На правах рукописи
Сандоваль Родригес
Хосе Мигель
ОПТИМИЗАЦИЯ АЛГОРИТМА
МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ С ПЕРЕЛОМАМИ СКУЛО-ОРБИТАЛЬНОГО КОМПЛЕКСА
14.01.14 – Стоматология
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва – 2010
Работа выполнена в ГОУ ВПО
Российский университет дружбы народов
Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор –
Официальные оппоненты: доктор медицинских наук –
Доктор медицинских наук, профессор –
Ананян Саркиз Грайрович
Ведущее учреждение: ГОУ ВПО Московский государственный
медико-стоматологический университет
Защита состоится «_______» ________________ 2011 года в _______ часов
На заседании диссертационного Совета Д 208.040.14 при ГОУ ВПО
Первый Московский государственный медицинский университет им. Минздравсоцразвития России ( , стр.2)
С диссертацией можно ознакомиться в ЦНМБ Первого Московского государственного медицинского университета им. Минздравсоцразвития России г. Москва, Нахимовский проспект.
Автореферат разослан «_____» ______________ 2010 года
Ученый секретарь диссертационного совета Платонова
доктор медицинских наук, профессор Валентина Вениаминовна
ОБШАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность темы:
Частота травматизма челюстно-лицевой области, и в частности, частота повреждений скуло-орбитального комплекса, как в России, так и за рубежом, не уменьшается; а наоборот отмечается увеличение количества больных с данной патологией [ (1997), (1998), (2000), , (2001), (2003), S. Salej Higgins, R. Pedraza Alarcon (2002), Ignacio Goni (2005), Adam J. Cohen (2006), Gundola, Abdiel Ortega (2006)].
В структуре травмы челюстно-лицевой области, по частоте возникновения, переломы скуло-орбитального комплекса занимают второе место [, (2008), E. Morera Serna (2002), M. M. Menezes (2007), D. Antunes F., L. Veloso (2009)].
Основными причинами повреждения скуло-орбитального комплекса являются: ДТП, бытовая травма и спортивная травма [ (1997), (2000), Michael L. Richardson (2000), E. Morera Serna (2002), Ferreira et al. (2004)].
Российские и иностранные авторы выделяют два вида нарушений, возникающих в результате травмы скуло-орбитального комплекса:
1. Функциональные нарушения: ограничение движений глазного яблока (нарушение бинокулярного зрения), ограничение движений нижней челюсти.
2. Эстетические нарушения: деформация скуловой области, энофтальм, гипофтальм.
Неправильное оказание помощи данным больным приводит к обезображиванию, инвалидизации и к снижению качества жизни пострадавших. Всё вышеперечисленное определяет необходимость дальнейших исследований по оптимизации медицинской реабилитации больных с переломами скуло-орбитального комплекса.
Наблюдение в клинической практике большого числа больных с посттравматическими деформациями, свидетельствует о существенных недостатках в организации и оказании помощи пациентам с острой травмой [ (1997), (1998), , (2003), (2004), E. Morera Serna, M. Pinzon Navarro (2003)]. Последнее, возможно, является результатом отсутствия единого подхода к диагностике и лечению на различных этапах медицинской реабилитации пациентов.
На сегодняшний день, нет чётко разработанной последовательности проведения диагностических и лечебных мероприятий, при медицинской реабилитации больных с повреждениями скуло-орбитальной области [ (1998), (2003)]. В Латинской Америке, статистические данные имеют схожие характеристики с теми, которые наблюдаются в России, в странах западной Европы и Северной Америки. Все исследователи подчёркивают рост числа больных с данным видом травмы. Большинство из них выделяют ДТП, бытовую и спортивную травму как основные причины возникновения повреждений скуло-орбитального комплекса. Также во всех опубликованных работах отмечается превалирование мужчин среди пострадавших, и главное, акцентируется внимание на трудоспособный возраст больных, так как большинство из них находиться в диапазоне 20-40 лет [O. Iribarren (2002), C. Gil Garcia (2003), V. C. Pou Lopez, M. A. Rodriguez Perales (2004), O. N. Garcia-Rocco Perez (2007), G. Ortiz (2007), D. Antunes Freitas (2009)].
Вопрос медицинской реабилитации больных с переломами скуло-орбитального комплекса интересен возможностью применения, либо малоинвазивного метода хирургического лечения, либо открытой репозиции с жёсткой фиксацией. Главное, заключается в точной диагностике, чтобы определить возможность использования оптимального метода хирургического лечения.
