Ставропольская государственная медицинская акадеГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ
«Ставропольская государственная медицинская академия»
Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации
Кафедра безопасности жизнедеятельности и медицины катастроф
Утверждаю
заведующий кафедрой
доцент к. м. н.
«_____» ___________2012 год
Методическая разработка
к практическому занятию по учебной дисциплине «Экстремальная и военная медицина»
для студентов 3 курса лечебного, 4 курса педиатрического и 3 курса стоматологического факультетов.
Тема № 21 . Токсичные химические вещества общеядовитого действия.
Обсуждена на заседании кафедры
«_____»_____________2012года
протокол
Методическая разработка составлена
старшим преподавателем кафедры
Ставрополь, 2012
мия
Кафедра мобилизационной подготовки здравоохранения
и медицины катастроф
« Утверждаю»
Заведующий кафедрой
мобилизационной подготовки
и медицины катастроф
доцент к. м. н.
«_____»___________2008 год.
Методическая разработка
к практическому занятию для студентов
по учебной дисциплине: токсикология и медицинская защита
студентов 3, 4, 5 курсов лечебного, педиатрического и стоматологического факультетов.
Тема № 4. 4 4 . Токсичные химические вещества общеядовитого действия.
Обсуждена на заседании кафедры
«_____»_____________2008 года
протокол №__________________
Ставрополь, 2008 г.
Методическая разработка составлена
старшим преподавателем
____________________2008 год.
1. Тема. Токсичные химические вещества общеядовитого действия.
2. Актуальность темы.
Большинство людей имеет весьма смутное представление о том - что и какие именно токсичные вещества нам угрожают в нашей повседневной жизни.
Безусловно, что каждый врач, независимо от его специальности, должен иметь определённые знания в области токсикологии таких веществ, уметь распознать отравление и правильно оказать первую врачебную помощь.
К токсическим химическим веществам общеядовитого действия относится большое количество разных веществ с различными механизмами действия. Практическая значимость ( и необходимость изучения ) различных представителей этой группы отравляющих веществ обусловлена различными факторами:
- высокой частотой отравлений ( угарный газ ),
- широким применением в химической промышленности, угрозой массовых поражений людей при авариях на производственных объектах и при транспортировке,
- широким применением в других областях человеческой деятельности – горнорудной промышленности ( синильная кислота ), сельском хозяйстве (соединения мышьяка, цианиды и др. ),
- применялись на войнах или рассматривались как потенциальные боевые отравляющие вещества ( цианиды, , мышьяковистый водород , фторорганические соединения и др.),
- возможное использование для терактов и диверсий ( фторуксусная кислота, азотистокислый натрий, нитрит натрия, карбонилы металлов и др.),
- возможность отравлений, в том числе и массовых при некоторых природных явлениях и катастрофах ( сероводород, угарный газ ).
Синильная кислота и хлорциан широко используются как полупродукты химической промышленности. Синильная кислота так же используется в огромных количествах для добычи золота и других драгоценных металлов. Следует учитывать, что большие производственные мощности могут быть использованы в военное время для получения ОВ на основе цианидов.
Угарный газ, СО или монооксид углерода встречается везде, где есть условия для неполного сгорания веществ, содержащих углерод. В большом количестве содержится в промышленных газах ( доменные, генераторные, коксовые ), с которыми выбрасывается в атмосферу.
Но чаще отравления угарным газом носят бытовой характер ( при неправильной топке печей, работе двигателей внутреннего сгорания в закрытых помещениях, пожарах ). Острые отравления угарным газом –
наиболее часто встречающийся вид ингаляционных отравлений. На угарный газ приходится от 5 до 10 % всех госпитализированных по поводу острых отравлений, , а летальность составляет 17,5 % от общего числа отравлений.
Незаслуженно мало уделяется внимания хронической форме отравления угарным газом, которая редко диагностируется из-за рассеянной симптоматики, схожей с другими заболеваниями, отсутствия целенаправленного сбора анамнеза, недостаточных знаний врача в области токсикологии. Хотя именно этой форме отравлений в той или иной степени подвергаются жители крупных городов из-за загазованности выхлопными газами автомобилей, а также проживающие рядом с некоторыми промышленными предприятиями.
3. Учебные и воспитательные цели:
3.1. ОБЩИЕ ЦЕЛИ:
- расширение и углубление у студентов общего и медицинского кругозора знаний, развитие умений клинически мыслить, продолжение формирования личности врача;
- подготовка медицинских специалистов к работе в условиях чрезвычайных ситуаций.
3.2. ЧАСТНЫЕ ЦЕЛИ:
в результате изучения дисциплины студент должен:
ЗНАТЬ:
- характеристику очагов создаваемых токсическими веществами общеядовитого действия в военное время и в районах чрезвычайных ситуаций природного и техногенного характера;
- патологию, клинику и лечение поражений токсическими веществами общеядовитого действия;
- медицинские средства профилактики, оказания медицинской помощи и лечения поражений токсичными веществами общеядовитого действия.
УМЕТЬ:
- практически осуществлять основные мероприятия по защите населения, больных, медицинского персонала от поражающих факторов веществ общеядовитого действия;
- оценивать химическую обстановку;
- квалифицированно использовать медицинские средства защиты.
ИМЕТЬ ПРЕДСТАВЛЕНИЕ:
- о содержании мероприятий, проводимых по защите населения, больных, персонала и имущества медицинских учреждений в военное время.
ВЛАДЕТЬ:
- способами логического анализа обстановки;
- навыками планирования деятельности по защите людей в условиях возникновения очагов химического заражения.
ОБЛАДАТЬ НАБОРОМ КОМПЕТЕНЦИЙ:
- в организации химического контроля за обстановкой, принятием быстрых и правильных решений при её изменении и реализации.
