ГБОУ ВПО
«Ставропольская государственная медицинская академия
Минздрава России»
Кафедра поликлинической педиатрии
«Утверждаю»
заведующая кафедрой
поликлинической педиатрии
д. м.н., профессор
«___»_________________ 20__г.
МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА
к практическому занятию для студентов
по учебной дисциплине «Педиатрия»
со студентами 4 курса специальности «Стоматология»
Занятие № 17 «Особенности формирования иммунитета у детей. Понятие об иммунодефицитных состояниях иммунокоррекции. Календарь профилактических прививок».
Обсуждена на заседании кафедры
«______»_______________20__г.
протокол №
Методическая разработка составлена ассистентом кафедры, к. м.н. «______»_______________ 20__г.
Ставрополь, 20__г.
Занятие № 17 «Особенности формирования иммунитета у детей. Понятие об иммунодефицитных состояниях иммунокоррекции. Календарь профилактических прививок».
2. Актуальность темы (мотивация): Знание особенностей формирования иммунитета у детей и умение выявлять и правильно клинически трактовать основные изменения со стороны иммунной системы является обязательным в практике врача любой специальности.
3. Учебные и воспитательные цели:
3.1 Общая цель: изучить особенности формирования иммунитета здоровых детей в различных возрастных периодах; научить студентов трактовать физиологические и патологические сдвиги в иммунограмме. Изучить календарь профилактических прививок.
3.2 Частные цели (задачи).
Студент должен знать:
- особенности клеточного и гуморального иммунитета у детей в различные возрастные периоды в норме и при патологии;
- основные препараты, используемые для коррекции иммунитета;
- календарь профилактических прививок.
Студент должен уметь:
- оценить показатели иммунограммы детей разного возраста;
- провести иммунокоррекцию детям с изменениями в иммунограмме.
4. Схема интегративных связей: при подготовке к занятиям необходимо восстановить приобретенные на предыдущих курсах знания из разделов эмбриологии (кроветворение плода), гистологии, нормальной физиологии, нормальной анатомии.
5. Вопросы для самостоятельной работы студентов и самоконтроля во внеучебное время:
1. Понятие об иммунитете, его классификация;
2. Иммунодефитные состояния;
3. Календарь профилактических прививок.
6. Рекомендуемая литература студенту:
Обязательная:
1. «Педиатрия»: учебник + CD/ под редакцией – М., 2009. – 352 с.
2. «Пропедевтика детских болезней» , , М.,1999г.;
3. Шабалов болезни. – СПб.: Питер, 2007;
4. «Актуальная педиатрия» под ред. , Ставрополь, 2006.
5. Лекционный материал.
Дополнительная:
1. «Исследование системы крови в клинической практике» под ред. и , М., 1998 г.
7. Аннотация по теме занятия
Особенности иммунитета у детей
Иммунитет (И-т) – это способ защиты организма от живых тел и веществ, несущих в себе признаки чужеродной информации (статуса), приводит к ослаблению противоинфекционной резистентности, снижению противоопухолевой защиты, увеличению риска аутоимунных расстройств и заболеваний. Функция иммунологической защиты обеспечивается как неспецифическими факторами резистентности. ю так и специфическими иммунологическими реакциями клеточного (Т-лимфоциты) и гуморального (В-лимфоциты) типов в комплексе с фагоцитароной системой.
Неспецифический иммунитет (филогенетически более древний) включает в себя наличие анатомических барьеров для проникновения инфекции – кожа, слизистые оболочки, тканевые и циркулирующие макрофаги, циркулирующие в крови фагоцитирующие клетки, металлосвязывающие белки сыворотки крови, лизоцим, пропердин, интерферон, с-реактивный белок и другие «реагенты острой фазы».
Лизоцим (Л) (муромидаза) – фермент, разрушающий мукополисахарид бактериальных оболочек, особенно грамм-(+) микробов. Содержится в слезах, слюне, крови, слизистых оболочках дыхательных путей, кишечника и в различных тканях организма. Наиболее богаты лизоцимом L и слезы, менее – слюна, плазма крови. Играет важную роль в местном И. Содержание Л у новорожденных >, чем у взрослых, однако, быстро истощается.
Пропердин (П) является одним из важнейших факторов, обеспечивающих устойчивость организма. Принимает участие в альтернативном пути активации комплементароной реакции. Содержание П в момент рождения низкое, быстро нарастает в течение 1 нед и держится на высоком уровне на протяжение всего детства.
Интерфероны (И) обеспечивают неспецифическую защиту. Различают Иa, Иb и Иg. Иa продуцируется В-Л и состоит более чем из 20 белков. Иb (фибробластный) образует белковые структуры, сходные с Иa. Иg (иммунный интерферон) продуцируется в О - и Т-лимфоидных клетках.
