Случай успешного лечения синдрома Мея-Тёрнера, послужившего причиной развития тазового венозного полнокровия

VI-ая Всероссийская Практическая Конференция Студентов и Молодых Ученых Гаазовские чтения "Спешите делать добро..."

c-5

Случай успешного лечения синдрома Мея-Тёрнера, послужившего причиной развития тазового венозного полнокровия

Научный руководитель: д. м.н. доцент

ГОУ ВПО Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Минздравсоцразвития России

29 лет, поступила в факультетскую хирургическую клинику с жалобами на постоянные тупые ноющие боли в гипогастральной области, усиливающихся во вторую фазу менструального цикла, после физических нагрузок, диспареунию, наличие варикозных вен на правой половой губе, увеличивающиеся при статических нагрузках и вызывающие значительный дискомфорт. Известно, что в 2008 года у больной диагностирована варикозная болезнь вен таза, синдром тазового венозного полнокровия, по поводу чего ей выполнена эндоваскулярная эмболизация левой гонадной вены спиралями Джиантурко. В постэмболизационном периоде пациентка отметила усиление пелвалгий, появление варикозных вен на правой половой губе, усиление коитальных и посткоитальных болей. Больная в течение 6 месяцев принимала различные флеботропные и аналгезирующие препараты без эффекта. В клинике в ходе ультразвукового ангиосканирования тазовых вен выявлено расширение вен параметрия справа и слева до 8 мм с патологическим рефлюксом крови, расширение правой гонадной вены до 5 мм. Результаты сцинтиграфии тазовых вен указывали на накопление изотопа в левой внутренней подвздошной вене и венах половых губ. Произведена тазовая флебография, оварикография с трехмерной реконструкцией изображения, обнаружено сужение левой общей подвздошной вены до 50% её диаметра (сдавление правой общей подвздошной артерией), расширение внутренней подвздошной вены маточных вен и вен параметрия до 10 мм. Также визуализированы спирали Джиантурко, расположенные в нижней трети левой гонадной вены, кровоток по которой дистальнее уровня эмболизации отсутствовал. Случай расценен как синдром Мея-Тёрнера, синдром тазового венозного полнокровия. На первом этапе лечения выполнена эндоваскулярная балонная ангиопластика с последующим стентированием левой общей подвздошной вены с использованием саморасширяющегося стента Wallstent. В послеоперационном периоде пациентке назначена ангикоагулятная терапия в профилактических дозах, а в последующем – дезагрегантные и флеботропные препараты. Через 1 месяц после эндоваскулярного вмешательства выполнена операция – микрофлебэктомия на бедре и правой половой губе. Послеоперационный период без осложнений. При осмотре через 4 и 24 месяца тазовые боли не беспокоят, варикозных вен на промежности и нижних конечностях нет. Выполнена компьютерная томография тазовых вен с контрастным усилением, по данным которой стент проходим, признаков тазового венозного полнокровия нет. Таким образом, больных с тазовым венозным полнокровием необходимо тщательно обследовать на предмет наличия синдрома Мея-Тёрнера. Эндоваскулярные технологии позволяют выполнить адекватное вмешательство как на гонадных, так и на подвздошных венах при данной патологии.

VI-ая Всероссийская Практическая Конференция Студентов и Молодых Ученых Гаазовские чтения "Спешите делать добро..."

h-2

Восстановление магистрального кровотока при аррозивном кровотечении из сонной артерии

Научный руководитель: д. м.н. профессор

ГОУ ВПО Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Минздравсоцразвития России

64 года, впервые поступила в отделение опухолей головы и шеи ГКБ №33 в 1994 г. c рецидивом рака гортани Т2N0M0, состоянием после резекции гортани в 1978 г. После подготовки выполнена лярингэктомия по поводу плоскоклеточного рака. Проведен курс дистанционной гамма-терапии (ДГТ), состоящий из 22 сеансов. В последующем, с 1995 по 2001 г. г. данная пациентка перенесла ряд оперативных вмешательств на шее: 5 реконструктивных операций по поводу рецидивирующего стеноза трахеи, субтотальную резекцию щитовидной железы, удаление регионарного метастаза на шее справа и через 5 лет слева с курсами ДГТ. 12.02.11 г. больная госпитализирована с рецидивом метастаза на шее справа. По жизненным показаниям 20.03.11 г. произведена ревизия метастатического очага: метастаз с окружающими тканями выделен и удален с резекцией мышц пищевода, сформирована трахеостома. Через 20 суток после операции развилось арозивное кровотечение из правой общей сонной артерии. Произведена временная остановка кровотечения тампонадой раны. Экстренно вызван сосудистый хирург. При ревизии раны сосудистым хирургом установлено, что имеется дефект около 5 мм в передне-медиальной полуокружности правой общей сонной артерии протяженностью от средней ее трети до устья у брахиоцефального ствола. Cтенка артерии истонченная, что полностью исключало возможность ушивания ее дефекта. Устье правой общей сонной артерии, плечеголовной ствол, проксимальная часть правой подключичной артерии находились в каменистой плотности рубцовом инфильтрате, выделение из которого технически не представлялось возможным и не позволяло выполнить реконструктивную операцию с использованием этих сосудов. Правая позвоночная артерия рубцово деформирована, пальпаторно пульсация на ней не определялась. Выполнена интраоперационная допплерография левой общей сонной артерии у места ее бифуркации. Выявлен выраженный стеноз левой сонной артерии, что не позволяло произвести остановку кровотечения из правой общей сонной артерии простым ее лигированием, в связи с большой угрозой ОНМК в послеоперационном периоде. После тщательного поиска других путей восстановления магистрального кровотока из рубцового конгломерата удалось выделить переднюю стенку правого щитошейного ствола, диаметром около 8 мм, с удовлетворительной пульсацией. Было выполнено правостороннее щитошейно-каротидное шунтирование по типу “конец в бок”, ушивание проксимального конца правой общей сонной артерии у устья. На синтетическом протезе и на правой общей сонной артерии получена отчетливая пульсация. 11.04.11 больная осмотрена невропатологом: данных за нарушение мозгового кровообращения не выявлено. 17.04.11 при ультразвуковой допплерографии зарегистрирован магистральный кровоток на правой сонной артерии, общее состояние больной средней тяжести.

VI-ая Всероссийская Практическая Конференция Студентов и Молодых Ученых Гаазовские чтения "Спешите делать добро..."

h-6

Хирургическое лечение гнойных осложнений панкреонекроза у пациента 28 лет с высокой коморбидностью

Научный руководитель: д. м.н. профессор

ГОУ ВПО Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Минздравсоцразвития России

