Меры медицинской профилактики общественно опасных действий больных шизофренией (терапевтические, реабилитационные и фармакоэкономические аспекты принудительного лечения) (стр. 3 )

Амбулаторное принудительное наблюдение и лечение у психиатра, как этап ступенчатой отмены принудительных мер медицинского характера, применялось в отношении ,5%) обследованных больных –,2%) из I клинической группы и ,8%) из II. Изучение динамики психического состояния пациентов показало, что период перехода от стационарного к амбулаторному принудительному лечению является для них индивидуально значимой психотравмирующей ситуацией. В это время меняется стереотип поведения, происходит приспособление к новым (амбулаторным) условиям, становление внутрисемейных отношений, требующих от пациента выполнения определенных обязанностей, встают вопросы о практическом решении ряда социально-бытовых проблем. Клинически очерченные формы психогенные наслоения приобретают, как правило, к концу 4-5 недели амбулаторного наблюдения. При этом у большинства пациентов I клинической группы отмечаются невротические реакции с преобладанием обсессивного компонента, несколько реже – астенического и ипохондрического. У пациентов II группы на первый план выступают психогенно спровоцированные заострения психопатоподобного синдрома. Указанные изменения психического состояния еще больше усугубляют сложности реадаптации больных.

С учетом выявленных в переходный период особенностей психического состояния больных разработка лечебно-реабилитационных программ в условиях АПНЛ должна включать три этапа: адаптационный, плановой дифференцированной курации и завершающий. Задачей первого этапа являлось минимизировать влияние дезадаптирующих факторов. Больным проводилась поддерживающая психофармакотерапия, рекомендованная при выписке из стационара. Наряду с этим уточнялись социальные, жилищно-бытовые, материальные вопросы, совместно с психологом и социальным работником структурировались пути и последовательность их решения. Среди психотерапевтических методов работы наиболее эффективной в этот период являлась семейная психотерапия. Длительность данного этапа составляла в среднем 3-4 недели. При проведении плановой дифференцированной курации (второй этап) психофармакотерапия корректировалась в зависимости от характера и выраженности психогенных включений. У больных I группы к проводимому лечению, как правило, добавляли тимоаналептики, у пациентов II – нейролептики «корректоры поведения». В последующем подключали психокоррекционные мероприятия, сначала в виде тренингов, а затем индивидуальных и групповых занятий. Важную роль в реабилитационном аспекте играл контроль за своевременным решением социальных вопросов. По мере адаптации больных к внебольничным условиям, оказывалась помощь в трудоустройстве, а при наличии группы инвалидности – работы в лечебно-трудовых мастерских. В случаях аутохтонных изменений психического состояния проводилась коррекция схем лечения, при необходимости больные направлялись в стационар на общих основаниях. Продолжительность второго этапа АПНЛ составляла от 5 до 18 месяцев (в среднем 8,36±4,12 месяца). Завершающий этап АПНЛ предполагал проведение подготовительных мероприятий к отмене принудительных мер. Он включал в себя разъяснительную психотерапию, психокоррекционные мероприятия и поддерживающую психофармакотерапию.

Проведенная оценка предложенных дифференцированных лечебно-реабилитационных программ позволила доказать их значительную эффективность. У больных I группы статистически достоверная (p<0,05) редукция общего балла и продуктивных расстройств по шкале PANSS отмечалась уже к концу 3 месяца терапии (25,8% и 27,7% соответственно). Через 12 месяцев уровень значимости результатов был p<0,001 (степень редукции составила 36,4% и 57,6%), в дальнейшем происходила стабилизация состояния. Темпы редукции негативной симптоматики были менее выраженными, статистически значимые (p<0,05) показатели достигались лишь к 12 месяцу терапии. Данные динамической оценки состояния по шкале CGI свидетельствовали о достоверном снижении выраженности признака «тяжесть состояния» – от исходных 5,62±0,18 балла до 3,44±1,21 (p<0,001) к 12 месяцу терапии и 2,32±1,73 – к моменту отмены принудительных мер медицинского характера. Значения композитного индекса (по шкале PANSS) от исходного резко положительного становились слабо отрицательными – от «+»12,1±2,8 до «−»4,2±0,9.