4. Схема интегративных связей:
А) Для изучения темы необходимы базовые знания по биохимии ( цикл трикарбоновых кислот) , нормальной физиологии ( занятие «Обмен веществ и энергии», занятие « ООсобенности высшей нервной деятельности человека») , патологической физиологии (занятие № 15 «Типовые нарушения функций внешнего и внутреннего дыхания», занятие № 16 « Типовые нарушения сердечно-сосудистой системы» занятие № 4 « Повреждение клетки»), патологической анатомии. Требуются знания по ответным реакциям на повреждающее действие со стороны органов дыхания и сердечно-сосудистой системы. Изучение лечения требует знаний по многим разделам фармакологии.
Б) Полученные знания по данной теме необходимы для изучения медицинской службы гражданской обороны, занятия № 2 цикла «Медицинское обеспечение мероприятий гражданской обороны».
5. Вопросы для самостоятельной работы студентов во внеурочное время:
5.1. Повторите : из пройденного курса физиологии разделы «Обмен веществ и энергии», « Особенности высшей нервной деятельности человека»; гистологии раздел, касающийся строения легочной ткани; по патологической физиологии темы «Типовые нарушения сердечно-сосудистой системы», « Типовые нарушения функции внешнего и внутреннего дыхания» , « Повреждение клетки »; по фармакологии главу «Клиническая фармокинетика фармокинетика ».
5.2. Перечень и классификация химических веществ, нарушающих биоэнергетические процессы в организме.
Обратите внимание на критерии отнесения химических соединений к этой группе веществ.
5.3. Оцените особенности механизма действия, патогенеза и проявлений токсического процесса при поражении химическими веществами, вызывающими гемолиз ( мышьяковистый водород и др.), нарушающими кислородно-транспортную функцию крови ( оксид углерода, карбонилы металлов, нитро - и аминосоединения ароматического ряда и др. ).
5.4. Оцените особенности механизма действия, патогенеза и проявлений токсического процесса при отравлении химическими веществами, подавляющими активность энзимов цикла трикарбоновых кислот (фторацетат и др.), ингибирующими цепь дыхательных ферментов в митохондриях ( цианиды, азиды, нитрил акриловой кислоты и др.), разобщающими процессы биологического окисления и фосфорилирования ( динитроортокрезол и др. )
5.5. Профилактика поражений, оказание медицинской помощи в очаге и на этапах медицинской эвакуации.
Составьте схему этапов эвакуации при поражении токсичными химическими веществами общеядовитого действия.
6. Рекомендуемая литература.
Обязательная:
6.1 « Военная токсикология, радиобиология и медицинская защита» под ред. . СПб: « Издательство Фолиант», 2004. Глава 10.
6.2 . Методическая разработка кафедры мобилизационной подготовки здравоохранения и медицины катастроф Ст ГМА.
Дополнительная:
6.2. « Клиническая токсикология». М. , « Медицина», 1999. Глава 13, 15.
6.3. , , « Неотложные состояния при острых отравлениях ( диагностика, клиника, лечение)» . М.: Медпрактика – М, 2001
6.5. « Общая токсикология» под ред. , . М., « Медицина», 2002
6.6. « Военная токсикология, радиобиология и медицинская защита». М. : Медицина, 2004
6.7. , « Острые отравления: руководство для врачей». М.: : Медицина, 2000
6.8. « Военная токсикология, радиология и защита от оружия массового поражения» под ред. . Москва. Военное издательство, 1992
6.9. « Фармакотерапия боевой терапевтической патологии». , ,
6.10. « Основы токсикологии». СПб: « Издательство Фолиант», 2004. Глава 29.
7. Аннотация по теме занятия.
Понятие, классификация химических веществ общеядовитого действия.
Отравляющие вещества общеядовитого действия принадлежат к веществам, вызывающим острое нарушение энергетического обмена в силу угнетающего или блокирующего их действия на ряд ключевых процессов биоэнергетики организма. Они вызывают повреждение ферментов тканевого дыхания, разобщение механизмов окисления и фосфорилирования, истощение фондов субстратов для биологического окисления. В клинических проявлениях интоксикации, вызванной общетоксическими агентами, прослеживаются общие черты : гипоксические судороги, развитие комы и отёка мозга, , параличи. Яды, относимые к веществам общеядовитого действия, непосредственно не вызывают значительных деструктивных изменений в тканях, т. е. обладают функциональным обратимым действием.
Общеядовитым называется действие химических веществ на организм, сопровождающееся повреждением биологических механизмов энергетического обеспечения процессов жизнедеятельности.
Особенности токсического процесса, развивающегося при отравлении такими веществами:
- быстрота развития острой интоксикации (короткий скрытый период, бурное течение токсического процесса ),
- функциональный характер нарушений,
- вовлечение в патологический процесс преимущественно органов и систем с интенсивным энергообменом и, прежде всего, центральной нервной системы,
- закономерный характер развития нарушений со стороны ЦНС : возбуждение, переходящее в состояние гиперактивации, а затем глубокого угнетения ( изменение сознания, судороги, кома и т. д. ) .
Классификация химических веществ общеядовитого действия.
Вещества общеядовитого действия классифицируются в соответствии с особенностями механизма их токсического действия:
1. Нарушающие кислородно - транспортную функцию крови.
А. Нарушающие функции гемоглобина:
-образующие карбоксигемоглобин ( монооксид углерода , карбониллы металлов );
- образующие метгемоглобин ( оксиды азота, ароматические нитро - аминосоединения, нитриты и др. ).
Б. Разрушающие эритроциты ( мышьяковистый водород ).
2. Нарушающие тканевые процессы биоэнергетики.
А. Ингибиторы ферментов цикла Кребса ( производные фторкарбоновых кислот ).
Б. Ингибиторы цепи дыхательных ферментов ( синильная кислота и её соединения ).
