Осложнения оперативных вмешательств при лечении больных коралловидным нефролитиазом (лечение и профилактика) (стр. 3 )

1.  Строгое определение показаний к вмешательству

2.  Щадящая техника выполнения процедуры на литотриптерах последнего поколения

3.  Обеспечение надежного дренирования верхних мочевых путей в случае развития обструктивных осложнений

4.  Применение ультразвукового исследования, компьютерной томографии в динамике при подозрении на формирующуюся субкапсулярную гематому.

5.  Предоперационная подготовка, согласно данным посева мочи и
антибиотикограмм, должна сопровождаться противовоспалительной, антиоксидантной и иммуномодулирующей терапией.

6.  Снижение степени бактериурии за период лечения является главным свидетельством эффективности подготовительных мер перед дистанционной литотрипсией с целью избавления почки от камня без осложнений.

Лечение и профилактика осложнений после перкутанной нефролитолапаксии

Несмотря на то, что перкутанная хирургия значительно менее инвазивна, чем открытое оперативное вмешательство для удаления коралловидных камней почек, осложнения могут случиться на любом этапе при
выполнении перкутанной нефролитолапаксии. Выделяют три важнейших этапа перкутанной нефролитолапаксии: установка нефростомической трубки, расширение перкутанного тракта и удаление камня. Подобная тактика обеспечивает необходимую и удобную основу для учета частоты и характера возникновения осложнений перкутанной хирургии почек. Характеристика возникших осложнений и методы их коррекции представлены в таблице №7.

Таблица 7.

Осложнения	Количество, абс.(%)	Методы лечения
Пневмо/гидроторакс	2 (4%)	Наблюдение
Кровотечение	4 (8%)	Консервативная гемостатическая терапия – 2 (4%); вынужденная нефрэктомия – 1 (2%); селективная эмболизация почечной артерии – 1 (2%)
Инфекционно-воспалительные осложнения	3 (6%)	Вынужденная нефрэктомия по поводу абсцесса почки – 1 (2%); консервативная (инфузионная терапия с вазопрессорной поддержкой, антибактериальная, противовоспалительная, эфферентная терапия – 2 (4%)
Осложнения общесоматического характера (вкл. летальный исход)	3 (6%)	Антикоагулянтная, противовоспалительная терапия, бинтование нижних конечностей, оказание реанимационной помощи в полном объеме при развившемся обширном инфаркте миокарда
Стриктура лоханочно-мочеточникового сегмента (отдаленный п/о период)	1 (2%)	Внутреннее стентирование на 6 мес

Лечение и профилактика осложнений открытых оперативных вмешательств.

Количество и структура осложнений, возникающих при выполнении открытых хирургических операций на почках, непосредственно зависит от самой операции и количества интраоперационных разрезов паренхимы и других инвазивных манипуляций. Соответствующая предоперационная подготовка, операция и послеоперационное лечение безусловно крайне необходимы в снижении количества послеоперационных осложнений. Сама цель лечения данного вида камней остается неизменной – убрать максимально возможное количество камней и сохранить почечную функцию. Характеристика возникших осложнений и методы их коррекции представлены в таблице №8.

Таблица 8.

Осложнения	Количество, абс. (%)	Методы лечения
Кровотечение	4 (8%)	Открытая ревизия, гемостаз – 2 (4%); селективная артериография, эмболизация кровоточащего почечного сосуда кольцами Gianturco - 2 (4%)
Инфекционно-воспалительные осложнения, включая септические	7 (14%)	Вынужденная нефрэктомия по поводу абсцесса почки - 2 (4%); консервативная терапия (адекватная антибактериальная противовоспалительная терапия, применение вазопрессоров по показаниям, эфферентные методы лечения%)
Ателектаз	7 (14%)	Применение физиотерапевтических процедур, раннее вставание и активизация больных
Пневмо/гидроторакс	3 (6%)	Дренирование плевральной полости – 1 (2%); наблюдение и консервативное лечение – 2 (4%)
Ятрогенное повреждение толстой кишки с формированием калового и мочевого свищей	1 (2%)	Установка нефростомы, а также выполнение дефункционирующей илеостомии. Востановление непрерывности кишечника путем избавления от илеостомы не проводилось ввиду отказа больной от операции.
Осложнения общесоматического характера	4 (8%)	Летальный исход вследствие инфаркта миокарда – 1 (2%); летальный исход вследствие тромбоэмболии крупных ветвей легочной артерии – 1 (2%); полный комплекс реанимационных лечебных мероприятий по поводу нефатального инфаркта миокарда и тромбоэмболии легочной артерии - 2 (4%)
Обострение хронической почечной недостаточности	5 (10%)	Консервативное лечение под постоянным наблюдением нефролога (гемодиализ не потребовался%)

Профилактика ишемических повреждений открытых оперативных вмешательств.