В результате применения лечебно-реабилитационных программ больным II группы было установлено, что появление достоверных различий происходило к 6 месяцу терапии – степень редукции суммарного балла по шкале PANSS составила 25,7% (p<0,001). К концу 12 месяцев лечения редукция была 29,7% и по окончании лечения – 33,4%. Обратная динамика продуктивных расстройств в течение первых 6 месяцев лечения имела наиболее выраженную значимость – 17,2% (p<0,05), в дальнейшем темпы ее замедлялись и к завершению лечения редукция составляла 32,2%. Негативная симптоматика также подвергалась обратному развитию, но в менее отчетливом проявлении – редукция 8,2% (к концу 12 месяцев) и 13,7% (к моменту завершения лечения). Динамика клинических проявлений заболевания по шкале CGI «тяжесть состояния» показала достоверное (p<0,05) снижение от изначального уровня 4,93±1,13 баллов до 3,72±0,93 к 12 месяцу терапии и 3,07±1,07 – к моменту завершения принудительного лечения. Значения композитного индекса от изначально отрицательных становились еще более низкими – от «−»7,8±1,8 до «−»10,2±4,2.

Наряду с динамикой психического состояния, комплексная оценка эффективности терапии включала в себя анализ степени опасности пациентов, определявшийся с помощью индекса общественной опасности. В конечном итоге исходные и окончательные значения данного показателя для больных I группы составили 2,8±1,12 и 0,9±0,51 (p<0,05), а для пациентов II группы – 3,9±1,25 и 1,4±0,63 (p<0,05).

Оценка отдаленных эффектов терапии проводилась путем определения доли пациентов без обострения (ухудшения) психического состояния и не совершивших повторного ООД за период катамнестического наблюдения. Среди обследованных больных I группы обострения заболевания были зарегистрированы в 19,6% случаев, а среди лиц II группы – в 21,4% (χ2 = 14,23, р<0,001). Повторные ООД (за 3-х летний период) совершили 29,2% пациентов I и 46,9% − II группы.

Учитывая, что эффективность принудительного лечения, наряду с адекватностью проводимых лечебно-реабилитационных мероприятий, определяется правильностью выбора принудительной меры медицинского характера, своевременностью ее изменения/отмены, было проанализировано влияние этих факторов на повторность ООД больных шизофренией.

Проведенный анализ показал, что в отношении 14,9% больных принудительные меры медицинского характера были выбраны недостаточно обоснованно (в течение первых месяцев пребывания на принудительном лечении они переводились в стационар с более строгим режимом содержания). У больных, для которых рекомендованное принудительное лечение в психиатрической больнице (ПБ) общего типа являлось недостаточной мерой, наиболее отчетливая сопряженность обнаруживалась с внеклиническими (χ2=21,48, rs=0,732 при р<0,001) и криминологическими (χ2=15,21, rs=0,594 (р<0,001)) параметрами. Влияние клинических факторов было менее выраженным, но также статистически значимым (χ2=9,18, rs=0,327 (р<0,05)). У больных, направленных на принудительное лечение в ПБ специализированного типа и переведенных в ПБСТИН, закономерности были несколько иными: влияние клинических факторов выражалось в значениях – χ2=19,51, rs=0,613 (р<0,001), криминологических – χ2=18,19, rs=0,598 (р<0,001) и внеклинических – χ2=7,22, rs=0,414 (р<0,05).

Случаи недостаточно обоснованного выбора принудительной меры негативно сказывались на процессе осуществления лечебно-реабилитационных программ. Так, в 3,7 раза (р<0,001) увеличивалась длительность адаптационно-диагностического этапа принудительного лечения. Первичное ЭПИ выявляло у пациентов более высокий уровень агрессивности, протестных реакций, что оттягивало сроки начала психотерапевтических и психокоррекционных мероприятий в среднем на 18,03±3,64 недели (р<0,05). В 1,7 раза (р<0,001) ухудшались показатели темпа редукции психопатологических расстройств, учащались проявления различных видов нарушений режима – в 1,4 раза (р<0,05), увеличивалась доля случаев терапевтически резистентных состояний в 2,1 раза (р<0,001) в обеих группах. Все это приводило к удлинению второго этапа на 2,44±1,19 месяца (р<0,001) и сказывалось на длительности всего периода принудительного лечения, который увеличивался в среднем на 5,12±2,64 месяца (р<0,001).

