Ректору Югорского государственного университета

Ректору Югорского ВНИМАНИЕ! ФОРМА ЗАПОЛНЯЕТСЯ ПЕЧАТНЫМИ БУКВАМИ

государственного университета

Регистрационный

номер

Фамилия Имя Отчество

Дата рождения Пол число мес. год Гражданство

муж

жен

Документ, удостоверяющий личность Тип документа Серия Номер Дата выдачи

Кем выдан

Адрес постоянного места жительства Страна Регион (республика, край, область)

Район Населённый пункт (город, село, поселок)

улица дом корп. кв. телефон

Полное наименование учебного заведения, Год место расположения окончания Образование

Документ об образовании Свидетельство о результатах ЕГЭ

Серия, номер

Дата выдачи

подл.

копия

№ п\п

№ ЕГЭ

подл.

копия

1

2

Иностранный язык Потребность в общежитии

Английский

Немецкий

Французский

Иной

на время экзамена

во время учёбы

да

нет

да

нет

Категория приёма Без вступительных испытаний

Призёры международной или Всероссийской олимпиады по _________________________________ место

Члены сборной страны на международной олимпиаде по _____________________________________________

Вне конкурса

Инвалиды и ветераны боевых действий на территории других государств

Военнослужащие срочной службы в запасе, имеющие право на льготы

Дети-сироты и дети, оставшиеся без попечения родителей, в возрасте до 23 лет

Инвалиды (1, 2 группа) или дети-инвалиды (согласно заключения ГС МСЭ), не имеющие противопоказаний для обучения в вузе

Граждане до 20 лет, имеющие одного родителя-инвалида I группы, если доход семьи ниже прожиточного минимума

Подвергшиеся радиационным воздействиям (Чернобыль, Семипалатинск), имеющие право на льготу

Обучался на подготовительных курсах

Наименование (ЮГУ, факультетов ЮГУ, иные)

Срок обучения

ЗАЯВЛЕНИЕ Прошу допустить меня к вступительным испытаниям для поступления на:
Приоритет	Специальность	Бюджет	Внебюджет
1
2
3

ВНИМАНИЕ! ФОРМА ЗАПОЛНЯЕТСЯ ПЕЧАТНЫМИ БУКВАМИ

Прошу засчитать в качестве результатов вступительных испытаний:

№ п/п	Дисциплина экзамена	Балл по результатам ЕГЭ	№ п/п	Дисциплина экзамена	Балл по результатам ЕГЭ
1			4
2			5
3			6

Экзамены сдаваемые в форме ЕГЭ в ЮГУ

№ п/п	Дисциплина экзамена	№ п/п	Дисциплина экзамена
1		5
2		6
3		7
4		8

Сведения о родителях

Отец	Фамилия Имя Отчество
Адрес места жительства	Телефон
Место работы, должность
Мать	Фамилия Имя Отчество
Адрес места жительства	Телефон
Место работы, должность

Прошу учесть дополнительно

ИНН Страховое пенсионное свидетельство

1. Высшее профессиональное образование получаю впервые.

2. С лицензией ЮГУ на право ведения образовательной деятельности, Свидетельством ЮГУ о государственной аккредитации ознакомлен _____________________ подпись.

3. Обязуюсь представить подлинник документа об образовании не позднее «___»___________2013 г.

4. Заявление на получение высшего профессионального образования подано не более чем в пять вузов.

_____________________ подпись.

5. С правилами подачи апелляции при приеме на первый курс по результатам проведения вступительных испытаний, дополнительных вступительных испытаний и аттестационных испытаний ознакомлен

_____________________ подпись.

6. Согласен на обработку своих персональных данных в порядке, установленном Федеральным законом от 01.01.01 г. «О персональных данных»

7. Предоставленные мною данные достоверны _____________________ подпись.

«_____»_____________2013 г. ___________________________________________________

подпись абитуриента

____________________________________________________

подпись принявшего заявление