ВЛИЯНИЕ ДИФФЕРЕНЦИРОВАННОГО ПОДХОДА В ОПРЕДЕЛЕНИИ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ТАКТИКИ ЛЕЧЕНИЯ ГНОЙНО-НЕКРОТИЧЕСКИХ ФОРМ СИНДРОМА ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ
Б. С. БРИСКИН, А. В. ПРОШИН
Последние 40-50 лет характеризуются значительным ростом числа больных, страдающих сахарным диабетом (СД). По данным Всемирной организации здравоохранения, во всех странах мира насчитывается более 150 млн. Большая социальная значимость СД состоит в том, что это заболевание приводит к ранней инвалидизации и летальности, что, прежде всего, связано с развитием синдрома диабетической стопы.
Неудовлетворительные результаты лечения больных с гнойно-некротическими осложнениями синдрома диабетической стопы (СДС) и высокая летальность, составляющая до 20% в раннем послеоперационном периоде, а в течение последних 5 лет достигающая 70-800%, определили актуальность проведенного исследования. Нами проведен анализ результатов лечения 1622 больных с СДС за последние 5 лет. По характеру гнойно-некротических осложнений СДС больные подразделялись на следующие группы: 1) поражение собственно кожи - 5,7%; 2) поражения подкожной клетчатки - 10,1%; 3) поражение поверхностной фасции - 18,1%; 4) поражение мышц и глубоких фасциальных структур с поражением костей и суставов — 25,9%; 5) локальная гангрена - 21,4%; 6) гангрена всей стопы — 18,8%.
О поздней госпитализации больных свидетельствует необходимость ампутаций в ранние сроки на уровне бедра у 5,9%, на уровне голени 0,4% от общего числа ампутаций.
По мере накопления опыта и с учетом классификации гнойных заболеваний Ahrenholz (1991), которая различает уровни поражения мягкотканых образований и получила поддержку не только в зарубежной литературе, но и в нашей стране (, 2003), мы в настоящее время адаптировали эту классификацию к специфике, присущей гнойно-некротическим осложнениям синдрома Диабетической стопы, и предлагаем пользоваться расширенной классификацией, которая позволяет более полно учесть основные варианты местных проявлений инфицированных форм СДС, требующих именно хирургического лечения. При этом нами учтена и классификация, касающаяся флегмоны нижних конечностей СВ. Горюнова с соавт. (2004), поскольку именно флегмона является наиболее распространенным проявлением гнойных осложнение СДС, требующих дифференцированных подходов к хирургическому лечению.
Классификация гнойно-некротических поражений
Синдрома стопы по форме:
— нейропатическая;
— нейроишемическая;
— ишемическая.
Уровень поражения:
I. Поражение собственно кожи (поверхностная язва, панариции кожный, подногтевой).
II. Поражения подкожной клетчатки (язва глубокая, обычно инфицированная; подкожный панариций, мозольный абсцесс, подкожный абсцесс).
III. Поражение поверхностной фасции (гнойный тендовагинит тыльный и подошвенный, тенобурсит, абсцесс, целлюлит, фасциит некротизирующий, фасциит некролстридиальный, флегмона эпифасциалъная).
IV. Поражение мышц и глубоких фасциальных структур:
а) флегмона пространств: субапоневротическая подошвенная и тыльная, латерального, медиального и срединного пространств, панфлегмона;
б) флегмона некротизирующая;
в) мионекроз неклостридиалъный и клостридиальный.
V. Поражение костей и суставов (диабетическая остеоартропатия - сустав Шарко; остеомиелит — костный, суставной, костно-суставной).
VI. Гангрена: сухая, влажная (акральный некроз пальца, пандактилит, гангрена стопы и голени).
Элементы формирования комплексной лечебной программы включали в себя диагностический алгоритм обследования больных, консервативную терапию и хирургическую коррекцию.
Адекватность выбора метода лечения и решение вопросов хирургической тактики у больных с диабетическими ангиопатиями нижних конечностей во многом зависят от наличия информации о состояния тканевого кровотока. К тяжелой ишемии нижних конечностей у этой категории больных приводит, как правило, комбинация нарушений гемодинамики в крупных магистральных артериях и в системе микциркуляции в сочетании с угнетением тканевого метаболизма. Неинвазивные исследования макрогемодинамики пораженной конечности включали в себя:
1) ультразвуковая допплерография с изменением лодыжечно-плечевого индекса (ЛПИ);
2) определение сегментарного давления на разных уровнях;
3) измерение пальцевого артериального давления;
4) дуплексное сканирование аорты, подвздошных артерий и артерий нижних конечностей, в том числе артерий голени и стопы;
5) ангиография аорты, подвздошных артерий и артерий нижних конечностей, в том числе артерий голени и стопы.
