Оглавление (стр. 3 )

1. Метод БНЗТ в основном применяется при лечении злокачественных опухолей мозга.

2. С 2003 г. начались исследования по лечению других видов опухолей (исследования координируются Европейской организацией по исследованию и лечению рака).

3. Количество участвующих пациентов находится в диапазоне от 20 до 30 человек.

4. Возрастное ограничение пациентов в среднем составляет от 18 до 70 лет.

5. Для лечения методом БНЗТ в большинстве случаев не подходят пациенты, уже проходившие радиотерапию.

6. Пациент может быть включен в исследование только на основании добровольного информированного согласия, полученного после детального ознакомления с материалами исследования.

4. Создание центра НЗТ в России

4.1. Социальный аспект развития ядерной медицины в России

Высокотехнологичные лечебные радиологические методы имеют все основания занять свое достойное место, существенно дополняя, а в ряде случаев и заменяя традиционные методы лечения многочисленной группы больных, страдающих как онкологическими, так и неонкологическими заболеваниями. Именно эти технологии обеспечивают достижение таких важных для пациента показателей, как сохранение органа и его функции, повышение качества жизни на фоне увеличения ее продолжительности. [13]

Высокотехнологичный сектор медицины является самым дорогостоящим и трудозатратным, бюджетные средства покрывают в среднем лишь 20 процентов всех расходов медицинского учреждения, в результате закрываются радионуклидные лаборатории в городских больницах и поликлиниках. Отсутствие должной осведомленности медиков в области ядерной медицины в ряде регионов страны, где нет крупных научных медицинских центров, усугубляет ситуацию. В результате огромное число больных не получает необходимого своевременного лечения. Не затрагивая вопрос государственного финансирования медицинских центров, налицо проблема низкой информированности общества в целом о достижениях и успехах ядерной медицины, о современной ситуации и перспективах развития технологий в области ядерной медицины в стране. Распространяющаяся с помощью СМИ информация на данном этапе носит в основном разовый констатирующий характер и мало содержит в себе сопоставлений, обоснований и доказательств, рекламы, наконец; то есть той информации, которая подтверждает целесообразность именно таких направленных действий, влияющих на позитивное восприятие ядерных технологий. Достижения в ядерной медицине не находят должного отражения в собственных информационных проектах определенной целевой направленности и общественной значимости.

Первым документом, целью которого является радикальное реформирование пропагандистской деятельности на базе современных технологий, является принятая в Росатоме в марте 2002 г. Концепция взаимодействия с общественностью и СМИ. Так, согласно принятой Концепции, были созданы Региональные центры общественной информации (РЦОИ), как важнейшие элементы непосредственного взаимодействия с различными целевыми аудиториями. [14]

4.2. Состояние ядерной медицины в России

Пути развития ядерной медицины в России

И ученые, и врачи, и чиновники убеждены в том, что сегодня в России существует острая необходимость в создании современных центров и отделений лучевой терапии в клиниках. На последних заседаниях Общественной палаты Российской Федерации, посвященных проблемам и перспективам развития ядерной медицины в России, участниками заседания был признан тот факт, что в целом состояние ядерной медицины и лучевой терапии (ЯМ и ЛТ) в России можно назвать кризисным. Главными причинами сложившейся ситуации являются отсутствие единой государственной политики в области развития ядерной медицины и лучевой терапии, межведомственная разобщенность. Например, ГК «Росатом» координирует производство медицинских изотопов и радиофармацевтических препаратов, вопросами науки и образования ведает Минобрнауки, спрос на медицинские услуги определяют Минздравсоцразвития и РАМН, развитие аппаратно-технологической базы курируют Минэнерго и ГК «Ростехнологии». При этом внутри каждого ведомства существуют налаженные рабочие связи, опыт межотраслевого сотрудничества. [15]

В России есть хорошие предпосылки для развития ЯМ и ЛТ: научный, промышленный и кадровый потенциал, успешный практический опыт применения ядерно-физических методов в медицине. Выход из создавшейся кризисной ситуации возможен путем организации единого проекта по созданию российской индустрии ядерной медицины и лучевой терапии в виде инфраструктурной сети, выполняющей исследования, осуществляющей разработки, внедрение в производство и коммерциализацию технологий, а также ведущей подготовку кадров в области ядерной медицины и лучевой терапии. Для этого необходимо запустить инновационный механизм, и начать надо с формирования стимулирующих, приоритетных условий для реализации отечественных высокотехнологичных разработок в этой области. Таким механизмом может стать государственно-частное партнерство, что является экономически верным ходом, так как спрос населения на медицинские услуги в последнее время значительно увеличился, современное практическое здравоохранение, связанное с ядерно-медицинскими технологиями, - это еще и крупный бизнес. [28]

Для привлечения средств из госбюджета необходимо создать и продемонстрировать государству и предпринимателям ясную и результативную «цепочку», которая начинается научными исследованиями и заканчивается практическим здравоохранением, причем в кратчайшие сроки. [29] Подготовлена резолюция, в которой обращается внимание руководства страны на необходимость формирования единой государственной политики в области развития ядерной медицины и лучевой терапии. В том числе – в форме государственно-частного партнерства, путем формирования государственного заказа, используя существующие схемы и механизмы. Необходимо создать национальную систему подготовки и повышения квалификации кадров для нужд ядерной медицины и лучевой терапии, выработать адекватные страховые механизмы, обеспечивающие спрос на продукцию и услуги ядерной медицины. Таким образом, необходимы системные решения, включая создание системы координации действий в этой области министерств и ведомств. Одним из возможных шагов может стать включение мероприятий по развитию ядерной медицины в уже сформированные механизмы поддержки высокотехнологичных секторов экономики. [15]

Некоторые проекты центров ядерной медицины в России

Строительство центров в Димитровграде, Томске, Екатеринбурге и Дубне

Федеральное медико-биологическое агентство РФ разработало концепцию федеральной целевой программы по развитию ядерной медицины. Новый проект рассчитан на период с 2010 по 2015 годы и включает строительство четырех центров ядерной медицины в Димитровграде, Томске, Екатеринбурге и Дубне. Строительство центра в Димитровграде обойдется казне в 26 миллиардов рублей, а центр в Томске  - в 34 миллиарда рублей.

