Осложнения оперативных вмешательств при лечении больных коралловидным нефролитиазом (лечение и профилактика) (стр. 2 )

В этих группах наиболее частыми осложнениями были осложнения обструктивного характера на фоне отхождения конкрементов, в связи с чем выполнялись различные методы дренирования верхних мочевых путей. Данные вмешательства выполнялись только в тех случаях, когда консервативные методы лечения были неэффективны. Наименьшее количество вторичных процедур было в группе больных, перенесших перкутанную нефролитолапаксию и открытые вмешательства. Это связано с тем, что этим больным устанавливалась нефростома, что позволяло, на фоне адекватного дренирования верхних мочевых путей проводить консервативную терапию, предотвращая развитие инфекционных осложнений.

Характеристика осложнений при оперативном лечении больных коралловидным нефролитиазом.

Осложнение является следствием оперативного вмешательства, может носить запланированный и непредвиденный характер и встречается в определенном проценте случаев, в зависимости от вида вмешательства; клинически значимые осложнения неизбежно требуют выполнения лечебно-профилактических действий с целью устранения первопричины осложнений либо прерывания порочного круга патогенеза, что может привести к потере функции органа, развитию жизненно-опасных осложнений и даже летальному исходу.

Таблица 5.

Осложнения оперативных методов лечения коралловидного нефролитиаза

Вид лечения Характер осложнений	ПКНЛ (К 1-3) n=50	ПКНЛ+ДЛТ (К 1-3) n=40	ДЛТ (К 1) n=35	Открытые (К 3,4) n=50
Ранние осложнения
Пневмо/гидроторакс	2 (4%)	-	-	3 (6%)*
Кровотечение, потребовавшее гемотрансфузии	4 (8%)	-	-	4 (8%)*
Нефрэктомия (по поводу кровотечения)	1 (2%)	-	-	-
Нефрэктомия (абсцесс почки)	1 (2%)	-	-	2 (4%)*
Острый пиелонефрит/обострение хронического пиелонефрита	3 (6%)****	-	3 (8,55%)*	5 (10%)***
Сепсис, бактериотоксический шок	1(2%)****	-	1 (2,85%)*	2 (4%) ***
Тромбофлебит	2 (4%)	-	-	-
Летальный исход	1 (2%)	-	-	2 (4%)*
Ателектаз легких	-	-	-	7 (14%)
Инфаркт миокарда	1 (2%)	-	-	2 (4%)*
ТЭЛА	-	-	-	2 (4%)
Обострение ХПН	-	2 (5%)	-	5 (10%)**
Формирование калового/мочевого свища	-	-	-	1 (2%)
Формирование каменной дорожки	-	2 (5%)	5 (14,25%)**	-
Почечная колика	-	3 (7,5%)	2 (5,7%)**	-
Гематома	-	1 (2,5%)	1 (2,85%)**	-
Отдаленные осложнения (до 2 лет наблюдения)
Стриктура ЛМС	1 (2%)	-	-	1 (2%)*
Ятрогенная облитерация ЛМС	-	-	-	1 (2%)

Примечание: р<0, 05: * - в сравнении с ПКНЛ; ** - в сравнении с ПКНЛ + ДЛТ; ***-в сравнении с ДЛТ; **** - в сравнении с открытыми вмешательствами

Как видно из таблицы №5, наиболее частым осложнением перкутанной нефролитолапаксии являлось послеоперационное кровотечение (8%). Инфекционно-воспалительные осложнения после перкутанной нефролитолапаксии, включая острый пиелонефрит и сепсис, встречались в 8% случаев. В группе больных, кому проводилось комбинированное лечение, были зафиксированы осложнения, характерные для дистанционной литотрипсии, а именно, формирование каменной дорожки и почечная колика (19,95%). Клинически значимая гематома в данной группе была выявлена у одного пациента (2,85%). Инфекционные осложнения в данной группе составили 11,4% случаев. Осложнения, связанные с отхождением большого количества мелких конкрементов после дистанционной литотрипсии как монотерапии, заметно превалировали над другими и составили чуть меньше 20%. Гематома паренхимы почки после данного вида лечения наблюдалась у одного пациента (2,85%). Что касается открытых оперативных вмешательств, то наибольшее количество осложнений принадлежит инфекционно-воспалительным осложнениям (14%), послеоперационному кровотечению (8%) и прогрессирующему ухудшению функции почки, приводящему к обострению хронической почечной недостаточности (10%).