К инвазивным методам исследования макрогемодинамики пораженной конечности относили рентгеноконтрастную ангиографию аорты, подвздошных артерий и артерий нижних конечностей, в том числе артерий голени и стопы, которая является «золотым» стандартом для топической диагностики артериального поражения. При использовании этого метода следует отметить, что необходимо получать контрастирование артерий нижней конечности вплоть до артерий стопы. Для облегчения этой задачи использовали методику фармакоангиографии, заключающаяся во введении вазоактивных препаратов через катетер в сосудистое русло пораженной конечности.
К методам исследования микрогемодинамики пораженной конечности относили:
1) транскутанную оксиметрию (ТсР02);
2) лазерную флоуметрию (ЛДФ).
В связи с разнонаправленностью патогенеза гнойно-некротических форм СДС выполнение консервативных методов лечения является составной частью комплексного подхода. Они должны рассматриваться как неотъемлемый элемент, дополняющий этапное хирургическое лечение. Комплекс консервативной терапии проводили по разработанной в клинике схеме с учетом патогенеза и клинической формы осложненного синдрома диабетической стопы.
Консервативное лечение: 1) компенсация сахарного диабета; 2) антибактериальная терапия с учетом чувствительности микрофлоры; 3) купирование явлений критической ишемии (по показаниям); 4) лечение нейропатии; 5) симптоматическая терапия с учетом имеющихся сопутствующих заболеваний и поздних осложнений диабета (ретинопатия, нефропатия, энцефалопатия).
Хирургическое лечение: 1) хирургическая обработка гнойного очага и ранние восстановительные операции; 2) местное лечение гнойно-некротического очага с применением современных перевязочных материалов; 3) малые и большие ампутации; 4) паллиативные операции, направленные на улучшение регионарного кровотока на пораженной конечности — симпатэктомия; 5) реконструктивные операции на артериях нижних конечностей. Следует отметить, что из долю высоких ампутаций (бедро и голень) приходится до 19% от числа ампутированных.
Первым этапом, при наличии обширных гнойно-некротических поражений на стопе, выполняли широкое вскрытие и дренирование гнойников, некрэктомию в пределах видимо-здоровых тканей с последующим проведением комплекса консервативной терапии, направленного на ограничение некрозов.
В том случае, когда некрозы имеют ограниченный характер без тенденции к распространению раннее хирургической вмешательстве на стопе, считаем неоправданным, что в условиях ишемии ведет к распространению последних с переходом в гангрену. Радикальные хирургические вмешательства на стопе или определение уровня ампутации считали целесообразным выполнять только после улучшения кровоснабжения в стопе. В данном случае проводим медикаментозную терапию и хирургическую коррекцию, направленные на купирование явлений ишемии пораженной конечности.
При местном лечении раневого процесса особое внимание уделялись так называемым физическим методам воздействия. В частности нами применялась ультразвуковая (УЗ) обработка ран аппаратом «Sonoca-180». УЗ-кавитация в нашей клинике осуществлена у 44 больных с осложненными формами СДС. Применение УЗ-кавитации способствовало более быстрому переходу воспалительной фазы раневого процесса в репаративную, что характеризовалось появлением в ранах сочных грануляций, уменьшением площади раны возникновением краевой и островковой эпителизации. Кроме того указанная динамика раневого процесса объясняется улучшение регионарной микрогемодинамики при кавитации. Согласно данным ЛДФ, в ране и окружающих участках возрастает амплитуда колебаний кривой и увеличивается индекс микроциркуляции (в средней на 0,2).
Кроме того, уже после 1-2 сеансов кавитации значительно уменьшалась бактериальная обсемененность (в средней с до 103-105 КОЕ). Это объясняется как непосредственным бактерицидным эффектом УЗ, так и глубоким проникновением рабочего раствора. При цитологическом исследовании после 2-3 сеансов отмечено преобадание нейтрофильных лейкоцитов с нормальной структурой ядра и цитоплазмы, активной полибластической и фибробластической реакцией клеточных элементов соединительной ткани.
Дальнейшая тактика закрытия раны зависит от течения раневого процесса (сближение краев раны вторичными швами, лейкопластырем, аутодермопластика).
Показание к реконструтивной операции считаем сохраненное дистальное артериальное русло, при отсутствии тяжелой сопутствующей патологии, которая превышает риск оперативного вмешательства.
Бедрено-проксимально-подколенное шунтирование выполнено у 69 пациентов, бедренно-дистально-подколенное шунтирование у 71, бедренно-берцовое шунтирование у 38.
