Меры медицинской профилактики общественно опасных действий больных шизофренией (терапевтические, реабилитационные и фармакоэкономические аспекты принудительного лечения) (стр. 2 )

Таблица 1.

Лечебно-реабилитационные программы для больных шизофренией, находящихся на стационарном принудительном лечении

Этапы лечебно-реабилитационных программ	I клиническая группа	II клиническая группа
I1 подгруппа	I2 подгруппа	II1 подгруппа	II2 подгруппа
Первый этап	Дообследование	Уточнение диагностических вопросов, показаний и противопоказаний к ПФТ, выявление сопутствующих заболеваний
ПФТ (неотложная, симптоматич.)	НЛ широкого спект-ра действия с седа-тивным эффектом	НЛ, антидепрессан-ты, транквилизато-ры-анксиолитики	Седативные НЛ	Дезингибирую-щие НЛ
Ограничитель-ные меры	Строгий надзор (риск агрессивных действий)	Строгий надзор (риск суицидальных действий)	Строгий надзор (агрессия, склонность к побегу)	Строгий надзор (импульсивность) Наблюдение
Работа психолога	Первичное ЭПИ	Первичное ЭПИ Психологическое консультирование
Второй этап	ПФТ	Атипичные НЛ или комплекс традиции-онных с идеотроп-ным и глобарным механизмом	Атипичные НЛ (рисполепт) либо сочетание традици-онных с антиде-прессантами, нормотимиками	Комплекс традиции-онных НЛ с глобар-ным действием, корректоры пове-дения, нормотимики	Атипичные НЛ либо традицион-ные с дезингиби-рующими свойствами
Работа психолога	Динамическое ЭПИ Психологическое консультирование	Психологическое консультирование Начало групповых психокоррекционных мероприятий
Психотерапия	Рациональная психотерапия Привлечение к участию в трудовой деятельности	Трудотерапия Привлечение к участию в самоуправлении
Ограничитель-ные меры	Наблюдение	Регламентирован-ный распорядок дня	Наблюдение
Социальная помощь	Решение вопросов трудоспособности Осуществление образовательных программ
Третий этап	ПФТ	Снижение доз пре-паратов, присоеди-нение пролонгиро-ванных форм	Снижение доз	Атипичные НЛ, прологированные НЛ	Атипичные НЛ
Работа психолога	Психокоррекционные мероприятия Динамическое ЭПИ	Индивидуальная психокоррекция Динамическое ЭПИ
Психотерапия	Трудотерапия, когнитивная, позитивная ПТ, арттерапия	Трудотерапия, когнитивно-поведен-ческая ПТ, ролевые игры	Полный курс индивидуальных и групповых психотерапевтических мероприятий Трудотерапия
Социальная помощь	Решение социальных вопросов (восстановление прописки, оформление документов и т. п.)
Четвертый этап	ПФТ	НЛ-пролонги, атипичные НЛ	НЛ и нормотимики	Атипичные НЛ, НЛ-пролонги	Атипичные НЛ
Работа психолога	Психологическое консультирование	Индивидуальные психокоррекционные мероприятия ЭПИ – оценка достигнутых результатов
Психотерапия	Ориентирует больных на выписку из стационара Индивидуальная (психообразовательная) работа с родственниками пациента

НЛ – нейролептики

ПТ – психотерапия

На четвертом (заключительном) этапе, когда происходит дальнейшая стабилизация состояния и углубление ремиссии, отрабатывается схема для последующего амбулаторного лечения. При этом поддерживающая терапия подбирается с учетом преемственности для возможности ее продолжения в условиях диспансерного наблюдения.