И – подавляют размножение инфекционных и онкогенных вирусов
- обладают видовой специфичностью и низкой антигенной активностью
- их образование идет параллельно с проникновением вируса и началом лихорадочной реакции
- их продуцируют клетки, первично-поражаемые вирусами
- наиболее интенсивно продуцируются L
- проявляют свое действие на внутриклеточном этапе репродукции вируса (блокируют образование ДНК, необходимых для репликации вируса)
- оказывают действие на внутриклеточных паразитов (трахома, малярийных плазмодий, токсоплазма, микоплазма и риккетсии)
- обладают антитоксинным действием по отношению к экзо - и эндотоксинам
- низкие дозы И способствуют антителообразованию, а так же в какой-то степени активации клеточного звена И-та
- усиливают фагоцитоз
- модифицируют реакции специфического И-та.
Способность к образованию И сразу после рождения высокая, затем снижается у детей 1-го года жизни, и, постепенно увеличиваясь, достигает максимума к 12-18 годам.
Система комплемента (СК) – сложная система белков сыворотки крови, включает 9 компонентов и 3 ингибитора, состоит из 2-х параллельных систем: классической и альтернативной (подсистема пропердина). Первая активируется С-реактивным белком и трипсин-подобными ферментами (ее участники обозначаются как «компоненты» системы буквой «С»), вторая – эндотоксинами и грибковыми антигенами (ее участники называются «факторами»).
Активированные компоненты СК усиливают фагоцитоз и лизис бактериальных клеток. В результате активации всей СК проявляется его цитолитическое действие. СК обладает защитной функцией, но может способствовать повреждению собственных тканей организма (при гломерулонефрите, СКВ, миокардите и др.).
Компоненты С2 и С4 синтезируются макрофагами, С3 и С4 – в печени, легких и в перитонеальных клетках, С1 и С5 – в кишечнике, С-ингибитор – в печени.
СК формируется между 8-й и 15-й нед гестации, но к моменту рождения уровень и активность в = ½ от уровня матери. В первую нед жизни уровень СК быстро нарастает, и в возрасте 1 мес = уровню взрослых.
Фагоцитоз (Ф) – наиболее древняя защитная реакция организма. Является ранним защитным механизмом плода. Система неспецифического иммунитета представлена циркулирующими фагоцитами (полиморфно-ядерные L, М, Э), а также фиксированными в тканях фагоцитами (макрофаги, клетки селезенки, звездчатые ретикулоэндотелиоциты (купферовские клетки) печени, альвеолярные макрофаги легких, макрофаги лимфатических желез, клетки микроглии мозга). Различают микрофаги (Н) и макрофаги (М и мононуклеары).
Клетки этой системы появляются между 6-й и 12-й нед гестации.
Поглотительная способность фагоцитов у новорожденных развита достаточно, но завершенная фаза Ф еще не совершенна и формируется через 2-6 мес (незавершенный Ф), т. к уровень неферментных катионных белков (лизоцим, лактоферрин, миелопероксидаза и др.), участвующих в завершающей стадии Ф низкое. Уровень Ф, начиная с 1-го мес жизни и на протяжении жизни составляет 40%. Пневмококк Klebsiella pneumoniae, Haemophilus influenzae не подвергаются Ф Þ более высокая заболеваемость пневмониями у детей раннего возраста. Стафилококк и гонококк даже сохраняют способность размножаться в протолазме фагоцитов.
Специфический иммунитет. Способность к продукции а/т собственными клетками В-системы у плода начинается с 11-12 нед гестации. В целом в/у синтез Ig ограничен и усиливается лишь при ВУИ. Различают 5 классов Ig (А, М, G, E, D)
IgG (70-75%) синтезируются с 5-го мес в/у развития
- в их состав входят а/т, играющие ведущую роль в защите от многих вирусов (корь, оспа, бешенство) и бактерий преимущественно грамм (+), а так же от столбняк, малярия, антирезусные гемолизины, антитоксины (дифтирийный, стафилококковый)
- обладают вируснейтрализующим действием
- способны проходить через плаценту, начиная с 12-й нед гестации, эта способность нарастает с увеличением ее сроков
- возможен обратный переход IgG от плода к матери
- перекрест собственных и материнских IgG отмечается в 5-6 мес жизни (в течение первых 4-6 мес материнские IgG разрушаются и начинается синтез собственных)
- материнские IgG полностью исчезают к 1 году
- не всасываются через слизистую кишечника
- синтез медленный, уровня взрослого достигает к 5-6 годам
IgM (10%) защищают организм от инфекций. В его состав входят а/т против грамм (–) бактерий (шигелла, брюшной тиф), вирусов, а так же гемолизины системы АВО, ревматоидный фактор, противоорганные а/т
- обладают высокой агглютинирующей активностью и способны активировать СК по классическому пути
