Тема: Влияние лекарственной терапии матери на ребенка в период беременности и лактации (стр. 3 )

Из новых антиэпилептиков к настоящему времени лучше всего изучен ламотриджин. По химической структуре препарат является фенилтриазином – ингибитором дигидрофолатредуктазы. С белками связывается около 55% ламотриджина. В экспериментах на животных тератогенный эффект до настоящего времени не выявлен. Свидетельства значительных неоантальных нарушений отсутствуют. Для подтверждения нормального развития плода рекомендуется проведение УЗИ высокого разрешения. Учитывая повышенный метаболизм ламотриджина в организме во время беременности, следует ежемесячно определять его концентрацию в сыворотке и проводить соответствующую коррекцию дозы.

Витамины, минеральные вещества и микроэлементы

Изменение обмена веществ у будущей матери, рост плода и дополнительное накопление витаминов в плаценте (особенно витаминов А, В1, В2, В3, В6, В12, С и фолиевой кислоты) повышают потребность женщины во время беременности в витаминах. При сбалансированном и разнообразном питании дополнительный прием витаминов или минеральных веществ обычно не требуется, за исключением фолиевой кислоты на ранних сроках беременности. Токсические и тератогенные эффекты после употребления высоких доз витаминов до настоящего времени описаны лишь для витаминов А и D.

Витамин А накапливается в организме плода. Беременная не должна принимать витамин А в дозе более 6000 МЕ/сут. Нет необходимости принимать дополнительно витамин А при хорошо сбалансированном питании. Исключение составляют заболевания, связанные с дефицитом витамина А (например, вследствие нарушения всасывания в кишечнике).

Абсолютно противопоказано применение во время беременности производных витамина А (ретиноиды изотретиноин и ацитретин), используемых для лечения тяжелых форм акне и псориаза. Ретиноиды считаются наиболее сильными тератогенами для человека после талидомида. Использование ретиноидов во время беременности повышает риск спонтанных абортов и приводит к возникновению характерного ретиноидного синдрома: дефекты закладок ушей, включая агенезию или стеноз слухового прохода, нарушение формирования лица и неба, микрогнатия, дефекты сердечно-сосудистой системы, нарушения развития тимуса и ЦНС – от неврологических расстройств с вовлечением глаз и внутреннего уха до гидроцефалии. У детей также наблюдали недостаточность умственного развития при отсутствии видимых пороков (Adams, 1991). У женщин детородного возраста терапия ретиноидами допустима лишь при надежной контрацептивной защите. После завершения лечения ацитретином контрацепцию необходимо продолжать еще в течение 2 лет, а после отмены изотретиноина – 1 месяц. В случае несоблюдения указанных сроков, особенно если лечение проводят вплоть до ранних сроков беременности, возможны существенные нарушения эмбрионального развития. Наружное применение ретиноидов во время беременности также противопоказано.

β-Каротин, называемый также провитамином А, в зависимости от потребностей организма превращается в витамин А (ретинол). Прием даже высоких доз β-каротина не ведет к повышению концентрации ретинола в сыворотке и, как в настоящее время известно, не вызывает тератогенный эффект (Polifka, 1996).

Витамин В1 (тиамин) выполняет функцию кофермента в углеводном обмене. Суточная потребность в нем составляет 1-1,2 мг. Концентрация тиамина в крови плода выше, чем у матери. Сбалансированное питание во время беременности полностью обеспечивает потребность в витамине В1. Данные о высокодозной терапии во время беременности отсутствуют. Сведений о токсическом или тератогенном эффекте высоких доз тиамина нет, его кумулятивное действие маловероятно, учитывая короткий период полувыведения вещества. В случае обоснованных показаний допустимо использование тиамина для лечебных целей.

Витамин В2 (рибофлавин) играет важную роль в энергетическом обмене как кофермент. Суточная потребность составляет 1,2-1,5 мг. Если у беременных в III триместре обнаруживали признаки дефицита рибофлавина, определяемые клинически или лабораторно, у новорожденных никакие нарушения развития не отмечены (Heller, 1974). В том же исследовании установлено, что концентрация витамина В2 в крови из пуповины в 4 раза выше, чем в крови матери. Активный плацентарный транспорт витамина В2 препятствует развитию состояния дефицита витамина у плода. Указания на эмбриотоксическое действие повышенных доз витамина В2 на организм человека отсутствуют. Обычно во время беременности не требуется дополнительное назначение рибофлавина.

Витамин В6 (пиридоксин) представляет собой кофермент некоторых декарбоксилаз аминокислот и трансаминаз. Суточная потребность составляет 1,2-1,9 мг. Концентрация витамина в крови плода повышена примерно в 3 раза, по сравнению с концентрацией в плазме матери. Это обусловлено активным трансплацентарным транспортом пиридоксина в эмбрион (Cleary, 1975). Тератогенный эффект витамина не обнаружен.

Витамин В12 (цианокобаламин) представляет собой фактор, содержащийся в пище животного происхождения и необходимый для созревания эритробластов, отсутствие его ведет к развитию мегалобластной (пернициозной) анемии. Потребность новорожденных в витамине В12 сравнительно невелика и составляет примерно 50 мкг. Вместе с обычной пищей человек получает в день 5-15 мкг витамина. Беременность не вызывает дефицита витамина В12, поэтому его дополнительный прием обычно не требуется. Обязательным показанием для его применения может служить несбалансированное вегетарианское питание.

Фолиевая кислота представляет собой витамин, играющий большую роль в синтезе нуклеиновых кислот и всех процессах клеточного деления и роста, а также в белковом обмене. В организме фолиевая кислота превращается в биологически активную форму – фолиновую кислоту. В 1965 году в Великобритании впервые обратили внимание на возможную связь относительной недостаточности фолиевой кислоты у матери с повышением частоты возникновения дефектов нервной трубки у детей, особенно расщелин позвоночника и анэнцефалии. В 1980 г. появились первые исследования, показавшие, что эти тяжелые врожденные пороки развития можно предотвратить приемом в период беременности поливитаминных препаратов (Smithells, 1980) или фолиевой кислоты (Laurence, 1981). Крупномасштабные исследования, проведенные в США, Австралии, на Кубе, в Великобритании и Венгрии, подтвердили защитное действие дополнительного приема фолиевой кислоты.

В настоящее время большинство авторов пришли к единому мнению, что все женщины на ранних сроках беременности (до 8 недель), а также при планировании беременности, должны принимать доплнительно 400 мкг фолиевой кислоты ежедневно. Женщинам, входящим в группу риска (наличие в семейном анамнезе случаев рождения детей с дефектами нервной трубки) или принимающим препараты, которые обладают антагонистическим действием по отношению к фолиевой кислоте, например классические антиэпилептики, рекомендуется прием фолиевой кислоты в дозе 4-5 мг/сут. По имеющимся данным, передозировка фолиевой кислоты не нарушает эмбриональное развитие. Анализ всех имеющихся данных не оставляет сомнений в том, что дополнительный прием фолиевой кислоты в период беременности оказывает явное защитное действие.

Витамин С (аскорбиновая кислота) имеет важное значение для обмена веществ в клетках, поддерживая кислотно-щелочное равновесие. Суточная потребность в витамине С составляет примерно 100 мг. Недостаточность витамина С ведет к нарушению обмена коллагена и обусловливает склонность к кровотечениям. Концентрация витамина С в крови плода в 3 раза выше, чем в крови матери, т. к. после трансплацентарного перехода дегидроаскорбиновой кислоты витамин С накапливается в организме плода (Malone, 1975).

Витамин Д играет ключевую роль в обмене кальция, способствуя резорбции кальция и фосфата из кишечника. В нормальных условиях содержание витамина Д в организме плода составляет 70-90% материнского, а при недостаточности витамина Д у матери в организме плода дефицита нет (Pitkin, 1975). Применение высоких доз витамина Д во время беременности противопоказано, т. к. это может привести к гиперкальциемии и у матери, и у новорожденного. Потребность в этом витамине у здоровой женщины во время беременности не увеличивается, при сбалансированном питании дополнительного приема витамина Д не требуется.

Витамин Е не является незаменимым для человека, состояние дефицита витамина Е во время беременности не наблюдали. Суточная потребность составляет около 12 мг, ее обеспечивает нормальное питание.