Оценка функционального состояния почек в послеоперационном периоде после оперативных методов лечения.
С целью прогнозирования динамики изменения функционального состояния оперированной почки в раннем послеоперационном периоде мы использовали определенный набор исследований, включающих в себя биохимический анализ крови и радиоизотопные исследования функции почек.

*p<0,05

*p<0,05 Рис.2. Динамика биохимических показателей крови после различных оперативных методов лечения (n^ = 175).

Исследование функционального состояния почек в раннем послеопера­ционном периоде показало, что наибольшие значения показателей креатинина и мочевины отмечались на 3 сутки после операции у больных после выполнения пиелонефролитотомии. Это связано с исходно повышенными показателями данных параметров, а также наибольшей травматизацией почечной паренхимы во время операции. При анализе динамики значений мочевины и креатинина после выполнения перкутанной нефролитолапаксии следует отметить, что последние изменялись в меньшей степени, чем после пиелонефролитотомии, что связано с меньшей ее инвазивностью. При выполнении комбинированных операций искомые показатели изменялись незначительно и данные изменения были статистически недостоверны. Полученные результаты свидетельствуют о достаточно низком уровне поврежде­ния почечной паренхимы при выполнении перкутанной нефролитолапаксии.

Для наглядной иллюстрации дефицита канальцевой секреции оперированной почки после применения перкутанной нефролитолапаксии и пиелонефролитотомии как основных методов оперативного лечения коралловидного нефролитиаза, на 30-40-е сутки после операции всем больным данных групп выполнялось радиоизотопное исследование. Динамика средних показателей суммар­ной секреции (1 - среднего суммарного клиренса гиппурана КГ сум.), секреции оперированной (2 - среднего клиренса гиппурана оперированной почки - КГ оп.) и контрлатераль­ной почек (3- среднего клиренса гиппурана контрлате­ральной почки - КГ клп.) в зависимости от выбранных сроков исследования пред­ставлена на рис.3.

*p<0,01 *p<0,01
Рис.3. Динамика средних показателей секреции почек после методов оперативного лечения

С помощью статистического анализа изучена динамика изменений суммарной секреции гиппурана, секреции оперированной и контрлатеральной почек, а также динамика эвакуации радиоизотопного вещества у 50 пациентов, перенесших перкутанную нефролитолапаксию, и 50 пациентов после выполнения открытой операции, и произведена их сравни­тельная оценка по средним величинам. Произведен также расчет и сравнительная оценка относительных изменений суммарной секреции, секреции оперированной и контрлате­ральной почек в сроки на 30—40-е сутки после перкутанной нефролитолапаксии и пиелонефролитотомии по отно­шению к дооперационному уровню. Расчет относительных изменений секреции по клиренсу гиппурана производился по формуле:

Относительное изменение (КГ в искомый срок - КГисходный)

секреции в искомый срок

КГисходный

Изменения показателей эвакуации оказались статистически недостоверными. Как видно из рисунка №3 динамика средних величин суммарной секреции, секреции оперированной и контрлате­ральной почек у пациентов, перенесших пиелонефролитотомию, была следующей: на 30-40-е сутки после операции показатели клиренса гиппурана приближались, но не достигали дооперационных значений (p<0,01). При перкутанной нефролитолапаксии все средние показатели секреции возрастали и к 30—40-м суткам превышали предопера­ционные (р<0,01). Перкутанная нефролитолапаксия оказывает меньшее отри­цательное влияние на секрецию оперированной почки, функция которой восстанавливается быстрее и полнее, чем при открытой операции. Таким образом, полученные результаты позволяют сде­лать заключение о том, что, несмотря на транспаренхиматоз­ный характер, перкутанная нефролитолапаксия в меньшей степени оказывает отрицательное влияние на функцию почек, чем пиелонефролитотомия, что, по-видимому, связано с меньшей общей операционной травмой и отсутствием интраоперационной ишемии почки.

Функциональное состояние почек в отдаленный период наблюдения.

