Кератоакантома (дифференциальная диагностика с плоскоклеточным раком кожи, совершенствование методов лечения и профилактика озлокачествления) (стр. 2 )

Установлено, что частота и степень выраженности формирования и распада роговых жемчужин, апоптотических телец, ороговения отдельных клеток, воспалительного инфильтрата, инфильтрации лейкоцитами эпидермальных комплексов в различных формах атипичных КА не отличаются по степени выраженности. Клеточный полимарфизм, укрупнение ядер, инвазия акантотических тяжей, митотическая активность и патологические митозы регистрируются при всех формах атипичных КА, однако их максимальная выраженность отмечена среди рецидивных и стойких КА.

Клеточный полиморфизм определяется в КА и ПКР кожи в 77,3% и 95% случаев соответственно. Интенсивность [+++] отмечена в 4,5% случаев КА и в 10% случаев ПКР, [++] - в 31,8% случаев КА и в 60% ПКР, [+] - в 40,9% случаев КА и 25% случаев ПКР.

Атипия ядер определяется в КА и ПКР кожи в 79,5% и 95% случаев соответственно. Интенсивность [+++] отмечена в 4,5% случаев КА и в 10% случаев ПКР, [++] - в 31,8% случаев КА и в 60% ПКР, [+] - в 43,2% случаев КА и 25% случаев ПКР.

Митозы определялись в КА и ПКР кожи в 56,8% и 85% случаев соответственно, что не является достоверным различием, но выраженность митотическая активность [+++] определялась в 30% случаев ПКР и только в 6,8% случаев КА. Патологические митозы определялись в КА и ПКР кожи в 40,9% и 70% случаев соответственно. Частота патологических митозов [++] и [+++] отмечена в 40% случаев ПКР и в 11,3% КА, однако в 6,8% случаев КА частота патологических митозов была такой же и даже выше, чем в ПКР.

Основная трудность проведения дифференциального диагноза между ПКР и КА состоит в том, что в КА, как и в ПКР, имеет место инвазивный рост акантотических тяжей эпидермиса, лишенных базальной мембраны, он выявлен нами в 84,1% атипичных КА. Глубокая инвазия эпидермальных тяжей с отшнуровкой мелких комплексов клеток – это признак, который ставит под сомнение доброкачественность процесса при атипичных КА.

Атипическое ороговение с образованием «жемчужин», которое как полагают характерно для плоскоклеточного рака, в нашем исследовании встретилось в 80% случаев ПКР и 77,3% случаев атипичных КА.

Распад роговых жемчужин определялся в КА достоверно реже, чем в ПКР - в 20,5% и в 70% случаев соответственно, хотя выраженность данного патоморфологического признака интенсивностью [+++] отмечена только в КА в 6,8% случаев.

Ороговение отдельных клеток определялось в КА и ПКР кожи в 52,3% и 70% случаев соответственно, что не является достоверным различием. Выраженность данного патоморфологического признака интенсивностью в [+++] в КА не отмечена, в ПКР отмечается в 10% случаев, [++] - в 9,1% и 40%, [+] - 43,2% и 20% случаев КА и ПКР кожи соответственно.

Апоптотические тельца обнаруживались в 93,2% случаев КА и в 80% случаев ПКР кожи. Выраженность данного патоморфологического признака интенсивностью [+++] определялась в 40,9% случаев КА и в 30%случаев ПКР, [++] - в 36,4% и 40%, [+] - в 15,9% и 10% случаев КА и ПКР соответственно.

Мы определили выраженность и состав иммунно-воспалительного инфильтрата - признак который рассматривался некоторыми имсследователями как перспективный в плане дифференциальной диагностики КА и ПКР кожи. Инфильтрат определяется в 52,3% случаев КА и в 70% случаев ПКР кожи. Выраженность инфильтрата интенсивностью [+++] определялась в 29,5% и 40% случаев, [++] - в 6,8% и 30%, [+] - в 59,1% и 30% случаев КА и ПКР соответственно.

Инфильтрация эпидермальных комплексов лейкоцитами определялась в КА и ПКР кожи в 63,6% и 75% случаев соответственно; интенсивность [+++] отмечена в 25% случаев КА и в 10% случаев ПКР, [++] - в 18,2% случаев КА и 20% случаев ПКР, [+] - в 20,5% случаев КА и 45% случаев ПКР.

Зона дисплазии эпидермиса по периферии опухоли встретилась в незначительном количестве случаев как КА (9,1%), так и ПКР кожи (20%). Выраженность данного патоморфологического признака [+++] и при КА и при ПКР не определялась, [++] - в 10% случаев ПКР, [+] - в 9,1% и 10% случаев КА и ПКР соответственно.

Акантолиз встретился в 15,9% случаев КА и в 30% случаев ПКР - [+].

Некроза опухолевых клеток отмечен только при ПКР, но всего в 15% случаев. Считать этот признак надежным дифференциально диагностическим критерием КА и ПКР кожи нельзя, т. к. в подавляющем большинстве случаев раннего рака некротические изменения отсутствуют.

Таким образом, достоверно реже по суммарным значениям в атипичных КА встречались патологические митозы, распад роговых жемчужин, акантолиз и полностью отсутствовали в КА очаги некроза опухолевых клеток.

В результате тщательно проведенного сравнительного патоморфологического исследования биоптатов КА и ПКР кожи мы пришли к выводу, что обнаруженные нами различия патоморфологической картины атипичной КА и ПКР кожи являются недостаточно убедительными. Ни один из учтенных признаков не может быть признан достаточно чувствительным для того, чтобы провести окончательный дифференциальный диагноз КА и ПКР кожи и который мог бы являться диагностическим критерием лишь одной из этих опухолей.