- в организме плода синтезируются первыми с 3-х мес в/у развития
- попадают в кровь ребенка только при повышенной проницаемости плаценты при гинекологических заболеваниях матери (эндомнтит)
- синтезируются В-Л
- уровня взрослого достигают к 4-5 годам
IgA (20%) образуется лимфоидными клетками слизистой оболочуи ЖКТ и дыхательной системы
- начинают синтезироваться с 7 мес в/у развития
- сыворотчные IgA участвуют в активации СК, в лизисе бактерий и клеток (Er)
- сывороточный IgA является источником для синтеза секреторного
- секркторный IgA до 1 мес практически отсутствует, следы появляются с 1-ой нед жизни
- секркторный IgA образуется лимфоидными клетками слизистой оболочки ЖКТ и дыхательной системы Þ участвуют в системе местного иммунитта
- низкое содержание в секретах толстого и тонкого кишечника на первом году жизни Þ легкаяя восприимчмвость к ОКИ
- являются первой линией защиты от инфекций
- в секретах слизистой носа на 1-ом мес жизни отсутсвует и очень медленно нарастает до 2 лет Þ частые ОРВИ
- обладают антисорбционным действием
- поступает с молоком матери
- уровня взрослого достигает к 10-12 годам
- много в молозиве, что компенсирует незрелость местного иммунитета кишечника
IgD (0,001 г/л) об их функции известно мало, обнаруживается в ткани миндалин, аденоидов Þ отвечает за местный иммунитет
- обладает антивирусной активностью
- активирует СК по альтернативному типу
- сроки в/у синтеза изучены недостаточно
- нарастает после 6 нед жизни
- уровня взрослого достигает к 5-10 годам
IgE (реагины) уровень низкий (в сыворотке крови имеет концентрацию 0,0033г/л), однако в пуповинной крови обнаруживается много Л, несущих IgE
- с 11 нед в/у развития синтезируется в печени и легких, а с 21 нед – в селезенке
- с IgE связывают наличие реагинов, участвующих в аллергических реакциях немедленного типа
- активируют макрофаги и Э, что может усиливать фагоцитоз или активность макрофагов (Н)
- с возрастом увеличивается концентрация IgE, что отражает увеличение после 1 года уровня заболеваемости аллергическими заболеваниями.
Иммунодефицитные состояния (ИДС)– нарушение нормального иммунного статуса, которое обусловлено дефицитом одного или мескольких механизмов иммунного ответа.
Недостаточность им-та может быть наследственной (или первичной) (т. е. генетически детерминированной), транзиторной (обусловленной замедлением созревания им-та, чаще гуморального звена) и приобретенной (или вторичной) (вследствие, например, длительного применения лекаоственных препаратов, особенно циостатиков).
Так же можно выделить клеточный, гуморальный, комплементарный иммунодефицит и несостоятельность фагоцитарной функции.
1) Для первичных ИДС по В-клеточной системы характерно:
- повторные и тяжелые гнойные заболевания, вызываемые стрептококками, пневмококками и гемофильной палочкой;
- относительно редки грибковые и вирусные поражения (кроме энтеровирусов и поиомиелита);
- наличие в анамнезе отитов, синуситов, повторных пневмоний, гнойных коньюктивитов;
- диарейные болезни и рассторойства, связанные с лямблиозом;
- умеренное отставание в росте;
2) Для первичных ИДС Т-клеточной системы характерно:
- повторные тяжелые инфекции, вызываемые вирусами, грибковые осложнения и заболевания, инвазии простейшими, упорные гельминтозы;
- тяжелые осложнения на иммунизацию живыми вирусными вакцинами или вакциной BCG;
- частые диарейные расстройства;
- истощение, отставание в росте и развитии;
- концентрация опухолевых заболеваний в семье.
- Для первичных фагоцитарных расстройств характерно:
- повторные кожные инфекции и грибковые поражения кожи. Наиболее вероятные возбудители: стафилококк, псевдомонас, кишечная палочка, из грибов – аспергиллиум;
- абсцессы п/к клетчатки, легких;
- гнойные артриты и остеомиелиты.
3) Для недостаточности комплементарного характера характерно:
- повторные бактериальные инфекции, вызванные пиогенными возюудителями типа пневмококка или гемофильная палочка;
- необычная чувствительность и частота гонококковой и менингококковой инфекций;
- повторные тяжелые заболевания дыхательных путей и кожи;
- концентрация в семье случаев СКВ, ревматоидного артрита или гломерулонефритов.
Примеры первичной недостаточности клеточного им-та (Т-Л):
1. Синдром Di Georga (гипоплазия вилочковой железы) – аномалия развития, при которой имеется гипоплазия тимуса, паращитовидных желез и множество других пороков развития, включая ВПС. Сочетается с гипокальциемией. Обычно не наследуется. Возникает как результат эмбриопатии с поражением III и IV парафарингеальных жаберных карманов.