В первом случае, восстановление трудоспособности пострадавшего происходит значительно быстрее, и затраты экономических ресурсов сокращаются. Но, с другой стороны, применение малоинвазивного метода хирургического лечения, при определённых анатомических нарушениях и по истечении длительного срока времени после травмы, может привести к возникновению тяжело поддающихся исправлению, посттравматических деформаций.
На сегодняшний день, нет чётко разработанного алгоритма, позволяющего вести медицинскую реабилитацию больных с переломами скуло-орбитального комплекса, с одновременным учётом исторически апробированных малоинвазивных методик и новейших технологий диагностики и лечения, для оптимальной коррекции эстетических и функциональных нарушений, возникающих у данного контингента больных.
Таким образом, всё вышеизложенное свидетельствует о чрезвычайной важности настоящего исследования.
Цель исследования: Повышение эффективности диагностики и лечения больных с переломами скуло-орбитального комплекса.
Задачи исследования:
1. Разработать рабочую классификацию повреждений скулоглазничного комплекса.
2. Разработать алгоритмы использования методов диагностики и лечения при медицинской реабилитации больных с переломами скулоглазничного комплекса.
3. Определить показания и сроки хирургического лечения в зависимости от давности повреждения, и характера клинических проявлений.
4. Оценить ближайшие и отдалённые результаты лечения больных по разработанным алгоритмам.
5. Изучить особенности клинико-рентгенологических проявлений повреждений скулоглазничного комплекса в Латинской Америке.
6. Провести сравнительный анализ системы оказания медицинской помощи в Латинской Америке и России.
Научная новизна:
Впервые разработана на основании научно обоснованных критериев, последовательность применения методов диагностики и лечения больных с переломами костей скуло-орбитального комплекса и предложены оптимальные алгоритмы хирургического лечения больных с переломами скулоглазничного комплекса с учётом характера повреждения и давности травмы.
Впервые проведена сравнительная оценка реабилитации больных с переломами скулоглазничного комплекса в России и странах Латинской Америки с учётом используемых алгоритмов диагностики и лечения.
Практическое значение работы:
На основании проведенных научных исследований в клиническую практику рекомендуется научно обоснованный алгоритм обследования и лечения больных с переломами скуло-орбитального комплекса, позволяющий сократить экономические затраты при медицинской реабилитации больных и повысить качество их лечения.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Алгоритм диагностики и лечения больных с переломами скуло-орбитального комплекса.
2. Рабочая классификация повреждений скуло-орбитального комплекса.
3. Методика костно-пластической антротомии как способ хирургического лечения изолированных переломов нижней стенки глазницы.
4. Сравнительная характеристика медицинской реабилитации больных с переломами скуло-орбитального комплекса в России и в странах Латинской Америки.
Практическое использование полученных результатов.
Материалы настоящего исследования используются при медицинской реабилитации больных с переломами скуло-орбитального комплекса на клинической базе кафедры челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии Российского университета дружбы народов в НУЗ ЦКБ №2 им. . Также материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедре при преподавании раздела «Клиника, диагностика и лечение больных с переломами скуло-орбитального комплекса» студентам, ординаторам и аспирантам.
Апробация работы:
Результаты настоящего исследования отражены в 3 опубликованных научных сообщениях, в том числе 1 в центральной печати.
Основные положения и результаты диссертационного исследования были доложены: на 6-м международном симпозиуме «Актуальные вопросы черепно-челюстно-лицевой хирургии и нейропатологии» (Москва, 23-25 сентября 2008г.), на 14-ой международной конференции челюстно-лицевых хирургов (Санкт-Петербург, 12-14 мая 2009 г.), на 24-ой всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы травматологии челюстно-лицевой области» (Москва,сентября 2010).
Диссертационная работа апробирована на межкафедральной научной конференции, кафедры челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии и кафедры общей стоматологии РУДН 8 октября 2010 года.
Структура диссертации:
Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы, трех глав, в которых представлены результаты собственных исследований (включая материал и методы исследования), обсуждения полученных результатов и заключения, выводов и практических рекомендаций, списка литературы содержащего 229 наименований (102 российских и 127 зарубежных). Работа изложена на 131 странице, иллюстрирована 14 рисунками, 49 фотографиями и 2 таблицами.
ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материал и методы исследования.
Клинические наблюдения основаны на результатах обследования и лечения больных с травмой скулоорбитального комплекса.
