Диагностика уровней тревожности в психотерапевтической практике. Учебно-методическое пособие (стр. 1 )

Министерство здравоохранения республики Беларусь

Белорусская медицинская академия последипломного образования

Кафедра психотерапии и медицинской психологии

Диагностика уровней тревожности в психотерапевтической практике

Учебно-методическое пособие

Минск 2003

Два вида тревожности

Ещё в 50-х годах XX столетия известный психолог Кэттелл сформулировал концепцию о двух видах тревожности:

1) тревоги как состояния

2) тревожности как личностного свойства.

Эта концепция впоследствии была доработана и усовершенствована и легла в основу созданного им теста для оценки тревожности.

Тревога как состояние (синонимы: реактивная тревожность, ситуационная тревожность) включает в себя такие составляющие, как субъективные чувства напряжения, беспокойства, волнения, опасения, а также признаки активации вегетативной нервной системы. Очень высокая реактивная тревожность может вызывать нарушения внимания.

Как правило, ситуационная тревожность у одного и того же человека бывает разной в разные моменты времени. Поскольку измерение реактивной тревожности - это своеобразная одномоментная «фотография» эмоционального состояния индивидуума, уровень реактивной тревожности меняется с течением времени в зависимости от того, насколько человек расценивает своё окружение как опасное или угрожающее.

Второй вид тревожности - тревожность как личностное свойство (синонимы, личностная тревожность, характерологическая тревожность). Личностная тревожность характеризует относительно устойчивую для человека "склонность тревожиться", т. е. склонность воспринимать стрессогенные ситуации как опасные или угрожающие и реагировать на них состоянием тревоги (т. е. повышением реактивной тревожности).

Иными словами, чем выше уровень личностной тревожности - тем выше вероятность, что человек в угрожающей (или кажущейся угрожающей) ситуации будет испытывать тревогу, и что эта тревога будет относительно сильнее. Очень высокая личностная тревожность может свидетельствовать о наличии невротического конфликта и вызывать эмоциональные и невротические срывы, а также психосоматические заболевания.

Известно, что тревога и тревожность тесно связаны со стрессом. Благодаря этому тесты, оценивающие выраженность тревожности, могут быть успешно использованы также и для диагностики уровня стресса. При этом реактивная тревожность будет характеризовать уровень стресса в данный момент, а личностная тревожность - уязвимость (или устойчивость) к воздействию различных стрессоров в целом.

В исследовательской и практической работе со взрослыми и детьми важно оперативно замерять и оценивать ситуативные эмоциональные переживания и типичные способы реагирования в разных ситуациях и сферах жизнедеятельности. Из различных опросных методик широкое распространение в мировой практике получила школа реактивной личностной тревожности (ШРЛТ), разработанная . Русский вариант ШРЛТ был разработан совместно с . Методика представляет собой самооценочную шкалу для изучения состояния ситуационной тревожности (СТ) и личностной тревожности (ЛТ).

Взрослый и детско-подростковый варианты ШРЛТ приведены в приложениях 1 и 2.

В детско-подростковом варианте существует 3 уровня тревожности: низкий, умеренный и высокий.

Низкотревожные дети несклонны или нале подвержены действию угрожающих для их самооценки ситуаций. И хотя у них в отдельных случаях и может возникнуть ситуативная тревога, вероятность повышенной СТ у них невелика. Для них оценка, соревнование с другими не является сильным стрессором, особенно если они хорошо готовы к выполнению задачи.

Высокотревожные дети склонны воспринимать угрозу своей самооценке, самоутверждению в достаточно широком наборе ситуаций. В этих ситуациях вероятность появления у них повышенной СТ достаточно велика. Для высокотревожных излишне подчеркивать значимость предстоящей деятельности, требовать категорически высокого результата, выражать сомнение в их возможностях. Высокая тревожность, как правило связана с низкой самооценкой, высокой чувсвительностью и ранимостью.

Опыт работы со шкалой показывает, что методика ШРЛТ является достаточно информативным, инструментом, для оперативной, диагностики состояния тревоги и личностной тревожности и объективизации воспитательных и психо-коррекционных мероприятий.

Тревожные расстройства

Тревога - это диффузное неясное ощущение надвигающейся или вероятной в перспективе опасности, которое сопровождается двигательным беспокойством, изменением восприятия окружающего, а также комплексом соматических ощущений: сердцебиением, затруднением дыхания, потными ладонями, подташниванием, учащенным мочеиспусканием и т. д. Тревога не может быть однозначно охарактеризована как плохое или хорошее эмоциональное состояние. Иногда тревога является естественной, адекватной, полезной. Каждый человек чувствует тревогу, беспокойство или напряжение в определенных ситуациях, особенно, если он должен сделать что-то необычное или подготовиться к этому. Например, выступление перед аудиторией с речью или сдача экзамена. Человек может испытывать беспокойство, идя по неосвещенной улице ночью, или когда он заблудился в чужом городе. Этот вид тревоги нормален и даже полезен, так как побуждает подготовить выступление, изучить материал перед экзаменом, задуматься о том, действительно ли нужно выходить на улицу ночью в полном одиночестве.