В. Разобщители тканевого дыхания и фосфорилирования (динитроортокрезол, динитрофенол ).
Особенности механизма действия, патогенеза, проявления поражений химическими веществами общеядовитого действия.
Химические вещества , нарушающие кислородно – транспортную функцию крови.
Одна из важнейших функций крови – транспорт кислорода от лёгких к тканям. Транспорт осуществляется гемоглобином в форме соединения и плазмой – в форме раствора. В связанной с гемоглобином форме в 100 мл крови переносится 20 мл кислорода, а в плазме того же объёма крови – всего 0,2 мл кислорода. На способность гемоглобина связываться и разъединяться с кислородом влияет ряд факторов. Кислородное голодание плохо переносится человеком и другими млекопитающими и может привести к серьёзным нарушениям со стороны различных органов и систем. Особенно чувствительны к гипоксии клетки органов с интенсивным энергообменом – сердечной мышцы, почек, головного мозга. Наиболее чувствителен к кислородному голоданию головной мозг, а точнее - его нейроны. Неудивительно, что при полной аноксии сознание утрачивается уже через несколько секунд, а необратимые изменения в нейронах наступают через 4-5 минут. При этом, головной мозг составляет 2-3 % массы тела, а потребляет около 20 % всего кислорода. Рассмотрим вещества, нарушающие кислородно – транспортные функции крови. Как уже указывалось в классификации, к ним относятся вещества, способные связывать гемоглобин и при этом теряется ( резко снижается ) его возможность связывать и переносить кислород. Сюда относятся карбоксигемоглобинобразователи и метгемоглобинобразователи, а также вещества , способные разрушать эритроциты.
Отравление карбоксигемоглобинобразователями.
Монооксид углерода.
Окись углерода ( СО ) или угарный газ – является продуктом неполного сгорания органических веществ и представляет собой газ без цвета и запаха. Плотность паров в воздухе 0,97. Обычный противогаз не задерживает СО, и для защиты от него используют гопкалитовый патрон.
Патогенез отравления СО.
Окись углерода при вдыхании зараженного воздуха легко преодолевает лёгочно-капиллярную мембрану альвеол и проникает в кровь, где связывается как с окисленной, так и с восстановленной формой гемоглобина, так как в обеих формах железо двухвалентно. Гемоглобин, связанный с СО носит название карбоксигемоглобина.
Сродство окиси углерода к гемоглобину в 250-360 раз больше, чем у кислорода. Карбоксигемоглобин не может присоединять кислород и служить переносчиком в организме. Развивается гемическая гипоксия. Кроме того, оксид углерода не только выключает из транспорта часть гемоглобина, но и затрудняет процесс отдачи кислорода с оксигемоглобина тканям ( эффект Холдена ). Этот эффект ещё более усиливается по мере развития интоксикации и понижения парциального давления углекислого газа в крови и тканях ( эффект Бора ).
Взаимодействие окиси углерода с миоглобином происходит так же, как и с гемоглобином, в результате этого нарушается обеспечение работающих мышц кислородом. Этим объясняется развитие у отравленных СО сильной мышечной слабости, особенно в мышцах нижних конечностей.
Установлена также способность окиси углерода нарушать функцию цитохромоксидазной системы, подавлять активность аденозинтрифосфотазы, каталазы и ряда других ферментов.
Таким образом , СО вызывает гемическую и тканевую виды гипоксий.
Клиника отравлений.
По тяжести интоксикации делится на три степени : лёгкую, среднюю, тяжелую.
Лёгкая степень развивается при действии относительно невысоких концентраций яда. Встречается обычно при бытовых отравлениях и характеризуется головной болью, головокружением, шумом в ушах, потемнением в глазах, понижением слуха, ощущением « пульсации височных артерий» , тошнотой, рвотой, мышечной слабостью. Пульс и дыхание учащаются. Рано нарушается психическая деятельность. Поражённые теряют ориентировку во времени и пространстве. Перечисленные симптомы довольно быстро проходят без каких-либо последствий при прекращении дальнейшего поступления яда в организм, однако головная боль может длительно сохраняться ( сутки и более ) .
Средняя степень характеризуется более выраженными проявлениями интоксикации. Сознание затемняется, развивается выраженная мышечная слабость, что существенно затрудняет пораженному выход из заражённой зоны. Появляется сонливость и безразличие к окружающей обстановке. Одышка усиливается, пульс учащается, АД снижается. Слизистые оболочки и кожные покровы приобретают розовую окраску. Могут развиваться спонтанные сокращения отдельных мышечных групп. Температура тела повышается до 38-40 градусов.
Тяжёлая степень характеризуется потерей сознания , развитием гипертонуса мышц туловища и конечностей. Затем появляются судороги тонико-клонического характера. Кожные покровы и слизистые приобретают ярко-розовый цвет, на коже туловища и конечностей развиваются трофические нарушения в виде эритемы, пузырей , участков некроза.
По мере развития интоксикации утрачиваются рефлексы, мышцы расслабляются, АД падает, пульс частый, слабого наполнения. Дыхание поверхностное, , неправильное, зрачки широкие, на свет не реагируют. Непроизвольные дефекация и мочеиспускание. Кома может продолжаться несколько часов и при нарастающем угнетении дыхания с прогрессирующей слабостью сердечной деятельности может наступить смертельный исход.
Атипичные формы отравления: молниеносная, синкопальная ( 10-20 % от всех случаев отравления ), эйфорическая.
Молниеносная форма – поражённые быстро теряют сознание, затем кратковременные судороги и смерть от паралича дыхательного центра.
При синкопальной форме отравления ( встречается в 10-20 % от всех случаев отравления ) резко снижается АД, сознание быстро утрачивается, кожа и слизистые становятся бледными ( (« белая асфиксия» ) , прогноз неблагоприятный.