Клинический материал собран на клинической базе кафедры челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии Российского Университета Дружбы Народов, располагающейся в НУЗ ЦКБ № 2 им. Семашко , за период с 2004 по 2009 гг.
Под нашим наблюдением находились 77 пациентов, из которых 17 женщин и 60 мужчин. Соотношение между женщинами и мужчинами 1: 3,53.
Распределение больных по полу и возрасту представлено в таблице 1.
Возрастные группы | 16 - 20 | 21 - 30 | 31 - 40 | 41 - 50 | 51 - 60 | всего | ||||||
м | ж | м | ж | м | ж | м | ж | м | ж | м | ж | |
Количество пациентов | 3 | 0 | 24 | 6 | 18 | 6 | 13 | 5 | 2 | 0 | 60 | 17 |
Анализ данных таблицы показывает, что в клиническом исследовании преобладали лица молодого (30 человек, 38,96%) и среднего (24 пациента, 31,17%) возраста, что указывает на социальную значимость проведенного исследования
Причины возникновения травм у поступивших в клинику пациентов были различными: автодорожные происшествия, бытовая травма, падение с высоты, производственная и спортивная травма (табл. 2).
Распределение по причине травмы представлено в таблице 2.
№ | % | |
ДТП | 28 | 36,36 |
Бытовая | 36 | 46,75 |
Падение с высоты | 7 | 9,09 |
Другие: 1.спортивная 2.производственная | 2 4 | 2,59 5,19 |
Всего | 77 | 100 |
После детального анализа клинического материала произведено распределение пациентов в зависимости от характера анатомических нарушений и сроков давности травмы.
Все пациенты разделены на четыре группы:
1. Больные с переломом скулоглазничного комплекса в типичных точках, обратившиеся в ранние сроки после травмы (1-14 дней) – 43 пациента (55,84%).
2. Больные с переломом скулоглазничного комплекса в типичных точках, обратившиеся в более поздние сроки после травмы (15 дней – 3 мес.) – 9 больных (11,68%).
3. Больные с изолированными переломами дна глазницы. (Blow-out) – 11 больных (14,28%).
4. Больные с переломом скулоглазничного комплекса в сочетании с оскольчатым повреждением дна глазницы. – 14 пациентов (18,18%).
Исследование больных осуществлялось по классической схеме:
1. Сбор анамнеза
2. Общепринятые клинические и лабораторные методы исследования:
внешний осмотр, пальпация лица, диагностические пробы: проверка бинокулярного зрения на предмет диплопии, определение чувствительности кожи в подглазничной области.
3. Рентгенологическое исследование: стандартные снимки лицевого черепа в аксиальной и полуаксиальной проекции, компьютерная томография в двух проекциях, компьютерная томография в режиме 3D, магнитно-резонансная томография.
4. Анализ фотодокументов
Консультация специалистов (офтальмолога, невропатолога, нейрохирурга). При наличии сопутствующей патологии проводили консультации других специалистов по профилю патологии.
При сборе анамнеза выясняли дату и причину травмы, сопутствующие повреждения, наличие или отсутствие потери сознания, длительность потери сознания.
Пациенты в первую очередь предъявляли жалобы на эстетический недостаток. В ряде случаев эта жалоба является единственной. 90,90% пациентов отмечали нарушение чувствительности в подглазничной области, и в области ската носа па стороне повреждения. 42,85% – диплопию, 3,89% – ограничение движения глазного яблока, 1,29% – нарушение открывания рта.
Осмотр лица проводили в положении анфас, профиль и с запрокинутой головой, что позволяло определить изменения топографии костных и мягко-тканных структур в разных плоскостях.
При свежей травме, чаще всего отмечали отёк скуловой области и субконъюнктивальное кровоизлияние на стороне поражения.
На второй неделе после травмы, преобладала деформация в виде западения и уплощения скуловой области.
Пальпаторное исследование применяли в основном, для определения костной ступеньки по нижнему и наружному краю глазницы, в области скуловой дуги и, при внутриротовом исследовании для оценки состояния скулоальвеолярного гребня. Также проверяли наличие диастаза по скулолобному шву.
Обращали внимание на изменение объема глазницы, состояние и моторику глазных яблок, их положение по соотношению друг к другу и в полости орбиты.
Большое значение придавали наличию у больного энофтальма и диплопии, что клинически указывало на повреждение дна глазницы, и в свою очередь подразумевало особую тактику диагностики и лечения.