Поливитаминные препараты часто назначают в период беременности, или пациентки принимают их без врачебного предписания. Польза приема таких препаратов во время беременности оспаривается, поскольку потребность в витаминах восполняется сбалансированным питанием, а витамины А и Д в высоких дозах могут быть токсичными для эмбриона.

Железо. Общее количество железа в организме человека составляет 4-5 г, из них около 70% связано с гемоглобином. Железо резорбируется из кишечника в результате активного транспорта посредством белка ферритина. В крови железо присутствует, связываясь с транспортным белком трансферрином, и в такой форме поступает через плаценту в организм плода. Суточная потребность в железе составляет около 15 мг, в период беременности – 30 мг. Во время беременности потребность в железе возрастает вследствие увеличения объема крови у матери и необходимо для роста и развития плода. Потребность плода в железе увеличивается с 4 мг/сут в начале беременности до 6,6 мг/сут в конце беременности. Питание не может покрыть потребность в железе в период беременности.

Соли железа после приема внутрь хорошо резорбируются, но 15-20% пациенток, принимавших препараты железа, жаловались на расстройства со стороны желудочно-кишечного тракта (Letzky, 1983). После дополнительного приема железа во время беременности частота возникновения пороков развития не увеличилась.

Кальций. Приблизительно 99% кальция (общее количество в организме г) содержится в костях в виде комплекса с фосфатом и гидроксиапатитом. Суточная потребность в кальции примерно 1000 мг. Обмен кальция и образование костей у плода зависят от обмена витамина Д в организме матери и обусловленных беременностью изменений активности различных гормонов (паратгормона, кальцитонина, кортикоидов, эстрогенов). Кальций активно проникает в плод через плаценту. В последнем триместре беременности образованию костей у плода способствует низкая концентрация паратгормона и высокая концентрация кальцитонина. В течение беременности плод потребляет примерно 30 г кальция. В нормальных условиях это количество плод получает из депо кальция материнского организма. Общепринятым является дополнительный ежедневный около 500 мг кальция.

Микроэлементы. Хром, медь, селен или цинк в период беременности дополнительно обычно не назначают, за исключением явного дефицита или прямых показаний.

Гомеопатические и фитотерапевтические средства.

Переносимость гомеопатических средств во время беременности до сих пор систематически не исследована. Отсутствуют также сообщения о тератогенном эффекте этих средств, применяемых в рекомендуемых дозировках.

Не все препараты растительного происхождения безвредны. При использовании фитотерапевтических средств необходимо придерживаться соответствующих дозировок. В инструкции должно быть указано происхождение данного средства, т. к. нельзя исключить наличие нежелательных растительных ингредиентов, тяжелых металлов, например свинца, и пестицидов. Желательно, чтобы препараты были приготовлены не на спиртовой основе.

Переход лекарственных средств в материнское молоко

Часто матерям советуют полностью отказаться от грудного вскармливания при проведении лекарственной терапии вследствие переоценки риска лечения или из-за отсутствия данных о действии препарата во время лактации, а также из-за недооценки травматизирующего воздействия внезапного прекращения грудного вскармливания как на мать, так и на ребенка.

Существуют многочисленные барьеры, которые препарат должен преодолеть, прежде чем он попадет в организм ребенка вместе с молоком матери и окажет свое действие. Поступление лекарственных средств в молоко после их перорального приема матерью ограничено количеством препарата, которое попадает через желудочно-кишечный тракт в кровь матери, затем метаболизируется и выводится почками. Часть дозы препарата, которая может через кровоток достичь молочной железы снова метаболизируется. Как и в других органах, в молочной железе происходит простая или опосредованная носителем диффузия и активный транспорт вещества из крови в молоко. Из «молочного компартмента» препарат поступает обратно в кровоток матери. Для большинства веществ характерно выравнивание концентраций в молоке и крови.

Переходу в молоко способствуют:

- хорошая растворимость препарата в жирах;

- небольшая молекулярная масса (<200);

- щелочная реакция;

- незначительная степень ионизации;

- низкий уровень связывания с белками плазмы матери.

