Формуляр медицинского изделия (стр. 9 )

1	2	3	4	5	6	7	8

 

Приложение 2

Сведения о поставках изделий

Форма 2.1

(код субъекта)		(наименование субъекта Российской Федерации)

Перечень ЛПУ, получивших оборудование и автотранспорт по проекту «Здоровье»

на «____» ______________ 200 г.

№ п/п	Код ОКПО	Регистрационный номер (ОГРН)	Полное наименование ЛПУ	Адрес	Телефон, факс	Адрес электронной почты
1	2	3	4	5	6	7

Руководитель органа управления здравоохранением субъекта РФ		( )
	«____» ______________ 200 г.
Ответственный за сбор информации по ПНП «Здоровье»		( )
	«____» ______________ 200 г.

Форма 2.3

(код субъекта)		(наименование субъекта Российской Федерации)
(код ОКПО ЛПУ)		(Наименование ЛПУ)

Перечень оборудования и автотранспорта по контрактам на поставку по проекту «Здоровье»

№ п/п	№ гос-контр-акта	Наимено-вание вида	Наименование МИ	Марка, модель	К-во	Дата постановки на баланс	№ акта приема-передачи	Дата ввода в эксплу-атацию	№ акта ввода в экспл.	Код ОКПО поставщика	Поставщик	Балансовая стоимость
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13

Главный врач		( )
	«____» ______________ 200 г.
Ответственный за ввод информации в АИС ММИ		( )
	«____» ______________ 200 г.

Форма 2.4

(код субъекта)		(наименование субъекта Российской Федерации)
(код ОКПО ЛПУ)		(Наименование ЛПУ)

Комплектность изделий, поставленных по проекту «Здоровье»

Комплектуемое изделие	Комплектующие изделия
Наименование МИ	Марка, модель	Наименование предприятия изготовителя	Укомплек-товано, %	Наименование комплектующего МИ	Марка, модель	Наименование предприятия изготовителя	К-во таб.	К-во факт.
1	2	3	4	5	6	7	8	9

Главный врач		( )
	«____» ______________ 200 г.
Ответственный за ввод информации в АИС ММИ		( )
	«____» ______________ 200 г.

Приложение 3

Сведения об использовании изделий

Форма 3.5

(код субъекта)		(наименование субъекта Российской Федерации)
(код ОКПО ЛПУ)		(Наименование ЛПУ)

Отчет об эксплуатации медицинского оборудования и санитарного автотранспорта за ______________ 200 г.

№ п/п	Наименование изделия, марка, модель	Инв. №	Зав. №	Изготовитель	Дата постанов-ки на баланс	Дата ввода в эксплуатацию	Балансовая стоимость	Количество применений	Количество дней простоев	Количество неисправностей	Стоимость расходных материалов	Стоимость технического обслуживания	Стоимость ремонтов
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14

Главный врач		( )
	«____» ______________ 200 г.
Ответственный за ввод информации в АИС ММИ		( )
	«____» ______________ 200 г.