При необходимости в выполнении широких нефротомий и внутрипочечных пластическо-реконструктивных операций необходимо временное пережатие почечной артерии. Эта манипуляция не только снижает выраженность интраоперационного кровотечения, но и способствует лучшему доступу к чашечно-лоханочной системе почки путем снижения тургора почечной паренхимы. Всем 50 пациентам, которым выполнялись открытые вмешательства в виде субкортикальных пиелолитотомий с парциальными нефротомиями, а также секционных нефролитотомий, проводилось временное пережатие почечной артерии на время манипуляций на паренхиме по поводу удаления коралловидного камня. После открытых оперативных вмешательств по поводу коралловидного нефролитиаза назначалась не только антибактериальная и противовоспалительная терапия, но и препараты, улучшающие микроциркуляцию и воздействующие на метаболизм и проницаемость клеточных мембран. В связи с этим уже в предоперационном периоде назначались антиоксиданты - α-токоферол (100 мг/сут. - 7 дней).

· Использование гипотермии для защиты почек.

Использование локальной гипотермии в изолированном виде для противоишемической защиты почки оправдано в тех случаях, когда предполагаемое время пере­жатия почечных сосудов относительно невелико и не превы­шает 1,5 часов. При этом следует учитывать, что при исходно нарушенной функции почки этот срок должен быть сокра­щен. Если предполагаемое время ишемии почки не превышало 30 минут, то проводили этап операции на почке без ее охлаждения. При более длительном предполагаемом сроке ишемии после пережатия почечных сосудов использовалось наружное охлаждение почки. Сразу после пережатия сосудов выделенная почка обкла­дывалась салфетками с мелко наколотым льдом (замерзший физио­логический раствор). Почку охлаждали до температуры поверхности 16°С, после чего начинали вмешательство. В про­цессе операции следили за тем, чтобы темпера­тура органа не повышалась выше 23—25°С. В этом случае необходимо повторное охлаждение почки (см. рис.6).

Рис.6. Охлаждение поверхности почки производится путем обкладывания почки мелко колотым льдом и последующим захватом и фиксацией органа резиновой петлей. Почечная артерия пережимается сразу же после охлаждения почки.

В своих исследованиях мы использовали местную гипотермию с предварительной противоишемической фармакологической защитой у 18(36%) больных, перенесших открытое оперативное вмешательство в виде секционной нефролитотомии или субкортикальной пиелолитотомии с парциальными нефротомиями. При оценке положительного эффекта местной гипотермии с противоишемической фармакологической защитой мы сравнивали количество осложнений среди больных, подвергшихся интраоперационной гипотермии (18чел.) и тех больных, кому данная манипуляция не проводилась (32чел.).

Таблица 9.

Сравнительная характеристика некоторых осложнений и других показателей у больных после открытых оперативных вмешательств с применением интраоперационной гипотермии и без таковой

Категории сравниваемых больных 4-ой группы	Сравниваемые характеристики
Обострение хронического пиелонефрита	Обострение ХПН	Средний койко-день в стационаре
С местной гипотермией и фарм. защитой (n=32)	2 (4%)*	1 (2%)*	38
Без местной гипотермии и фарм. защиты (n=18)	3 (6%)*	4 (8%)*	45

*p<0,05

Как видно из таблицы №9 сравнивались такие осложнения как обострение хронического пиелонефрита, обострение хронической почечной недостаточности и средний койко-день нахождения в стационаре. Количество осложнений в раннем послеоперационном периоде, таких как обострение хронического пиелонефрита и обострение хронической почечной недостаточности, было статистически меньше у пациентов, перенесших интраоперационную местную аппликационную гипотермию с фармакологической защитой оперированной почки, чем у пациентов без таковой. Подобным образом, средний койко-день нахождения в стационаре был выше у пациентов, кому местная интраоперационная гипотермия не выполнялась, однако, данный показатель был статистически недостоверен. Это, безусловно, повышает актуальность необходимости проводить местную гипотермию и фармакологическую защиту у всех пациентов, направленных на открытое удаление коралловидного камня.