В настоящее время наилучшие условия для создания центра ядерной медицины сложились в Димитровграде – местные предприятия производят все виды радиоизотопов, кроме того, там уже функционирует современный медцентр, а здание нового корпуса для нового медицинского учреждения уже практически готово. Второй центр планируется запустить в Томске на базе Томского института ядерной физики.

Новые центры будут включать в себя весь спектр ядерных технологий, в том числе нейтронное облучение, позитронную эмиссионную томографию, брахитерапию, открытые и закрытые виды ядерной терапии, когда ионизирующий источник внедряется в больную ткань. [27]

Радиологический центр ИЯИ РАН

Основная задача: облучение злокачественных опухолей протонами самостоятельно или в сочетании с облучением фотонами.

В настоящее время начаты работы по проектированию 2-ой очереди радиологического комплекса в Троицке, имеется или активно строится ядерно-физическое обеспечение. Более того, создание 2-ой очереди комплекса не требует строительства новых зданий в Троицке, поскольку у ИЯИ уже имеются необходимые здания и сооружения, отвечающие требованиям радиационной безопасности и экологии с учетом специфики работы с источниками излучения. В процессе строительства 2-ой очереди комплекса потребуется доработка помещений существующего экспериментального комплекса. Поэтому стоимость создания центра в Троицке будет на порядок ниже стоимости строительства аналогичного центра «с нуля».

Важно отметить то, что в ИЯИ сохранился коллектив высококвалифицированных ученых и инженеров. Поэтому можно сделать вывод, что в Троицке есть все необходимые условия для создания в ближайшие годы уникального комплексного лечебно-исследовательского радиологического центра, имеющего удобное сообщение с Москвой и не требующего колоссальных затрат на капитальное строительство новых сооружений.

Создание Северо-Западного регионального центра адронной терапии и диагностики онкологических заболеваний в Санкт-Петербурге

Разрабатывается концепция и технические предложения по созданию в С. Петербурге нового медицинского комплекса ионно-лучевой терапии - «Центра адронной терапии и диагностики онкологических заболеваний» Северо-Западного региона. В процессе разработки будут использованы последние мировые достижения в области ионно-лучевой терапии на основе пучков протонов и ядер углерода, а также современные ядерно-физические методы контроля процесса облучения и прецизионной диагностики онкологических заболеваний. Новейшие информационные технологии распределенных вычислений должны продемонстрировать работоспособность прототипов систем массовой диагностики. Будут подготовлены финансовые обоснования и предложения по дальнейшим работам по созданию комплекса ионно-лучевой терапии c участием российских предприятий.

Актуальность проекта связана с необходимостью внедрения современных новейших высокоэффективных методов диагностики и лечения онкологических заболеваний в регионе Северо-Запада и г. Санкт-Петербурга.

Центр радионуклидной диагностики и терапии в Ульяновской области

Создание Центра радионуклидной диагностики и терапии в Ульяновской области наиболее целесообразно для обеспечения медицинских учреждений региона Поволжья короткоживущими радионуклидами, в том числе самарием-153, имеющим высокий терапевтический эффект, и йодом-131. Создание Центра в Поволжье с широкой номенклатурой радиофармпрепаратов разгрузит медицинские учреждения Москвы и Обнинска этого направления и поднимет престиж провинциальной России.

Более широкое использование радионуклидных препаратов для диагностики и терапии в России после создания Центра повысит качество жизни общества, снизит показатели смертности населения, переориентирует расходы здравоохранения на профилактику здоровья, позволит реализовать возможности российской медицины в борьбе с самыми тяжелыми заболеваниями. [26]

4.3. Нейтрон-захватная терапия на ИРТ МИФИ

Первые результаты предклинических испытаний метода нейтрон-захватной терапии на крупных лабораторных животных [33] представлены в Московском инженерно-физическом институте при сотрудничестве со специалистами Государственного научного центра - Института биофизики (ГНЦ - ИБФ) и Российского Онкологического Научного Центра имени РАМН (РОНЦ РАМН). Наиболее короткий путь внедрения новой технологии лечения злокачественных опухолей, основанной на методе нейтрон-захватной терапии, - это лучевая терапия злокачественной меланомы, от которой ежегодно в России умирает свыше двух тысяч больных, причем заболеваемость меланомой постоянно возрастает, а также саркомы и опухоли головного мозга [6].

В ходе работ была создана облучательная база на ядерном реакторе с биологической защитой и специальной подвижной системой, обеспечивающей фиксацию детекторов излучений, фантомов и лабораторных животных. [38]

Разработана также компьютерная методика расчета распределений доз излучений в опухоли и вне ее, что позволяет планировать и оптимизировать эксперименты по нейтрон-захватной терапии. Исследованы механизмы формирования доз вторичного излучения в опухоли, содержащей гадолиний и/или бор, при облучении ее пучком тепловых нейтронов. В результате этих исследований впервые было показано, что при наличии гадолиния в опухоли основная доза вторичного излучения формируется за счет электронов конверсии и Оже-электронов. Это заключение имеет фундаментальное значение и открывает новые перспективы в использовании гадолинийсодержащих препаратов не только в нейтрон-захватной, но и в рентгенотерапии злокачественных опухолей. [25]

Надежность разработанных расчетных программ, основанных на методе Монте-Карло, подтверждена удовлетворительным согласием результатов измерений доз нейтронов, первичного и вторичного гамма-излучения в фантомах с моделью опухоли с гадолинием и без него с аналогичными расчетными значениями. Получен ряд новых бор-, гадолиний - и бор-гадолинийсодержащих соединений, перспективных для использования в нейтрон-захватной терапии, и проведены их первичные биологические исследования, в том числе изучена фармакокинетика при различных путях введения в организм. Так, разработанный новый гадолинийсодержащий препарат на основе гадопентата (дипентаст) медленнее выводится по сравнению с зарубежными аналогами. Разработан также новый способ получения борфенилаланина – наиболее эффективного из известных нейтрон-захватных агентов.

