Клинико-иммунологическая характеристика больных ладонно-подошвенным пустулезным псориазом и оптимизация их лечения (стр. 3 )

Табл. 6.

Динамика показателей состояния гуморального иммунитета у больных псориазом Барбера на фоне лечения (медиана, квартили).

Группа	n	CD3-CD19+,%	CD3-CD19+,кл/мкл	IgA, г/л	IgM, г/л	IgG, г/л	ЦИК, ед
Контроль	20	12,4 (10,7; 16)	302,5 (231,3; 356,3)	2,8 (2,3; 3,1)	1 (0,7; 1,4)	12,3 (11,4; 13,8)	0,5 (0,2; 0,8)
I до леч	31	*9,8 (8,5; 11,6)	; 334)	º3,5 (2,7; 4,5)	1,3 (0,8; 1,56)	11,6 (10,9; 13,7)	^1,8 (1,1; 2,5)
I п-е леч	31	*10,8(9,8;13,2)*	; 304)	2,7(2,2;3,3) ^	1,1 (0,8; 1,5)	12 (10,8; 13,1)	0,8 (0,4; 1,2) ^
II до леч	20	*9,9 (8,5; 12,5)	; 328,5)	^3,6(3,1; 4,3)	1,1 (0,9; 1,4)	12,2 (10; 13,9)	^1,7 (0,6; 3)
II п-е леч	20	11,4 (9,3; 12,3) º	264,5 (216,5; 304,8)	2,7(2,4;3,2) ^	1 (0,8; 1,3)	11,7 (9,9; 13,4)	0,8 (0,4; 1,6) ^

* - р<0,05; º - р<0,01; ^ - р<0,001 (знаки *, º, ^ перед числом – достоверные различия с контролем, после числа – достоверные отличия до и после лечения)

Табл. 7.

Динамика показателей состояния врожденного иммунитета у больных псориазом Барбера на фоне лечения (медиана, квартили).

Группа	N	CD3-CD16+CD56+, %	CD3-CD16+CD56+, кл/мкл	Титр комплемента, ед	ФАН, %
Контроль	20	15,3 (10,4; 17,1)	,8; 409,3)	38,3 (37; 40)	54,5 (49,5; 58)
I до леч	31	16,9 (12; 18)	*; 576)	38 (37; 40)	^42 (37; 46)
I п-е леч	31	15 (13,3; 16,9)	; 408) º	38 (37; 39)	*51 (46; 56)^
II до леч	20	15,8 (12,9; 17,8)	*,8; 570,5)	38,3 (37; 40)	^39 (31,3; 47)
II п-е леч	20	16 (13,2; 18,6)	377,5 (327; 444,8)	38 (36,8; 39)	^41,5 (33; 49,8)

* - р<0,05; º - р<0,01; ^ - р<0,001 (знаки *, º, ^ перед числом – достоверные различия с контролем, после числа – достоверные отличия до и после лечения)

У больных с тяжелой степенью псориаза Барбера в обеих сравниваемых группах изменения в иммунограмме после проведенного лечения были менее выражены, многие показатели (абсолютное количество CD3+ - клеток и CD3+CD4+- лимфоцитов, иммунорегуляторный индекс, относительное и абсолютное содержание CD3+CD8+ - лимфоцитов, содержание циркулирующих иммунных комплексов, фагоцитарная активность нейтрофилов) не достигли уровня значений лиц контрольной группы, что говорит о более низкой эффективности обоих иммуносупрессивных препаратов в лечении пациентов этой подгруппы.