В отдаленном послеоперационном периоде с целью изучения восстановления функциональной способности почечной паренхимы, а также ее кровоснабжения после различных видов оперативного лечения проводилось ультразвуковое исследование почек в режиме цветного допплеровского картирования, а также динамическая нефросцинтиграфия. При анализе результатов допплерометрии оперированных почек на уровне сегментарных артерий в отдаленном послеоперационном периоде было показано, что наибольшее улучшение показателей пульсационного индекса и индекса резистентности (в среднем на 38%) отмечалось в группе пациентов, кому выполнялась перкутанная нефролитолапаксия. Наименее выраженные позитивные изменения отмечались после открытых оперативных вмешательств (в среднем на 22,5%). В группе больных, перенесших дистанционную литотрипсию, изменения интегральных показателей почечного кровотока носили статистически недостоверный характер. В группе больных, подвергшихся комбинированному лечению, наблюдалось улучшение показателей пульсационного индекса и индекса резистентности на 20%. Результаты были достоверными во всех исследуемых группах кроме группы больных, перенесших дистанционную литотрипсию, через 6 месяцев наблюдения. В более отдаленные сроки искомые результаты оказались статистически недостоверными.

Рис.4. Динамика показателей допплерометрии на уровне сегментарных артерий оперированной почки после оперативных методов лечения

При анализе секреторной функции оперированной почки в отдаленном послеоперационном периоде (от 6 мес. до 2 лет) положительная динамика наблюдалась: после перкутанной нефролитолапаксии - у 13 пациентов (59,1%), после дистанционной литотрипсии – у 16 пациентов (59,3%), после комбинированной терапии – у 6 пациентов (18,75%) и после открытых вмешательств – у 9 пациентов (22%). Ухудшение функции оперированной почки наблюдалось: после перкутанной нефролитолапаксии – у 2 пациентов (9%), после комбинированной терапии – у 3 пациентов (9,4%) и после открытых вмешательств – у 8 пациентов (19,5%). В группе больных, перенесших дистанционную литотрипсию, ухудшения функции оперированной почки в отдаленном послеоперационном периоде не наблюдалось.

p<0,05 p<0,05

p<0,05 p<0,05

Рис.5. Функциональное состояние оперированной почки по данным динамической нефросцинтиграфии в отдаленном послеоперационном периоде (от 6 мес. до 2 лет)

Таким образом, функциональные последствия оперативного вмешательства определяются преимущественно двумя моментами: активностью продолжающегося воспалительного процесса и последствиями травмы, нанесенной паренхиме почки. Исходом того и другого процесса является сморщивание почки, интенсивность которого и будет определять функциональный результат операции. Функциональный результат органосохраняющей операции может быть достоверно интерпретирован лишь при условии его сопоставления с исходным предоперационным функциональным состоянием почки.

Лечение и профилактика осложнений после дистанционной литотрипсии

Перед выполнением дистанционной литотрипсии проводилась внутривенная инфузионная подготовка (400—600 мл), что не только увеличивает сопротивляемость почки действию ударных волн, но и создает условия для более эффективного дробления за счет увеличенного объема циркулирующей крови и возможности форсировать диурез на этапе выполнения литотрипсии. С первых суток послеоперационного периода больным назначалась инфузионная терапия (не менее 800—1000 мл) с применением препаратов, действие которых направлено на коррекцию вызванных изменений (трентал, эуфиллин, токоферол, лазикс), а также противовоспалительные и антибактериальные средства. Наибольшая частота осложнений дистанционной литотрипсии принадлежит обструктивным, а также инфекционным осложнениям. Характеристика осложнений после дистанционной литотрипсии представлена в таблице №6.

Таблица 6.

Осложнения	Количество, абс.(%)	Методы лечения
Обструктивные осложнения (формирование каменной дорожки, почечная колика)	7 (20%)	Пункционная чрескожная нефростомия – 1 (2,9%); установка внутреннего стента/мочеточникового катетера – 6 (17,1%); консервативные методы лечения (нестероидные противовоспалительные средства, спазмолитики)
Инфекционно-воспалительные осложнения	4 (11,4%)	Применение полного объема реанимационных мероприятий по поводу сепсиса (инфузионная терапия, массивная антибактериальная, противовоспалительная терапия, эфферентные методы лечения) – 1 (2,85%); антибактериальная, инфузионная, противовоспалительная терапия – 3 (8,55%)
Гематома почки	1 (2,85%)	Динамическое наблюдение, консервативное лечение (инфузионная, гемостатическая терапия, профилактическая антибиотикотерапия)

Основой профилактики осложнений ди­станционной литотрипсии являет­ся правильная оценка состояния макроорганизма и морфофунк­циональных изменений в почке, течения инфекционно-воспалительного процесса и подбор оптималь­ных условий процедуры дистанционной литотрипсии. Таким образом, были сформулированы следующие принципы профилактики осложнений при проведении дистанционной литотрипсии коралловидных камней: