характера службы СМП в условиях ЧС
А. Для старшего врача диспетчерской:
- немедленное направление к месту происшествия нескольких бригад (в том числе специализированных и БИТ), количество которых зависит от предполагаемого очага массового поражения (ОМП);
- после проверки и подтверждения достоверности поступившего сигнала о происшествии - оповещение руководителей ССМП, штаба ГО СМП, «Центра медицины катастроф» данного региона, руководителей органов здравоохранения, администрации города (района), области.
Б. Для выездных бригад, первыми прибывших в ОМП:
- установление размеров и характера очага ЧС (эпицентра зоны бедствия);
- определение количества пострадавших, видов поражения и их регистрация;
- определение места стоянки санитарных машин и оказания медицинской помощи на границе очага (с учетом личной безопасности медицинского персонала);
- информирование старшего врача и поддержание с ним постоянной связи в процессе работы ОМП;
- первичная сортировка, оказание реанимационной помощи пострадавшим и подготовка их к эвакуации, не ожидая появления руководителей штаба ССМП.
Примечание 1. Розыском и выносом пострадавших из очага ЧС медицинский персонал СМП не занимается.
Примечание 2. В исключительных случаях необходимая медицинская помощь может оказываться непосредственно в районе ЧС, если там нет поражающих факторов, угрожающих жизни медперсонала СМП.
Врач (фельдшер) бригады, прибывшей первой на место аварии, может покинуть ОМП только с разрешения старшего врача диспетчерской или руководителя штаба ССМП (к сожалению, до сих пор одной из частных грубых тактических ошибок является несанкционированный отъезд первой бригады из ОМП для госпитализации больного) |
Nв!
2.5. Экстренная госпитализация
2.5.1. Показания к экстренной госпитализации:
(основаны на принципах, определяющих необходимость экстренной госпитализации)
Несчастные случаи, жизнеопасные заболевания, возникшие остро или осложнившие течение хронического заболевания, независимо от места происшествия. Вызовы с улицы, из общественного места, общежития, с производства – независимо от диагноза. Повторные вызовы (вызов к одному и тому же больному не позднее, чем через 24 часа от момента предыдущего вызова СМП), независимо от диагноза. Сомнительные случаи, когда диагноз неясен, по принципу : «В сомнении – госпитализируй, и, чем раньше, тем лучше!» Витальные показания при инфекционных заболеваниях. Социальные показания: социально-опасные больные с острыми психозами, после суицидальных попыток, а так же одинокие, беспомощные, прикованные к постели, с угрозой развития жизнеопасных осложнений. Роды. Госпитализация детей до 1 года – обязательна, независимо от характера заболевания и тяжести состояния!9. Экстренной госпитализации подлежат все больные с заболеваниями и состояниями, относящимися к группе «повышенного риска» развития жизнеопасных ситуаций: впервые развившиеся приступы и припадки, полиморбидные синдромы: синкопальное (обморочное) состояние, судорожный синдром, ухудшение в состоянии больных, перенесших реконструктивные операции на органах и сосудах (протезирование сердечных клапанов, крупных сосудов, пересадка почек, имплантированные кардиостимуляторы и др.). |
2.5.2.Противопоказания к экстренной госпитализации:
Состояние нетранспортабельности больного (относительное, абсолютное). Нецелесообразность транспортировки (подробности см. раздел 2.4.1, п.5). Отказ больного от госпитализации (кроме тех ситуаций, когда больной представляет социальную опасность для себя или для окружающих).Примечание 3: В перечисленных ситуациях оказание экстренной помощи возлагается на ССМП, а дальнейшее наблюдение и лечение больных – на районную поликлинику (службу семейного врача) или ЦРБ (в том числе и обеспечение консультативной помощью специалистов). В необходимых случаях (отдаленные труднодоступные населенные пункты) возможно привлечение межрайонной (областной) консультативной службы СМП (санавиация) или бригад территориального центра медицины катастроф.
Тактика при отказах от госпитализации больных с жизнеопасными заболеваниями и состояниями всегда требует от врача не только внимательного отношения к больному, но и тщательного документального и юридического оформления. |
Nв!
Во всех случаях отказа больного с жизнеопасным состоянием от госпитализации врачом (фельдшером) бригады СМП должен быть информирован старший врач диспетчерской, а обстоятельства случая оформлены в карте вызова и скреплены подписями больного и (или) доверенного лица. В необходимых случаях возможно повторное посещение больного по витальным показаниям бригадой СМП ( т. н. «активный вызов себе»).
В случаях отказа в приемном покое больному, доставленному бригадой СМП, дежурный врач должен написать мотивированный отказ в сопроводительном листе, скрепив своей подписью.
2.5.3. Вызовы специализированных бригад.
• В необходимых случаях ВБ может вызвать спецбригаду к больному не отлько на квартиру, но и на улицу, в учреждение (клиническая смерть, шок III травматической, др. этиологии), или во время транспортировки вызвать спецбригаду «на себя», двигаясь ей навстречу (т. н. тактика «rendezwous» - свидание).
• Основанием для вызова спецбригады любого профиля медицинскими работниками является – оказание консультативной помощи в сложных случаях при дифференциальной диагностике, проведение интенсивной терапии и реанимации, а также для проведения консилиума в необходимых случаях (когда больной не в состоянии выразить свою волю и отсутствуют его законные представители) [ ст. «Основ законодательства РФ № 000-1, 1993].
2.5.4. Носилочные больные
Помимо больных, в течение определенного (часто длительного) времени прикованных к постели вследствие хронических заболеваний или травм, в переноске и в перевозке на носилках нуждаются больные и пострадавшие при целом ряде состояний и несчастных случаев. Задачей врача (фельдшера), ответственного за транспортировку, является умение в каждом конкретном случае правильно оценить состояние больного и необходимость в переноске его на носилках, исходя из принципа, что самостоятельное передвижение больных с жизнеопасными заболеваниями и повреждениями: черепа, органов брюшной и грудной полостей, а так же позвоночника и нижних конечностей – не допускается!
На основании сформулированного принципа, транспортировку на носилках следует предлагать всем больным с указанной патологией, независимо от степени тяжести состояния и, тем более, самочувствия больных.
Исключения из указанного правила могут составлять случаи повреждения лодыжек или малоберцовой кости (без явлений шока), когда больной может передвигаться на костылях или с помощью медперсонала СМП, а также случаи категорического отказа от носилок (при условии транспортабельности), подтвержденного росписью больного в карте вызова и в сопроводительном листе.
Перечень 3.
Неотложные заболевания и состояния, при которых необходима
транспортировка больных на носилках
- Травматология: черепно-мозговая травма, переломы трубчатых костей, таза, позвоночника;
- Хирургия: острые воспалительные заболевания органов брюшной полости («острый живот»), прободная язва желудка, желудочно-кишечные кровотечения, тромбофлебит нижних конечностей;
- Акушерство и гинекология: отхождение околоплодных вод, родовые схватки, эклампсия, внематочная беременность, маточные кровотечения;
- Кардиология: острый коронарный синдром, жизнеопасные нарушения ритма и проводимости, НК III, сердечная астма, отек легких, кардиогенный шок, ТЭЛА, расслаивающая аневризма аорты;
- Терапия: гипертонический криз при осложненном течении, о. пневмония с признаками интоксикации и (или) высокой температурой (более 38,0 С) независимо от возраста, экссудативный плеврит (при значительном количестве выпота в плевральной полости), St. astmaticus, сахарный диабет – коматозные состояния;
- Неврология: ОНМК, ПНМК, СРПА, коматозное состояние;
- Инфекционные заболевания с тяжелым течением (интоксикация, t – более 38,0 С) независимо от возраста;
- Токсикология: тяжелые состояния при интоксикации с нарушениями функций жизненно важных органов.
2.6. Транспортировка
Условия безопасной транспортировки больных и пострадавших.