По данным биохимических анализов признаки поражения печени присутствовали у,2%) больных. Исходя из классификации синдромов поражения печени (1975), синдром цитолиза, характеризующийся повышением уровня трансаминаз, был зарегистрирован у,5%) пациентов, синдром холестаза (увеличение уровней щелочной фосфатазы, прямого билирубина, γ-глутамилтранспептидазы) – у 5 (9,8%), мезенхимально-воспалительный синдром, оцениваемый по данным тимоловой пробы, - у 7 (13,7%) больных. Средние значения тимоловой пробы в сравниваемых группах были почти в полтора раза выше контрольных значений (табл. 8), уровни трансаминаз, щелочной фосфатазы, прямого билирубина и γ- глутамилтранспептидазы в общих группах сравнения и подгруппах больных со средней степенью тяжести псориаза до лечения достоверно не отличались от контрольных. У пациентов с тяжелой степенью дерматоза до лечения почти все показатели, характеризующие функциональное состояние печени, были достоверно повышены по сравнению с контролем и аналогичными значениями у больных со средней степенью тяжести (р<0,05). Уровень альбумина был сопоставим с контрольными значениями в обеих сравниваемых группах (табл. 8).

После проведенного курса лечения показатели тимоловой пробы и уровень АСТ достоверно снизились в группе наблюдения и подгруппе больных со средней степенью тяжести псориаза Барбера, получавших -D-глутамил-D-триптофан натрия (р<0,001). У пациентов с тяжелой степенью дерматоза из этой группы снижение всех показателей произошло в меньшей степени (р>0,05). В то же время, у обследованных в группе сравнения после проведенного курса лечения значения тимоловой пробы практически не изменились (р>0,05), а содержание трансаминаз и γ- глутамилтранспептидазы в сыворотке крови достоверно увеличилось (р<0,05).

У больных ладонно-подошвенным пустулезным псориазом в обеих сравниваемых группах до лечения лейкоцитоз в периферической крови был зарегистрирован у,5%). Выявленный лейкоцитоз может являться отражением высокой интенсивности воспаления при обострении псориаза. Оценка формулы крови показала достоверное изменение (р<0,05) соотношения субпопуляций лейкоцитов в сторону уменьшения доли сегментоядерных нейтрофилов и увеличения лимфоцитов в обеих сравниваемых группах по сравнению с контролем. При этом лимфоцитоз, превышающий допустимые границы, был зарегистрирован у,2%), нейтропения – у,5%) пациентов. До лечения средние значения количества тромбоцитов у больных псориазом Барбера достоверно не превышали контрольные (р>0,05). Ни у одного пациента уровень тромбоцитов не выходил за границы нормы.

Табл. 8.

Динамика показателей, характеризующих функцию печени, у больных псориазом Барбера в процессе лечения (медиана, квартили).