На экспериментальном канале реактора проведена оценка терапевтической эффективности отобранных нейтрон-захватных агентов. Для проведения экспериментов был сконструирован специальный стенд для облучения животных в нише канала реактора. В результате была показана высокая (80%) терапевтическая эффективность отобранных нейтрон-захватных агентов, содержащих атомы гадолиния. Резорбция опухоли подтверждена гистологическими исследованиями. [35]

Второй этап работ включает в себя реконструкцию канала реактора ИРТ МИФИ в целях создания канала для проведения клинических исследований разработанной технологии нейтрон-захватной терапии [21], то есть создание Центра нейтрон-захватной терапии. Выбрано стратегическое направление исследований, которое в кратчайшие сроки позволит вывести новую радиационную технологию на практическое применение, то есть на лечение злокачественных опухолей с учетом отечественных условий и возможностей. Самый короткий путь – это лечение злокачественной меланомы с одновременным продолжением работ по нейтрон-захватной терапии опухолей головного мозга.

4.4. Достижения, проблемы и перспективы

В данной работе критерии оценки перспективы создания центра нейтрон-захватной терапии в России основываются на мировом опыте организации центров ядерных медицинских технологий, анализируется соответствие требованиям в таких аспектах создания центра БНЗТ, как физическая область, химическая, медицинская, вопрос обучения персонала, административная стратегия, нормативная и финансовая области. Обозначаются имеющиеся проблемы в этих областях и предлагаются пути их решения с целью создания центра НЗТ и обеспечения устойчивой и эффективной жизнедеятельности центра.

4.4.1. Физико-технические аспекты

Целью текущего проекта в Атомном центре МИФИ «Создание облучательной базы для клинических исследований нейтрон-захватной терапии на ядерном реакторе ИРТ МИФИ с использованием пучка эпитепловых и тепловых нейтронов» является создание облучательной базы на ядерном реакторе ИРТ МИФИ для клинической реализации технологии нейтрон-захватной терапии злокачественных опухолей и апробация созданной базы в рамках предклинических исследований.

Техническая сущность разработки заключается в реконструкции тепловой колонны горизонтального канала ГЭК-1 ядерного реактора ИРТ МИФИ таким образом, чтобы обеспечить на выходе пучка заданные характеристики пучка нейтронов.

Реконструкция тепловой колонны реактора ИРТ МИФИ для получения пучка эпитепловых и тепловых нейтронов включает:

1. Разработка общих требований к облучательной базе НЗТ на реакторе ИРТ МИФИ с использованием эпитепловых и тепловых нейтронов.

2. Проведение расчетных исследований с целью определения состава и геометрии зоны формирования пучка эпитепловых и тепловых нейтронов и системы коллимации для реконструкции тепловой колонны реактора ИРТ МИФИ.

3. Разработка технической документации на реконструкцию тепловой колонны и шиберного устройства.

4. Изготовление шиберного устройства и коллиматора пучка нейтронов.

5. Демонтаж тепловой колонны и монтаж нового оборудования.

6. Измерение характеристик излучений в свободном пучке нейтронов реконструированного канала.

7.Проведение экспериментальных и расчетных исследований распределений плотности потока тепловых нейтронов и доз излучения на реконструированном канале реактора.

Основная задача Проекта заключается в получении на реакторе ИРТ МИФИ пучка эпитепловых и тепловых нейтронов с целью использования его для НЗТ опухолей, залегающих на различных глубинах тела пациента.

Технический подход и методология решения этой задачи связаны с реконструкцией тепловой колонны реактора, через которую проходит канал ГЭК-1 (см. рис.4). В основе реализации задачи реконструкции тепловой колонны заложены следующие технические решения:

·  демонтаж основной части тепловой колонны (кроме головной ее части), включая шиберное устройство;

·  смещение оси будущего канала относительно центра активной зоны, чтобы уменьшить вклад фотонов, идущих от активной зоны;

·  замена части графита тепловой колонны блоками алюминия с целью фильтрации тепловых и эпитепловых нейтронов и замедления быстрых нейтронов;

·  проектирование и создание нового поворотного шиберного устройства, включающего систему коллимации пучка нейтронов.

Рис. 4. Схема каналов проектируемой базы НЗТ на реакторе ИРТ МИФИ и зона проектирования

На созданном пучке эпитепловых и тепловых нейтронов канала ГЭК-1 реактора ИРТ МИФИ предполагается провести измерения характеристик излучений нейтронов в свободном пучке реконструированного канала реактора, а также оценка пространственного распределения тепловых нейтронов и компонентов дозы в фантоме.

На основе полномасштабных расчетных исследований модели реактора ИРТ МИФИ в реальной трехмерной геометрии методом Монте-Карло по программам TORT и MCNP-4 выбран оптимальный вариант реконструкции тепловой колонны реактора и создание на ее основе медицинского канала для НЗТ. Показано, что для достижения требований по мощности дозы от быстрых нейтронов и фотонного излучения необходимо смещение оси пучка от центра активной зоны. На основе оптимизационных расчетов определена геометрия и состав зоны формирования пучка нейтронов и расположение специальных фильтров для снижения потока гамма квантов, удовлетворяющих требованиям, предъявляемым к терапевтическому пучку. [37]

Разработанная схема медицинского канала НЗТ на ядерном реакторе ИРТ МИФИ (см. рис. 5) представляет собой конструкцию, установленную в нишу тепловой колонны вместе с шиберными устройствами, которые обеспечивают допустимый уровень ионизирующего излучения в помещении физического зала реактора.

