первые 6 месяцев и почти в 2 раза уменьшить вероятность её возникновения в отдаленные сроки.

Резюмируя основные положения работы, необходимо отметить, что медикаментозная стимуляция остеогенеза сыграла важную роль в увеличении стабильности эндопротеза в наиболее критическое время для оперированного больного - в первые 3-6 месяцев после операции, обеспечивая раннюю (первичную) остеоинтеграцию.

ВЫВОДЫ.

1.  В первые 6 месяцев и особенно в первые 3 месяца после имплантации резорбция кости в зоне контакта эндопротез-кость преобладает над остеобластическими процессами, что диктует целесообразность продления разгрузки сустава.

2.  В течение второго полугодия и далее остеобластические процессы начинают преобладать над резорбцией – «поздняя остеоинтеграция эндопротеза», которая может привести к дистальному смещению ножки (оседание) имплантата и образованию «пьедестала», как признаку нестабильности эндопротеза.

3.  Предложенная медикаментозная терапия обеспечивает раннюю остеоинтеграцию эндопротеза в первые месяцы после имплантации и не влияет на неё в поздние сроки, что позволяет избежать расшатывания эндопротеза, его оседания и образование пьедестала.

4.  Предложенная технология лечения обеспечивает более быструю реабилитацию пациентов и позволяет через 6 месяцев после операции получить в 1,9 раз больше отличных результатов, чем в контрольной группе.

Практические рекомендации.

1.  Эндопротезирование с восстановлением капсулы тазобедренного сустава позволяет уменьшить объем кровопотери и вероятность вывиха головки эндопротеза.

2.  С учетом того, что в первые месяцы после бесцементного эндопротезирования тазобедренного сустава между эндопротезом и костью возникает зона разрежения, увеличивается вероятность расшатывания и смещения имплантата.

3.  Для стимуляции ранней (первичной) остеоинтеграции в зоне имплантата в I-II периодах регенерации кости целесообразно использование иммуностимулирующих препаратов, кальцинидов-полипептидов и регуляторов кальциево-фосфорного обмена.

4.  Хороший эффект ранней остеоинтеграции может быть получен при комплексном использовании галавита, миакальцика и остеогенона, назначаемых с учетом фаз репаративной регенерации по следующей схеме: галавит вводят по 100 мг внутримышечно с 3-4 дня после операции первые 3 дня ежедневно 2 раза в сутки, последующие 3 дня по 100 мг 1 раз в день ежедневно, перерыв 1 сутки с последующим введением через 1 день 100 мг 1 раз (Продолжительность курса 11 дней); миакальцик вводят интраназально по 200 МЕ ежедневно 1-1,5 месяца после окончанию курса галавита. Тогда же назначают остеогенон по 2-4 капсулы 2 раза в день в течение 2 месяцев, сначала одновременно с миакальциком, а последние 0,5-1 месяц – в виде монотерапии.

5.  Предложенная методика стимуляции ранней остеоинтеграции не была сопряжена с побочным действием препаратов, позволила в большинстве случаев избежать критической резорбции кости вокруг имплантата и предупредить его раннее расшатывание.

6.  Ранняя остеоинтеграция эндопротеза позволяет проводить более активную реабилитацию и добиться лучших результатов уже к концу первого полугодия после операции.

Список публикаций по теме диссертации.

1. Холодаев отечественный тотальный низкофрикционный

эндопротез тазобедренного сустава. «Материалы первого пленума

ассоциации травматологов и ортопедов Российской Федерации» Самара,

1994. - С.274-276.

2. , ,

Результаты эндопротезирования больных с заболеваниями и поврежде-

ниями тазобедренных суставов. «Актуальные вопросы организации ле-

чебно – диагностического процесса в многопрофильной клинической

больнице» Москва, 2000. С. 54-55.

3. , , Воскресенский эндо-

протезирование тазобедренного сустава «Актуальные вопросы органи-

зации лечебно – диагностического процесса в многопрофильной кли-

нической больнице» Москва, 2000. – С. 58-59.

4. , Холодаев вывихивания головки

эндопротеза тазобедренного сустава. Причины и профилактика. «Фун-

даментальные науки и прогресс клинической медицины» Материалы II-

ой Российской конференции молодых ученых. Москва, 2001. Том – II.

С. 187-188.

5. , , Холодаев

головки эндопротеза тазобедренного сустава. Причины и его предупре-

ждение. VII съезд травматологов–ортопедов России. Новосибирск,

2002. Том 2. С. 257-258.

6. , Донченко при эндопротезирова-

нии тазобедренного сустава. VII съезд травматологов – ортопедов Рос -

сии. Новосибирск, 2002. - Том 2. С. 3

7. , ,

Результаты пятилетнего наблюдения за процессом остеоинтеграции

при эндопротезировании тазобедренного сустава «Травматолог и орто -

педия: Современность и будущее». Материалы Международного кон-

гресса Москва, 2003. С. 74-76.

8. , , Холодаев остеоинтеграции

при бесцементном эндопротезировании тазобедренного сустава.

«Эндопротезирование в России». (Монография). Выпуск 1. Казань -

Санкт-Петербург. 2005. Стр. 40 – 41. ISBN -1

9. , , Холодаев -

таты эндопротезирования тазобедренного сустава отечественными кон -

струкциями. «Эндопротезирование в России». (Монография). Выпуск 1.

Казань – Санкт-Петербург.2005. Стр. 157 – 167. ISBN -1