В молоко может попасть лишь часть препарата, не связанная с белками. Основу перехода щелочных веществ составляет относительная кислотность молока (рН 6,8-7,1) по сравнению с плазмой (рН 7,4).

Зная концентрацию лекарственного средства в молоке и объем молока, который получает ребенок, можно рассчитать абсолютное количество препарата, поступающего в организм ребенка за одно кормление или за день:

Концентрация в молоке матери (См) х объем молока матери (Vм).

Объем молока через 4 дня после родов составляет 500-900 мл в сутки. Для сопоставления различных препаратов рассчитывают не индивидуальное, а среднее количество молока, которое ребенок получает ежедневно в расчете на 1 кг своей массы тела. Этот объем равен примерно 150 мл (0,15л). Тогда, если концентрация препарата в молоке составляет, например, 50 мкг/л, ребенок при грудном вскармливании получает:

50 мкг/л х 0,15 л/кг в сутки = 7,5 мкг/кг/сут.

Иногда определяют количество лекарственного вещества, получаемого ребенком за одно кормление. Такой расчет имеет смысл, когда речь идет об активном веществе с коротким периодом полувыведения после однократного приема дозы. Если ребенка кормят в среднем 10 раз в день, расчет производят по формуле:

50 мкг/л х 0,15 л/кг в сутки х 0,1 = 0,75 мкг/кг за одно кормление.

О величине, характеризующей накопление или разведение препарата в материнском молоке при сопоставлении с концентрацией вещества в сыворотке или плазме матери, можно судить по величине отношения молоко/плазма (М/П):

Отношение М/П = Концентрация лекарственного средства в молоке

Концентрация лекарственного средства в плазме матери

Это соотношение вычисляют однократно, определяя одновременно концентрацию вещества в образцах крови и молока, полученных после приема препарата, или же вычисляя среднюю концентрацию в крови и молоке в образцах, получаемых в течение длительного (многочасового) периода. Математически эта концентрация представляет собой интеграл или площадь под кривой концентраций, построенной на основе отдельных вычислений, проведенных с интервалами. В исследованиях последнего времени предпочитают использовать второй метод определения величины М/П, так как получаемые таким способом данные более репрезентативны (от фр.: если кривые концентраций в плазме и молоке неодинаковые по фазе, величины отношения М/П в различные сроки определения могут существенно различаться. Такие различия наблюдают не только в разных исследованиях и у различных женщин, но даже у одной и той же матери. В колоструме (молозиве) и молоке, полученном через несколько недель после родов, содержание вещества неодинаково, и его концентрации в первой порции молока при кормлении и в последующих порциях различаются. В связи с этим приводимые далее отношения М/П могут быть только ориентиром при сравнении с другими препаратами.

Отношение М/П не может быть использовано для сравнения риска применения препаратов, хотя низкие величины М/П (<1) свидетельствуют против накопления лекарственного вещества в молоке матери. Тем не менее, в случае высокой концентрации вещества в плазме матери его содержание в молоке может достичь уровня, опасного для грудного ребенка. С другой стороны, высокая величина М/П не обязательно указывает на присутствие в молоке токсического количества лекарственного вещества, например в случае, когда концентрация вещества в сыворотке матери в силу его особенностей и большого объема распределения является очень низкой. В подобном случае даже величина М/П равная 8, свидетельствующая об относительном накоплении вещества в молоке в сопоставлении с плазмой матери, обусловливает лишь незначительную концентрацию препарата в молоке и, соответственно, невысокую относительную дозу для ребенка.

Более информативной для оценки риска экспозиции ребенка является относительная доза, которая переходит вместе с молоком, - процент принятой матерью дозы в расчете на массу тела, который получает ребенок в расчете на массу тела с молоком матери. Эту величину обозначают как «процент материнской дозы в расчете на массу тела»:

Относительная доза (%) = Доза, передаваемая с молоком матери в расчете на массу тела х 100

Доза, принятая матерью в расчете на массу тела

«Доза, передаваемая с молоком матери в расчете на массу тела» соответствует количеству лекарственного средства, которое грудной ребенок получает ежедневно в расчете на 1 кг своей массы тела.