Рис. 5. Схема медицинского канала НЗТ на ядерном реакторе ИРТ МИФИ

Транспортировку нейтронного пучка к пациенту, а также надежное и безопасное его перекрытие обеспечивает шибер, представляющий собой поворотный диск с отверстием – нейтроноводом. Шибер размещен в стальном ступенчатом корпусе, имеющем колеса и установленном на рельсовый путь в стационарной защите.

По результатам расчетных исследований сделан вывод, что замена части графита в тепловой колонне реактора на алюминиевый блок формирователя спектра тепловых и эпитепловых нейтронов не влияет на распределение полей нейтронов в активной зоне реактора и внутри водяного бассейна. Таким образом, реконструкция тепловой колонны не приводит к изменению ядерно-физических характеристик реактора ИРТ МИФИ.

Результаты расчета температурных полей показывают, что тепло эффективно отводится в воду бассейна реактора. Температура в элементах зоны формирования пучка не превышает величины 300°С.

Разработана техническая документация на реконструкцию канала. Разработана технология демонтажа и монтажа материалов и конструкций медицинского канала в тепловой колонне реактора ИРТ МИФИ. [37]

Следует отметить, что при выборе альтернативных вариантов конструкции канала было отдано предпочтение техническим решениям, которые максимально снижают долю быстрых нейтронов в пучке, что приводит к некоторому завышению значений мощности дозы фотонов на выходе из канала. Но, как показывают вариантные расчеты, величину мощности дозы фотонов можно несколько уменьшить с помощью установки в канале различных фильтров, но за счет некоторого уменьшения потока тепловых нейтронов. Оптимальное соотношение характеристик пучка будет выбираться экспериментально после монтажа основных элементов конструкции.

4.4.2. Медицинские и химические аспекты

Специалисты Российского Онкологического Научного Центра им. обеспечивают следование общим онкологическим концепциям, критериям отбора пациентов, обеспечивают должную подготовку больного к облучению, выполнение других методов лечения злокачественных опухолей в сочетании с НЗТ – иммунотерапия, адъювантная терапия, ведут наблюдение за больным, обеспечивают должный уход за пациентом.

Следует отметить проблему поиска пациентов в связи со специфическими критериями отбора пациентов для нейтрон-захватной терапии.

Должна быть создана высококвалифицированная радиотерапевтическая группа для обсуждения и согласования плана лечения методом БНЗТ каждого пациента.

На этапе предклинических исследований специалистами Института Биофизики была произведена оценка эффективности использования лекарственных средств для лечения злокачественных новообразований скелета по следующим направлениям:

1.  Выбор препарата с бором или с гадолинием в качестве нейтрон-захватного агента. [24]

2.  Выбор цитостатика.

3.  Выбор антиметастатического средства.

Выбор нейтрон-захватного агента определялся с учетом известных в настоящее время механизмов процессов малигнизации, протекающих при распространении злокачественного роста в тканях скелета. Особенностью роста таких злокачественных опухолей является образование клеток в межклеточном пространстве и проникновение малигнизированных клеток в костный массив. По этой причине использование в качестве нейтрон-захватных агентов межклеточных препаратов является вполне оправданным. Далее, в результате захвата теплового нейтрона ядром гадолиния выделяется высокоэнергетическое гамма-излучение, наряду с электронами конверсии, Оже электронами и характеристическим рентгеновским излучением. Образующееся вторичное излучение способно поразить опухолевые клетки в патологическом очаге, а также, благодаря высокой проникающей способности гамма-излучения, подавить раковые клетки, диффундирующие в том числе и в костную ткань. Эта особенность препаратов гадолиния позволяет надеяться на эффективность нейтрон-захватной терапии, реализуемой как в сочетании с обработкой выделенного хирургически фрагмента кости с патологическим очагом, так и в чистом виде, когда опухоль будет облучаться in vivo. По этим соображениям в качестве нейтрон-захватного агента был выбран гадолиниевый препарат Дипентаст. Экспериментально было показано, что наложение жгута выше и ниже облучаемой мишени, для замедления элиминации препарата после интратуморального его введения в организм не влияет на физиологическое состояние конечности при наложении жгутов на срок не более 90 мин.

В качестве антиметастатического средства в качестве адъювантной терапии был выбран отечественный препарат Ронколейкин, и, при показаниях, применяются некоторые цитостатики. При выборе цитостатика был выбран доксорубицин, поскольку при курсовом применении цисплатина возможны осложнения в виде нейротоксических реакций уже при втором введении препарата. Доксорубицин не вызывает подобных осложнений у собак.

Для проведения исследований постоянно нарабатывалось необходимое количество Дипентаста (препарата с гадолинием) по разработанной ранее технологии. [34]

Для лечения спонтанной меланомы слизистой оболочки ротовой полости в качестве нейтрон-захватного агента целесообразно использовать 10В-борфенилаланин. [22]

Применение препарата борфенилаланина в России затрудняется тем, что этот препарат отсутствует в Реестре лекарственных средств, зарегистрированных в РФ. Для ввоза борфенилаланина в РФ следует руководствоваться Положением о ввозе в Российскую Федерацию и вывозе из нее лекарственных средств и фармацевтических субстанций (в ред. Постановления Правительства РФ от 01.01.2001 N 148). [16]

В соответствии с действующим законодательством Российской Федерации все лекарственные средства (субстанции) могут быть разрешены для медицинского применения только после их регистрации в установленном порядке Министерством здравоохранения России, который описывается в Инструкции по порядку организации и проведения экспертизы, клинических испытаний и регистрации зарубежных лекарственных средств и субстанций (действующих веществ) в Российской Федерации. [17]

На фоне проблем с получением борфенилаланина следует отметить прогресс гадолиниевой НЗТ.