Пок-ль	Группы	n	До лечения	После лечения
АЛТ, ед/л	Контроль I II Iс IIс Iт IIт	20 31 20 26 17 5 3	26,7 (22,6; 31) 25,3 (20; 49,7) 27,6 (20,2; 33,3) 23,6 (19; 29) 26,5 (19,3; 31,1) ^55,3 (54,9; 95,6) º 76,3 (33,7; 98,1)	25,4 (20,8; 35,2) º33,6 (27,1; 40,1)* 24,4 (20,8; 26,6) *31 (26,5; 37,6)^ 38 (36,4; 41,6)* º63,1 (37; 72,3)
АСТ, ед/л	Контроль I II Iс IIс Iт IIт	20 31 20 26 17 5 3	23,9 (20,2; 28,3) 24 (17,6; 42,8) 27,5 (23,4; 35,5) 20,1 (16,9; 30,1) 26 (22,4; 30,7) ^47,9 (43,5; 66,8) º 72,2 (30; 73,2)	20,3 (17; 27,9) ^ ^33,7 (26,3; 39)º 24,3 (16,4; 32,6) º ^32 (26,1; 35,7)^ º,3; 37,4)* ^63,8 (36; 70)
ЩФ, Ед/л	Контроль I II Iс IIс Iт IIт	20 31 20 26 17 5 3	,8; 246,3) ; 253) 223,5 (192,9; 265,8) 205,5 (183,5; 238,3) ,3; 264,5) ,5; 395) 194,7 (146; 427)	; 240) ,8; 273,8) ,8; 232,8) ,5; 271,5) ,5; 313,5) ; 345)
ПБ, мкмоль/л	Контроль I II Iс IIс Iт IIт	20 31 20 26 17 5 3	1,7 (1,2; 2,6) 1,8 (1,4; 2,6) 1,8 (1,4; 2,5) 1,9 (1,4; 2,5) 1,8 (1,4; 2,5) 1,8 (1,3; 4,1) 2 (1,2; 4,8)	1,9 (1,3; 2,6) 1,8 (1,4; 2,9) 1,9 (1,3; 2,5) 1,7 (1,5; 2,7) 1,9 (1,3; 3,4) 1,8 (1,3; 4)
γ-ГТ, ед/л	Контроль I II Iс IIс Iт IIт	20 31 20 26 17 5 3	26,1 (16,5; 36,1) 28,7 (18,6; 37) 28,1 (20; 35,6) 28,7 (17,5; 35,7) 27,5 (18,7; 34,9) 30,8 (19,1; 105,9) 35,7 (24,7; 88,7)	29 (18,9; 34,1) 29,8 (27,6; 37,6)* 29,4 (18,2; 33,4) 29,4 (27,2; 37,1)º 28,9 (21,1; 61,3) 36,2 (29,6; 78)
Тимоло-вая проба, МЕ	Контроль I II Iс IIс Iт IIт	20 31 20 26 17 5 3	1,75 (1,25; 2,3) *2,1 (1,6; 3,5) *2,6 (1,4; 2,8) 1,85 (1,5; 3,1) 2,5 (1,4; 2,8) ^3,6 (2,6; 4) º 3,5 (2,6; 4,3)	2 (1,5; 3) ^ *2,3 (1,7; 2,7) 1,75 (1,5; 2,8) º 2,2 (1,7; 2,7) º 3 (2,3; 3,4) º 3,4 (2,5; 3,7)
Альбу-мины, г/л	Контроль I II Iс IIс Iт IIт	20 31 20 26 17 5 3	41,4 (37,6; 46,3) 42 (38,4; 44) 41,5 (38,1; 45,9) 42,8 (38,6; 45,2) 43,5 (38,1; 46,8) 39,7 (36,6; 40,9) 39,6 (38,1; 41)	42,1 (40; 43,6) 41,5 (39,8; 45,2) 42,2 (40; 45,4) 42,5 (39,9; 46) 41,3 (38,5; 42,1) 40,2 (39; 42)

* - р<0,05; º - р<0,01; ^ - р<0,001 (знаки *, º, ^ перед числом – достоверные различия с контролем, после числа – достоверные отличия до и после лечения)

После проведенного лечения регистрировалось достоверное снижение (р<0,001) количества лейкоцитов в группе больных, получавших -D-глутамил-D-триптофан натрия с 10,4 (8,5; 11,4) до 6,5 (5,4; 7,6)*109/л, и в группе получавших метотрексат с 9,9 (8,2; 1,6) до 6,2 (5,7; 7,6) )*109/л. Это, вероятно, обусловлено регрессом воспалительного процесса, в том числе и за счет подавления процесса иммунного генеза. Достоверных изменений содержания тромбоцитов в сравниваемых группах после лечения не наблюдалось. Однако в ходе лечения у 3 пациентов группы сравнения было зарегистрировано снижение уровня тромбоцитов ниже 180*109/л, в связи с чем дозу метотрексата пришлось уменьшить.

До лечения достоверных отличий показателей, характеризующих функциональное состояние почек (остаточный азот, креатинин и мочевина, мочевой осадок), от контрольных значений у пациентов в сравниваемых группах выявлено не было. После проведенного курса терапии достоверных изменений данных показателей не регистрировалось.

В процессе лечения -D-глутамил-D-триптофаном натрия каких-либо побочных действий препарата не выявлено. У 2 (10%) пациенток, получавших метотрексат, наблюдались различной степени выраженности побочные реакции (тошнота, боли в эпигастрии), что говорит об определенном преимуществе -D-глутамил-D-триптофана натрия над метотрексатом в отношении переносимости препарата больными. Подобные побочные эффекты в ходе терапии метотрексатом наблюдались и другими авторами (, 2010; Ricotti C., Kerdel F. A., 2007).