Например, если суточная доза препарата для матери составляет 150 мг (150 000 мкг), масса тела матери равна 60 кг, то ребенок получает 7,5 мкг/сут на 1 кг массы тела:

Относительная доза = 7,5 мкг/кг/сут

150 000 мкг/сут х 100 = 0,3%.

60 кг

Токсичность лекарственных средств, присутствующих в материнском молоке

Содержание большинства препаратов в молоке значительно ниже, чем терапевтические дозы для ребенка. Однако при длительном приеме лекарственного средства матерью эти незначительные концентрации могут возрастать в результате увеличения периода полувыведения вещества у детей грудного возраста, и у ребенка могут появиться соответствующие симптомы. В связи с этим к повторному приему препарата следует относиться иначе, чем к однократному применению.

Возникновение токсических явлений, например, более жидкий стул в случаях приема матерями антибиотиков; вялость при употреблении анальгетиков, наркотиков, седативных и антидепрессивных средств, антиэпилептиков; повышенная возбудимость и беспокойство в случае приема антигистаминных препаратов, скорее следует ожидать у детей первого полугодия жизни, которые в качестве пищи получают только грудное молоко. У детей старше 6 месяцев «медикаментозное» молоко является лишь частью их дневного рациона. Группу риска составляют новорожденные и недоношенные дети, т. к. система выведения и функциональная активность гематоэнцефалического барьера у них еще не достигла полного развития.

О переносимости препаратов, получаемых ребенком с молоком матери при их длительном применении, имеются к настоящему времени немногочисленные данные. Долговременные контролируемые исследования, направленные на изучение развития детей в старшем возрасте, проводили лишь для немногих лекарственных средств.

К основным лекарственным средствам или способам их применения во время лактации, представляющим опасность для ребенка, относятся:

- цитостатики;

- радионуклиды;

- комбинированная терапия с применением многих психотерапевтических препаратов или антиэпилептиков;

- йодсодержащие контрастные и отхаркивающие средства, а также дезинфекция обширных участков поверхности тела йодсодержащими соединениями.

При необходимости проведения такого рода терапии в каждом конкретном случае следует решить вопрос о целесообразности прерывания грудного вскармливания на время или о полном отказе от него.

Противовоспалительные средства

Парацетамол. Период полувыведения в молоке и плазме примерно одинаков и составляет 2,6 ч. Через 1-2 часа после приема дозы 650 мг максимальная концентрация препарата в молоке матери достигает 15 мг/л. Соответственно этому ребенок получает за одно кормление 0,45 мг. Это составляет приблизительно 4% однократной терапевтической дозы в грудном возрасте в расчете на массу тела. Отношение М/П находится в пределах 1 (Briggs, 2005). У детей, матери которых принимали парацетамол, нежелательные эффекты не зарегистрированы (Ito, 1993). поскольку метаболизм и почечная экскреция у новорожденных еще не достигли полного развития, при длительном лечении парацетамолом нельзя исключить его накопление в организме ребенка (Notarianni, 1987). Парацетамол вместе с ибупрофеном относится к анальгетикам выбора во время лактации.

Ацетилсалициловая кислота. Период полувыведения салицилатов из материнского молока составляет более 7 часов, что больше, чем из плазмы. Максимальная концентрация регистрируется через 3 часа. После однократного приема ацетилсалициловой кислоты в дозе 500 мг максимальная концентрация в молоке составляет 7,8 мг/л, в дозе 1000 мг – 21 мг/л и в дозе 1500 мг – 48 мг/л (Jamali, 1981). Соответственно, грудной ребенок в зависимости от принятой матерью дозы получает за одно кормление 0,2-1,4 мг/кг ацетилсалициловой кислоты. Это соответствует 2-14% однократной антипиретической дозы 10 мг/кг для грудного ребенка.

Регулярный прием аспирина в дозах, оказывающих противовоспалительное (антиревматическое) действие, нельзя считать премлемым из-за опасности нарушений свертывания крови или возникновения синдрома Рейне у грудного ребенка.

Ибупрофен. Период полувыведения ибупрофена составляет лишь 2 часа. При использовании терапевтической дозы мг/сут препарат в молоке не обнаруживают. О нежелательном действии препарата на грудных детей не сообщается.

Местные анестетики (лидокаин, бупивакаин) благодаря короткому периоду полувыведения и высокой способности связываться с белками проникают в молоко в очень низких количествах. При наблюдении за детьми какие-либо отклонения не обнаружены. Применения прилокаина следует избегать, т. к. способствует образованию метгемоглобина.

Антигистаминные препараты (Н1-блокаторы). В редких случаях при лечении матери этими препаратами у грудного ребенка появляются легкие симптомы, не требующие терапевтического вмешательства: беспокойство, вялость, недостаточная активность сосания.

Лоратадин и цетиризин являются в настоящее время наиболее апробированными Н1-блокаторами нового поколения, которые практически не оказывают седативного действия, поскольку не проникают через гематоэнцефалический барьер. После однократного применения 40 мг лоратадина на долю грудного ребенка приходилось около 1% активного вещества от дозы, полученной матерью в расчете на массу тела (Hilbert, 1988). Токсические симптомы у детей не обнаружены. При лечении матери клемастином (тавегил) у грудного ребенка отмечались ригидность затылка, повышенная возбудимость и сонливость. Концентрация препарата в молоке составляла 5-10 мкг/л. Данные о применении диметиндена (фенистил) в период лактации к настоящему времени отсутствуют. Короткий период полувыведения составляет 5-7 часов. Диметинден обладает слабым седативным эффектом.

Лоратадин, цетиризин и диметинден служат антиаллергическими средствами выбора во время лактации. При длительном применении любого из этих препаратов нельзя исключить появления у ребенка симптомов беспокойства или легкий седативный эффект. Это не является основанием для отмены необходимого лечения или прекращения грудного вскармливания. В отдельных случаях следует подумать о замене применяемого препарата другим лекарственным средством.

β2-симпатомиметики для лечения астмы. Как и большинство применяемых ингаляционным способом бронхолитиков, пациенты хорошо переносят β2-симпатомиметики фенотерол (беротек), пирбутерол, репротерол (бронхоспазмин), сальбутамол и тербуталин (бриканил) с периодом полувыведения из плазмы около 3 часов. Данные о переходе в молоко матери известны лишь для тербуталина. После перорального приема 2,5 или 5 мг 3 раза в день концентрация препарата в молоке матери составляла 3,5 мкг/л. Отношение М/П находилось в пределах 1-2. Грудной ребенок получал максимально 0,7 мкг/кг в сутки, т. е. около 0,7% материнской дозы в расчете на массу тела. Токсический эффект не наблюдали (Boreus, 1982). При ингаляционном применении переход в молоко был меньше, чем в случае перорального приема. Передозировка препарата может привести к беспокойству и тахикардии у грудного ребенка.

Препараты теофиллина в умеренных дозах и в форме препаратов пролонгированного действия хорошо переносимы в период лактации. Использование более высоких доз может вызвать у ребенка повышенное беспокойство. Следует избегать употребления повышенного количества напитков, содержащих кофеин. После введения 300 мг теофиллина вычисленная максимальная концентрация в молоке составляет 6 мг/л, а отношение М/П=0,7. Ребенок получает с молоком максимально 0,9 мг/кг в сутки. При длительном лечении с приемом 800 мг/сут количество препарата, получаемое грудным ребенком, может составить 10% дозы для детей в расчете на массу тела (Bennett, 1996). Прием матерью теофиллина во время лактации не противопоказан.

При ингаляции кромоглициновой кислоты (интал) резорбируется менее 10% ингалируемого вещества, при энтеральном пути введения – менее 1%. Период полувыведения из плазмы составляет около 80 мин. Переход в молоко матери практически исключен.

Муколитики и отхаркивающие средства. Ацетилцистеин, амброксол и бромгексин представляют собой средства выбора во время лактации.

Препараты, в состав которых входят эфирные масла, способны изменять вкус молока, что может создавать трудности при грудном вскармливании.

Прием йодата калия, ранее применяемого в качестве отхаркивающего средства, приводит к значительному накоплению йода в молоке, в связи с чем у ребенка может быть нарушена функция щитовидной железы.