Клинически проявляется сразу после рождения тетание, пороками развития лица («рыбообразный рот», расщелина губы и неба, низко посаженные уши, выемка ушной раковины, гипертелоризм, микрогнатия, антимонголоидный разрез глаз), ССС, катарактой, рецидивирующими инфекциями легких и кишечника.
Параклиника: гипокальциемия, гиперфосфатемия, низкое кол-во Т-клеток, нормальное или высокое содержание В-Л и Ig.
У выживших детей (возможно спонтанное выздоровление) кол-во Т-клеток к 5 годам восстанавливается.
Прогноз зависит от своевременности диагностики, возможности корригировать ВПС и дефект Т-систмы (трансплацентация тимуса).
2. Дефицит пурин-нуклеозид-фосфорилазы. Наследуется по аутосомно-рециссивному типу, мутация определена на 14-й хромосоме. У гомозигот ведет к накоплению большого кол-ва гуанозинтрифосфата, ингибирующего рибонуклотидредуктазу, а сл-но и синтез ДНК. Проявляется в возрасте от 6 мес до 7 лет (в первые годы жизни).
Клиника: отставание в развитии, явления спастического пареза и паралича, анемия (мегалобластическая, аутоиммунная или гипопластическая), повторяющиеся ДНК-вирусные инфекции (герпес, CMV), отит, диарея, склонность к судорогам, атаксия.
Параклиника: лимфоцитопения, низкий уровень мочевой к-ты в крови и моче, низкое кол-во Т-клеток при нормальном уровне В-Л и Ig.
3. Синдром коротконогих карликов.
4. Хронический слизисто-кожный кандидоз.
Примеры первичной недостаточности гуморального им-та (В-Л):
1. Агаммаглобулинемия (болезнь Брутона), сцепленная Х-хромосомой
2. Аутосомно-рецессивная агаммаглобулинеми
3. Синдром Блума наследуется по аутосомно-рецессивному типу и характеризуется карликовым ростом, фотосенсибилизацией, аномалиями хромосом и высокой частотой злокачественных новообразований.
4. Транзиторная гипоглобулинемия
5. Селективный дефицит IgA
6. Дефицит секреторного компонента IgA
7. Селективный дефицит IgM
8. Гипогаммаглобулинемия с повышением уровня IgG
9. Селективный дефицит IgG
10. Дисгаммаглобулинемия
Комбинированная недостаточность гуморального и клеточного им-та.
1. Синдром Вискотта-Олдрича наследуется по рецессивному тип, сцепленному с Х-хромосомой и характеризуется триадой симптомов: рецидивирующие гнойные инфекции (отиты, поражения кожи, легких), геморрагический синдром (пурпура, мелена, носовые кровотечения) вследствие тромбоцитопении и экзема.
2. Атаксия-телеангиэктазия (синдром Луи-Барр) Наследуется по аутосомно-рецессивному типу. Клинически проявляется м-у 1-м и 3-м годами жизни: прогрессирующая мозжечковая атаксия, сочетающаяся с усиливающимся расширением лимфатических сосудов на ограниченных участках (телеангиэктазии), начиная сосудов коньюктивы, далее на слизистой оболочке рта и к 5 годам на коже.
Причины, приводящие к вторичным иммунодефицитам:
Врусные инфекции:
– корь
– вирус герпеса человека
– вирус Эпштейна-Барр
– CMV
– ВИЧ-инфекция
Обменные заболевания:
– недостаточность питания
– уремия
– серповидно-клеточная анемия
– недостаточность цинка
– множественная кокарбоксилазная недостаточность
– ожоги
Состояния с выраженной потерей белка:
– нефротический синдром
– энтеропатия с потерей белка
Другие состояния:
– маловесность и/или недоношенность
– лечение иммунодепрессивными препаратами
– злокачественные неопластические заболевания (OLL, ЛГМ, раковые новообразования вне лимфоидной системы)
– состояния после спленэктомии
– периодонтит
– повторные переливания крови
– нейтропении любой природы
– пересадка костного мозга
– СКВ
– Саркоидоз
8. Контроль результатов усвоения темы:
- тесты исходного (претест) и итогового (посттест) уровня знаний;
- ситуационные задачи.
9. Методические рекомендации студентам по выполнению программы самоподготовки:
9.1. Ознакомьтесь с целями практического занятия и самоподготовки;
9.2. Восстановите приобретенные на предыдущих курсах и ранее изученным темам знания;
9.3. Усвойте основные понятия и положения, касающиеся темы занятия;
9.4. Уясните, как следует пользоваться средствами решения поставленных задач;
9.5. Обратите внимание на возможные ошибки при постановке дифференциального диагноза;
9.6. Проанализируйте проделанную работу, выполните контрольные задания.