На основе опыта Объединенного Исследовательского центра в Петтене, Нидерланды, с целью снижения любой вероятности неуспеха осуществления метода БНЗТ, необходимо решить следующие существенные задачи, прежде чем рассматривать клиническую обработку пациентов:

1.  Должны быть проведены исследования по фармакокинетике и токсичности препаратов бора/гадолиния.

2.  Должна быть установлена функция реакции здоровой ткани на обработку по намеченному плану.

3.  Должен быть разработан адекватный метод планирования лечения.

4.4.3. Сочетанные технологии

Сочетанные технологии лечения злокачественных опухолей на основе НЗТ можно разделить на две основные группы:

1.  НЗТ в сочетании с хирургическим удалением первичной опухоли с последующей антиметастатической терапией,

2.  НЗТ с последующей антиметастатической терапией.

К первой группе относятся такие локализации опухолей, которые допускают хирургическое вмешательство (мягкие ткани, кожные покровы, отдельные части скелета, основные органы и т. д.).

Ко второй группе относятся локализации опухолей, хирургическое удаление которых несовместимо с жизнью.

Ключевым вопросом в сочетанных технологиях является выбор препаратов для антиметастатической терапии.

Предклиническое изучение технологии НЗТ в сочетании с другими методами лечения спонтанных злокачественных опухолей собак на канале ГЭК-4

Существо сочетанной схемы терапии спонтанных злокачественных опухолей (НЗТ в сочетании с другими методами) состоит в детальном клиническом исследовании объекта, включая рентгенологическое выявление опухолевого очага; премедикация, в том числе и иммунотерапия, процедура НЗТ с препаратами гадолиния, последующая иммунотерапия и химиотерапия цитостатиками (при необходимости). Выработанная схема применима также и для терапии мягкотканых опухолей, в частности, меланомы. [36]

Для оценки эффективности выработанной схемы необходимо сравнить ее эффективность относительно лучевой терапии при внешнем облучении, и хирургического вмешательства. В качестве критериев отобраны следующие показатели: величина полной регрессии злокачественных опухолей, продолжительность безрецидивного периода, продолжительность жизни.

В 2007 году на ИРТ МИФИ были начаты работы по предклиническому изучению разработанной схемы лечения на собаках со злокачественными новообразованиями. Ранее была успешно вылечена остеосаркома подвздошной кости по реимплантационной схеме с облучением фрагмента кости в реакторе (см. рис. 6, 7). [39]

Рис. 6. Лечение по реимплантационной схеме с облучением фрагмента кости в реакторе

Рис. 7. Облучение фрагмента кости потоком нейтронов на реакторе

4.4.4. Обучение персонала

Исходя из мирового опыта создания центра нейтрон-захватной терапии, предлагается создать программу обучения персонала. Все инструкции и действия, необходимые для выполнения НЗТ, должны быть смоделированы. Особое внимание следует уделить аварийным ситуациям, включая как технические, так и медицинские отказы, такие как: аварийная эвакуация реакторного зала и смоделированный сердечный приступ у пациента.

Предлагается осуществить обучение своего персонала за границей в мировых центрах нейтрон-захватной терапии в рамках обмена полученных знаний и опыта выполнения НЗТ.

4.4.5. Административная стратегия

В подчинении руководителя центра НЗТ находятся организационная группа, а также девять исследовательских групп, возглавляемых тремя помощниками руководителя проекта от каждого института-исполнителя. Помощник руководителя центра НЗТ от МИФИ руководит работами по проектированию, реконструкции, дозиметрическими и физическими исследованиями на реакторе, то есть группами проектирования, реконструкции, дозиметрической группой, спектрометрической группой. Помощник руководителя центра НЗТ от ГНЦ Института биофизики руководит химическими, фармакологическими и радиобиологическими исследованиями, то есть группами математического моделирования и получения препаратов. Помощник руководителя центра НЗТ от РОНЦ им. руководит группой медико-биологических исследований (см. рис. 8).

Для управления установкой для БНЗТ, помимо руководителя реактора и руководителя по БНЗТ, могут быть дополнительно введены должности лицензированных инспекторов и должности лицензированных операторов.

 

Рис.8. Организационная структура центра НЗТ на базе ИРТ МИФИ

4.4.6. Регулирующие факторы

При создании центра нейтрон-захватной терапии необходимо следовать нижеперечисленным требованиям:

· Наличие соответствующих программ по контролю качества при эксплуатации и для обеспечения безопасности радиотерапевтических блоков, включая регулярное тестирование эксплуатационных характеристик.

· Обеспечение документацией по системе обеспечения качества.

· Соответствие системы обеспечения качества для заданных условий по безопасности и характеристик функционального применения большинству последних концепций и правил Международной электротехнической комиссии.

· Обеспечение проведения исследований и обобщения данных в форме отчета в соответствии с надлежащим руководством и клинической практикой, а также соответствующими регулирующими требованиями. [30]

· Система качества базируется на принципе стандартов ISO 14000 (Международной Организации по Стандартизации).

· Соответствие Руководящим указаниям по обеспечению качества МАГАТЭ и Техническому руководству по эксплуатации реактора.

· Контроль Комитетами по безопасности реакторов и оценки окружающей среды.

· Получение лицензий от соответствующих органов лицензирования.

· Соответствие Хельсинкской Декларации Всемирной Медицинской Ассоциации (ВМА) – «Рекомендации для врачей, участвующих в биомедицинских исследованиях на людях» (ред. 2000г.).

· Соответствие Конвенции Совета Европы о биоэтике (1997 г.).

· Соответствие Конституции РФ, ст. 21.

· Соответствие основам законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 01.01.01 г. № 000-1 (с изменениями от 01.01.01 г.).

· Соответствие Отраслевому стандарту ОСТ "Правила проведения качественных клинических испытаний в РФ" (утверждено МЗ РФ 29 декабря 1998 г.).

Центр нейтрон-захватной терапии на базе ИРТ МИФИ начинает функционировать с момента проведения первого клинического исследования. Для этого на основе отработанной методики и полученных результатов этапа предклинических исследований метода НЗТ на ИРТ МИФИ Ученым советом на базе Российского Онкологического Научного Центра выносится предложение о клиническом исследовании метода НЗТ, определяется научная обоснованность. Пациенты отбираются согласно специфическим критериям отбора для метода НЗТ. Далее требуется добровольное письменное согласие больного, полученное после детального ознакомления с материалами исследования, а также юридически подтвержденная дееспособность пациентов. Проверяется соответствие техническим и медико-клиническим требованиям, а также санитарным нормам. Собирается Этический совет, который подтверждает начало клинических исследований.

4.4.7. Финансирование

При создании центра нейтрон-захватной терапии в России остро стоит проблема его финансирования на каждом из этапов реализации проекта организации центра. Тем не менее, несмотря на дороговизну строительства и развития центра, результат дает возможность сохранения значительных средств здравоохранения за счет более быстрого и эффективного лечения пациентов.

На данный момент финансирование осуществляется из Федерального бюджета в соответствии с Программой уникальных установок в рамках поддержки научного потенциала высшей школы, а также Международным научно-техническим центром.

На осуществление проекта МНТЦ № 000 «Проведение предклинических исследований по нейтрон-захватной терапии на ядерном реакторе ИРТ МИФИ», реализованного в сроки с мая 2002 г. по конец 2004 г., было выделено $ 410 000,00. Из них на выплаты грантов отчислено $ ,00, на оборудование - $ 32 000,00, на материалы - $ 65 000,00, на прочие расходы (расходы на командировки и пр.) - $ 54 000,00 (см. рис. 9).

Рис. 9. Диаграмма «Структура расходов проекта МНТЦ № 000»

На осуществление проекта МНТЦ № 000 «Нейтрон-захватная терапия в МИФИ» (создание пучка на ГЭК-1), рассчитанного на период с 2007 года по июнь 2009 года, выделено $ ,00. Из них на выплаты грантов отчислено $ ,00, на оборудование - $ 97 000,00, на материалы - $ 62 000,00, на прочие расходы (расходы на командировки и пр.) - $ 36 000,00 (см. рис. 10).

Рис. 10. Диаграмма «Структура расходов проекта МНТЦ № 000»

Несмотря на заявления о необходимости развития новейших технологий в области ядерной медицины, в частности метода нейтрон-захватной терапии в России, на данный момент государство не выделяет достаточно средств на развитие ядерной медицины, подразумевая, что даже на старые проверенные методы не хватает отведенного бюджета. Соответственно, для нормального и устойчивого функционирования центра необходимо найти дополнительные источники финансирования.

Кроме государственных фондов, финансирование может осуществляться через негосударственные фонды, межгосударственные организации (примером служат проекты МНТЦ №№ 000 и 3341), международные гранты. В частности, предлагается подать заявку на получение гранта Британской Программы по закрытым ядерным центрам (CNCP), финансируемой Министерством бизнеса, предпринимательства и реформы управления Великобритании. Программа располагает ресурсами для безвозмездной грантовой поддержки проектов, которые должны соответствовать целям программы и удовлетворять следующим критериям: создавать новые стабильные рабочие места, не менее 55% из которых должны быть предназначены для бывших оружейных ядерных специалистов; быть коммерчески перспективными в сферах производства или оказания услуг; предусматривать вклад Программы в пределах 100 тыс. фунтов стерлингов (5 млн рублей).

Пока нейтрон-захватная терапия - метод очень дорогой. Создание и производство нового класса препаратов для НЗТ позволит на новом уровне реализовать высокотехнологичные методы для более чем 1500 пациентов в год. Стоимость лечения за рубежом по данной технологии в настоящее время составляет от 50 тыс. долл., при этом 30-50% затрат приходится на препараты - средства адресной доставки нейтронзахватных нуклидов в опухоль.

По оценкам специалистов, в нашей стране тот же сеанс будет стоить около 140 тыс. рублей (5 тысяч долларов), а со временем дешевле. Нейтрон-захватная терапия может оказаться единственным приемлемым методом для улучшения качества, сохранения и продления жизни больного. Таким образом, формируется неэластичный спрос на данную услугу, в связи с этим возможно предложить коммерциализацию проекта. Практика коммерческого обслуживания больных, пусть еще не достаточно развитого, показывает, что такие цены могут оказаться приемлемыми. Очевидно, что пациентами специализированного центра могут стать и граждане бывших республик СССР. Для них это будет более удобным и дешевым, чем лечение в Европейских центрах.

При оплате лечения самим пациентом и отсутствии у него достаточных средств на лечение предлагается частичная оплата услуг пациентом.

Таким образом, предлагается частичная коммерциализация проекта (например, получение препаратов), должны быть решены проблемы хотя бы частичного возмещения средств за счет страховой медицины. Пациентов, которые будут проходить лечение в центре, можно поделить на группы:

- бюджетная группа (пациенты, которые самостоятельно не оплачивают лечение);

-группа ДМС (пациенты по добровольному медицинскому страхованию);

- «платная» группа (пациенты, проходящие лечение за свой счет);

- группа прямых договоров с предприятиями (пациенты, проходящие лечение по прямому договору с предприятиями, по гарантийным письмам от предприятий).

В результате смета доходов центра будет подразделена на доходы от бюджетного и внебюджетного финансирования, причем бюджетное финансирование должно на 100% покрывать все затраты для оказания медицинской помощи пациентов из бюджетной группы.

4.4.8. Международное сотрудничество

Специалисты МИФИ, ГНЦ Института Биофизики и Российского Онкологического Научного Центра им. регулярно участвуют с докладами в международных конгрессах по нейтрон-захватной терапии, которые проводятся каждые два года.

Ведущие ученые мировых центров нейтрон-захватной терапии представляют результаты своих исследований. Очевидно, что ценность такого международного конгресса состоит не только в научной программе, но также и в человеческом потенциале, который он в себе несет. Конгресс инвестирует свое время и ресурсы в воодушевление молодых исследователей, в помощь ученым из развивающихся стран, предоставляет информацию по достижениям всего научного сообщества в области нейтрон-захватной терапии. В процессе выполнения научных исследований специалистами МИФИ, РОНЦ им. , ГНЦ-ИБФ было установлено сотрудничество с Массачусетским технологических институтом - МТИ (США, проф. О. Харлинг), а также с коллегами из Гарвардского университета (США), университетов в Павии (Италия) и Киото (Япония). Таким образом, основываясь на мировом опыте, на удачах и неудачах коллег-ученых, можно выбрать верный путь развития нейтрон-захватной терапии в России. Кроме имеющихся формальных контактов между нашими учеными и учеными мировых центров НЗТ, предлагается расширить круг неформальных контактов.

Кроме того, необходимо провести соответствующие работы по осуществлению обучения персонала Российского центра НЗТ за границей, в частности, в рамках обмена опытом среди специалистов, а также обучение студентов по обмену (например, стажировка в Массачусетском технологическом институте). [18]

Заключение

В ходе выполнения выпускной квалификационной работы было достигнуто следующее:

1. Обоснована актуальность и высокая перспективность создания центра нейтрон-захватной терапии в России на базе ИРТ МИФИ при сотрудничестве с ведущими научными центрами.

2. Собрана и систематизирована информация по мировой практике организации исследовательских центров ядерных медицинских технологий.

3. В результате анализа полученной информации была выработана общая концепция создания центра нейтрон-захватной терапии. Она включает в себя перечень необходимых условий функционирования центра по следующим аспектам:

- физико-технический аспект (реактор, нейтронный канал, пучок с необходимыми характеристиками, расположение пациента, помещение для облучения, помещение управления или наблюдения, участок приема и подготовки пациента);

- химический аспект (выбор бор/гадолинийсодержащего препарата, достигающего необходимую концентрацию в опухоли);

- медицинский аспект;

- административная стратегия;

- регулирующие факторы;

- разрешительные процедуры (клинические протоколы);

- финансирование.

4. Определены задачи в каждом из аспектов, которые необходимо решить, приступая к клиническим исследованиям в России, исходя из основных достижений наших ученых в физико-технических, химических и медицинских аспектах создания центра НЗТ.

5. Предложены варианты решения ряда организационных проблем, возникающих при создании центра:

- предложена административная структура центра, рекомендовано создание новых должностей;

- предложено создание программы обучения персонала, включающей в себя инструкции и действия, необходимые для выполнения НЗТ;

- предложены пути решения вопросов по поиску дополнительных источников финансирования;

- перечислены основные регулирующие факторы, которые, в частности, должны быть использованы при разработке рекомендаций по клиническому использованию созданной базы НЗТ на реакторе ИРТ МИФИ;

- рассмотрено нормативное обеспечение использования препарата BPA-F в лечении;

- предложен ряд рекомендаций по осуществлению сотрудничества между специалистами Российского центра НЗТ и специалистами других стран, включающего в себя и вопрос обучения персонала.

Предложенные пути решения проблем направлены на обеспечение эффективного и устойчивого функционирования центра.

Результаты исследований, полученные в процессе выполнения дипломной работы, могут быть использованы при создании Российского центра нейтрон-захватной терапии.

Список использованной литературы

1.  Беспалов саногенеза онкологических заболеваний. Нелекарственные средства, защищающие от онкологических заболеваний. Журнал "Рынок БАД" № 1 (40), 2008.

2.  Реферативный обзор «Создание пучков эпитепловых нейтронов и клиническое применение метода нейтрон-захватной терапии на исследовательских реакторах мира», , Москва, 2008.

3.  Moss R. et al. Requirements for BNCT at a Nuclear Research Reactor – Results from a BNCT Workshop organized by the European Commission in Prague, November 2005//BNCT Workshop organized by the European Commission, Prague, 11-12 Nov. 2005. P. 582-584.

4.  , Дроздовский терапия: опыт, проблемы, перспективы. Журнал «Атомная стратегия XXI век», октябрь 2005.

5.  Reports: Radiotherapy and Oncology. Vol 73 (Supplement 2), 2004.

6.  , , и др. Источники нейтронов. Способы изготовления и пути совершенствования технологии: Сб. трудов. Димитровград: ГНЦ РФ НИИАР, 1997. Вып.3.

7.  International Atomic Energy Agency, “Current status of neutron capture therapy”. Vienna, 2001.

8.  www. pallasreactor. eu – материалы официального сайта проекта «Паллас».

9.  Waschkowski W. et al. Fast Neutrons for Tumour Treatments and Technical Applications as the FRM-II//Tech. Rep. Series N 455. Utilization Related Design Features of Research Reactors: A Compendium. IAEA. 2007. P. 231-238.

10.  Moss R. at al. The BNCT Facility at the HFR Petten: Quality Assurance for Reactor Facilities in Clinical Trials//Nucl. Instr. & Methods in Physics Research. Section B. 2004. Vol. 213, No. 1. P. 268-273.

11.  “Proceedings of the 11th World Congress on Neutron Capture Therapy”, Elsevier, 2004.

12.  Reports: 12th International Congress on Neutron Capture Therapy “From the past to the future”, Tokio, 2006.

13.  Накатис диагностику врачи просто не знают. Журнал «Атомная стратегия XXI век», август 2007.

14.  , PR – основа информационной безопасности. Журнал «Атомная стратегия XXI век», ноябрь 2007.

15.  Советы расщепленным. Газета научного сообщества «Поиск», декабрь 2008.

16.  http://www. *****/registration/zarub/peo/12612 - материалы по регистрации зарубежной медтехники и изделий медицинского назначения.

17.  http://www. *****/public/fund/pharmcom/1.phtml#1 – материалы по инструкции по порядку организации и проведения экспертизы, клинических испытаний и регистрации зарубежных лекарственных средств и субстанций (действующих веществ) в Российской Федерации.