Полученные данные легли в основу разработки алгоритма выбора принудительных мер медицинского характера. Предлагаемый алгоритм построен на комплексной оценке факторов, позволяющих судить о характере и степени социальной опасности пациента, необходимости и достаточности рекомендуемой принудительной меры. Данный комплекс факторов условно представлен в виде двух блоков: I – анализ психопатологического механизма ООД с тремя основными составляющими «синдром»-«личность»-«ситуация» (, 1992), отражающими взаимодействие болезненных расстройств психики между собой, а также их связь с личностными особенностями больного и ситуационными факторами и II – криминологический анализ, дающий полное представление о характере и тяжести совершенного больным ООД, а также о его криминальном анамнезе.

При анализе психопатологического механизма ООД, наряду с принятой градацией на продуктивно-психотические и негативно-личностные варианты (, , 1995), необходимо определять его устойчивость. Так, наиболее устойчивым механизм будет в случаях взаимного влияния друг на друга признаков, которые менее всего подвержены обратному развитию (стойкие асоциальные личностные установки и малокурабельные психопатологические синдромы), соответственно по мере увеличения обратимости факторов устойчивость механизма будет снижаться. Такой подход позволяет определить соотношение терапевтических, реабилитационных и ограничительных мер воздействия, а, следовательно, обосновать решение о выборе принудительных мер медицинского характера. Например, при стойком взаимодействии клинических, личностных и социальных факторов общественная опасность больного будет носить пролонгированный характер, что потребует наряду с лечебно-реабилитационными мероприятиями и строгих ограничительных мер. Напротив, при неустойчивом психопатологическом механизме определенная направленность терапевтических и коррекционных воздействий позволит добиться успешного снижения общественной опасности.

Криминологический анализ предполагает оценку характера и тяжести, совершенного ООД и сопоставление этих данных с характеристиками криминального анамнеза (при его наличии). При этом задача криминологического анализа заключается не в констатации вышеперечисленных показателей, поскольку ни один из них не имеет самостоятельного значения при вынесении решения о выборе принудительной меры, а в рассмотрении их с клинико-психологических позиций, как отражающих общественную опасность психически больного в ее статике и динамике. Схема предлагаемого алгоритма отражена на рисунке 2.

На основании предложенного алгоритма разработаны показания для выбора различных видов принудительного лечения в отношении больных шизофренией, совершивших общественно опасное деяние.

Рисунок 2.

Алгоритм принятия решения о выборе принудительной меры медицинского характера.

Устойчивость механизма ООД: - выраженность и обрати-мость психопатологических расстройств, наличие соче-танной патологии - тип личностных устано-вок; компенсаторные ре-сурсы личности - риск влияния ситуацион-ных факторов в условиях стационарного принуди-тельного лечения

Характер ООД: против личности, имущественные, хулиганство, связанные с оборотом наркотиков и пр.

Данные катамнестического исследования указывают на определенные закономерности повторных ООД, совершенных больными шизофренией с преобладанием в клинической картине продуктивных и негативных расстройств. У больных I группы повторные ООД характеризуются снижением тяжести деяний и повышением значимости негативно-личностных психопатологических механизмов. Факторный анализ показал, что приоритетное значение среди изученных переменных, участвующих в формировании повторного ООД, имеют выраженность продуктивных расстройств, наличие сопутствующей патологии и асоциальный тип личностных установок. Реализации опасных тенденций способствуют: отсутствие постоянного места работы, семейная дезадаптация, высокая кратность противоправных деяний.

Для ООД, совершенных пациентами II группы, наиболее характерны: уменьшение деяний против личности, преобладание однотипных противоправных действий, доминирующие в клинической картине заболевания психопатоподобные расстройства. По данным факторного анализа, первостепенное значение в повторности ООД больных данной группы имеют признаки отрицательных личностных характеристик, высокая кратность деяний, асоциальное микроокружение, семейная дезадаптация. В реализации ООД участвуют: умеренная выраженность негативных расстройств, признаки трудовой дезадаптации, характер микросоциального окружения. Следует также отметить, что в обеих группах более ранние сроки повторного общественно опасного деяния наблюдались при отмене стационарных принудительных мер медицинского характера без этапа АПНЛ.