Эйфорическая форма поражения чаще развивается при сравнительно низких концентрациях СО в воздухе и в условиях нервного перенапряжения. При этом наступает состояние эйфории, которое маскирует картину отравления. Это состояние может вскоре смениться внезапной потерей сознания вследствие прогрессирующего отравления.
Пороховая болезнь при отравлении пороховыми и взрывными газами характеризуется тем, что помимо симптомов поражения СО наблюдаются симптомы действия нитрогазов : раздражение слизистых, жжение, резь и боли в носу, носоглотке, глазах, слёзотечение, чихание, кашель. В последующем развиваются воспалительные изменения ( конъюнктивит, трахеобронхит ) , а при высоких концентрациях – отёк лёгких.
Хроническая форма отравления возможна в производственных условиях ( котельных, литейных цехах, гаражах, на улицах больших городов и т. д. ) . Симптоматика весьма разнообразна. Характерны головные боли, головокружения, утомляемость, раздражительность, плохой сон, сердцебиение, боли в области сердца, лабильность пульса, снижение аппетита, веса, выпадение волос. При длительной интоксикации появляются симптомы токсичной энцефалопатии, обмороки, тромбозы коронарных сосудов, инфарктоподобные состояния.
Карбонилы металлов.
Карбонилы металлов – соединения металлов с СО.
Используются в химической промышленности. Из множесива множества видов карбонилов особый интерес представляют соединения железа и никеля.
Это бесцветные летучие жидкости, пары тяжелее воздуха, создающие нестойкие зоны заражения. Плохо растворимы в воде, хорошо – в липидах.
Проникают ингаляционно и через неповреждённую кожу, обладают выраженным пульмонотоксическим действием. В организме при разложении выделяется СО, с соответствующей клиникой поражения. При тяжёлом поражении токсический отёк лёгких развивается через 10-15 часов.
Отравления метгемоглобинобразователями.
Железо, входящее в структуру гемоглобина, всегда двухвалентно. Причём независимо от того, связано оно с кислородом, или нет. И только в двухвалентной форме железо способно связывать и переносить кислород к тканям . Вещества, способные окислять железо, переводя его в трёхвалентное состояние, называются метгемоглобинообразователями, а такой гемоглобин называется метгемоглобином. Наиболее быстро метгемоглобин нарастает при отравлении солями азотистой кислоты и медленно – при отравлении анилином, нитробензолом. Характерным признаком таких отравлений является цвет кожи – от синеватого до шоколадного, а слизистые оболочки – скорее коричневого, чем синего цвета. Цианоз пояаляется появляется при содержании 10 % и более метгемоглобина.
Клиника отравления зависит от % содержания метгемоглобина в крови:
0-15 % - отсутствует; 15-20 % - возбуждение, опьянение, головная боль, цианоз; 20-45 % - беспокойство, тахикардия, одышка, слабость, оглушенность; 45-55 % - ступор; 55-70 % - судороги, кома, аритмии; более 70 % - сердечная недостаточность, смерть.
Наиболее токсичные метгемоглобинобразователи:
1. Соли азотистой кислоты ( нитрит натрия );
2. Алифатические нитриты ( амилнитрит, изопропилнитрит );
3. Ароматические амины ( анилин, аминофенол );
4. Ароматические нитраты ( динитробензол );
5. Производные гидразина ( фенилгидразин ).
Нитробензол - бесцветная маслянистая жидкость с запахом горького миндаля и температурой кипения 210 градусов. Пары тяжелее воздуха, образуют взрывоопасные смеси с воздухом. В организм проникают через лёгкие, ЖКТ и кожу. Применяется в производстве анилина, красок, как растворитель, является составной частью смазочного масла. При вдыхании паров или попадании его внутрь в большом количестве клиника отравления развивается быстро. Пострадавший вскоре теряет сознание, возможны судороги, может наступить смерть. Изо рта запах горького миндаля. При менее тяжелых степенях отравлений характерны головокружение, шум в ушах, головная боль, тошнота, рвота, цианоз слизистых оболочек губ и кожи лица. Нитробензол способен также проникать через неповрежденную кожу.
Анилин- один из наиболее крупнотоннажных продуктов органического синтеза. Вязкая, , бесцветная маслянистая жидкость с характерным запахом. Темнеет на свету. Летуч, пары тяжелее воздуха. Применяется в производстве лекарственных веществ, фотоматериалов, красителей, ракетных топлив. При авариях образует очаг стойкого химического заражения. В парообразном состоянии через кожу проникает также быстро, как через лёгкие, а в жидком состоянии через кожу всасывается в 1000 раз быстрее, причём в организм попадает более 90 % аплицированного вещества. Смертельным считается 1 грамм вещества, причём накожное попадание более опасно, чем пероральное.
Нитриты – применяются в производстве красителей, пищевой , текстильной промышленности. Особенностью нитритов является возбуждающее действие на ЦНС и расслабляющее на гладкую мускулатуру кровеносных сосудов. Нитриты вызывают смешанный тип гипоксии - гемический и циркуляторный.
Отравление гемолитическими ядами.
Отравляющие вещества, способные разрушать эритроциты, вызывая внутрисосудистый гемолиз, называют гемолитическими ядами или гемолитиками. Существует группа веществ, которые проявляют свою способность к гемолизу только при наличии определённой врождённой патологии, другие же вызывают иммунные гемолитические анемии. Наибольшее значение и опасность представляет группа гемолитиков, которые вызывают гемолиз у всех отравленных ( в определённой дозе ).
Вещества, вызывающие гемолиз: анилин, арсин, бензол, динитробензол, гидрохинон, нитраты, нитриты, нитробензол, толуол, тринитротолуол, фенол, хлорат калия (натрия) , хлороформ, яды змей (кобра).