Клиническое наблюдение: успешное хирургическое лечение пациента с гнойными осложнениями деструктивного панкреатита и развившимися аррозивными кровотечениями, включавшее 10 оперативных вмешательств. (28 лет) поступил 30.09.10 в ГКБ № 15 им. экстренно с клинической картиной острого панкреатита на фоне погрешности в диете (длительное употребление алкоголя). Проведено обследование. Диагноз: острый панкреатит, панкреонекроз. 01.10.10 выполнена диагностическая лапароскопия, была выявлена смешанная форма панкреонекроза, панкреатогенный перитонит; проведено дренирование брюшной полости 5 дренажами. 01.10.10 выполнена дуоденоскопия, аспирация панкреатического сока. УЗИ органов брюшной полости от 11.10.10 – в сальниковой сумке в области головки железы жидкостное образование до 45 мм, выполнена пункция, посев детрита. 12.10.10 выполнена срочная операция – лапаротомия, дренирование и тампонирование сальниковой сумки, дренирование забрюшинного пространства слева, операция завершена с формированием оментобурсостомы. Несмотря на проводимую терапию, отмечалось нарастание интоксикации, наличие секвестров, сохранялась гипертермия. 25.10.10 выполнена срочная операция - релапаротомия, ревизия, дренирование и тампонирование сальниковой сумки, дренирование забрюшинного пространства слева. 01.11.10 отмечается выделение крови по дренажам и из полости послеоперационной раны. На операции источник кровотечения выявить не удалось. Выполнено тугое тампонирование. 05.11.10 при удалении тампонов получено кровотечение в проекции селезеночных сосудов. Предпринята неудачная попытка прошивания. Операция закончена тампонированием полости сальниковой сумки. Решено произвести пациенту срочную операцию, направленную на остановку аррозивного кровотечения. 09.11.10 выполнена релапаротомия, ревизия, прошивание кровоточащего сосуда, тампонирование. 13.11.10 произведено удаление тампонов — кровотечения не наблюдалось. 22.11.10 - рецидив кровотечения. При ревизии – кровотечение из селезеночной вены, выполнено прошивание сосудов и тугое тампонирование сальниковой сумки. 29.11.10 произведена попытка удаления тампонов - получено активное кровотечение. Операция закончена тампонированием. 01.12.10 - рецидив кровотечения. Выполнена дистальная резекция поджелудочной железы, спленэктомия, дренирование брюшной полости. В послеоперационном периоде сформировался наружный дуоденальный свищ. Проводилась консервативная терапия, перевязки с антисептиками, мазью Левомеколь, энтеральное питание (зонд проведен за связку Трейца). 22.12.10 произведено удаление дренажей. 24.12.10 удален назоинтестинальный зонд. В удовлетворительном состоянии пациент выписан для долечивания амбулаторно.

VI-ая Всероссийская Практическая Конференция Студентов и Молодых Ученых Гаазовские чтения "Спешите делать добро..."

h-8

Клиническое наблюдение больного 25 лет с гипоплазия правой верхнечелюстной пазухи и остеомеатального комплекса справа, хроническим гипертрофическим ринитом, хроническим верхнечелюстным синуситом

Научные руководители: к. м.н. ассистент , д. м.н. профессор

ГОУ ВПО Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Минздравсоцразвития России

Особенностью данного случая является сложность постановки диагноза. Пациент 25 лет, при поступлении предъявлял жалобы: на «опущение правого глаза», ощущение «песка за веками», ухудшение зрения правого глаза. Из анамнеза: считает себя больным с марта 2011 года, когда отметил ассиметрию глаз. До этого описывает случай аллергического конъюнктивита, когда в феврале не снял контактную линзу перед сном. На следующий день появилось чувство дискомфорта и жжения, отекло правое веко. После консультации офтальмолога был пройден курс препарата – «Офтальмоферон». Ощущения дискомфорта исчезли, отек век сохранился. Далее наступило ухудшение состояния, возникла ассиметрия правого глаза. В июне снова прошел консультацию у офтальмолога, на которой у пациента были установлены явления аллергического конъюнктивита оболочек правого глаза, глазная щель правого глаза была шире левого, ассиметрия кожных складок под бровью. Рекомендованное лечение: дексометазон 0,1% в убывающей концентрации. Рекомендовано обследование на общем приеме, консультация невропатолога. Невропатолгом был поставлен синдром Горнера (под вопросом) и назначено МРТ головного мозга, УЗИ щитовидной железы, анализы: ТТГ, Т4 свободный, АТ к ТПО. По заключению МР-томографии был высказано предположение о хроническом воспалительном изменении в правых околоносовых пазухах (заполнены неоднородным гиперинтенсивным содержимым на Т2 ВИ, изогипоинтенсивным на Т1 ВИ), не исключалось наличие пролиферативного процесса (на задней стенке определялась зона утолщения слизистой с признаками наличия кровеносных сосудов). Рекомендовано: КТ-придаточных пазух носа, консультация ЛОР-врача. Данные КТ более вероятно соответствуют правостороннему гнойному гаймориту, правостороннему фронтиту, менее гемосинуситу. Искривление носовой перегородки с наличием шипа. После консультации у ЛОР-врача в Городской клинической больнице № 4 был поставлен диагноз: новообразование (под вопросом) правой верхнечелюстной пазухи и лобной пазухи. Рекомендовано: ревизия правой верхнечелюстной пазухи под ЭТН. После этого пациент обратился за дополнительной консультацией в ЦКБГА, где ему также было рекомендовано оперативное лечение. Лечение: под ЭТН выполнена операция подслизистая резекция перегородки носа. Задне-нижняя конхотомия. Эндоскопическая гайморотомия справа. Операция прошла без особенностей. Был установлен диагноз: искривление перегородки носа, хронический гипертрофический ринит, хронический верхнечелюстной синусит, хронический фронтит, гипоплазия правой верхнечелюстной пазухи, гипоплазия остеомеатального комплекса справа. За весь период наблюдния отклонения в анализах выявлено не было. Через неделю больной был выписан в удовлетворительном состоянии.

