Р О С С И Й С К А Я Ф Е Д Е Р А Ц И Я
Министерство здравоохранения Забайкальского Края
-Государственное учреждение здравоохранения
КРАЕВАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ БОЛЬНИЦА
Коханского ул., д. 7, г. Чита, ,
E-mail: *****@***ru
_________________________________________________________________
№ _101-о__ «__5___»__06__2013г.
«Утверждаю»
Главный врач ККБ__________________________
Информационное письмо
Опухоли ободочной кишки
Врач-колопроктолог поликлиники ККБ
Статистика и эпидемиология. За последние десятилетия во всех экономически развитых странах прослеживается отчетливая тенденция к росту заболеваемости колоректальным раком.
Обращает на себя внимание, что рак прямой кишки все больше уступает раку ободочной кишки. Основной вес в структуре рака ободочной кишки приобретает рак сигмовидной кишки, менее распространен рак слепой и восходящей кишки.
Колоректальный рак — болезнь пожилых людей. До 35-40 лет заболевание встречается крайне редко. Пик заболеваемости приходится на возраст 65-75 лет.
Частота рака толстой кишки выше в городах, чем в сельской местности; одинакова у женщин и мужчин; возрастает при повышении социально-экономического уровня жизни.
Этиология и патогенез. Факторы риска. Этиология рака толстой кишки до настоящего времени изучена недостаточно. Несмотря на существование генетически обусловленных синдромов, предрасполагающих к развитию колоректального рака, основное значение в патогенезе опухолей толстой кишки принадлежит факторам внешней среды, которые могут быть разделены на две группы — физические и связанные с цивилизацией. Воздействию физических факторов (климат, широта и высота местности, загрязнение воздуха и др.) подвергаются все члены локальной группы людей. Факторы, связанные с цивилизацией (неправильное питание, курение, употребление алкоголя, несоблюдение личной гигиены и др.), являются более частными и не распространяются на всех лиц, проживающих в данной местности. Нет убедительных данных о роли вирусов и ультрафиолетового облучения. Не обнаружено достоверной связи между заболеваемостью колоректальным раком и курением, употреблением алкоголя и слабительных средств.
Почти во всех случаях рак возникает в образовавшихся ранее аденомах; степень риска озлокачествления аденомы повышается с увеличением ее размеров, выраженностью ворсинчатости и дисплазии. Ворсинчатая аденома и аденомы смешанного типа, содержащие ворсинчатый и аденоматозный компоненты, представляют большую опасность озлокачествления, чем аденоматозные полипы
Значительную роль в возникновении колоректального рака играет генетическая предрасположенность. Риск развития рака толстой кишки у лиц, родственники которых страдали этим заболеванием, приблизительно в 3 раза выше по сравнению предполагаемой заболеваемостью им в общей популяции.
Наиболее частое заболевание, наследуемое по принципу аутосомной доминанты, — диффузный семейный полипоз. Чаще всего рак развивается мультицентрически.
Более редким синдромом, наследуемым по принципу аутосомной доминанты с генетической предрасположенностью к развитию рака, является синдром Гарднера.
Из наследуемых заболеваний иногда встречается наследственная неполипозная карцинома толстой кишки (наследственный аденокарциноматоз, синдром Линча).
Ювенильный полипоз толстой кишки, при котором полипы являются истинными гамартомами, также наследственное заболевание, но не расценивается как предраковое.
К группе риска возникновения колоректального рака относятся больные с длительно текущим неспецифическим язвенным колитом.
К предраковым заболеваниям толстой кишки относят гранулематозный колит (болезнь Крона), но вероятность малигнизации при нем меньше, чем при язвенном колите
Больные, перенесшие резекцию сегмента толстой кишки по поводу рака, отличаются повышенным риском развития новой первичной опухоли в оставшемся ее сегменте.
Очень редко (до 1% случаев) наблюдается малигнизация прямокишечных свищей.
Следует отметить возможность малигнизации при актиномикозе параректальной клетчатки, кокцидиоидозе, венерическом лимфогранулематозе
Патологическая анатомия. Злокачественные опухоли толстой кишки характеризуются прогрессирующим ростом. Они могут расти в просвет кишки — экзофитная форма или прорастать в глубину кишечной стенки — эндофитная форма. Переходной формой является блюдцеобразный рак, сочетающий в себе элементы экзо - и эндофитной опухоли. По мере роста экзофитная форма опухоли может изменяться вследствие изъязвления ее центральных отделов, что приводит к трансформации опухоли в блюдцеобразную, а затем и эндофитную форму. Однако это наблюдается не во всех случаях. При локализации опухоли в правой половине толстой кишки преобладающей формой роста опухоли является экзофитная. При левосторонней локализации опухоли, напротив, в большинстве случаев имеет место эндофитный рост.