Следует подчеркнуть, что для многих представителей гемолитиков способность разрушать эритроциты, не является единственным механизмом действия яда. Сам гемоглобин, попадая в плазму крови, не теряет способности связывать, переносить и отдавать кислород тканям. Поэтому в первые часы после острого воздействия яда клиническая картина гипоксии практически не выражена. Вместе с тем, гемолиз сопровождается ( патогенез ):
- нарушением коллоидно-осмотических свойств крови ( содержание белка возрастает с 7 % до 20%), что нарушает её реологические свойства;
- затрудняется диссоциация оксигемоглобина в тканях из-за снижения концентрации основного биорегулятора сродства кислорода к гемоглобину 2,3-дифосфоглицерата;
- ускоренным разрушением гемоглобина. Так, в эритроцитах гемоглобин сохраняется около 100 дней, т. е. весь период жизни клетки. При тяжёлом отравлении уровень гемоглобина составляет менее 30 % от нормы ;
- свободно циркулирующий в крови гемоглобин оказывает мощное гистотоксическое действие на почечную ткань, что приводит к острой почечной недостаточности, а в тяжёлых случаях – уремии и смерти через несколько дней.
Наибольшее значение с позиции возможных массовых поражений, представляет мышьяковистый водород.
Мышьковистый водород (Арсин)- бесцветный газ, практически без запаха. Широко используется в производстве анилиновых красителей бензидина и т. д.; выделяется как побочный продукт при травлении кислотами металлов, содержащих примеси мышьяка, зарядке аккумуляторных батарей, содержится в некоторых инсектицидах. Путь поступления – только ингаляционный. Не оказывает местного раздражающего действия , период контакта может остаться незамеченным. Клиника имеет скрытый период – в легких случаях до 24 часов, в тяжелых – 30-60 минут.
Первые симптомы - сильная головная боль, слабость, тошнота, жажда, озноб. Через 6-24 часа - желтушность или цианоз кожных покровов и слизистых, гемоглобинурия. Спустя 3-4 дня после отравления – ОПН, которая имеет решающее значение в исходе отравления. Антидотов от данного токсиканта нет. Особенностью лечения является раннее и максимально полное удаление свободно циркулирующего гемоглобина из плазмы крови.
Химические вещества, нарушающие тканевые процессы
биоэнергетики.
Данная группа делится по механизму действия на две подгруппы:
-Ингибиторы цикла трикарбоновых кислот (цикла Кребса),
- ингибиторы цепи дыхательных ферментов.
Из числа ингибиторов цикла Кребса наибольший интерес представляют фторорганические соединения, являющиеся необходимым элементом для широкомасштабного производства пластмасс, красителей, хладагентов, пестицидов, смазочных материалов и т. д. Наиболее токсичным представителем является фторуксусная кислота.
Фторуксусная кислота является почти идеальным диверсионным ядом.
Кристаллическое вещество , хорошо растворимое в воде, стойкое при кипячении , органолептически не определяется, затруднено её физико - аналитическое обнаружение, имеет скрытый период действия ( 0,5-6 часов ). Клиника после скрытого периода развивается довольно бурно – вначале появляется тошнота , боли в животе, затем - оглушенность, чувство страха, выраженная одышка, потеря сознания, тонико - клонические судороги. Смерть наступает от остановки дыхания и нарушения сердечной деятельности. Специфические антидоты не разработаны.
Ингибиторы цепи дыхательных ферментов.
Суть биологического окисления в тканях заключается в отщиплении отщеплении атома водорода от окисляемых молекул и перенос его в форме протонов и электронов по цепи дыхательных ферментов на кислород. Вещества, обладающие сродством к любому из дыхательных ферментов, способны блокировать всю систему биологического окисления и вызывать тканевую гипоксию.
К ингибиторам цепи дыхательных ферментов относятся синильная кислота и её производные, а также сульфиды ( сероводород) и азиды (азид натрия ).
Наиболее токсичный представитель группы – синильная кислота-бесцветная прозрачная жидкость с запахом горького миндаля, нестойкое ОВ ( летом на местности 20-30 минут ), хорошо сорбируется пористыми материалами.
Синильная кислота и цианиды вступают во взаимодействие с серой с образованием нетоксичных роданидов, а при взаимодействии с альдегидами и кетонами образует малотоксичные соединения. Эти две реакции лежат в основе детоксикации яда.
Синильная кислота и её соли, растворенные в крови, достигают тканей, где вступают во взаимодействие с трёхвалентной формой
железа цитохромоксидазы. Соединившись с цианидом, цитохромоксидаза утрачивает способность переносить электроны на молекулярный кислород. Вследствие выхода из строя конечного звена окисления, блокируется вся дыхательная цепь и развивается тканевая гипоксия. Кислород доставляется к тканям в достаточном количестве с артериальной кровью, но ими не усваивается и переходит в неизменном виде в венозное русло.
Клиника отравления цианидами:
1. Молниеносная форма,
2. Замедленная форма ( лёгкой, средней, тяжелой степени).
При действии цианидов в высоких концентрациях или в больших дозах развивается молниеносная форма отравления.
Пострадавший теряет сознание, развиваются судороги, АД после кратковременного подъёма падает. Через несколько минут останавливается дыхание, а затем наступает остановка сердечной деятельности.
В относительно невысоких концентрациях синильная кислота приводит к развитию интоксикации замедленной формы течения, в которой выделяют поражения лёгкой, средней, тяжёлой степени.
Поражения лёгкой степени характеризуются в основном субъективными ощущениями : запах горького миндаля, металлический привкус во рту, чувство горечи, саднение во рту и за грудиной, слабость. После надевания противогаза или выхода из отравленной атмосферы синильная кислота быстро обезвреживается в организме, и через несколько минут все эти симптомы исчезают.