(после установления показаний к госпитализации)
Наличие оборудованного автомобиля СМП; Ориентировочная оценка состояния дорог других технических препятствий на пути к месту вызова, метеоусловий на момент транспортировки. Правильная оценка тяжести состояния больного (транспортабельности) и выбор профиля бригады – линейная, специализированная, БИТ; При перевозке больного по направлению врача ЛПУ или перетранспортировке из стационара в другой стационар – сопоставить данные осмотра с диагнозом и проведенной терапией, указанными в направлении врача; в необходимых случаях – повторное измерение АД и пульса непосредственно перед транспортировкой (т. н. «проба перекладывания»); Тщательная подготовка больного с коррекцией имеющихся нарушений функций жизненно-важных органов и систем и максимально возможной стабилизацией состояния. «Следует отказаться от транспортировки, если состояние пациента слишком нестабильно!» (S. Merlon, A. Hakel 1987 г.). Профилактика осложнений или рецидивов жизнеопасных состояний; Постоянное наблюдение за состоянием больного во время транспортировки; Правильное определение и осуществление способа транспортировки в зависимости от характера заболевания и состояния; Проведение по показаниям экстренной медицинской помощи, реанимационных мероприятий в пути следования;Примечание 4. При появлении ухудшения состояния больного и (или) – признаков клинической смерти в автомобиле СМП, не прекращая интенсивной терапии, доставить пациента в тот стационар, куда предполагалось его госпитализировать или, если стационар находится далеко, то в ближайший – для продолжения реанимационных мероприятий, или констатации биологической смерти в сомнительных случаях;
10. В приемном отделении стационара больной должен быть сдан старшим бригады
СМП непосредственно «с рук на руки» дежурному врачу или медицинской сестре
(с указанием в сопроводительном листе уровня сознания и гемодинамики);
11. Неукоснительное выполнение правил медицинской этики и деонтологии, а
так же юридических норм, в т. ч. касающихся прав пациента (в соответствии с
Основами законодательства РФ об охране здоровья граждан, № 000-1, М.1993 г.
[2,4,7,14,15,20]
Таблица 2
2.6.1. Прогностическая оценка состояния больного перед транспортировкой (по
собственным и литературным данным). Терминология.
Понятия, определяющие возможность транспортировки | Для бригад СМП | |
I | Транспортабельность | ЛБ, ФВБ |
II | Нетранспортабельность а) абсолютная б) относительная (временная) | ЛБ, ФВБ |
III | Нецелесообразность транспортировки | СБ |
Возможность и целесообразность транспортировки определяется такими понятиями, как «транспортабельность» и «нетранспортабельность» больного.
• Нетранспортабельность - это прогностически неблагоприятное состояние, при котором во время транспортировки у больного могут развиться (или усугубиться) жизнеопасные осложнения, вплоть до наступления смерти!
Для специализированных бригад основным критерием определения "нетранспортабельности" является понятие т. н. "нецелесообразности" транспортировки, когда риск транспортировки превышает риск самого заболевания (с учетом проблем прогностического, деонтологического и экономического плана).
Однако для всех бригад (без исключения) прогностическая оценка тяжести состояния больного и подготовка к транспортировке с предворительным проведением корригирующей терапии является обязательным! (, , 1998; , , 1998; , 2001; , 2001; 1996, 2002, 2008 , Территориальный стандарт организации оказания СМП (клинико-такт. алгоритмы 61); МЗ Свердловской обл, ТЦ МК, УГМА, МУ «ССМП», Екатеринбург, 2008, 119 с.).
При решении вопросов транспортабельности, подготовки и проведения госпитализации, выборе объема корригирующей терапии и способа транспортировки – руководствуйся объективными критериями с учетом не только (и не столько) поведения больного или расстояния до стационара, сколько характера и тяжести заболевания. |
Nв!
2.6.2. Состояние нетранспортабельности условно делится: на I - "абсолютное" и II - "относительное".
• К абсолютно нетранспортабельным должны быть отнесены больные с глубокими, неподдающимися коррекции и восстановлению расстройствами функций систем жизнеобеспечения:
a) в агональном состоянии (при условии исключения: ЧМТ, «острого живота», шоке, гипотермии, интоксикаций);
b) при неврологических катастрофах различной этиологии, осложненных глубокой комой с арефлексией, выраженными, неподдающимися коррекции, расстройствами функции дыхания (патологические типы дыхания) и (или) центральной гемодинамики (см. ниже);
c) при развитии запредельной комы и смерти мозга;
d) при наличии - хронических заболеваний (со злокачественным течением) в кахектических стадиях и последствий перенесенных травм, с явно необратимыми изменениями в жизненно важных органах.
