Контрольная работа по курсу «Страхование» (стр. 2 )

ЗАЯВЛЕНИЕ – АНКЕТА НА СТРАХОВАНИЕ ИМУЩЕСТВА ЮРИДИЧЕСКИХ ЛИЦ

Страхователь:

Название предприятия	Х-клуб»
Почтовый адрес
Юридический адрес	г. Москва, Ленинский пр-т, корп.2
Расчетный счет №	№	Банк	Сбербанк России
Корреспон. счет №		БИК		ИНН

телефон

3-13

E-mail

*****@***ru

Руководитель:

Выгодоприобретатель

Предлагает заключить договор страхования имущества на условиях правил страхования имущества «Полис-Гарант».

Объекты, подлежащие страхование	Краткое описание	Действительная стоимость
Здания, сооружения, строение	Кол-во объектов _____1____	25 млн. руб.
Внутренняя отделка помещений		8 млн. руб.
Оконные стекла, витрины	3	15 тыс. руб.
Машины и оборудование	-
Электро - вычислительная техника	-
Производственный инвентарь	-
Мебель	- зеркала (3 шт.) - стойка барная; - стулья (50 шт.) - столы (10 шт.)	15 тыс. руб.; 50 тыс. руб.; 40 тыс. руб.; 28 тыс. руб.
Товарные запасы. -на складе -в торговом зале	-
Сырье	-
Материалы в производстве	-
Готовая продукция	-
Автотранспортные средства в составе имущества	-
Другое имущество (указать вид)	-
Общая действительная стоимость имущества:	33148 тыс. руб.

Действительной стоимостью имущества является:

- стоимость имущества: балансовая ¨ восстановительная ¨ рыночная¨

ОБЩАЯ СТРАХОВАЯ СУММА:

33 миллиона 153 тысячи рублей

Срок страхования 12 мес.

Страховая премия уплачивается:

Единовременно	- в течение 5 банковских дней со дня заключения договора;	¨
в рассрочку	- первая часть страховой премии в размере __________ - в течение 5 банковских дней;	¨
- вторая часть страховой премии - до «____» _______________200_ г.	¨

Имели ли место убытков за последние три года от застрахованных рисков

¨ да ¨ нет

Опишите наиболее крупные убытки:

дата	описание ущерба	причина	размер ущерба

ОПИСАНИЕ ИМУЩЕСТВА:

Имущество принадлежит Страхователю на праве

собственности

(собственности, оперативного управления, хозяйственного ведения, аренды - №, дата и срок действия договора аренды, др.)

местонахождение (адрес): _________________________________________________________________________

Общие сведения о зданиях, сооружениях, помещениях, подлежащих страхованию, а также описание помещений, в которых находится застрахованное имущество:

Наименование	Характеристика
год постройки / кап. ремонта	2009/-
этажность / этаж	2/1
Общая площадь помещений / количество	500/4
количество окон, размер	6/ 1,5 кв. м. /шт.
количество витрин, размер	-
количество входных дверей	2
количество лифтов	-
материал кап. стен (ж/б, кирпич, дерево, металл, иное)	ж/б
покрытие кровли (а/ц, шифер, черепица, рубероид, иное)	а/ц
несущая конструкция крыши (дерево, металл, бетон, иное)	бетон
материал перекрытий (ж/б, дерево, металл, иное)	ж/б
материал перегородок (дерево, кирпич, бетон, иное)	бетон
материал полов (дерево, линолеум, плитка, бетон, иное)	бетон
фундамент (тип)	плитный

Состояние обеспечивающих систем:

электроснабжение	водоснабжение
¨ да ¨ нет	норма	¨ да ¨ нет	норма
¨ да ¨ нет	¨ да ¨ нет
теплоснабжение	канализацинные. системы
¨ да ¨ нет	норма	¨ да ¨ нет	норма
¨ да ¨ нет	¨ да ¨ нет

«Норма»

«Да» означает, что не истек гарантийный срок службы, отсутствуют замечания надзорных органов и обслуживающих организаций;

«Нет» означает отступление от вышеперечисленных требований. Поясните:

МЕРЫ ЗАЩИТЫ ОТ ПРОТИВОПРАВНЫХ ДЕЙСТВИЙ:

а) прилегающая территория полностью огорожена - ¨ да ¨ нет;

материал ограждения___________кирпич______________________________ высота_____2____ м

прилегающая территория полностью освещена - ¨ да ¨ нет ¨ частично

б) имеется охранная сигнализация:	сигнал тревоги передается на:
- кнопочная - ¨ да ¨ нет	- внутренний пульт - ¨ да ¨ нет
- автоматическая - ¨ да ¨ нет	- пульт вневедомственной охраны - ¨ да ¨ нет

в) укажите технические средства:

кодовые замки	¨	детекторы движения	¨
системы электронного контроля дверей	¨	другие (указать) ___________________	¨
датчики изменения объема	¨

г) охрана имеется: ¨ да ¨ нет

собственная служба охраны	¨
служба вневедомственной охраны при органах внутренних дел	¨
коммерческое охранное предприятие	¨
другие структуры:_______________________________________ _______________________________________________________	¨

охрана несет материальную ответственность - ¨ да ¨ нет,

часы работы охраны________________________

вооружение: огнестрельное ¨ газовое ¨ нет ¨

порядок доступа на объект: свободный доступ ¨ пропускная система ¨

д) система наблюдения:

территории - ¨ да ¨ нет

внутри объекта - ¨ да ¨ нет

МЕРЫ ПОЖАРНОЙ БЕЗОПАСНОСТИ:

а) имеется кнопочная сигнализация: - ¨да ¨нет;