В рамках предложенных программ проведено сравнительное изучение терапевтической эффективности и экономической целесообразности применения атипичных и традиционных нейролептиков у больных шизофренией в условиях принудительного лечения. На этапе интенсивных лечебно-реабилитационных мероприятий у больных с преобладанием продуктивной симптоматики выявлена следующая закономерность в действии атипичных нейролептиков: их эффективность и скорость достижения терапевтического эффекта повышаются по мере снижения остроты и полиморфизма психопатологического синдрома. При острых состояниях (выраженность продуктивной симптоматики по шкале PANSS более 26 баллов) традиционные нейролептики показали наибольшую эффективность. При подострых – атипичные нейролептики превосходили традиционную терапию, за исключением случаев, когда выраженность негативных расстройств была более 28 баллов (PANSS). При этом применение рисперидона давало достоверно (р<0,001) лучшие результаты при подостром варианте аффективно-бредового синдрома, кветиапина – при параноидном и галлюцинаторно-параноидном, оланзапина – при параноидном с кататоническими включениями. В этих случаях обратная динамика психопатологических расстройств носила преимущественно гармоничный характер, в более короткие сроки (р<0,05) достигалась 25%-ная степень редукции симптоматики (по общему баллу шкалы PANSS), в 2,7 раза реже (р<0,05) отмечались побочные эффекты терапии. Сложные полиморфные состояния (синдром психического автоматизма, парафренный синдром) оставались интактными к монотерапии атипичными антипсихотиками и требовали сочетанной традиционной психофармакотерапии. У больных с преобладанием негативной симптоматики на этапе интенсивных лечебно-реабилитационных мероприятий эффективность атипичных нейролептиков оказалась достоверно (р<0,05) выше традиционных схем лечения при изучаемых психопатологических состояниях, лишь при гебоидной и эксплозивной структуре психопатоподобного синдрома она уступала традиционным препаратам.

На этапе стабилизации достигнутого эффекта в обеих клинических группах эффективность атипичных нейролептиков не уступала традиционным по влиянию на резидуальную продуктивную симптоматику и значительно (р<0,001) превосходила – по степени редукции негативных расстройств. В I клинической группе более высокие результаты атипичные нейролептики показали при меньшей длительности заболевания, приступообразно-прогредиентном типе течения шизофренического процесса, наличии сопутствующей патологии, а также в случаях выраженности негативной симптоматики не более 28 баллов (по шкале PANSS) с преимущественным дефицитом когнитивных функций. Во II группе – при вялотекущем типе течения шизофрении, относительно равномерной представленности в клинической картине различных дефицитарных нарушений (признаков когнитивного снижения, изменений личности, псевдоорганической и астенической симптоматики) и выраженности их не более 34 баллов (по шкале РANSS).

Переносимость терапии атипичными нейролептиками в 1,7 раза (р<0,05) превосходила лечение традиционными препаратами, что требовало меньшего использования корректоров побочных действий и способствовало достижению лучшей комплайентности. На этапе интенсивных лечебно-реабилитационных мероприятий меньшая выраженность и частота нежелательных явлений это имело важное значение в случаях сочетанной патологии, а на этапе стабилизирующей терапии способствовало более раннему подключению и эффективному осуществлению активных психотерапевтических мероприятий.

На заключительном этапе, при формировании тактики поддерживающего лечения, целесообразность применения атипичных нейролептиков определяется как клиническими, так и внеклиническими (риском употребления психоактивных веществ, доступностью дорогостоящих препаратов) факторами. В случаях высокой вероятности отказа больного (в силу субъективных или объективных причин) после выписки регулярно принимать данные лекарства, следует своевременно вносить изменения в схему лечения – переходить на препараты пролонгированного действия либо традиционные нейролептики.

Для определения экономической обоснованности исследуемых вариантов терапии проводился сравнительный анализ экономических затрат при применении традиционных и атипичных нейролептиков в условиях принудительного лечения и за период катамнестического наблюдения. При этом анализировались прямые (стоимость койко-дня; получаемого нейролептика (-ов); корректоров побочных эффектов терапии; других лекарственных средств; выплат пенсий по инвалидности; льгот по коммунальным платежам) и косвенные (сумма стоимости непроизведенной продукции в связи с нетрудоспособностью больных) затраты.