Таким образом, в результате исследования была показана патогенетическая обоснованность и безопасность применения -D-глутамил-D-триптофана натрия, как средства, повышающего клиническую эффективность лечения и качество жизни больных ладонно-подошвенным пустулезным псориазом.

Выводы

1. Клинические проявления пустулезного псориаза ладоней и подошв в Удмуртской Республике характеризуются преобладанием средней степени тяжести дерматоза (78%), наличием жалоб на зуд (50,9%) и болезненность (32,7%) в области высыпаний, редким поражением суставов (1,8%), отсутствием сезонности обострений (49,1%), низкой частотой семейных случаев (16,4%), значительной ролю внешних (стресс - 25,4%, прием алкоголя - 14,5%, контакт с раздражающими веществами - 10,9%) и внутренних (заболевания желудочно-кишечного тракта - 40,0%, очаги хронической инфекции - 40,0%) факторов в течении заболевания. Разработан метод оценки степени тяжести болезни, основанный на градации степени тяжести отдельных параметров (количество пустул, наличие эритемы, инфильтрации, шелушения, субъективных ощущений) и площади поражения.

2. У больных пустулезным псориазом ладоней и подошв наблюдается увеличение абсолютного количества Т-лимфоцитов на 31,3% и Т-хелперов на - 39%, снижение относительного содержания Т-цитотоксических клеток на 12,4%, повышение ИРИ – на 25%, процентного количества дубль-позитивных клеток - в 2 раза и их относительного содержания – в 2,7 раз, абсолютного количества Т-НК-клеток – на 48,6% и НК-клеток – на 31,7%, гиперпродукция IgA на 33,6%, повышение уровня циркулирующих иммунных комплексов в 3,6 раз и снижение фагоцитарной активности нейтрофилов на 26,3%, которые более выражены при тяжелой степени дерматоза (р<0,05).

3. Включение -D-глутамил-D-триптофана натрия в комплекс лечения больных ладонно-подошвенным пустулезным псориазом способствует более быстрому и значительному регрессу высыпаний на коже: при выписке из стационара суммарный индекс степени тяжести ладонно-подошвенного пустулезного псориаза (ИТПБ) снижается на 71,2% в основной группе против 52% в группе сравнения. Клиническое выздоровление достигается у 13 из,9 на 100 человек) больного основной группы и у 5 из,3 на 100 человек) пациентов группы сравнения. Средняя длительность пребывания больных группы наблюдения на койке составляла 24,3 дня, группы сравнения – 25,9 дней (р<0,01). После окончания курса метотрексата в амбулаторных условиях результаты лечения становятся сопоставимы, однако на фоне терапии -D-глутамил-D-триптофаном натрия регистрируется достоверно более выраженная нормализация показателей иммунного статуса больных, значительно улучшается качество их жизни. Наилучшие результаты лечения наблюдались у больных со средней степенью тяжести заболевания и отсутствием супрессивной терапии в анамнезе (р<0,05).

4. Побочное действие -D-глутамил-D-триптофана натрия на функцию печени, почек и систему кроветворения больных псориазом Барбера отсутствует, в то время как при терапии метотрексатом наблюдается ухудшение показателей, характеризующих функцию данных органов (увеличение трансаминаз, γ-глутамилтранспептидазы, снижение уровня тромбоцитов).

Практические рекомендации

1.  Для определения тяжести поражения кожи при ладонно-подошвенном пустулезном псориазе и оценки эффективности проводимой терапии рекомендуется использовать разработанный, достаточно информативный, легко оцениваемый и не требующий материальных затрат способ - подсчет индекса тяжести псориаза Барбера (ИТПБ).

2.  Для установления выраженности воспалительного процесса у больных псориазом Барбера и оценки эффективности проводимой терапии рекомендуется использовать определение наиболее информативных показателей иммунограммы: абсолютного содержания CD3+-, CD4+- лимфоцитов, иммунорегуляторный индекс, уровней IgA и циркулирующих иммунных комплексов, фагоцитарной активности нейтрофилов.