Исследование поверхностной болевой чувствительности кожных покровов лица в подглазничной области проводили в симметричных участках лёгкими покалываниями в сравнении со здоровой стороной, при закрытых глазах.
В отдалённые сроки после травмы, при наличии энофтальма оценивали тракционный тест.
Ключевой составляющей предоперационного обследования пациентов являлось рентгенологическое обследование.
Всем больным назначали рентгеновские снимки в стандартных проекциях как наиболее хорошо отражающие патологические изменения костных структур средней зоны лица. Pентгенография лицевого черепа в прямой и в полуаксиальной проекциях.
В большинстве клинических наблюдений, расшифровка данных, выявленных на снимках лицевого черепа в полуаксиальной проекции, позволяла установить с высокой степенью достоверности окончательный диагноз.
Оценка состояния нижнего края и дна глазницы, тела скуловой кости, скулоальвеолярного гребня, также как и оценка состояния верхнечелюстного синуса, практически отражает суть диагностики переломов скулоорбитального комплекса.
Данные рентгенографического исследования в прямой проекции дополняли информацию в отношении скулолобного шва и нижнеглазничного края.
У пациентов с подозрением на повреждение дна глазницы, с многооскольчатыми переломами скуло-орбитального комплекса и с большим сроком прошедшим после травмы (1-3 мес.), проводили компьютерную томографию лицевого и мозгового черепа в двух проекциях (фронтальной и аксиальной).
Компьютерные томограммы позволяли более точно проследить характер повреждения анатомических структур, определить точную локализацию костных фрагментов и линий переломов костных структур, состояние содержимого глазниц, и в частности, состояние экстраокулярных мышц по отношению к нижней стенке глазницы. Также представлялось возможным определить степень фиброзных изменений и наличие костных дефектов, а также наличие эмфиземы мягких тканей и оценить состояние придаточных пазух носа.
У пациентов со сроком повреждения больше трёх месяцев осуществлялась трёхмерная объёмная реконструкция – компьютерная томография в режиме 3D. Диагностическая ценность данного метода очень высока, и в контексте, уже возникшей, стойкой посттравматической деформации с энофтальмом, позволяет детально определить степень повреждения анатомических структур и спланировать хирургическое вмешательство.
Рентгенологическое обследование выполнялось до и после хирургического лечения в идентичных проекциях, для получения сравнимых данных.
Анализ фотодокументов в анфас, профиль и полуаксиальной проекции осуществляли путём сравнения снимков до и после операции. В основном оценивали степень гипофтальма и энофтальма, и характер деформации до и после хирургического лечения.
Результаты собственных исследований и их обсуждение.
Разработка классификационной рабочей схемы, основанной на анатомических нарушениях, возникающих после травмы, с учётом периода времени, прошедшего после её получения и проведения хирургического вмешательства, явилась точкой опоры для составления алгоритма медицинской реабилитации больных с травмой скуло-орбитального комплекса.
Принцип, по которому составлена рабочая классификационная схема, отвечает следующему требованию: для каждой группы больных, объединённой под определённую классификационную категорию, предусмотрены свои специфические диагностические и лечебные мероприятия.
Срок давности травмы, на наш взгляд, играет ключевую роль в выборе метода хирургического лечения. Произвольно установлен и срок (2 недели), для разделения первых двух классификационных категорий. Такое решение объясняется тем, что репозиция скулового комплекса с помощью крючка Лимберга должна производиться в пределах первых двух недель, когда максимально возможен положительный результат закрытой репозиции скуловой кости. Известны случаи с эффективными результатами репозиции крючком Лимберга в более поздние сроки (на 3 и более неделях после травмы). Идея установить 2 недели как предельный срок связана с желанием предоставить клиницисту, который намерен пользоваться данной классификацией и данным алгоритмом, наибольший процент достижения положительного результата. Неизбежны, конечно, же, случаи нестабильности скулового комплекса после репозиции. В наших клинических наблюдениях зарегистрировано два таких случая, что составило 4,44% от общего количества больных(45), включённых в первую классификационную категорию.
Другой факт, подвергающийся обсуждению, это включение в рабочую классификационную схему изолированного перелома дна орбиты. С анатомической точки зрения, данный вид перелома имеет все права рассматриваться в контексте повреждений скуло-орбитального комплекса. И, фактически, в большом количестве работ, посвящённых вопросу ведения больных с переломами скуло-орбитального комплекса, включаются сведения о диагностике и лечении переломов дна орбиты типа blow-out. Но, классификационных схем, выделяющих изолированное повреждение дна орбиты, в источниках Российской и иностранной литературы, рассмотренных в ходе данного исследования, не обнаружено.
