Данные приняты и введены в компьютер___________________________Дата__________Подпись_____________
(Ф. И.О. ответственного лица приемной комиссии)
Документы проверены и приняты _________________________________Дата__________Подпись_____________
(Ф. И.О. ответственного лица приемной комиссии)
Ректору
ФГБОУ ВПО «Уральская государственная юридическая академия»
Владимиру Александровичу Бублику
Фамилия | Гражданство | |
Имя | Документ, удостоверяющий личность | |
Отчество | Серия № | |
Пол | Дата рождения (число, месяц, год) | Когда и кем выдан __________________________________________________ __________________________________________________ __________________________________________________ |
Место рождения: | ||
Адрес места жительства (по регистрации): _________________________________________________ _________________________________________________ _________________________________________________ Адрес фактического места проживания: _________________________________________________ _________________________________________________ | ||
сотовый телефон: | ||
домашний телефон: | ||
e-mail: | ||
|
Окончил (а) в __________ году образовательное учреждение:
среднего (полного) общего образования ‹
начального профессионального образования (с получением среднего (полного) общего образования) ‹
среднего профессионального образования ‹ по специальности _______________________________________________
другое ‹
Наименование учебного заведения ______________________________________________________________________________
__________________________________ город/населенный пункт _____________________________________________________
‹ аттестат/ ‹ диплом (‹ аттестат/ ‹ диплом «с отличием») Серия ___________ № _______________________________________
дата выдачи (число/месяц/год)_______________________ регистрационный номер (для дипломов)_________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
В соответствии с Правилами приема в УрГЮА прошу допустить к участию в конкурсе:
- по направлению 030900.62 «Юриспруденция» (квалификация бакалавр) по результатам ЕГЭ / вступительных испытаний (нужное подчеркнуть) по:
очной форме обучения (указывается только один институт/факультет)
Институт государственного и международного права ‹ Бюджет / ‹ Договор Институт прокуратуры* ‹ Целевой набор / ‹ Договор Институт права предпринимательства ‹ Бюджет / ‹ Договор Институт юстиции ‹ Бюджет / ‹ Договор Уфимский филиал ‹ Бюджет / ‹ Договор Факультет сокращенных образовательных программ ‹ Бюджет / ‹ Договор * (для поступающих по целевому направлению в Институт прокуратуры допускается дополнительно выбрать другой институт) |
очно - заочной (вечерней) форме обучения
Вечерний факультет ‹ Бюджет / ‹ Договор Факультет сокращенных образовательных программ ‹ Бюджет / ‹ Договор |
заочной форме обучения
Заочный факультет ‹ Бюджет / ‹ Договор Уфимский филиал ‹ Бюджет / ‹ Договор Институт государственного и международного права ‹ Бюджет / ‹ Договор Факультет сокращенных образовательных программ ‹ Бюджет / ‹ Договор |
- по специальности 030901.65 «Правовое обеспечение национальной безопасности» (квалификация специалист) по результатам ЕГЭ / вступительных испытаний (нужное подчеркнуть) по очной форме обучения:
Институт юстиции ‹ Бюджет / ‹ Договор |
Для поступающих по целевому направлению:
Заказчик – орган, выдавший целевое направление:_______________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________
Группа профпригодности (указывают абитуриенты, поступающие в Институт прокуратуры) ______
Для поступающих на места с оплатой стоимости обучения:
Договор №_________________ от ______________Заказчик ________________________________________________________ Паспорт серия ____________ номер_________________, выдан ______________________________________________________ проживающий по адресу_______________________________________________________________________________________ контактный телефон_____________________________________институт/факультет_____________________________________ e-mail ________________________________________ форма обучения__________________________________________ Подпись заказчика__________________ В соответствии с ФЗ «О персональных данных» от 01.01.01 г. согласен(а) на проверку, обработку, использование своих персональных данных, а также иной информации, связанной с заключением договора на обучение в УрГЮА на весь период обучения в УрГЮА Подпись заказчика_________________ |
Прошу допустить меня к вступительным испытаниям: ______________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________Подпись______________
Ознакомлен (а) с датой и местом сдачи ЕГЭ в дополнительные сроки Подпись______________
Прошу засчитать в качестве вступительных испытаний результаты ЕГЭ (при наличии свидетельства, указывается №, дата выдачи):
Русский язык № от | Балл | Обществознание № от | Балл | История № от | Балл |
О себе сообщаю следующее:
Иностранный язык: английский ‹, немецкий ‹, французский ‹, другой _________________ ‹, не изучал (а) ‹.
Документы, предоставляющие право на льготы ___________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________Подпись___________
Военнообязанный ‹ Невоеннообязанный ‹ Состою на военном учете: да ‹ нет ‹ Призыву подлежу: да ‹ нет ‹
Наименование и местонахождение военного комиссариата, город_____________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________
В общежитии нуждаюсь ‹ не нуждаюсь ‹
О себе дополнительно сообщаю (научные, спортивные и иные достижения, место работы): ______________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Родители (адрес проживания, Ф. И.О., место работы, телефон)
Отец ________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
Мать ________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
Высшее профессиональное образование получаю впервые ‹, не впервые ‹ Обучаюсь в другом вузе _________ (да/нет)
Ознакомлен(а) с лицензией на право осуществления образовательной деятельности, свидетельством о государственной аккредитации, Уставом УрГЮА, Правилами приема УрГЮА, порядком подачи апелляции, основными локальными нормативным актами и условиями обучения в УрГЮА. Подпись___________ Предупрежден(а) о том, что в соответствии с законодательством РФ имею право на участие в конкурсах не более чем в четырех вузах, кроме УрГЮА. Подпись___________ Предупрежден(а), что после размещения информации о результатах вступительных испытаний и пофамильного перечня рекомендованных к зачислению лиц на сайте и стендах УрГЮА, в случае поступления должен(а) представить оригинал документа об образовании государственного образца в срок не позднее 4 августа 2013 г. (для поступивших на бюджет), 15 августа 2013 г. (для поступивших на договор). Подпись____________ В соответствии с ФЗ «О персональных данных» от 01.01.01 г. согласен(а) на проверку, обработку, использование своих персональных данных, а также иной информации, связанной с обучением в УрГЮА, на весь период такого обучения, а также хранения личного дела выпускника. Подпись____________ Предупрежден(а) о том, что в случае представления недостоверной информации и поддельных документов об образовании государственного образца, ко мне будут приняты меры в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации и Уставом УрГЮА. Подпись____________ |
«____» ____________________ 2013 г. Подпись___________