Поражение средней степени характеризуется выраженными явлениями тканевого кислородного голодания. При этом наряду с вышеописанными симптомами появляются головная боль, шум в ушах, биение височных артерий, тошнота, рвота. Появляются одышка, боли в области сердца, затруднение речи, небольшое слюнотечение, брадикардия, мышечная слабость. Слизистые оболочки и лицо приобретают розовую окраску. Часто наблюдаются возбуждение и страх смерти вследствие резкой одышки. С прекращением поступления яда в организм симптомы отравления относительно быстро ( через 30-60 минут ) ослабевают и ещё в течение 1-3 суток остаются ощущения общей слабости, разбитости, головные боли, лёгкое нарушение походки, боли в области сердца.
При поражении тяжёлой степени выделяют четыре периода:
Период начальных проявлений характеризуется лёгким раздражением слизистых оболочек верхних дыхательных путей и глаз, неприятным горько-жгучим вкусом и жжением во рту. Ощущается запах горького миндаля. Наблюдается слюнотечение, тошнота , рвота, головная боль, головокружение, боль в области сердца, тахикардия, тахипноэ. Возникают чувство страха смерти, слабость, нарушение координации движений.
Диспноэтический период характеризуется развитием мучительной одышки. Дыхание частое, глубокое, ритмичное. Затем оно становится неправильным : с коротким вдохом и длинным выдохом. Затем усиливается слабость, дыхание резко угнетено. Наблюдается выраженная брадикардия, мидриаз, экзофтальм, рвота. Кожные покровы и слизистые оболочки приобретают розовую окраску.
Период развития судорог характеризуется судорогами клонико-тонического характера с преобладанием тонического компонента.
Сознание отсутствует, дыхание редкое, затрудненное ( короткий вдох и длинный выдохх ), признаки цианоза отсутствуют. Кожа и слизистые оболочки розовые, пульс замедлен, аритмичен. Корнеальный, зрачковый и другие рефлексы снижены. Тонус мышц значительно повышен.
Паралитический период характеризуется полной потерей чувствительности, исчезновением рефлексов, расслаблением мышц, непроизвольной дефекацией и мочеиспусканием. Дыхание редкое, поверхностное. АД падает, пульс частый, аритмичный, слабого наполнения. Затем наступает остановка дыхания, а через 4-6 минут останавливается сердце. Окраска кожи и слизистых розовая. Температура тела снижена.
Разобщители тканевого дыхания и фосфорилирования.
Динитроортокрезол применяется для органического синтеза в производстве красителей, взрывчатых веществ, инсектицидов, фунгицидов, гербицидов. Это светло-желтое кристаллическое вещество. Растворяется в воде. В окружающей среде сохраняется в течение месяца. Не гидролизуется, обладает малой летучестью, которая при повышении температуры возрастает. Агрессивное состояние - пар, аэрозоль. В организм поступает ингаляционно и через неповрежденную кожу.
Динитроортокрезол обладает политропным действием, но не вызывает метгемоглобинемию, а влияет на обмен веществ через разобщение процессов окислительного фосфорилирования. В результате резко усиливаются процессы окисления, что сопровождается увеличением образования энергии посредством гликолиза и сильным повышением температуры тела.
Клиника поражения.
Лёгкие и средние формы отравления динитроортокрезолом развиваются спустя несколько часов и замедленно. Признаки отравления – прогрессирующее недомогание, сонливость, звон в ушах, слабость, утомляемость, чувство стеснения в груди, тахикардия до 120-140 ударов в минуту, обильный пот, повышение температуры тела до 40 градусов и выше.
В тяжёлых случаях – одышка, цианоз, сердечная недостеаточность, судороги, потеря сознания. Смерть наступает при явлениях отёка мозга и лёгких.
Специфические противоядия отсутствуют.
Антидотная и симтоматическая терапия.
Поражения цианидами.
По механизму действия антидоты делятся на две группы:
1. Метгемоглобинобразующие ( антициан, амилнитрит, нитрит натрия, 4- ДАМФ );
2. Вещества, непосредственно связывающие CN - группу ( тиосульфат натрия, глюкоза, гидрооксикобаламин и др. ).
Группа метгемоглобинобразователей.
Метгемоглобинобразователи окисляют железо гемоглобина, превращая его в метгемоглобин, содержащий трёхвалентное железо, который способен конкурировать с цитохромоксидазой за циангруппу. Но образованный комплекс циан-метгемоглобин соединение непрочное. Через 1,5 часа этот комплекс начинает распадаться с образованием гемоглобина и цианида, поэтому возможен рецедив интоксикации. Кроме того, следует учитывать, что метгемоглобин не может служить переносчиком кислорода, поэтому с лечебной целью допускается содержание его в крови не более 30 % , чтобы избежать развитие гемической гипоксии. Ещё один недостаток у нитросоединений – они оказывают резкое сосудорасширяющее действие и в случае передозировки могут вызвать резкое снижение АД ( нитритный шок ).
Амилнитрит выпускается в ампулах с оплёткой по 1 мл, используется ингаляционно. Для этого лёгким нажатием раздавить тонкий конец ампулы и поднести к носу больного, а в отравленной атмосфере ампулу вложить под маску противогаза. Он оказывает кратковременное действие, поэтому через 10-12 минут его дают повторно ( до 3-5 раз не допуская коллапса ).
Нитрит натрия свежеприготовленный 1 % раствор можно вводить внутривенно в дозе 10-20 мл медленно ( в течение 3-5 минут ) , не допуская развития нитритного шока.
4- ДАМФ выпускается в ампулах в виде 15% раствора , вводится внутривенно из расчёта 3-4 мг/ кг массы больного в смеси с раствором глюкозы. Не вызывает развитие коллапса.