· Резидуальные камни.

Наличие резидуальных фрагментов камня является достаточно большой проблемой после оперативного вмешательства на почке по поводу коралловидных камней. Фрагменты резидуального камня также представляют собой матрицу для дальнейшего камнеобразования и, как отмечается в литературе, возникают примерно от 5% до 30% после открытых хирургических вмешательств. Сранительные характеристики основных методов диагностики резидуальных камней приведены в таблице №10.

Таблица 10.

Чувствительность интраоперационной рентгенографии и интраоперационного ультразвукового исследования (в сравнении с контрольной рентгенограммой после операции) при открытых оперативных вмешательствах

Вид исследования	Количество пациентов, полностью освобожденных от камней (абс/%)
Рентгеноскопия (50 пациентов)	41 человек (82%)
УЗИ (50 пациентов)	31 человек (62%)

p<0,05

Интраоперационная рентгеноскопия с целью контроля избавления почки от фрагментов коралловидного камня была проведена 50 пациентам. Интраоперационное ультразвуковое исследование было выполнено также 50 пациентам. Из 50 пациентов, которым была выполнена интраоперационная рентгеноскопия, лишь у 9 из них (18%) в послеоперационном периоде определялись рентгенопозитивные резидуальные фрагменты коралловидного камня, не выявленные интраоперационно. Из такого же числа пациентов (50 чел.), кому выполнялось интраоперационное ультразвуковое исследование, у 19 пациентов (38%) при контрольном рентгеновском исследовании определялись рентгенпозитивные конкременты. Таким образом, степень полного избавления от конкремента за одно открытое оперативное вмешательство соответствовало чувствительности интраоперационной рентгенографии; также, на основании расхождения данных в интра - и послеоперационном периодах можно сделать вывод, что интраоперационная рентгеноскопия является более чувствительным методом диагностики резидуальных камней почек.

· Рецидив камнеобразования.

После удаления всех фрагментов камня в почке рецидив камнеобразования остается потенциальной проблемой для всех пациентов. Частота развития данного осложнения за период от 6 до 10 лет, как отмечается, находится между 20% и 30%. По архивным данным историй болезни 300 пациентов, перенесших различные виды оперативного лечения (перкутанная нефролитолапаксия - 100чел; открытые операции – 100чел; дистанционная литотрипсия – 50чел; комбинированный метод – 50чел.) по поводу первичного коралловидного нефролитиаза за период с 2003г. по 2005г., за срок наблюдения от 4-х до 6-ти лет частота рецидивного камнеобразования представлена в таблице №11.

Таблица 11.

Ретроспективный анализ рецидивного камнеобразования

Метод лечения	ПКНЛ n=100	Открытые n=100	ДЛТ n=50	Комбинированное лечение, n=50
Частота образования рецидивных камней, %	24	36	34	22

p<0,05

Как видно из приведенных цифр, наибольшие значения рецидива камнеобразования были у больных, перенесших открытые вмешательства и дистанционную литотрипсию. В первом случае это, видимо, отражает технические сложности при попытке полного удаления конкремента, а оставшиеся резидуальные камни будут являться матрицей для дальнейшего камнеобразования. В случае с дистанционной литотрипсией коралловидного камня, налицо низкая эффективность метода и высокая вероятность оставления резидуальных камней. Максимально возможное очищение почки от фрагментов коралловидного камня, лучший контроль инфекционных осложнений и полная оценка метаболических нарушений для своевременного определения этиологии нефролитиаза поможет снизить частоту рецидивного камнеобразования.

Выводы

1. Дистанционная литотрипсия коралловидного камня показана только в стадии К-I. Увеличение количества сеансов дробления является фактором дополнительного повреждающего действия ударной волны на паренхиму почки и ограни­чивает использование дистанционной литотрипсии в качестве монотерапии.

2. Клинически значимыми осложнениями после дистанционной литотрипсии являются: локализованная интраренальная или субкапсулярная гематома (2,85%); обструктивные осложнения составили 19,95%; инфекционно-воспалительные осложнения составили 11,4%.

3. Наиболее частым осложнением перкутанной нефролитолапаксии является кровотечение (8% случаев). При открытых оперативных вмешательствах преобладают инфекционно-воспалительные осложнения (14%) и хроническая почечная недостаточность (10%).