3.  Метод комплексной терапии с применением -D-глутамил-D-триптофана натрия рекомендуется для широкого клинического использования в стационарных и амбулаторных условиях при лечении больных пустулезным псориазом ладоней и подошв. Препарат рекомендуется вводить ежедневно внутримышечно по 2 мл 0,1% раствора 1 раз в день в течение 14 дней, для профилактики обострений – продолжать интраназальное введение по 2 мл в каждый носовой ход однократно в течение 14 дней.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1.  Емельянова (Бабушкина) псориаз. Состояние проблемы на современном этапе. / , // Материалы юбилейной конференции, посвященной 70-летию кафедры дерматовенерологии ИГМА «Актуальные вопросы дерматовенерологии и внутренних болезней», Ижевск, 8 декабря 2006. – С. 18-22.

2.  Бабушкина статус больных пустулезным псориазом / , , // Материалы VI конференции иммунологов Урала. Иммунология Урала «Актуальные проблемы фундаментальной и клинической иммунологии и аллергологии», Ижевск, 28-31 октября 2007. – С.62-63.

3.  Бабушкина провоцирующих факторов в развитии пустулезного псориаза / // Материалы IV межрегиональной межвузовской научной конференции молодых ученых и студентов «Актуальные вопросы биологии и медицины». Часть II, Ижевск, 2007. – С.160-162.

4.  Бабушкина , биохимические и иммунологические особенности пустулезного псориаза / // Материалы научно-практической конференции, посвященной 75-летию кафедры дерматовенерологии Самарского государственного медицинского университета и 115-летию со дня рождения « Актуальные проблемы дерматовенерологии», Самара, 2007. – С. 45-47.

5.  Бабушкина клинико-иммунологические особенности ладонно-подошвенного пустулезного псориаза / , , // Вестник последипломного медицинского образования. – 2007. - №3-4. – С. 27-29.

6.  Бабушкина течения пустулёзного псориаза в Удмуртской Республике / , , // Российский журнал кожных и вен. болезней. – 2008. -№1. –С. 29-31.

7.  Бабушкина показатели клеточного и гуморального иммунитета у больных псориазом Барбера / , , // Вестник Уральской медицинской академической науки. – 2008. - №1 (19). – С. 31-32.

8.  Бабушкина качества жизни больных ладонно-подошвенным пустулёзным псориазом / // Материалы V межрегиональной межвузовской научной конференции молодых ученых и студентов «Современные аспекты медицины и биологии». – Часть II. – Ижевск. – 2008. – С.243-244.

9.  Бабушкина ошибки в диагностике пустулезного псориаза Барбера / , // Материалы межрегиональной научно-практической конференции «Здоровье финно-угорской молодежи. Роль семьи в формировании здоровья». – Ижевск, 21-22 мая 2009. – С.252-254.

10.  Бабушкина в диагностике пустулезного псориаза Барбера / , // Сборник научных трудов Российской научной заочной конференции «Актуальные вопросы дерматовенерологии». – Курск: ГОУ ВПО КГМУ Росздрава, 2010. – С. 5-6.

11.  Бабушкина оценки тяжести псориаза Барбера / // Материалы III-ей междисциплинарной научно-практической конференции кафедры дерматовенерологии Казанского Государственного медицинского университета «Современные методы диагностики и лечения кожных болезней и инфекций, передаваемых половым путем». Казань, 25 марта 2010. - С.

12.  Бабушкина метод оценки степени тяжести ладонно-подошвенного пустулезного псориаза / , , // Современные проблемы дерматовенерологии, иммунологии и врачебной косметологии. – 2010. - №3. – С. 11-13.

Список сокращений

АЛТ - аланинаминотрансфераза

АСТ - аспартатаминотрансфераза

γ-ГТ – гамма-глутамилтранспептидаза

ИРИ – иммунорегуляторный индекс

ИТПБ – индекс тяжести псориаза Барбера

ПБ – прямой билирубин

ФАН – фагоцитарная активность нейтрофилов

ЦИК – циркулирующие иммунные комплексы

ЩФ – щелочная фосфатаза

PDI – psoriasis disability index, индекс псориатических нарушений