Противокашлевые средства. Кодеин имеет период полувыведения, равный 3-4 часа и отношение М/П= 2; менее 25% кодеина связывается с белками плазмы. После однократного приема матерью 30 мг кодеина у грудного ребенка в возрасте 1 недели возникла брадикардия (Smith, 1982). В другом случае после однократного приема 60 мг кодеина его концентрация в молоке оказалась равной 455 мкг/л (Findlay, 1981). Количество препарата, полученного ребенком, составляло максимально 7% материнской дозы в расчете на массу тела. В этом случае, как и в других исследованиях, у грудных детей симптомов не наблюдали, если ежедневная доза матери, рекомендованная некоторыми авторами, составляла менее 240 мг (Meny, 1993). Для устранения кашля и при спорадическом применении с целью анальгезии применяемая доза обычно ниже указанного количества.

Препараты, подавляющие кашель, следует применять лишь в случаях, когда он продолжается длительное время и мучителен для женщин. Сначала следует использовать ингаляционную терапию, обеспечить прием достаточного количества жидкости и отхаркивающих средств.

Средства для лечения расстройств желудочно-кишечного тракта

Антациды. Классические антациды – гидроксид алюминия, фосфат алюминия, карбонат кальция и карбонат магния – резорбируются в незначительной степени. Острое токсическое действие алюминия до сих пор не описано. Однако длительный прием даже небольшого количества алюминия может привести к нежелательным явлениям. Препаратом выбора длительной терапии во время лактации служит комбинация карбоната кальция и карбоната магния (Ренне).

Антагонисты Н2-рецепторов. Концентрации циметидина и ранитидина в молоке матери достигают относительно высоких значений. Циметидин активно транспортируется в молоко, отношение М/П=5. Грудной ребенок получает в среднем 6,7% материнской дозы в расчете на массу тела, а максимальное значение может быть равно 20%. При использовании для лечения матери ранитидина в дозе 150-300 мг/сут относительная доза, получаемая грудным ребенком, достигает 20%. Отношение М/П колеблется в пределах 1-20. После однократного применения 40 мг фамотидина относительная доза в молоке составляет менее 2%. Н2-блокаторы при соответствующих показаниях можно использовать во время лактации. Следует предпочесть препараты, концентрация которых в молоке достигает сравнительно низкого уровня (фамотидин).

Стимуляторы перистальтики. Метоклопрамид и домперидон (мотилиум) можно применять во время лактации при соответствующих показаниях.

Слабительные средства. Во время лактации можно использовать наполнители и набухающие вещества (препараты сенны, бисакодил, солевые или осмотические средства).

Противоинфекционные лекарственные средства

При использовании для лечения матери антибиотиков грудной ребенок получает менее 1% терапевтической дозы в расчете на массу тела. В любом случае концентрация антибиотика в плазме ребенка минимальна и никогда не достигает уровня, необходимого для бактериостатического действия.

В литературе постоянно обсуждается вопрос о риске, связанном с применением антибиотиков, а именно:

- влияние на кишечную флору (жидкий стул);

- появление резистентных форм бактерий;

- искажение результатов бактериологического исследования, которое необходимо проводить в случае заболевания грудного ребенка;

- сенсибилизация организма.

Клиническое значение и необходимость терапевтического вмешательства при появлении этих нежелательных эффектов не доказаны.

Концентрация антимикробных средств в крови матери, грудном молоке и плазме новорожденных (, , 2003)

Препараты	Концентрация, мг/л
Плазма матери	Грудное молоко	Плазма н/р
Ампициллин	20-35	5-10	0,5-1
Бензилпенициллин	60-120	5-35	0,2-1
Гентамицин	3-8	1-3	-
Изониазид	6-12	6-12	3-6
Канамицин	5-35	2-5	0,05
Налидиксовая к-та	20-40	5-10	10-20
Нитрофурантоин	0,3-1,5	следы	0-следы
Новобиоцин	12-52	3-5	5-20
Оксациллин	5-10	0	0
Рифампицин	5-15	2-5	0,5-2
Стрептомицин	20-30	20-30	0,01-0,02
Сульфаметоксазол	60-120	60-120	50-100
Хлорамфеникол	20-40	13-30	2-5
Эритромицин	5-20	20-50	10-20

Пенициллины, цефалоспорины и другие антибиотики группы β-лактамов.