Анализ случаев повторных ООД, связанных с несвоевременностью прекращения принудительных мер медицинского характера позволил уточнить критерии изменения/отмены принудительного лечения у больных шизофренией. Установлено, что пациенты, в отношении которых принудительное лечение было отменено преждевременно, отличались более молодым возрастом (p<0,05), меньшей длительностью (p<0,001) и прогредиентностью заболевания (p<0,05), более высокой долей лиц с сопутствующей патологией (p<0,05), низким уровнем образования (p<0,05), более высоким показателем асоциального микроокружения (p<0,001), меньшей тяжестью (p<0,001) и большей кратностью (p<0,05) ООД, а также отсутствием грубых нарушений режима за период принудительного лечения. Оценка вклада выявленных показателей в генез повторного ООД таких больных (по данным факторного анализа) показала, что приоритетное значение имели признаки из внеклинических категорий – тип личностных установок, характер и кратность ООД. Реализация определялась нагрузкой на клинические переменные (прогредиентность, длительность заболевания, наличие сопутствующей патологии), характер микросоциального окружения, нарушения режима отделения за период принудительного лечения.

Полученные данные свидетельствуют о том, что во всех случаях, когда личностный фактор играет одну из определяющих ролей в генезе ООД больных шизофренией, требуется проведение длительных лечебно-реабилитационных мероприятий, ступенчатого варианта отмены принудительных мер медицинского характера с обязательным включением этапа АПНЛ. Подход к оценке степени общественной опасности больных шизофренией с позиций характера и устойчивости психопатологического механизма ООД позволил уточнить критерии изменения/отмены принудительных мер медицинского характера.

выводы

1.  Факторы риска общественной опасности больных шизофренией изменяются с течением времени в соответствии с определенными закономерностями, которые выступают в качестве тенденций. Так, за период трех десятилетий (с начала 1980-х годов по настоящее время) отмечается: смещение типа течения шизофрении в сторону малопрогредиентных форм с психопатоподобным синдромом и стертыми аффективно-бредовыми состояниями (р<0,001); повышение роли негативных расстройств, носящих умеренно выраженный характер с преимущественным дефицитом в когнитивной сфере (р<0,001); увеличение лиц с сочетанной патологией (зависимость от психоактивных веществ, органическое поражение головного мозга) (р<0,001); преобладание больных с асоциальным типом личностных установок (р<0,001); повышение значимости факторов низкого уровня образования, нетрудоустроенности, социальной незащищенности, признаков семейной дезадаптации (р<0,001); усиление взаимосвязи между клиническими и внеклиническими факторами (rs=0,831).

2.  Клинические факторы, участвующие в формировании ООД больных шизофренией, изменяются в соответствии с общими закономерностями патоморфоза заболевания. Динамика личностных и социальных предикторов сопряжена, как с клиническими особенностями шизофренического процесса, так и с макросоциальными факторами. Период сложной социально-экономической ситуации в обществе отражается на показателях трудовой и семейно-бытовой адаптации больных (доля неработающих лиц увеличивается в 1,37 раза (р<0,05), одиноких – в 1,4 раза (р<0,05)) и оказывает отставленное влияние на факторы уровня образования и личностных установок пациентов (в 3 раза возрастает количество лиц не имеющих среднего образования (р<0,001) и в 1,6 раза – лиц с асоциальным типом установок личности (р<0,001)).

3.  Выявленная динамика факторов риска социальной опасности больными шизофренией обнаруживает тесные корреляционные связи с изменениями характера (r=0,723) и тяжести (r=0,681) совершенных ими ООД. За период трех десятилетий общее количество деяний против личности уменьшилось на 5,3%, однако доля убийств и тяжких телесных повреждений возросла в 1,4 раза (р<0,05); количество имущественных деликтов увеличилось в 1,4 раза (р<0,05), правонарушений, связанных с незаконным оборотом наркотиков – в 7,5 раз (р<0,001).