Антициан выпускается в ампулах по 1 мл 20 % раствора. Вводится внутримышечно из расчёта 3,5 мг/кг массы больного ( 1 мг 20 % раствора на 60 кг ). В стационаре вводят внутривенно из расчёта 0,75 мл 20 % раствора на 60 кг массы тела, разводят в 10 мл 20 % или 40 % раствора глюкозы (или в 10 мл изотонического раствора хлорида натрия )- 3 мл в минуту.
При тяжёлых отравлениях допускается повторное введение препарата внутривенно через 30 минут по 0,75 мл или внутримышечно по 1 мл через 1 час после первого введения. При подкожном введении возможно возникновение некроза в месте введения антициана.
Препараты, непосредственно связывающие CN- группу.
Из второй группы наиболее эффективным считается тиосульфат натрия. Выпускается в ампулах по 20-50 мл 30 % раствора, вводится внутривенно в дозе 20-50 мл. В организме от тиосульфата отщепляется атом серы, который соединяется с цианидом и образуется неядовитое нестойкое соединение роданид.
Глюкоза связывается с цианидами своей альдегидной группой с образованием малотоксичного вещества. Вводится внутривенно по 10-20 мл 20-40 % раствора самостоятельно или в смеси с антицианом.
В качестве антидота при поражениях синильной кислотой может использоваться гидроксикобаламин благодаря способности циангруппы образовывать с тяжёлыми металлами ( железо, кобальт, золото и др. ) комплексные соединения.
Используют в качестве антидота соединение кобальта ( Со ЭДТА ), относящееся к группе комплексонов. Вводят его внутривенно в дозе 4-5 мг/кг массы тела ( (10-20 мл 15 % раствора ), очень медленно, так как он может вызвать гипертензию, удушье, отёк и т. д.
Симтоматическая терапия :
- искусственная вентиляция лёгких в паралитической стадии;
- сердечно-сосудистые средства ( коргликон, кордиамин );
- дыхательные аналептики ( цититон, лобелин );
- противосудорожные средства ( феназепам, седуксен );
- при брадикардии – атропин ;
- оксигенотерапия.
Терапия поражений монооксидом углерода ( СО ):
- оксигенотерапия ;
- применение карбогена ( смесь 5-7 % углекислого газа с кислородом);
- при коллапсе – норадреналин или мезатон с глюкозой; дыхательные аналептики; раннее назначение антибиотиков ; витамина В1; введение цитохрома С.
Профилактика поражений. Оказание медицинской помощи в очаге и на этапах медицинской эвакуации.
Синильная кислота.
Первая медицинская помощь ( в очаге поражения ):
- надеть противогаз;
- раздавить ампулу с амилнитритом и заложить под маску противогаза или ввести в/м антициан ;
- при резком нарушении и остановке дыхания – искусственное дыхание;
- эвакуация из очага.
Доврачебная помощь:
- повторное введение антидотов ;
- искусственная вентиляция лёгких и ингаляция кислорода ;
- кордиамин, мезатон , коргликон, норадреналин, адреналин.
Первая врачебная помощь:
- введение антициана или хромосмона, а затем тиосульфата натрия ;
- дыхательные аналептики ;
- сердечно-сосудистые средства ;
- искусственное дыхание ;
- оксигенотерапия.
Квалифицированная медицинская помощь:
- повторное введение хромосмона и тиосульфата натрия ;
- введение сердечно-сосудистых средств и дыхательных аналептиков;
- реанимационные мероприятия по показаниям.
Окись углерода.
Первая медицинская помощь:
- вынос пострадавшего из заражённой атмосферы или надевание противогаза с гопкалитовым патроном ;
- искусственное дыхание по показаниям ;
- согревание, применение рефлекторных раздражителей.
Доврачебная помощь:
- мероприятия первой медицинской помощи;
- по показаниям сердечно-сосудистые средства;
- оксигенотерапия.
Первая врачебная помощь:
- оксигенотерапия;
- сердечно-сосудистые средства, дыхательные аналептики;
- при коллапсе мезатон, эфедрин;
- при судорогах феназепам, седуксен;
- глюкоза с аскорбиновой кислотой в/в;
- покой, тепло.
Квалифицированная медицинская помощь:
- оксигенотерапия, оксигенобаротерапия, ИВЛ;
- сердечно-сосудистые средства;
- введение витаминов группы В, С, кокарбоксилазы;
- введение антибиотиков.
Первая медицинская и доврачебная помощь при отравлениях нитробензолом, сероводородом, акрилнитрилом и динитрокрезолом включает в себя следующие мероприятия :
- надеть противогаз;
- эвакуация пострадавшего из зоны поражения ;
- при попадании на кожу промыть водой с мылом;
- промыть глаза водой или 2 % раствором соды;
- покой, тепло;
- при поражении сероводородом, акрилонитрилом вдыхание амилнитрита.
Первая врачебная, квалифицированная медицинская помощь при отравлениях акрилнитрилом, нитробензолом и сероводородом такие же, как при отравлении цианидами. Однако при поражении сероводородом дополнительно проводят следующие мероприятия:
- закапывание в глаза 1-3 % новокаина или дикаина;
- ингаляции щелочные, гидрокортизона, антибиотиков;
- при выраженном возбуждении- реланиум, аминазин, феназепем.
Первая врачебная и квалифицированная медицинская помощь при отравлениях динитроортокрезолом включает в себя мероприятия:
- полная санитарная обработка ( жаропонижающие средства
неэффективны );
- дегидратационная терапия ;
- антиоксиданты ( масляный раствор витамина Е 2 мл 3 раза в сутки в/м) );
- коррекция кислотно-щелочного равновесия ;
- в/м введение витаминов В1 – 6 % раствор 4-6 мл, В6 – 5 % раствор 4-6 мл, С-5 % раствор 10 мл в сутки;
- при возбуждении и судорогах феназепем ;
- при тяжелом состоянии гемодиализ;
- при сердечно-сосудистой недостаточности и нарушении дыхания оксигенотерапия, коргликон, кордиамин, камфора;
- в/в введение 30 % раствора тиосульфата натрия 30 мл;
- при пероральном отравлении – промывание желудка 5 % раствором соды с добавлением активированного угля, солевые слабительные;
- симптоматическая терапия.