4. Перкутанная нефролитолапаксия оказывает меньшее повреждающее действие на паренхиму оперированной почки, что доказывается данными динамической нефросцинтиграфии: на 30-40 сутки улучшение секреторной функции оперированной почки (по сравнению с предоперационными показателями) составило 84%, в то время как после пиелонефролитотомии отмечена отрицательная динамика (0,85%).

5. В отдаленном послеоперационном периоде от 6 мес. до 2 лет положительная динамика, по данным динамической нефросцинтиграфии, наблюдалась: после перкутанной нефролитолапаксии в 59,1%, после дистанционной литотрипсии – в 59,3%, после комбинированной терапии – в 18,75% и после открытых вмешательств – в 22%.

6. Кровоснабжение паренхимы оперированной почки страдает в меньшей степени после перкутанной нефролитолапаксии (по данным доплерометрии наибольшее улучшение показателей пульсационного индекса и индекса резистентности - в среднем на 38%; после открытых оперативных вмешательств - на 22,5%; при комбинированном лечении – на 20%).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.  Диагностический алгоритм больных коралловидным нефролитиазом наряду со стандартными методами обследования должен включать выполнение спиральной компьютерной томографии в сосудистом режиме с целью определения ангиоархитектоники почечных сосудов.

2.  Использование карточки-анкеты по учету больных коралловидным нефролитиазом, подлежащих оперативному лечению, позволяет ускорять диагностический процесс на предоперационном этапе и дает возможность оценить результаты оперативного лечения.

3. При выполнении открытых оперативных вмешательств с целью выявления локализации резидуальных камней необходимо использовать интраоперационную рентгенографию и ультразвуковое исследование почек. При этом чувствительность рентгенографии составляет 82%, а чувствительность ультразвукового исследования – 62%.

4. Необходимо примененять цветное доплеровское картирование почечного кровотока в пред и послеоперационном периоде, что позволяет прогнозировать возникновение ранних и отсроченных осложнений, связанных с повреждением паренхимы почек при применении оперативных методов лечения коралловидного нефролитиаза.

5. В комплексную предоперационную подготовку больных коралловидным нефролитиазом необходимо включать адекватную антибактериальную терапию, по показаниям эфферентные методы детоксикации, что снижает количество послеоперационных осложнений, уменьшая койко-день и длительность нетрудоспособности больных.

6. При выполнении открытых транспаренхиматозных вмешательств, связанных с удалением коралловидного камня, целесообразно использовать интермиттирующее пережатие почечной артерии, местную гипотермию с фармакологической защитой, если срок общей ишемии превышает 30 минут.

7. Для остановки некупируемого кровотечения в раннем послеоперационном периоде после перкутанной нефролитолапаксии и открытых оперативных вмешательств возможно применение селективной артериографии с последующей эмболизацией одной из ветвей почечной артерии.

8. Основой профилактики осложнений ди­станционной литотрипсии коралловидных камней почек являет­ся правильная оценка состояния больного и морфофунк­циональных изменений в почке, течения инфекционно-воспалительного процесса в почке, подбор оптималь­ных параметров проведения дистанционной литотрипсии, а также определение объема и структурной плотности коралловидного камня.

9. С целью профилактики камнеобразования и улучшения качества жизни больных коралловидным нефролитиазом необходимо постоянное медицинское наблюдение, осуществление реабилитационных и профилактических мероприятий по этапному принципу (стационар – курорт – диспансер). Непосредственно после выписки из стационара показана реабилитация больных на бальнео-питьевых курортах при их удовлетворительном самочувствии, отсутствии противопоказаний.

СПИСОК ПУБЛИКАЦИЙ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1.  Коралловидный нефролитиаз: методы оперативного лечения, осложнения и их профилактика (обзор литературы) / , , //Урология, М., 2009, №6, С. 62.

2.  Функциональное состояние почек после оперативных методов лечения больных с коралловидными камнями / , , //Урология, М., 2010, №1, С.8.

3.  Анализ осложнений оперативного лечения больных коралловидным нефролитиазом/, , //Урология, М., 2009, №6, С.7.

4.  Ранние осложнения при оперативном лечении больных коралловидным нефролитиазом / , // Сборник тезисов докладов региональной научно-практической конференции, посвященной 90-летию ГОУ ВПО «СамГМУ» Росздрава, Самара, 2009, С. 135.

5.  Типы кристаллурии у больных с мочевыми камнями различного химического состава / , , // Стендовый доклад на ежегодном Европейском урологическом конгрессе, Стокгольм, 2009, №18.