1. Противопоказания к транспортировке у больных в указанных случаях не распространяются на лиц, находящихся на улице, в общественном месте, на производстве, в общежитии, гостинице, откуда они должны быть доставлены в соответствующие лечебные учреждения, независимо от тяжести состояния. В каждом случае из указанных заболеваний и состояний больным должны быть обеспечены преемственное наблюдение и лечение на дому участкового (семейного) врача и консультации специалистов. |
Nв!
• К относительно (временно) нетранспортабельным могут быть отнесены больные и пострадавшие с угрозой развития (или усугубления) жизнеопасных осложнений в пути и требующие временной отсрочки транспортировки (кроме случаев, возникших в санитарной машине) на период проведения эффективных лечебных мероприятий на месте происшествия, направленных на предупреждение, устранение осложнений и (или) стабилизацию состояния; обеспечение протезирования нарушенных функций жизненно важных органов в необходимых случаях.
Примечание: 5. Во всех подобных случаях при указанных заболеваниях и состояниях после купирования приступов, проведения плевральной пункции, коррекции нарушенных функций органов, нормализации или приближения к норме и стабилизации (там, где это возможно) основных показателей дыхания и гемодинамики (в т. ч. и после выведения из клинической смерти) – больные могут быть транспортированы при соблюдении соответствующих правил и условий транспортировки. Транспортировку осуществляет линейная бригада или по ее вызову, специализированная (БИТ), в зависимости от характера и тяжести заболевания, места случая и возможности выбора бригад.
В необходимых случаях ВБ, находясь в пути с больным, может вызвать (не останавливаясь) «на себя» специализированную бригаду.
Примечание 6. Проба перекладывания на транспортные носилки.
Одним из тестов, свидетельствующим об адекватности экстренной помощи и относительной стабилизации легочной вентиляции и компенсаторных реакций кровообращения, служит т. н. проба перекладывания на транспортные носилки.
При этом, до и после перекладывания измеряется САД и определяется частота пульса: при временном прекращении инфузий. Если изменения указанных параметров не превышают 10% от исходного – проба «отрицательная», если превышают – проба «положительная» (, 1981, с коррективами , 2010).
2. Временные противопоказания к транспортировке не распространяются на больных:
a) находящихся на улице, в общественном месте, и на производстве (то же в отношении этих состояний, развившихся в санитарной машине при транспортировке);
b) а также не относятся к больным с внутриполостными (в т. ч. легочными и акушерскими) кровотечениями, независимо от тяжести состояния и уровня АД; эти больные по жизненным показаниях должны быть немедленно госпитализированы в ближайший стационар на носилках (в положении Тренделенбурга) под защитой непрерывного внутривенного капельного вливания коллоидных или кристаллоидных растворов.
Инфузионная терапия не должна быть причиной отсрочки транспортировки при внутренних кровотечениях и травматическом шоке. |
Таблица 3
Важнейшие объективные критерии нетранспортабельности больных.
(Все указанные в разделе критерии позволяют не только оценить состояние «нетранспортабельности», но и эффективность проводимых лечебных мероприятий для подготовки больного к транспортировки).
Сердечно-сосудистая система:
a) Артериальное давление (в сравнении с “рабочим” или “привычным” для данного больного) исследуется в динамике при оказании медицинской помощи больному:
• САD − более 220 мм рт. ст., ниже 90 мм рт. ст.; (критическое AD - 60 мм рт. ст. и ниже);
− нарастающая бледность лица, появление зевоты, сонливость, холодный пот;
• AD не определяется (за исключением состояний, указанных в
примечании 1 п.2.b - (внутриполостные кровотечения)
b) Пульс
• чаще 150 уд. в 1 мин.;
• реже 50 уд. в 1 мин.;
• отсутствие пульса.
Учитывается также наличие аритмии, наполнение и напряжение, “дефицит” пульса (разница между частотой сердечных сокращений и частотой пульса).