В других случаях тревога является неестественной, патологической, неадекватной, вредной. Она становится хронической, постоянной и начинает появляться не только в стрессовых ситуациях, но и без видимых причин. Тогда тревога не только не помогает человеку, но, наоборот, начинает мешать ему в его повседневной деятельности и становится проявлением одного из так называемых тревожных расстройств.

Тревожными расстройствами называют группу неврозов, связанных с необоснованным и дестабилизирующим чувством страха и напряжения без какой-либо определенной причины.

Имеются различные виды тревожных расстройств:

Агорафобия - страх не только открытых пространств, но также близких к ним ситуаций (страх оказаться в ситуации, в которой трудно получить помощь других людей и из которой трудно быстро уйти, как, например, на мосту или в толпе, в троллейбусе, метро). Часто сопровождается паническим расстройством.

Паническое расстройство (эпизодическая пароксизмальная тревога) - повторные приступы тяжелой тревоги (паники), которые не ограничиваются определенной ситуацией или обстоятельствами и поэтому непредсказуемы. Внезапный беспричинный интенсивный страх, достигает максимума в течение нескольких минут и не связан с пугающими ситуациями или предметами. Частые симптомы - страх сойти с ума, потерять самообладание, страх смерти или того, что сейчас может произойти что-то ужасное, сердцебиение, тахикардия, боль в груди, затруднение дыхания на вдохе, чувство нехватки воздуха, приступы дурноты и головокружения. Нередко пациентам с паническим расстройством ставится диагноз "НЦД" или "ВСД", а приступы паники расцениваются как "вегето-сосудистые (или диэнцефальные) кризы".

Специфические (изолированные) фобии - навязчивый страх определенного объекта или строго ограниченных ситуаций, например: грозы, темноты, высоты, мышей, пауков, животных, крови, полета в самолете, закрытого пространства и т. д.

Обсессивно-компульсивное расстройство - повторяющиеся навязчивые мучительные мысли (обсессии) и навязчивые действия или ритуалы (компульсии). Примерами могут служить чрезмерное опасение грязи или заразной болезни, приводящее к непрерывному мытью рук; повторение много раз одного и того же имени или слова; многократная перепроверка, закрыта ли дверь, выключена ли духовка, закрыто ли окно и т. д.

Посттравматическое стрессовое расстройство. Возникает как отставленная и/или затяжная реакция на стрессовое событие или ситуацию исключительно угрожающего или катастрофического характера. Часто развивается у пациентов, переживших угрожающие жизни ситуации или катастрофы (военные действия, авария на АЭС, автомобильная катастрофа и т. п.). Характерны стойкие болезненные воспоминания, повышенная возбудимость, раздражительность и вспышки гнева, нарушения сна, кошмары.

Генерализованное тревожное расстройство - стойкая, монотонно-диффузная тревога по поводу тех или иных жизненных событий, реальная вероятность наступления которых весьма мала. Постоянные выраженные чувства напряженности, беспокойства и предстоящих неприятностей в повседневных событиях и проблемах наблюдаются в течение нескольких месяцев. Частые симптомы - чрезмерное напряжение мышц, дрожь, потливость, сердцебиение, головокружение и дискомфорт в эпигастральной области, раздражительность, проблемы со сном и хроническая усталость. Нередко сопровождается депрессией.

Социальные фобии - навязчивый страх оказаться в центре внимания в относительно небольших группах людей или страх повести себя так, что это вызовет смущение или унижение в определённых ситуациях и избегание таких ситуаций. Наиболее типичными ситуациями являются общение или прием пищи в общественных местах, публичное выступление, встреча с противоположным полом, случайная встреча знакомых лиц на публике, пребывание в небольших группах и т. п.

Расстройства адаптации - состояния субъективного дистресса и эмоционального беспокойства, препятствующие нормальной деятельности и возникающие во время адаптации к значительному изменению социального статуса (потеря близких или длительная разлука с ними, положение беженца а т. д.) или к стрессовому жизненному событию (в т. ч, серьезное физическое заболевание).

Тревожные расстройства распространены очень широко. В работе врача общей практики пациентов с тревожными расстройствами встречается больше, чем больных с сахарным диабетом и бронхиальной астмой, вместе взятых. По зарубежным данным, одномоментно 9% населения в мире страдает каким-либо тревожным, расстройством, а за все время своей жизни тревожное расстройство переносят почти 25% людей.

Нижеперечисленные 22 симптома тревоги являются главными диагностическими критериями тревожных расстройств.