18.  http://www. *****/istc/sc. nsf/html/projects. htm? open&id=1969 – Report: Neutron Therapy at the Nuclear Reactors.

19.  , , Лазарь диагностика: Оценка эффективности лечения некоторых заболеваний. Киев: Здоровье, 1991.

20.  Ильина медицина: Рук. Для врачей-исследователей. М: ИздАТ, 2001.

21.  , , Хачересов медицинского канала для нейтрон-захватной терапии на реакторе ИРТ МИФИ: II Евразийский конгресс по медицинской физике и инженерии «Медицинская физика – 2005». Москва, 2005.

22.  И, , Панкрашкин нейтронной активации при определении содержания 10B в биоматериалах для целей нейтрон-захватной терапии: II Евразийский конгресс по медицинской физике и инженерии «Медицинская физика – 2005». Москва, 2005.

23.  Zaitsev K. N., et al., Neutron Capture Therapy at the MEPhI Reactor, International Journal of Nuclear Science and Technology, 2004.

24.  Sheino I. N., Khokhlov V. F., Kulakov V. N., Dose Calculations in “Dose-Supplementary” Therapy of Cancer, 11-th World Congress on NCT, Boston, USA, 2004.

25.  Kulakov V. F., Bregadze V. I., Khokhlov V. F., et al., Design of Boron - and Gadolinium-containing Agents for NCT, In: Hawthorne M. F, Shelly K., Wiersema R. J. (Eds.), Frontiers in NCT, New York, 2001.

26.  http://www. *****/rus/rmed. htm - материалы по созданию центра радионуклидной диагностики и терапии в Ульяновской области.

27.  http://*****/mednovosti/news/2008/02/13/nuclear/ - сообщение «В России построят четыре центра ядерной медицины», февраль 2008.

28.  http://portal. *****/content/view/399/77/ - сообщение «В Общественной палате прошли слушания по перспективам развития ядерной медицины в России», сентябрь 2008.

29.  http://www. *****/News/Main/view? id=52925&idChannel=358 – сообщение «В России разработана концепция программы развития ядерной медицины», февраль 2008.2008.

30.  http://*****/catalog_gosts/ - материалы по Проекту национального стандарта Российской Федерации "Надлежащая клиническая практика".

31.  Jouni Uusi-Simola et al. Dosimetric Study of Varying Aperture-Surface Distance at the Finnish BNCT Facility//Advances in Neutron Capture Therapy. 12th Int. Congress on Neutron Capture Therapy (ICNCT-12). Oct. 9-13, 2006, Takamatsu, Kagawa, Japan. P. 539-542.

32.  Технический отчет по проекту МНТЦ № 000 "Проведение предклинических исследований по нейтрон-захватной терапии на ядерном реакторе ИРТ МИФИ", 2005.

33.  , , Хачаресов и перспективы нейтрон захватной терапии на реакторе ИРТ МИФИ, Отраслевая конференция "Использование и управление исследовательскимих реакторами", Дмитровоград, 8-10 июня 2004.

34.  , , Портнов предклинических исследований технологии нейтрон-захватной терапии на собаках со спонтанными злокачественными новообразованиями: II Евразийский конгресс по медицинской физике и инженерии «Медицинская физика – 2005». Москва, 2005.

35.  , et al., Preclinical NCT Studies at the IRT MEPhI Reactor, Research and Development in NCT, Ed.: W. Sauerwein, R. Moss, A. Witting, Monduzzi Editore, Intern. Proceeding Division, 2002.

36.  , ,, , Портнов эффективности нейтронозахватной терапии при меланоме слизистой ротовой полости у собак, Российский Биотерапевтический Журнал, 2007, Т.6.

37.  Годовой технический отчет по проекту МНТЦ № 000 «Создание облучательной базы для клинических исследований нейтрон-захватной терапии на ядерном реакторе ИРТ МИФИ с использованием пучка эпитепловых и тепловых нейтронов», 2008.

38.  , ,, , Козловская технологии нейтрон-захватной терапии злокачественных опухолей и проведение предклинических исследований на ядерном реакторе ИРТ МИФИ. Инженерная физика, № 2, 2007.

39.  , , Арнопольская -захватная терапия в комплексном лечении остеосаркомы собак. Российский Биотерапевтический Журнал, 2007, Т.6.

40.  Reports: 13th International Congress on Neutron Capture Therapy. Florence, Italy, November 2008.

Приложение 1. Список сокращений

1.  БНЗТ – борная нейтрон-захватная терапия (Boron Neutron Capture Therapy).

2.  ГЭК - горизонтальный экспериментальный канал.

3.  РФП – радиофармпрепараты.

4.  КОО – клинический облучаемый объем

5.  ПОО – полный объем опухоли

6.  BPA-F – Boronophenylalanin Fructose Complex (фруктозный комплекс с борированным фенилаланином - БФА)

7.  BSH – Sodium Borocaptate (боран с сульфгидрилом)

8.  EORTC (European Organization on Research and Treatment of Cancer) – Европейская организация по исследованию и лечению рака.

9.  ENLIGHT - Международная исследовательская сеть новейших центров адронной терапии.

10.  STUK (Radiation and Nuclear Safety Authority) – орган по радиационной и ядерной безопасности, Финляндия.

11.  JRC (Joint Research Centre) – Объединенный исследовательский центр, г. Петтен, Нидерланды.

ICRP (International Commission on Radiological Protection) – Международная комиссия по радиологической защите. ISO (International Standardization Organization) – Международная организация по стандартизации. IEC (International Electrotechnical Commission) – Международная электротехническая комиссия.

15.  QC (Quality Control) – система контроля качества.

16.  QA (Quality Assurance) – cистема обеспечения качества.

17.  GCP (Good Clinical Practice) – надлежащая клиническая практика.

Приложение 2. Презентация