4.  Основными направлениями совершенствования мероприятий по предупреждению общественной опасности больных шизофренией на докриминальном этапе следует рассматривать: разработку мер по ранней диагностике шизофрении; своевременное выявление и лечение сопутствующей психической патологии; расширение показаний для включения в группу активного диспансерного наблюдения пациентов, представляющих потенциальную социальную опасность; комплексный подход к ведению больных с высоким риском совершения ООД, включающий дифференцированную психофармакотерапию, психокоррекционные мероприятия, социально-реабилитационные программы; включение образовательных программ; направленность психофармакотерапии на коррекцию нейрокогнитивного дефицита.

5.  Общественная опасность больных шизофренией определяется наряду с преобладанием в клинической картине заболевания продуктивных либо негативных психопатологических расстройств, специфическим сочетанием у них личностных и социальных характеристик. Дифференцированная направленность лечебно-реабилитационных мероприятий при осуществлении принудительных мер медицинского характера основана на различиях психофармакотерапевтических подходов, сроков присоединения и предпочтительность выбора определенных вариантов психотерапии и психокоррекции, регламентированность ограничительных требований, длительность этапов принудительного лечения.

6.  Переход со стационарного принудительного лечения на амбулаторное является индивидуально значимой психотравмирующей ситуацией для больных шизофренией, сопровождающейся в 82% случаев психогенными расстройствами и затрудняющей процесс реадаптации пациентов. Реализация лечебно-реабилитацион-ных мероприятий в условиях амбулаторного принудительного наблюдения и лечения должна осуществляться в три этапа: адаптационный, дифференцированной курации и завершающий, что обеспечивает возможность контроля и своевременного купирования изменений психического состояния больных от переходного периода до отмены принудительных мер медицинского характера.

7.  Применение в условиях принудительного лечения больных шизофренией атипичных нейролептиков показано пациентам с преобладанием продуктивной симптоматики – при подострых и субклинических состояниях, выраженности негативных расстройств не более 28 баллов по шкале PANSS, клинических признаках сочетанной патологии; у больных с преобладанием негативных проявлений – на этапе стабилизации психического состояния при психопатоподобных расстройствах, при выраженности негативной симптоматики не более 32 баллов по шкале PANSS с преимущественным дефицитом когнитивных функций. Использование атипичных препаратов в соответствии с клиническими показаниями в 1,4 раза (р<0,05) по сравнению с традиционной терапией повышает темпы редукции психопатологической симптоматики, в 1,7 раза (р<0,001) улучшает переносимость терапии, в 2 раза (р<0,001) сокращает число случаев терапевтической резистентности.

8.  Экономия бюджетных средств при применении атипичных нейролептиков в условиях стационарного принудительного лечения составляет 1,4% и обусловлена сокращением длительности этапа интенсивных терапевтических мероприятий (в 1,4 раза (р<0,05)), снижением затрат на другие лекарственные средства (корректоры, симптоматические препараты) (в 1,9 раз (р<0,001)). В условиях АПНЛ расход бюджетных средств сокращается на 3,3%, что связано с уменьшением количества обострений заболевания (в 1,7 раз (р<0,001)), госпитализаций в психиатрические стационары (в 1,6 раз (р<0,001)), увеличением доли трудоспособных больных (в 1,3 раза (р<0,05)). Использование атипичных нейролептиков в период после отмены принудительного лечения (катамнез 3 года) приводит к экономическому эффекту в 11,6%, который определяется уменьшением лиц, имеющих инвалидность (в 1,3 раза (р<0,05)), улучшением качества трудоустройства (в 1,2 раза (р<0,05)), повышением эффективности затрат относительно негативных расстройств (в 1,6 раз (р<0,001)).

9.  Алгоритм выбора принудительной меры медицинского характера строится на оценке взаимодействия двух аналитических блоков: I – анализ характера и устойчивости психопатологического механизма ООД и II – криминологический анализ.