Артериализация поверхностной венозной системы выполнена у 15 пациентов, глубокой венозной системы у 11. Одновременно с артериализацией у 41% пациентов выполнена поясничная симпатэктомия. Для шунтирования у ПО (62%) использовали аутовену. При неадекватности аутовены у%) больных для шунтирования использован комбинированный протез + аутовена.
В раннем послеоперационном периоде тромбоз отмечен у%) больных после шунтирования и у 4 (15%) с артериализацией венозного русла. Ампутация на уровне бедра выполнена у 14 (7%) из этой группы пациентов.
При дистальной форме поражения сосудистого русла и положительных результатах медикаментозного лечения, указывающего на сохраненные возможности сосудов нижней конечности, считаем оправданным выполнение внебрюшинной поясничной симпатэктомии.
О декомпенсации артериального кровотока и связанной с ним микроциркуляции у этой категории больных по данным лазерной доплеровской флоуметрии (ЛДФ) свидетельствовало снижение Уровня декомпрессионного прироста, который по времени носил отсроченный характер и регистрировался спустя 1-2 минуты после снятия манжетки, составляя 36,5+1,4% прироста (контрольная группа 90,2±1,2%).
У больных с нейроишемической формой СДС, у которых удалось справиться с ишемией и сохранить конечность, к моменту выписки уровень показателей микроциркуляции характеризовался тенденцией к увеличению базального кровотока до 69,2+2,4. Это было обусловлено увеличением объема притока артериальной крови, о чем свидетельствовало возрастание постокклюзионного прироста кровотока д0 58,7+2,4%.
Вместе с этим, отмечено восстановление симпатической регуляции микрогемодинамики — сокращение объема кровотока при ортостатической пробе до 11,4+3,7%. Таким образом, в случаях сохранения конечности удавалось достоверно увеличить основные показатели артериального кровотока и регуляции микроциркуляции. У больньц с нейроишемической формой СДС, у которых не удалось справиться с критической ишемией, отмечалось нарастание микроциркуляторных нарушений. Это, прежде всего, было связано с уменьшением объема артериального притока (окклюзионная проба — 32,8+4,8%). Вместе с этим, отмечена утрата постуральной вазоконстрикции при ортостатической пробе, т. е. капиллярный кровоток не уменьшался, а, наоборот, возрастал до 27,6+3,5%.
У 256 больных с тяжелой сопутствующей патологией для создания высокой концентрации препаратов в зоне поражения (отсутствие циркуляции препаратов в малом круге кровообращения и депо) использовали внутриартериальное введение препаратов. Последнее выполнялось катетеризацией бедренной артерии по Сельдингеру или катетеризацией нижней надчревной или огибающей крыло подвздошной кости артерий.
Оценку эффективности проведенного комплексного лечения осуществляли по разработанной в клинике схеме:
1. Хорошие результаты — если удавалось остановить прогрессирование гнойно-некротического процесса на стопе при помощи «малых» операций (вскрытие и дренирование флегмоны, экзартикуляция пальцев, резекция стопы) с сохранением опорной функции нижней конечности, что достигнуто у 57,1% больных.
2. Удовлетворительные — если на фоне проводимого комплексного лечения удавалось снизить предполагаемый высокий уровень ампутации с сохранением коленного сустава — у 27,8%.
3. Неудовлетворительные — если на фоне проводимой комплексной терапии гнойно-некротический процесс прогрессировал, была произведена ампутация нижней конечности на уровне бедра или имел место летальный исход — 10,4%.
О высокой эффективности разработанной тактики лечения свидетельствует низкая частота больших ампутаций, которая составив 12,7%, а также небольшое число летальных исходов — 3,2%. В отдельной осматриваемой группе (6,3%), где ампутация нижней конечности выполнена по витальным показаниям, летальность составила 47,3%. При оценке отдаленных результатов оценивали эффективность кровоснабжения пораженной конечности, сохранение ее опорной функции и качество жизни больных. При этом обращали внимание на соблюдение данных при выписке рекомендаций о повторных госпитализациях для проведения программной ангиотропной терапии. Установлены достоверные различия двух групп больных. В группе больных получавших программную ангиотропную терапию (основная группа), сохранение конечности с ее функциональной возможностью отмечено у 73,2% больных, в то время у пациентов другой группы (контрольная) этот показатель составил 41,7%. Из пациентов основной группы у 42,4% отмечены повторные хирургические вмешательства по поводу гнойно-некротических осложнений на стопе, в отличие от контрольной группы, где этот показатель составил 80,2%.