В период стационарного принудительного лечения соотношение затрат существенно менялось от среднесуточной стоимости самих антипсихотиков (самые большие различия 21,4:1 у больных I группы и 2,9:1 – II) к стоимости фармакотерапии в целом (различия менее выражены – 3,3:1 и 1,4:1) и до суммы прямых и непрямых затрат на одного пациента в сутки (1,13:1 и 1,04:1 соответственно) – табл.2. Такая динамика показателей свидетельствует о том, что в условиях психиатрического стационара большая часть расходов приходится не на лекарственную терапию (доля которой составляет в среднем 0,17), а на содержание больного.

Таблица 2.

Среднесуточные затраты на лечение больных исследуемых групп*.

Среднесуточные показатели	I клиническая группа	II клиническая группа
традиц. НЛ	атипич. НЛ	традиц. НЛ	атипич. НЛ
Стоимость нейролептиков	абс. показ.	0,22±0,04	4,71±0,17	1,16±0,09	3,37±0,35
соотношение	1	21,4	1	2,9
Стоимость др. лекарств. препаратов	абс. показ.	1,48±0,12	0,94±0,09	1,64±0,08	0,71±0,04
соотношение	1,6	1	2,3	1
Стоимость фармакотерапии в целом	абс. показ.	1,71±0,19	5,65±0,14	2,80±0,16	4,09±0,15
соотношение	1	3,3	1	1,4
Сумма прямых и непрямых затрат	абс. показ.	30,1±0,34	34,0±0,44	31,2±0,29	32,5±0,31
соотношение	1	1,13	1	1,04

Расчет затрат на весь курс стационарного принудительного лечения (табл.3) показал, что стоимость фармакотерапии атипичными нейролептиками превосходит таковую традиционными препаратами в 2,4 раза в I и в 1,17 – во II группе. Однако сумма общих (прямых и непрямых) затрат на фоне применения атипиков снижается в 1,13 раза. Это обусловлено сокращением сроков купирующей и стабилизирующей терапии в 1,4 раза (р<0,05), снижением затрат на другие лекарственные средства (корректоры, симптоматические препараты) в 1,9 раз (р<0,001), более раннего (р<0,05) перехода к поддерживающему лечению, меньшего (р<0,05) количества нежелательных эффектов терапии. В целом экономия бюджетных средств при использовании атипичных нейролептиков в условиях стационарного принудительного лечения составляет 1,4%.

Таблица 3.

Затраты на стационарное принудительное лечение больных исследуемых групп*.

Показатели за период ПЛ	I клиническая группа	II клиническая группа
традиц. НЛ	атипич. НЛ	традиц. НЛ	атипич. НЛ
Стоимость фармакотерапии	абс.	515,6±35,1	1335,4±48,2	1067,5±39,9	1248,4±46,1
соотн.	1	2,4	1	1,17
Сумма прямых и непрямых затрат	абс.	13543,4±562,6	12007,5±649,3	15896,3±627,7	14121,7±614,8
соотн.	1,13	1	1,13	1

В амбулаторных условиях отмечается повышение экономической эффективности атипичных нейролептиков. При осуществлении амбулаторного принудительного наблюдения и лечения (АПНЛ) применение данных препаратов по сравнению с традиционной психофармакотерапией приводит к достоверному (в 1,7 раз (р<0,001)) уменьшению количества обострений заболевания, сокращению (в 1,6 раз (р<0,001)) числа госпитализаций в психиатрические стационары, увеличению (в 1,3 раза (р<0,05)) доли трудоспособных больных. Экономическая составляющая данных показателей достигает 3,3%. После отмены принудительных мер медицинского характера (катамнез 3 года) применение атипичных препаратов приводит к уменьшению (в 1,3 раза (р<0,05)) лиц, имеющих инвалидность, улучшению (в 1,2 раза (р<0,05)) качества трудоустройства больных, повышению (в 1,6 раз (р<0,001)) эффективности затрат относительно негативных расстройств. Экономия бюджетных средств за этот период составляет 11,6%.