8. Контроль результатов усвоения темы.
8.1. Синильная кислота в воде растворяется:
а) хорошо;
б) плохо;
в) не растворяется.
8.2. Целью боевого применения синильной кислоты является:
а) ингаляционный путь поражения личного состава;
б) поражение личного состава через неповрежденную кожу;
в) длительное заражение местности ;
г) только местное действие на слизистую оболочку глаз и органов дыхания.
8.3. Антидотом при поражении синильной кислотой является:
а) унитиол;
б) такого нет;
в) будаксим ;
г) антициан ;
д) атропин.
8.4. При применении синильной кислоты формируется очаг химического поражения :
а) стойкий быстродействующий;
б) нестойкий быстродействующий ;
в) стойкий медленнодействующий ;
г) нестойкий медленнодействующий.
8.5. Агрегатное состояние синильной кислоты :
а) жидкость ;
б) твердое вещество;
г) газ ;
д) вязкая маслянистая жидкость.
8.6. Реакция гидролиза синильной кислоты протекает:
а) медленно при этом образуется не токсичное вещество;
б) медленно при этом образуется токсичное вещество ;
в) быстро при этом образуется токсичное вещество ;
г) быстро при этом образуется не токсичное вещество.
8.7. Клиника поражения синильной кислотой средней степени имеет следующие основные симптомы:
а) пострадавший ощущает запах горького миндаля ;
б) клонико-тонические судороги, зрачки сужены ;
в) глубокое частое дыхание, слизистые и лицо приобретают розовую окраску, выраженная брадикардия, боли стенокардитического характера ;
г) клиника развивается через определенный скрытый период
8.8. Синильная кислота имеет специфический запах :
а) горького миндаля ;
б) горчицы ;
в) герани ;
г) не имеет;
д) резкий раздражающий.
8.9. Механизм токсического действия синильной кислоты обусловлен:
а) прямым действием на холинорецепторы ;
б) блокадой тиоловых ферментов;
в) блокадой цитохромоксидазы ;
г) холинсенсибилизирующим действием ;
д) угнетением гексокиназы.
8.10. Профилактическим антидотом при поражении синильной кислотой является:
а) такого нет;
б) тиосульфат натрия;
в) аминостигмин ;
г) антициан ;
д) П-10М.
8.11. Синильная кислота в органических растворителях и жирах растворяется:
а) хорошо ;
б) плохо ;
в) не растворяется;
г) только при нагревании.
8.12. Врачебным антидотом при поражении синильной кислотой является :
а) тиосульфат натрия, антициан ;
б) будаксим (афин) ;
в) такого нет ;
г) аминостигмин;
8.13. При применении синильной кислоты частичная санитарная обработка включает:
а) промывание глаз водой;
б) обработка открытых участков кожи содержимым ИПП-8 ;
в) обработка обмундирования содержимым ДПС;
г) вытряхивание и чистка обмундирования ;
д) не требуется .
8.14. Клиника легкой степени поражения синильной кислотой имеет следующие симптомы:
а) клиника развивается быстро (скрытый период отсутствует), стеснение в груди, слабость, металлический привкус во рту;
б) резкие боли в глазах, слезотечение;
в) клиника развивается через определенный скрытый период;
г) нарушение сумеречного зрения.
8.15. Клиника тяжелой степени поражения синильной кислотой имеет следующие стадии:
а) судорожная (судороги, миоз, гиперсаливация, выраженная синюшность кожи и слизистых);
б) судорожная (судороги, мидриаз, экзофтальм, розовая окраска кожи) ;
в) начальная ;
г) паралитическая ;
д) скрытый период.
8.16. К отравляющим веществам общеядовитого действия относится:
а) иприт ;
б) фосген;
в) синильная кислота ;
г) зарин ;
д) хлорацетофенон.
8.17. Первая помощь при поражении синильной кислотой включает :
а) проведение ЧСО содержимым ИПП ;
б) надевание противогаза, введение раствора амилнитрита ингаляционно ;
в) введение раствора атропина сульфата в\м ;
г) введение раствора тиосульфата натрия в\в.
8.18. Первая врачебная помощь при поражении синильной кислотой не включает:
а) проведение ЧСО с заменой белья ;
б) при необходимости ИВЛ;
в) введение 20% раствора антициана в\м ;
г) введение 30% раствора тиосульфата натрия в\в;
д) введение% раствор глюкозы в\в.
8.19. Дегазация синильной кислоты на местности проводится:
а) раствором ;
б) раствором № 1;
в) раствором ;
г) дегазация не требуется.
8.20. Профилактика поражения синильной кислотой включает :
а) прием профилактического антидота ;
б) надевание противогаза ;
в) надевание средств защиты кожи ;
г) использование содержимого профилактического ИПП 11;
д) введение будаксима.
8.21. Цианрезистентное дыхание составляет:
а)% ;
б)% ;
в) 5-7% ;
г)% ;
д)%.
9. Методические указания студентам по выполнению программы самоподготовки:
9.5. Ознакомьтесь с целями практического занятия и самоподготовки;
9.6. Восстановите приобретённые на предыдущих курсах и ранее изученные темы занятия;
9.7. Усвойте основные понятия и положения, касающиеся темы занятия;
9.8. Обратите внимание на возможные ошибки при постановке дифференциального диагноза;
9.9. Проанализируйте проделанную работу, выполните контрольные задания.