Органы дыхания.
a) Частота, тип дыхания:
• чаще 30 дыхательных движений в 1 мин. (особенно сопровождающееся ортопноэ)
• патологические типы дыхания;
• слабое поверхностное дыхание;
• отсутствие дыхания;
• клокочущее дыхание
b) Появление или нарастание влажных хрипов в легких с нарастанием цианоза кожи и слизистых (в сочетании с расстройством гемодинамики или без него).
c) Высокое стояние уровня плевральной жидкости при экссудативном плеврите (выше III ребра), смещение органов средостения.
d) Напряженный пневмоторакс с явлением смещения органов средостения (до операции перевода закрытого пневмоторакса в открытый на месте или в санитарной машине).
Примечание 7. Борьба с пенообразованием при о. альвеолярном отеке лёгких. На догоспитальном этапе весьма эффективным средством выбора является интратрахеальное введение 96º этилового спирта по нашей методике, разработанной и впервые примененной в условиях СМП в 1963 г. [25] . Показания: - наиболее тяжелые случаи при обильном выделении пенистой жидкости изо рта.
Методика: спирт вводится шприцем интратрахеально, путем прокола передней стенки трахеи на уровне 1-го межкольцевого промежутка по средней линии (рис. 1). Сразу же после введения 2-5 мл спирта указанным способом, наступает положительный эффект: выделение пенистой жидкости уменьшается или прекращается совсем, явления асфиксии проходят.
|
Рис. 1 Интратрахеальное введение
спирта путем пункции по методу
(1963 г.)
1 - щитовидный хрящ;
2 - перстневидный хрящ;
3 - первое кольцо трахеи;
4 - второе кольцо трахеи;
5 - проекция щитовидной железы;
6 - игла шприца
7 - валик
(рис. автора из диссертации канд. м.н.
Свердловск, 1968).
Центральная нервная система:
• нарушение сознания: оглушение, сопор, кома (оценка уровня сознания по GLASGOW).
Таблица 4
Уровень сознания по шкале GLASGOW
I. у взрослых
Признак | Баллы |
1. Открывание глаз: | |
- спонтанное | 4 |
- в ответ на словесную инструкцию | 3 |
- в ответ на болевое раздражение | 2 |
- отсутствие открывания глаз | 1 |
2. Двигательная реакция: | |
- на словесную инструкцию | 6 |
- целенаправленное движение в ответ на болевое раздражение | 5 |
- нецеленаправленное движение в ответ на болевое раздражение | 4 |
- сгибательные движения в ответ на болевое раздражение | 3 |
- разгибательные движения в ответ на болевое раздражение | 2 |
- полное отсутствие движений | 1 |
3. Словесный ответ: | |
- быстрый адекватный ответ | 5 |
- медленный ответ по существу | 4 |
- неадекватный ответ | 3 |
- нечленораздельный ответ | 2 |
- отсутствие реакции на обращение | 1 |
Оценка по шкале: Ясное сознание - 15 баллов (максимальный балл) Оглушение - 13-14 баллов; Сопор - 9-12 баллов; Кома - 4-8 баллов; Запредельная кома - 3 балла (минимальный балл) |
II. у детей
Признак | Баллы | |
1. Открывание глаз: | ||
- спонтанное | 4 | |
- в ответ на словесную инструкцию | 3 | |
- в ответ на болевое раздражение | 2 | |
- отсутствие открывания глаз | 1 | |
2. Вербальная реакция | ||
Возраст старше 24 месяцев | Возраст младше 24 месяцев | 5 |
- ориентирован | - фиксирован, узнает, смеется | |
- спутанная | - фиксирует и узнает не полностью | 4 |
- отдельные слова | - с трудом сосредотачивает внимание | 3 |
- звуки | - двигательное возбуждение, но ненаправленное | 2 |
- отсутствие реакции на обращение | - глубокая кома, отсутствие двига-тельных реакций на раздражители | 1 |
3. Двигательная реакция: | ||
Возраст старше 24 месяцев | Возраст младше 24 месяцев | 6 |
- на просьбу | - нормальная двигательная активность | |
- направленная реакция на болевой раздражитель | 5 | |
- рефлексы сгибания | 2 | |
- атипичные рефлексы сгибания | 3 | |
- рефлексы разгибания | 2 | |
- полное отсутствие движения | 1 | |
Максимальный балл Минимальный балл | - 15 - 3 |
2.7. Тактика бригад СМП в случаях смерти, произошедшей на догоспитальном этапе до приезда или в присутствии бригады
|
Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3 4 |