Рабочая классификация, предложенная на настоящей работе, включает повреждение дна орбиты, как в изолированном виде, так и в сочетании со скуловым комплексом. В общей сложности, количество больных с повреждением дна орбиты – 25, что составило 32,46%.
Скуловая дуга является неотъемлемой составляющей скулового комплекса. Изолированные переломы скуловой дуги, по мнению разных авторов, встречается в 7 – 12% случаев повреждения костей средней зоны лица [Donat T. L. (1998), Carter T. G. (2005), Freitas D. A. (2009)]. Из них, клиническое значение имеют только те, которые характеризуются большим смещением в медиальном направлении, вызывая деформацию среднебокового отдела лица, и/или ограничение открывания рта, за счёт вовлечения в патологический процесс венечного отростка нижней челюсти. [Rohrich R. J. (1995), Kovacz F. (2001), Hollier L. H. (2003)]. В наших наблюдениях, случаев изолированного перелома скуловой дуги не наблюдалось, следовательно, они не были включены в разработку алгоритма. Что касается классификации, то, данная категория больных, несомненно, должна быть включена:
1. Переломы скуло-орбитального комплекса со сроком давности травмы не больше двух недель.
2. а) Переломы скуло-орбитального комплекса со сроком давности травмы больше двух недель.
б) Нестабильные переломы скулового комплекса.
3. Изолированные переломы дна глазницы типа blow-out.
4. Переломы скулового комплекса в сочетании с оскольчатым повреждением дна глазницы.
5. Переломы скуловой дуги.
Несомненно, что знание симптомов и клинических признаков, характерных для переломов скуло-орбитального комплекса, является залогом успеха для правильной постановки диагноза. Также, немаловажным, является умение хирурга, на основании клинического обследования, определить наличие повреждения дна орбиты с энофтальмом и диплопией.
Согласно результатам настоящего исследования, для верификации диагноза у контингента больных, относящихся к первым двум классификационным категориям, достаточным явилось назначение стандартной схемы рентгенологического исследования лицевого черепа в полуаксиальной проекции. Что касается доли больных, принадлежащих к оставшимся двум классификационным категориям, т. е., больные, у которых имело место повреждение дна орбиты с энофтальмом и диплопией; то, необходимым диагностическим мероприятием явилось назначение компьютерной томографии в двух проекциях.
Избегая ошибок в диагностике, можно гарантировать успех на начальном этапе медицинской реабилитации больных: Ведь, правильно поставленный диагноз, в свою очередь, способствует правильному выбору наиболее оптимальной, во всех отношениях, хирургической лечебной тактики. Эти рассуждения, применительно к нашему вопросу можно объяснить следующим образом: при определённых условиях, хирургическое лечение больных с переломами скуло-орбитального комплекса можно проводить малоинвазивным методом. Напротив, при других условиях (в зависимости от анатомических нарушений, и сроков давности травмы), хирургическое лечение должно проводиться исключительно путём открытой репозиции с жёсткой фиксацией скулового комплекса, и/или путём открытой репозиции и фиксации костных фрагментов дна орбиты.
Наши наблюдения показали, что в 55,84% случаев перелома скуло-орбитального комплекса, больные прошли хирургическое лечение в виде репозиции крючком Лимберга. Из них, (2) 4,44% больных составили группу с нестабильной фиксацией скулового комплекса после вправления. Другими словами, зарегистрировано 4,44% случаев неэффективности метода. Этим больным провели открытую репозицию и фиксацию скуловой кости. Если принять во внимание, что у остальных больных данной группы, были зафиксированы положительные послеоперационные результаты в эстетическом и функциональном плане, то, можно сделать вывод, что метод вправления крючком Лимберга, явился достаточным и удовлетворительным способом хирургического лечения.
Эти результаты, сильно контрастируют с данными большинства авторов, особенно иностранных, так как, в подавляющем большинстве случаев, отдаётся предпочтение открытым способам хирургического лечения.
Одним из исключений, составляет работа кубинского исследователя, [J. Hernandez G. (2008)] которым была проведена репозиция скуловой кости с помощью крючка Ginestet у 53,42% больных. У 99% получен положительный результат.
29,86% больных, принадлежащих ко второй и четвёртой группам, проведена открытая репозиция скулового комплекса. Стопроцентный положительный послеоперационный результат, сохраняющийся в отдалённом периоде (6-9 месяцев), мы связываем с двумя обстоятельствами: 1. Всегда при репозиции фиксировали 3 стандартные точки скулового комплекса. 2. Использование методов жесткой фиксации при помощи минипластин и винтов. К недостаткам, связанным с применением титановых минипластин, следует отнести контурирование минипластин в области нижнего края глазницы, и в области скулолобного шва (3 пациента). В тех случаях, когда титановые минипластины были использованы в комбинации со стальной проволокой, таких жалоб не было зарегистрировано. И, при этом оценка окончательного послеоперационного результата, в плане восстановления симметричной конфигурации лица, по отношению к остальным больным этой группы, не отличалась.
Из общего количества больных, в наших наблюдениях зарегистрировано 32,46% пациентов с повреждением дна орбиты с возникновением энофтальма и диплопии. По алгоритму, разработанному в результате настоящей работы, они разделены на две категории: изолированное повреждение типа blow-out, и, повреждение дна орбиты в контексте травмы всего скуло-орбитального комплекса. Для обеих групп, характерны схожие диагностические и лечебные мероприятия: необходимость в назначении компьютерной томографии в двух проекциях для уточнения диагноза, и, некоторые специфические принципы хирургического лечения: трансантральный доступ, санация пазухи и применения титановой сетки для репозиции и фиксации дна орбиты.
Наши исследования в большей части совпадают с данными, приведенными в российской литературе. Для репозиции нижней стенки глазницы, трансантральный доступ является более физиологичным хирургическим методом: не оставляет видимых рубцов; позволяет санировать верхнечелюстную пазуху, что позволяет избежать развития посттравматического синусита. Материал, использованный для репозиции или замещения дефекта нижней стенки глазницы, не вступает в непосредственный контакт с содержимым орбиты. Данная концепция, вступает в противоречие с мнением большинства иностранных авторов, в том числе, авторов из Латинской Америки. Несмотря на нередкие послеоперационные осложнения, чаще всего в виде эктропиона, они, отдают предпочтение подглазничному, подресничному и трансконъюнктивальному доступам. Последний подход, считается более безопасным в этом отношение, но, не позволяет проводить адекватные хирургические манипуляции, при больших дефектах.
Другим важным компонентом для достижения успеха при хирургическом лечении больных с повреждением дна орбиты, мы считаем использование титановой сетки для репозиции и фиксации костных фрагментов. Хорошие результаты, наблюдаемые по истечению 6-9-12 месяцев, свидетельствуют о высокой эффективности данного способа лечения. Напротив, при использовании аутотрансплантатов из костной ткани, хряща, или, рассасывающихся аллоимплантатов, нередко наблюдается рецидив энофтальма.
Таким образом, увеличение числа пострадавших, характер функциональных и эстетических нарушений, возникающих после травмы, в основном, у контингента больных трудоспособного возраста, являются весомыми факторами, которые придают особую важность и актуальность рассмотрению проблемы медицинской реабилитации больных с переломами скуло-орбитального комплекса.
Данные обстоятельства, требуют от специалистов, занимающихся этой проблемой, разработки схем, позволяющих восстановить трудоспособность и социальную жизнь больных в полном объёме. Акцентируется внимание на качество медицинской (хирургической) помощи, оказанной пострадавшим именно в остром периоде травмы, так как, достичь оптимального результата в более поздних сроках, значительно сложнее. [ (2000), (2002), (2008), (2009), (2009), Zacchariades N. (1998), Morera Serna E. (2003), Cuenca J. A. (2004), Belle de Oliveira (2005)].
При изучении литературы (российской и иностранной), посвящённой данному вопросу, можно найти многочисленные работы, обсуждающие проблемы диагностики и лечения, в которых рассмотрены в отдельности, (разные виды хирургических доступов, использование разных материалов для остеосинтеза и т. д.). Вопрос медицинской реабилитации больных с переломами скуло-орбитального комплекса не анализируется в полном объеме, и, за немногими исключениями, нет предложений, следовать определённому алгоритму диагностических и лечебных мероприятий для улучшения качества медицинской реабилитации этой группы больных.
Разработка выше указанного алгоритма, не представлялась возможной, без составления рабочей классификационной схемы, которая позволила бы объединить больных в определённые категории в зависимости от анатомических нарушений и срока давности травмы. Учёт давности травмы вступает в противоречие с общепринятыми положениями, подчёркивающими важность выполнить хирургическое вмешательство как можно быстрее, но, сегодняшняя реальность показывает, что остаётся большое количество больных, которым хирургическая помощь оказывается в более поздние сроки [ (1999), (2000), (2000), (2004), Kellman R. M. (2002), Tzung Chen Ch. (2006)].
Обсуждать причину данного утверждения не является целью настоящей работы. Но, следует отметить следующие рассуждения: в ряде случаев, такие ситуации имеют место в связи с неэффективностью организационных механизмов здравоохранения. Нередкие случаи, более поздних хирургических вмешательств, связаны исключительно с ошибками в диагностике, или с неправильным выбором лечебной тактики, на что указывают работы других авторов [ (1998), (2003), Becelli R. (2002), Folkestad L. (2003), Leon M. (2004)].
Искоренить такие ошибки, призваны современные специалисты, и надеемся, наша работа поможет им в достижении этой цели.
Анализ результатов обследования больных показал, что основными методами диагностики явились стандартное рентгенологическое исследование лицевого черепа в полуаксиальной проекции и компьютерная томография лицевого черепа в двух проекциях. Ключевым клиническим признаком для принятия решения о проведении компьютерного исследования явился симптомокомплекс, свидетельствующий о повреждении нижней стенки глазницы с энофтальмом и диплопией.
На современном этапе развития реконструктивной хирургии лицевого черепа, роль компьютерной томографии в режиме 3D, остаётся важным аспектом для моделирования и планирования восстановительных операций при застарелых переломах, и больших дефектах костной ткани, чаще всего наблюдаемых в контексте панфациальной травмы [ (2002), Gellrich N. C. (2002), Kellman R. M. (2002), Maubleu S. (2005), Reuben A. D. (2005)].
По контрасту с мнением большинства иностранных исследователей, сторонников открытых способов репозиции и фиксации, наши наблюдения свидетельствуют о возможности лечения основного количества больных (около половины случаев) с переломами скуло-орбитального комплекса, при помощи малоинвазивного хирургического метода. Использование методики репозиции скулового комплекса крючком Лимберга, позволило достичь положительного эффекта в 95,56% случаев. При этом отмечено снижение в расходах медико-хирургических ресурсов: проведение репозиции таким путём не требует общего эндотрахеального обезболивания, и в свою очередь, не требует полного набора предоперационных лабораторных анализов и расходования материалов для остеосинтеза. Кроме того, послеоперационная реабилитация больного происходит значительно быстрее и, следовательно, его трудоспособность восстанавливается за более короткий период времени.
С другой стороны, вторая половина больных, которых по данным настоящего исследования, должны обязательно лечить методом открытой репозиции и фиксации костных отломков, входят в состав остальных трёх классификационных категорий. Основные критерии, определяющие необходимость в открытой репозиции, это повреждение нижней стенки глазницы с энофтальмом и диплопией, и переломы скулового комплекса в стандартных точках, со сроком давности травмы, превышающим две недели. В эту категорию, также следует отнести и те случаи нестабильности скулового комплекса после попытки репозиции крючком Лимберга, которые, по результатам данной работы, составили 4,44%.
Одним из ключевых аспектов, определяющих тяжесть повреждений у пострадавших с переломами скуло-орбитального комплекса, это наличие энофтальма с диплопией. Доля данного контингента составила примерно треть из общего количества больных.
Несмотря на большой выбор хирургических доступов, и материалов для остеосинтеза и замещения дефектов нижней стенки глазницы, наш опыт показал хорошие результаты, основываясь на двух главных принципах: трансантральный доступ, и, применение материала, изготовленного из титана. Данная тактика, позволила устранить энофтальм с последующим восстановлением бинокулярного зрения во всех случаях. При этом осложнений в виде травматического синусита или рецидива энофтальма не было зарегистрировано.
Применение методики костнопластической антротомии при хирургическом лечении больных с переломами дна орбиты типа blow-out, число которых в нашем исследовании составило 14,28%, показало ряд преимуществ по сравнению с методикой стандартной антротомии. Использование данной методики не оставляет костного дефекта на передней стенке пазухи, что сказывается на более гладком течении послеоперационного периода, сопровождается менее выраженным отёком мягких тканей в данной области. Также отмечено отсутствие преходящей гипестезии в подглазничной области, которая наблюдается при проведении стандартного способа антротомии. В результате более щадящего скелетирования передней поверхности верхнечелюстной пазухи, снижается риск провисания в отдалённом послеоперационном периоде, мягких тканей, так как они остаются прикреплёнными к кости за счёт сохраненной надкостницы.