VI-ая Всероссийская Практическая Конференция Студентов и Молодых Ученых Гаазовские чтения "Спешите делать добро..."

h-10

СПОСОБ ВОССТАНОВЛЕНИЯ МАГИСТРАЛЬНОГО АРТЕРИАЛЬНОГО КРОВОТОКА НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

Научный руководитель: д. м.н. профессор

ГОУ ВПО Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Минздравсоцразвития России

63 лет, поступил с жалобами на постоянные боли и похолодание левой стопы, заставляющие спать с опущенной нижней конечностью, появление резких болей в левой голени при ходьбе на расстояние менее 15 м. При прямой аорто-артериографии - полная окклюзия левых a. femoralis superficialis от устья, a. poplitea, a. tibialis posterior, a. fibularis и дистальной части a. tibialis anterior. В анамнезе левостороннее бедренно-подколенное шунтирование аутовеной ниже щели коленного сустава по поводу ХАНК IIБ ст. год назад, после чего в послеоперационном периоде развился острый тромбоз имплантанта с увеличением степени ишемии конечности. Выполнены 2 реконструктивные операции - без эффекта. Пациент был выписан на амбулаторное консервативное лечение с высокой степенью ишемии левой нижней конечности. Диагноз: облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей, состояние после левостороннего бедренно-подколенного шунтирования аутовеной ниже щели коленного сустава, окклюзия левых a. femoralis superficialis, a. poplitea, a. tibialis posterior, a. fibularis, хроническая артериальная недостаточность левой нижней конечности III ст. Пациенту требовалось выполнение левостороннего бедренно-переднебольшеберцового шунтирования, что вызвало бы тромботические осложнения в послеоперационном периоде, с возможным развитием гангрены нижней конечности. Метод: после анестезии пациента укладывают на живот. Доступом в подколенной ямке выделяют подколенную артерию в дистальном направлении до неизмененной стенки, в проксимальном – до ее верхней трети у выхода поверхностной бедренной артерии из Гунтерова канала. Далее выполняются 2 продольные артериотомии, I-ая у дистальной, а II-ая у проксимальной границы выделенной подколенной артерии. Через эти отверстия производят полуоткрытую эндартерэктомию, после чего дистальное отверстие ушивают «край в край» или с помощью заплаты. В проксимальное отверстие вшивают конец сосудистого протеза с формированием дистального анастомоза с подколенной артерией и создают контрапертуру в нижней трети медиальной поверхности бедра в жоберовой ямке, куда проводят сосудистый протез. Рану в подколенной ямке ушивают, а пациента переворачивают на спину. В паховой области выделяют aa. femorales communis, profundus et superficialis, сосудистый протез субфасциально или подкожно проводят на бедро и накладывают типичный проксимальный анастомоз с a. femoralis. Новым в изобретении является то, что при протяженной окклюзии aa. femoralis superficialis et poplitea выполняется бедренно-подколенное шунтирование выше щели коленного сустава с сохранением функциональных возможностей артерий «чудесной сети» и самой подколенной артерии, что значительно улучшает результаты хирургического лечения. Признаки ишемии левой нижней конечности отступили, кожные покровы стали теплыми, болей в покое нет, пациент проходит до 5 км.