Вегетативные симптомы:

·  усиленное или учащенное сердцебиение;

·  потливость;

·  тремор или дрожь;

·  сухость во рту (но не от лекарств или дегидратации).

Симптомы, относящиеся к груди и животу:

·  затруднения в дыхании;

·  чувство удушья;

·  боль или дискомфорт в груди;

·  тошнота или абдоминальный дистресс (например жжение в желудке).

Симптомы, относящиеся к психическому состоянию:

·  чувство головокружения, неустойчивости или обморочности;

·  чувства, что предметы нереальны (дереализация) или что собственное "Я отдалилось" или "по настоящему находится не здесь";

·  страх потери контроля или сумасшествия;

·  страх наступающей смерти, страх умереть.

Общие симптомы:

·  приливы жара или ознобы;

·  онемение или ощущение покалывания.

Симптомы напряжения:

·  мышечное напряжение или боли;

·  беспокойство и неспособность к релаксации;

·  чувство нервозности, "на взводе" или психического напряжения;

·  ощущение комка в горле или затруднения при глотании.

Другие неспецифические симптомы:

·  усиленное реагирование на неожиданности или на испуг;

·  затруднения в сосредоточении внимания или "пустота в голове" из-за тревоги или беспокойства;

·  постоянная раздражительность;

·  затрудненное засыпание из-за беспокойства.

Указанные симптомы во многом повторяют пункты «Шкалы самооценки тревоги Шихана», которую в связи с этим весьма удобно использовать в диагностике тревожных расстройств (см. Приложение 3).

Приложение 1. Шкала самооценки тревоги Спилбергера-Ханина (STAI), варианты для взрослых.

Бланки опроса

Мужской вариант

Опросник STAI (м)

ИНСТРУКЦИЯ №1: Прочитайте внимательно каждое из приведённых предложений и зачеркните соответствующую цифру справа в зависимости от того, КАК ВЫ СЕБЯ ЧУВСТВУЕТЕ В ДАННЫЙ МОМЕНТ	Нет, это не так	Пожалуй, это так	Верно	Совершенно верно
1	Я спокоен	1	2	3	4
2	Мне ничто не угрожает	1	2	3	4
3	Я нахожусь в напряжении	1	2	3	4
4	Я испытываю сожаление	1	2	3	4
5	Я чувствую себя свободно	1	2	3	4
6	Я расстроен	1	2	3	4
7	Меня волнуют возможные неудачи	1	2	3	4
8	Я чувствую себя отдохнувшим	1	2	3	4
9	Я встревожен	1	2	3	4
10	Я испытываю чувство внутреннего удовлетворения	1	2	3	4
11	Я уверен в себе	1	2	3	4
12	Я нервничаю	1	2	3	4
13	Я не нахожу себе места	1	2	3	4
14	Я взвинчен	1	2	3	4
15	Я не чувствую скованности, напряжения	1	2	3	4
16	Я доволен	1	2	3	4
17	Я озабочен	1	2	3	4
18	Я слишком возбужден	1	2	3	4
19	Мне радостно	1	2	3	4
20	Мне приятно	1	2	3	4
ИНСТРУКЦИЯ N2: Прочитайте внимательно каждое из приведенных ниже предложений и зачеркните соответствующую цифру справа в зависимости от того, КАК ВЫ СЕБЯ ЧУВСТВУЕТЕ ОБЫЧНО	Почти никогда	Иногда	Часто	Почти всегда
21	Я испытываю удовольствие	1	2	3	4
22	Я обычно быстро устаю	1	2	3	4
23	Я легко могу заплакать	1	2	3	4
24	Я хотел бы быть таким же счастливым, как и другие	1	2	3	4
25	Нередко я проигрываю из-за того, что недостаточно быстро принимаю решения	1	2	3	4
26	Обычно я чувствую себя бодрым	1	2	3	4
27	Я спокоен, хладнокровен и собран	1	2	3	4
28	Ожидаемые трудности обычно очень тревожат меня	1	2	3	4
29	Я слишком переживаю из-за пустяков	1	2	3	4
30	Я вполне счастлив	1	2	3	4
31	Я принимаю все слишком близко к сердцу	1	2	3	4
32	Мне не хватает уверенности в себе	1	2	3	4
33	Обычно я чувствую себя в безопасности	1	2	3	4
34	Я стараюсь избегать критических ситуаций и трудностей	1	2	3	4
35	У меня бывает хандра	1	2	3	4
36	Я доволен	1	2	3	4
37	Всякие пустяки отвлекают и волнуют меня	1	2	3	4
38	Я так сильно переживаю свои разочарования, что потом долго не могу о них забыть	1	2	3	4
39	Я уравновешенный человек	1	2	3	4
40	Меня охватывает беспокойство, когда я думаю о своих делах и заботах	1	2	3	4

Женский вариант