При открытой репозиции и фиксации скулового комплекса руководствовались двумя основными принципами: обязательной фиксацией комплекса в трёх стандартных точках и использованием титанового материала для жёсткой фиксации. Нежелательные эффекты, возникшие в результате контурирования минипластин в области скулолобного шва, совпадают с наблюдениями других авторов [Patino Atilio (2000), Shen H. P. (2001), Roig Antonio (2002), Parashar A. (2007)], которые рекомендуют использование более тонкого материала (микропластин), для предупреждения данных осложнений. В наших наблюдениях, применение стальной или титановой проволоки, позволило исключить эти нежелательные эффекты, не повлияв на качество фиксации, и в итоге, на конечный результат.
Анализ работ, опубликованных в странах Латинской Америки, свидетельствует об отсутствии больших отличий в формировании алгоритма медицинской реабилитации Западной Европы и Северной Америки. Народы Латинской Америки как наследники западной цивилизации, начиная с колониальных времён, за счёт влияния Испании и Португалии, и заканчивая нынешним временем, с влиянием США, основывают свою медицинскую деятельность на моделях, действующих в вышеназванных странах, и во многом, руководствуются протоколами, созданными в ассоциации с ними. (Ибероамериканские, панамериканские ассоциации). Исследовательская деятельность врачей, занимающихся реконструктивной хирургией лицевого черепа в странах Латинской Америки, на сегодняшний день не велика. Она ограничивается апробацией, с некоторым опозданием, новшеств, разработанных в странах западной Европы или в США. При этом оказание помощи больным с повреждениями челюстно-лицевой области, в столицах и больших городах можно охарактеризовать как удовлетворительное.
Выводы
1. Разработана рабочая классификационная схема повреждений скулоглазничного комплекса, основанная на особенностях анатомических нарушений и сроках получения травмы.
2. В соответствии с рабочей классификационной схемой разработаны алгоритмы обследования и лечения больных с переломами скулоглазничного комплекса.
3. В зависимости от анатомических нарушений и сроков, прошедших после получения травмы определен порядок проведения медицинской реабилитации пациентов с переломами скулоглазничного комплекса.
4. Разработанные алгоритмы лечения позволяют минимизировать сроки лечения больных с переломами скулоглазничного комплекса, и обеспечивают высокие эстетические и функциональные результаты лечения.
5. Повреждения скулоглазничного комплекса в Латинской Америке по своим клинико-рентгенологическим характеристикам схожи с таковыми во всем мире.
6. В системе оказания медицинской помощи больным с повреждениями скулоглазничного комплекса в Латинской Америке отдается предпочтение методам открытого остеосинтеза.
Практические рекомендации
1. При лечении больных с переломами скуловой кости в течение двух недель после получения травмы целесообразно использование метода закрытой репозиции костных фрагментов крючком Лимберга.
2. Порядок оказания лечебной помощи больным с переломами скулоглазничного комплекса в сроки свыше двух недель также возможно использование метода закрытой репозиции костных отломков крючком Лимберга. Невозможность стабильной фиксации костных отломков в правильном положении требует проведение открытого металло-остеосинтеза в трех точках.
3. Лечение больных с изолированными переломами нижней стенки глазницы должно проводиться путем репозиции и фиксации костных фрагментов через трансантральный хирургический доступ.
4. Больные с переломами скулоглазничного комплекса и разрушением дна глазницы нуждаются в открытой репозиции костных фрагментов и их фиксации при помощи металло-остеосинтеза в трех точках и репозиции костных фрагментов дна глазницы через трансантральный хирургический доступ.
Список работ, опубликованных по теме диссертации.
1. , Сандоваль проведения диагностических и лечебных мероприятий при медицинской реабилитации больных с переломами скуло-орбитального комплекса // Актуальные вопросы черепно-челюстно-лицевой хирургии и нейропатологии. Материалы VI международного симпозиума. – Москва, 2008. - С. 66.
2. , Гунько технологии в медицинской реабилитации пациентов с переломами скуло-орбитального комплекса // Новые технологии в стоматологии. Материалы XIV международной конференции челюстно-лицевых хирургов. – Санкт-Петербург, 2009. – С. 185-186.
3. , Гунько лечение больных с переломами нижней стенки глазницы // Вестник российского университета дружбы народов. – Москва, 2009, № 3. – С. 66-70.