·  Принудительное лечение в психиатрической больнице специализированного типа с интенсивным наблюдением показано при устойчивом характере психопатологического механизма ООД, обусловленном малокурабельными психическими расстройствами в сочетании с асоциальным типом личностных установок, при особой тяжести деяния и отягощенном криминальном анамнезе, в силу чего больные представляют особую общественную опасность.

·  Принудительное лечение в психиатрической больнице специализированного типа рекомендуется больным, стабильность психопатологического механизма которых обусловлена отрицательными личностными установками в сочетании с отчетливо выраженными психическими нарушениями, носящими обратимый характер, совершенное ими ООД не отличается особой тяжестью, криминальный анамнез отягощен, что в целом требует специально организованного режима.

·  Выбор принудительного лечения в психиатрической больнице общего типа обосновывается неустойчивостью психопатологического механизма ООД (обратимость психических расстройств, просоциальный тип личностных установок, высока значимость ситуационного фактора), криминальный анамнез не отягощен.

10.  Ступенчатый вариант отмены принудительных мер медицинского характера показан больным, у которых личностный фактор выступает определяющим в генезе ООД. Одномоментная отмена стационарного принудительного лечения может быть рекомендована в случаях, когда в процессе проведенных лечебно-реабилитационных мероприятий сформировалась стойкая терапевтическая ремиссия, существенно восстановились критические функции, личностные установки характеризуются преимущественно просоциальной направленностью, в анамнезе отсутствуют данные о склонности к аддиктивным формам поведения, выраженных признаках социальной дезадаптации, совершенное ООД является первым, за время пребывания на принудительном лечении не отмечалось нарушений больничного режима. Амбулаторное принудительное наблюдение и лечение как этап отмены стационарных принудительных мер показано при формировании в процессе лечения терапевтической ремиссии, требующей обязательного поддерживающего лечения в амбулаторных условиях; формальности критической оценки, обусловленной дефицитарными расстройствами; неустойчивости социальной адаптации в анамнезе; отсутствии стойкой позитивной социальной ориентации; склонности к употреблению психоактивных веществ в анамнезе; повторности ООД; нарушениях больничного режима в период стационарного принудительного лечения.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1.  Винникова клиники и терапии психопатоподобного синдрома у больных шизофренией и пациентов с органическим расстройством личности на этапах принудительного лечения / , и др. // Практика судебно-психиатрической экспертизы.- М.- 2002.- №40.- С.279-285.

2.  Винникова лечения лиц, находящихся на стационарной судебно-психиатрической экспертизе / , // Избранные лекции IX Российского национального конгресса «Человек и лекарство».- М.- 2002, С.125-131.

3.  Винникова риска формирования зависимости от психотропных препаратов на этапах принудительного лечения у больных шизофренией с психопатоподобным синдромом / , , В // Сборник материалов научной конференции «Медицина будущего».- Ростов-на-Дону.- 2002.- С.18-19.

4.  Винникова -динамические особенности аффективно-бредового и психопатоподобного синдромов у больных шизофренией на этапах принудительного лечения / , и др. // Российский психиатрический журнал.- 2003.- №1.- С.53-56.

5.  Винникова психолого-психиатрический подход у больных шизофренией с психопатоподобным синдромом / , , // Сб. матер. «Современные аспекты терапии нервно-психических расстройств».- Владивосток.- 2003.- С.54-55.

6.  Винникова -терапевтические аспекты аффективно-бредовых расстройств у больных, находящихся на принудительном лечении в психиатрическом стационаре / // Практика судебно-психиатрической экспертизы.- М.- 2003.- №41.- С.396-408.

7.  Винникова -терапевтические аспекты психопатоподобных и аффективно-бредовых расстройств на этапах принудительного лечения / , , // Российский психиатрический журнал.- 2003.- №5.- С.27-34.

8.  Винникова дифференцированной психофармакотерапии больных с психопатоподобными и аффективно-бредовыми расстройствами на различных этапах принудительного лечения / , и др. // Пособие для врачей.- М.- 2003.- 48с.

9.  Винникова применения рисполепта у больных шизофренией с депрессивно-бредовыми расстройствами при принудительном лечении в стационаре // Практика судебно-психиатрической экспертизы.- М.- 2004.- №42.- С.356-366.