Гистологическая классификация опухолей толстой кишки
Эпителиальные опухоли:
Доброкачественные - аденома (тубулярная, аденоматозный полип), ворсинчатая, тубулярно-ворсинчатая.
Злокачественные - аденокарцинома; муцинозная аденокарцинома, перстневидноклеточный рак, плоскоклеточный рак, железисто-плоскоклеточный рак, недифференцированный рак, неклассифицируемый рак.
Карциноиды: аргентаффинные, неаргентаффинные, смешанные.
Неэпителиальные опухоли:
Доброкачественные: лейомиома, лейомиобластома, нейрилеммома (шваннома), липома и липоматоз, сосудистые опухоли (гемангиома, лимфангиома).
Злокачественные: лейомиосаркома, прочие.
Гематопоэтические и лимфоидные опухоли.
Неклассифицируемые опухоли.
Вторичные опухоли.
Международная классификация по системе TNM
Применима только для рака. Диагноз должен быть подтвержден гистологически.
TNM — клиническая классификация
Т — первичная опухоль:
Тх — недостаточно данных для оценки первичной опухоли,
Т0 — первичная опухоль не определяется,
Tis — преинвазивная карцинома (carcinoma in situ): инвазия эпителия или собственной пластинки слизистой оболочки,
Т1 — опухоль инфильтрирует подслизистую основу,
Т2 — опухоль инфильтрирует мышечную оболочку,
ТЗ — опухоль инфильтрирует подсерозную основу или ткани, прилежащие к неперитонизированным участкам ободочной и прямой кишок,
Т4 — опухоль распространяется на другие органы или структуры и/или прорастает висцеральную брюшину.
N — регионарные лимфатические узлы. Регионарными лимфатическими узлами являются периколические и периректальные, а также лимфатические узлы, располагающиеся вдоль подвздошно-ободочной, правой толстокишечной, средней толстокишечной, левой толстокишечной, нижней мезентериальной, верхней прямокишечной (геморроидальной) и внутренней подвздошной артерий.
Nx — недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов,
N0 — нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов,
N1 — метастазы в 1-3 периколических или периректальных лимфатических узлах,
N2 — метастазы в 4 и более периколических и периректальных лимфатических узлах.
М — отдаленные метастазы:
Мх — недостаточно данных для определения отдаленных метастазов,
М0 — нет признаков отдаленных метастазов,
Ml — имеются отдаленные метастазы.
PTNM— патогистологическая классификация. Требования к определению категорий рТ, pN и рМ соответствуют требованиям к определению категорий Т, N и М. pN0 — количество регионарных лимфатических узлов для гистологического исследования обычно составляет 12 и более.
Группировка по стадиям
|
Клиника рака ободочной кишки. Симптомов, специфичных для рака ободочной кишки, нет. Поскольку физиологические функции правой и левой половин ободочной кишки различаются, клиническая картина рака зависит от локализации опухоли в ободочной кишке, а также от ее макроскопической формы роста.
При локализации опухоли в правой половине ободочной кишки симптомокомплекс обусловлен нарушением функции всасывания и основным проявлением служат нарушения питания. При локализации опухоли в левой половине ободочной кишки основные симптомы связаны с нарушением проходимости сформированных каловых масс по кишке. Инфильтративные опухоли чаще вызывают явления непроходимости, нежели экзофитные опухоли, располагающиеся на одной из стенок кишки.
Клиническая картина рака ободочной кишки характеризуется несколькими группами симптомов.
Наиболее частый симптом — боль в животе, интенсивность ее различная, от слабовыраженной до нестерпимой, вынуждающей больных применять болеутоляющие средства — относительно ранний признак развивающегося стеноза кишки.
Вторую группу симптомов составляют кишечные расстройства: запоры, поносы, чередование запоров и поносов, урчание в животе и вздутие живота. Поносы наблюдаются с одинаковой частотой независимо от локализации опухоли. Нарушение кишечной проходимости имеет место в три раза чаще при левосторонней локализации опухоли. Конечным этапом нарушения кишечного пассажа является развитие обтурационной кишечной непроходимости.
