Исходные данные (стр. 3 )

№	Виды потребления ТЭР	Поставщик (наименование организации)	№ документа (договор, дата)	Тариф, руб	Годовой объем по договору, ед. изм
1	Электроэнергия
2	Тепловая энергия
3	Газ
4	Холодная вода
Горячая вода
5	Моторные топлива

Сведения по балансу потребления видов моторного топлива

	Количество транспортных средств	Вид использованного топлива	Уд. расход топлива по паспортным данным, л/100км, л/моточас	Пробег, тыс. км, отработано, маш/час	Количество израсходованного топлива, тыс. л, м3
Вид транспортных средств

По данным технического паспорта на здание указать следующие сведения

№	Наименование здания	Строительный объем, м3	площадь, м2	Количество этажей	Высота строения	Толщина стены	Год постройки
Общая	Полезная	Жилая

Характеристики ограждающих конструкций

Наружные стены __________________________________________________________________________

Окна ____________________________________________________________________________________

Крыша __________________________________________________________________________________

Перекрытие подвала _______________________________________________________________________

Сведения о проведении последних измерений электрических сетей и оборудования

№ Протокола	Вид испытания	Дата проведения испытания

Сведения о потребителях электрической энергии по направлениям использования

№	Наименование оборудования	Кол-во, шт	Установленная мощность, кВт	Время работы, в сутки
ед	всего
Освещение
	Лампы люминесцентные
	Лампы люминесцентные
	Лампы накаливания
	Лампы накаливания
	Лампы накаливания
	Уличное освещение
	Итого
Офисная техника
	Принтер МФУ
	Принтер
	Мониторы
	Компьютер
	Ноутбук
	Факс
	Итого
Холодильное оборудование
	Холодильник
	Морозильник
	Итого
Водонагревательное оборудование
	Электронагреватель проточный
	Электронагреватель накопительный
	Посудомоечная машина
	Итого
Вентиляционное оборудование
	Итого
Прочее в т. ч. Бытовая техника
	Противопожарная сигнализация
	Оборудование видеонаблюдения
	Речевое оповещение
	Плиты электрические
	Микроволновка
	Весы электронные
	Музыкальный центр
	Мультимедийная система
	Оверлог
	Стиральная машина
	Центрифуга
	Промышленная швейная машина
	Электрорубанок
	Сварочный трансформатор
	Синтезатор
	Станок деревообрабатывающий
	Станок заточный
	Станок сверлильный
	Станок фрезерный
	Станок фуговальный
	Станок точильный
	Телевизор
	Швейная машина эл.
	Электро мясорубка
	Электрическая печь
	Пылесос
	Гладильный барабан
	Электрический чайник
	Утюг
	Болгарка
	Дрель
	Перфоратор
	Итого
	Всего

В обязательном порядке приложить:

- копии договоров, контрактов, приложений к ним на поставку энергетических ресурсов (электроснабжения, теплоснабжения, водоснабжения, отопления, ГСМ, газ) с энергосберегающими организациями и с субабонентами за 2010г., 2011г. Договорные лимиты потребления по каждому виду ТЭР с разбивной по месяцам, заверенные руководителем учреждения;

- копию технического паспорта БТИ;

- общий план здания;

- копия приказа о назначении ответственного за электро - и теплохозяйство;

- заверить руководителем учреждения каждый лист опросника и предоставленные документы.

Руководитель ______________________ / /

подпись

М. П.