11.  Винникова клопиксола при резистентности больных шизофренией в период принудительного лечения в стационаре / , , // Практика судебно-психиатрической экспертизы. - М.- 2004.- №42.- С.345-356.

12.  Винникова в условиях принудительного лечения / , // Судебная психиатрия.- М.- 2004.- Выпуск 1.- С.41-56.

13.  Винникова особенности аффективно-бредовых расстройств у больных шизофренией и органическим заболеванием головного мозга / , , // Матер. Рос. конференции «Современные тенденции организации психиатрической помощи».- М.- 2004.- С.191-193.

14.  Винникова лечение больных с аффективно-бредовыми расстройствами в рамках органического заболевания головного мозга / , , // Практика судебно-психиатрической экспертизы.- М.- 2005.- №43.- С.193-203.

15.  Винникова эффективность традиционных и атипичных нейролептиков в условиях принудительного лечения // Матер. 1-го Нац. Конгресса по социальной психиатрии «Психическое здоровье и безопасность в обществе».- М.- 2005.- С.23-24.

16.  Винникова клиники и терапии аффективно-бредовых расстройств разной нозологической принадлежности у больных, находящихся на принудительном лечении / // Российский психиатрический журнал.- 2005.- №3.- С.59-64.

17.  Винникова клиники аффективно-бредовых расстройств у больных, находящихся на принудительном лечении / , // Материалы XIV съезда психиатров России (15-18 ноября 2005г).- С.303-304.

18.  Винникова применения традиционных и атипичных нейролептиков у больных шизофренией в условиях принудительного лечения / // Матер. конференции ВМА С-Пб.- 2005.- С.16-18.

19.  Винникова лечебно-реабилитационных мероприятий в отношении больных с психопатоподобными расстройствами в условиях амбулаторного принудительного наблюдения и лечения у психиатра / , // Сб. «Внебольничная профилактика общественно опасных действий психически больных».- Тула.- 2005.- С.21-30.

20.  Винникова -диагностические и терапевтические аспекты аффективно-бредовых расстройств у больных шизофренией и аффективными психозами, находящихся на принудительном лечении / //Судебная психиатрия.- М.- 2005.- Выпуск 2.- С.73-86.

21.  Винникова на различных этапах принудительного лечения у больных, совершивших агрессивные общественно опасные деяния / , и др. // Руководство «Агрессия и психические расстройства».- М.- 2006.- т.2.- гл.18.- С.98-130.

22.  Винникова -терапевтические аспекты психопатоподобных расстройств при проведении принудительного лечения / , и др. // Судебная психиатрия.- М.- 2006.- Выпуск 3.- С.68-79.

23.  Винникова -диагностические аспекты депрессий в рамках малопрогредиентной шизофрении и невротических расстройств / , // Практика судебно-психиатрической экспертизы.- М.- 2006.- №44.-С.254-263.

24.  Винникова принципы психофармакотерапии в условиях принудительного лечения / , // Российский психиатрический журнал.- 2006.- №2.- С.46-52.

25.  Винникова -реабилитационные мероприятия в отношении больных с психопатоподобными расстройствами в условиях амбулаторного принудительного наблюдения и лечения у психиатра // Профилактика общественно опасных действий лиц с тяжелыми психическими расстройствами во внебольничных условиях.- Тверь.- 2006.- С. 120-127.

26.  Винникова психофармакотерапия больных шизофренией и органическим заболеванием головного мозга в период проведения амбулаторного принудительного наблюдения и лечения у психиатра / , , // Российский психиатрический журнал.- 2006.- №3.- С.59-63.

27.  Винникова синдром в рамках неврозов и малопрогредиентной шизофрении (клинический и нейрохимический аспекты) / , и др. // Российский психиатрический журнал.- 2006.- №4.- С.53-58.

28.  Винникова дифференцированной психофармакотерапии больных с психопатоподобными и аффективно-бредовыми расстройствами на различных этапах принудительного лечения / , и др. // Пособие для врачей.- М.- 2006.- 42с.

29.  Винникова принудительное наблюдение и лечение у психиатра лиц с тяжелыми психическими расстройствами / , и др./ Методические рекомендации.- М.- 200с.