Третья группа симптомов обусловлена кишечным дискомфортом: потеря аппетита, чувство тяжести и распирания в животе, отрыжка, тошнота, изредка рвота. Наиболее часто кишечный дискомфорт имеет место при правосторонней локализации опухоли.
Патологические примеси в виде крови и слизи при отхождении газов или во время акта дефекации встречаются у половины больных раком ободочной кишки, преимущественно при левосторонней локализации опухоли.
Нарушение общего состояния больных (недомогание, утомляемость, слабость, похудание, лихорадка, анемия) характерно для рака правой половины ободочной кишки и связано с интоксикацией вследствие всасывания продуктов распада опухоли.
Важным объективным признаком рака ободочной кишки является наличие пальпируемой опухоли в животе. Иногда сами больные обнаруживают у себя опухоль.
Диагностика рака толстой кишки основана на комплексном применении клинических, рентгенологических, эндоскопических, ультразвуковых, лабораторных методов исследования.
После изучения жалоб и анамнеза переходят к физикальным методам исследования. При осмотре можно выявить бледности кожных покровов, похудание, вздутие различных отделов живота
Важное значение в диагностике опухолей ободочной кишки имеет пальпация живота. Пальпацией определяют локализацию, плотность, размеры, подвижность болезненность опухоли, размеры, консистенцию, болезненность характер края и поверхности печени, состояние периферических лимфатических узлов.
Перкуссия необходима для определения наличия жидкости в свободной брюшной полости.
Аускультация живота позволяет выявить усиленную перистальтику и шум плеска при осложнении опухоли толстой кишки непроходимостью.
При подозрении на колоректальный рак обязательно проводится пальцевое исследование прямой кишки. При раке ободочной кишки оно дает возможность определить наличие или отсутствие метастазов в дугласовом пространстве, а также синхронной опухоли в прямой кишке.
У женщин пальцевое исследование прямой кишки дополняют влагалищным исследованием для определения распространения опухоли.
Ректороманоскопия — обязательный метод исследования при диагностике рака прямой кишки и дистальной части сигмовидной кишки. В ходе исследования визуально оценивают опухоль, определяют уровень расположения нижнего края и протяженность опухоли по длиннику кишки, проводят биопсию ткани опухоли для морфологического исследования.
Важное значение в диагностике рака толстой кишки имеет ирригоскопия, которая позволяет определить размеры, форму, локализацию опухоли, а также возможные ее осложнения (прорастание в мочевой пузырь, тонкую кишку, влагалище, окружающие ткани).
Ирригоскопия противопоказана при перфорации стенки кишки и острой токсической дилатации толстой кишки.
При расположении опухоли в ободочной кишке для ее визуальной оценки и биопсии применяют колоноскопию, которую необходимо проводить после ирригоскопии
Противопоказания к колоноскопии: выраженная дыхательная и сердечно-сосудистая недостаточность, инфаркт миокарда, инсульт, обострение геморроя, острый парапроктит, выраженный дивертикулит, тяжелые формы неспецифического язвенного колита и болезни Крона толстой кишки в период обострения, острые заболевания органов брюшной полости.
Для оценки распространенности опухолевого процесса применяют ультразвуковое исследование органов брюшной полости и таза, рентгенологическое исследование легких, компьютерную томографию органов брюшной полости и таза, лапароскопию, цистоскопию.
Лечение
Основным методом лечения колоректального рака в настоящее время является хирургический.
Техника хирургических вмешательств на ободочной кишке в течение последних десятилетий изменилась мало. В хирургии рака прямой кишки в настоящее время имеют место две основные тенденции: увеличение количества органосохраняющих операций и повышение резектабельности за счет расширения показаний для комбинированных операций. Предпосылкой для расширения показаний к органосохраняющим операциям явились исследования, подтверждающие отсутствие опухолевого роста дистальнее 2 см от нижнего края опухоли, открытие рецепторов в перианальной коже, от которых зависит эффект удержания газов и кала, а также проведение предоперационной лучевой терапии, уменьшающей риск местного рецидива.
У больных колоректальным раком III стадии (имеется метастатическое поражение регионарных лимфатических узлов) показано проведение адъювантной химиотерапии (4-6 курсов через 28 дней) комбинацией 5-фторурацила и лейковорина.
При нерадикальной по местному процессу операции и отсутствии отдаленных метастазов необходимо проведение дополнительного курса лучевой терапии на остаточную опухоль в разовой дозе 2 Гр до суммарной — 50-60 Гр.
В случае нерезектабельной опухоли толстой кишки, осложненной болевым синдромом, показан паллиативный курс лучевой терапии.