30.  Винникова психофармакотерапии больных шизофренией в период проведения амбулаторного принудительного наблюдения и лечения у психиатра / , // Мат. науч.-практ. конф. ЮФО, 19-20 окт. 2006г. «Актуальные проблемы клинической, социальной и биологической психиатрии и наркологии».- Ростов-на-Дону.- 2006.- С.64-67.

31.  Винникова показания для применения атипичных нейролептиков в условиях принудительного лечения / , , // Мат. II Нац. конгресса по социальной психиатрии 29-30 ноября 2006г. «Социальные преобразования и психическое здоровье».- М.- 2006г.- С.24-25.

32.  Винникова дифференцированной психофармакотерапии больных с аффективно-бредовыми расстройствами на различных этапах принудительного лечения / , // Мат. Респ. рабоч. совещания, Орел, 20-22 сентября 2005г. «Повышение качества принудительного лечения».- Орел.- 2006.- С.10-17.

33.  Vinnikova I. Social predictors of criminal aggression of schizophrenic patients / Dmitriev A. // XIXth World congress «Challenges for society and for social psychiatry» .- Prague, 2007, Р.13-14.

34.  Винникова социально-психологические аспекты осуществления принудительного лечения в психиатрическом стационаре общего типа / , , // Российский психиатрический журнал.- 2007.- №2.- С.4-9.

35.  Винникова особенности истероформных депрессивных проявлений в рамках шизотипического расстройства / , // Практика судебно-психиатрической экспертизы.- М.- 2007.- №45.- С.178-186.

36.  Vinnikova I. at al. Principles of compulsory psychiatric inpatient treatment // WPA Thematic conference Coercive Treatment in Psechiatry: A Comprehensive Review, Iune 6 to 8, 2007, Dresden, Germany, P.133.

37.  Винникова клиники и терапии больных приступообразной малопрогредиентной шизофренией на этапах принудительного лечения / , // Проблемы профилактики общественно опасных действий психически больных.- М., 2007.- С.89-92.

38.  Винникова подходы к разработке нормативных документов, регулирующих проведение принудительного лечения / , // Материалы Российской конференции «Взаимодействие науки и практики в современной психиатрии».- М., 2007.- С.486-487.

39.  Винникова психофармакотерапия больных шизофренией с психопатоподобными расстройствами на различных этапах принудительного лечения / // Сб., посвященный памяти , М., 2008.- С.53-63.

40.  Винникова социальной опасности больных шизофренией на современном этапе // Мат. XV Российского нац. конгресса «Человек и лекарство».- М., 2008, С.122-123.

41.  Винникова больных шизофренией и органическим заболеванием головного мозга на этапах амбулаторного принудительного наблюдения и лечения у психиатра / , , // Мат. XV Российского нац. конгресса «Человек и лекарство», М., 2008.- С.121-122.

42.  Винникова обоснование показаний для изменения принудительных мер медицинского характера у больных шизофренией с психопатоподобным типом ремиссии / , , // Практика судебно-психиатрической экспертизы.- М., 2008.- №46.- С.70-80.

43.  Винникова предикции общественно опасных действий больных шизофренией на современном этапе // Российский психиатрический журнал.- 2008.- №4.- С.4-9.

44.  Винникова клинико-социальных и личностных особенностей у больных с органическим заболеванием головного мозга в переходный период со стационарного на амбулаторное принудительное наблюдение и лечение у психиатра / , и др. // Социальная психиатрия.- М.- 2008.- Выпуск 4.- С.14-21

45.  Винникова клинико-социальных и личностных особенностей у больных шизофренией в переходный период со стационарного на амбулаторное принудительное наблюдение и лечение у психиатра / , , // Российский психиатрический журнал.- 2008.- №4.- С.10-16.

46.  Винникова реадаптации больных шизофренией с паранойяльным типом ремиссии в условиях амбулаторного принудительного наблюдения и лечения у психиатра / // Сб., посвященный памяти .- М., 2008.- С.

47.  Винникова со стационарного принудительного лечения как стрессовый фактор и пути его преодоления (психологический аспект) / , , // Российский психиатрический журнал.- 2009.- №1.- С.4-9.

* Данные представлены в долларовом эквиваленте.