Хотя в соответствии с международной гистологической классификацией опухолей кожи (ВОЗ, 1996) КА относится к опухолеподобным поражениям кожи из эпидермиса, присутствие в КА гистологических и цитологических признаков злокачественности, присущих ПКР кожи, не просто затрудняет дифференциальную диагностику, но в некоторых случаях делает ее невозможной.

Наиболее убедительным признаком, как мы уже упоминали, является сохранение характерной для КА гистоархитектоники, которую мы имели возможность наблюдать в 17 из 44 атипичных КА, когда новообразования были удаленны полностью.

Перед проведением патоморфологического исследования с использованием иммуногистохимических маркеров Ki67 и р63 биоптаты КА и ПКР были разделены на 3 группы:

- в группу 1 были включены операционные биоптаты 14 полностью удаленных КА, диагноз которых был установлен на основании характерной для этой опухоли гистоархитектоники;

-в группу 2 – секторальные диагностические биоптаты 16 КА, с наиболее близкими к плоскоклеточному раку патоморфологическими признаками.

-в группу 3 - биоптаты 20 ПКР кожи.

Контролем служили фрагменты здоровой кожи 3 пациентов (в возрасте от 45 до 65 лет), полученные при пластических операциях в отделении хирургия" href="/text/category/chelyustnaya_hirurgiya/" rel="bookmark">челюстно-лицевой хирургии МОНИКИ.

Результаты иммуногистохимического исследования экспрессии с маркером пролиферации Ki67.

В гистологических препаратах здоровой кожи отмечалось специфическое окрашивание в ядрах клеток базального слоя эпидермиса; количественно оценка Ki67 - позитивных ядер составило 15,33±2,4 , что достоверно ниже индекса пролиферации в КА.

Таблица 3.

Количественная оценка экспрессии Ki67 в кератоакантоме и плоскоклеточном раке кожи.

Форма (тип) опухоли	Атипичные КА	Плоскокле- точный рак кожи
Атипичные КА (1 группа) n=14 М+m(%)	Атипичные КА (2 группа) n=16 М+m(%)	Все КА
Ki67 позитивные клетки (%)	23,83±2,4	26,39±2,01	25,19±1,5	29,04 ±2,4	p>0,05

* - статистически достоверное отличие между группами (p<0,05). М – средняя арифметическая; m – стандартная ошибка средней

Индекс пролиферации в биоптатах КА 1 и 2 групп не имел существенных отличий от ПКР кожи (табл.3), однако в КА Ki67 экспрессировался в клетках базального слоя бородавчато-акантотических разрастаний эпидермиса, а при ПКР кожи зона его экспрессии расширялась, специфически окрашенные ядра клеток выявлялись как по периферии, так и в центральных отделах эпидермальных опухолевых тяжей и комплексов.

В 25 атипичных КА выявлена базальная экспрессия Ki67. В пяти КА определялась диффузная экспрессия Ki67. При анализе этих наблюдений установлено, что это с рецидивные КА, в двух из которых определяются клинические и морфологические признаки трансформации в ПКР кожи

Результаты иммуногистохимического исследования маркера камбиальных полипотентных клеток р63.

В каждом из препаратов здоровой кожи экспрессия р63 была обнаружена в ядрах кератиноцитов, расположенных исключительно в базальном слое эпидермиса, количественно р63-позитивных клеток в гистопрепаратах здоровой кожи составило 54,6±7,4%.

Статистически значимых различий в количестве клеток, экспрессирующих р63 между КА и ПКР обнаружено не было (таблица 4), однако в КА экспрессия р63 была выявлена в ядрах кератиноцитов по периферии бородавчато-акантотических разрастаний эпидермиса, в их базальных отделах, а в ПКР кожи зона экспрессии этого маркера расширялась: он выявлялся в ядрах кератиноцитов, беспорядочно разбросанных по акантотическим выростам и отшнурованным комплексам атипичного эпителия.

Таблица 4.

Экспрессия р63 в кератоакантоме и плоскоклеточном раке кожи..

Форма (тип) опухоли	Атипичные КА	Плоскокле- точный рак кожи
Атипичные КА (1 группа) n=14 М+m(%)	Атипичные КА (2 группа) n=16 М+m(%)	Все больные КА
р63позитивные клетки	51,36±2,5	54,06±2,7	52,8±1,7	58,65±2,1	p>0,05

* - статистически достоверное отличие между группами (p<0,05). М – средняя арифметическая; m – стандартная ошибка средней

Базальная экспрессия р63 выявлена в 25 атипичных КА аналогично экспрессии пролиферативноклеточного маркера Ki67. В пяти КА определялась диффузная экспрессия р63. При анализе этих наблюдений установлено, что это рецидивные КА, в двух из которых определяются клинические признаки трансформации в ПКР кожи.

Таким образом, установлено что в ПКР кожи, в отличие от КА, р63 выявлялся как по периферии, так и в центральных отделах опухолевых разрастаний эпидермиса, что имеет важное дифференцально-диагностическое значение.

Результаты лечения атипичных кератоакантом реафероном

Лечению реафероном, проводившемуся 24 больным атипичными КА (стойкие у 9, гигантские у 7, центробежные у 2, в форме кожного рога у 2, рецидивные у 2, грибовидная у 1, мультинодулярная у 1) предшествовало изучение их иммунного и интерферонового статуса.

Как видно из табл. 4, у больных атипичными КА было выявлено достоверное снижение количества CD8+ клеток и как следствие этого повышение иммунорегуляторного индекса, была отмечена тенденция к повышению количества CD16+ клеток (натуральных киллеров); у 55,6% больных была обнаружена недостаточность Т-супрессоров/ЦТЛ, обеспечивающих противовирусную и противоопухолевую защиту. В следствие дисбаланса клеток повышение иммунорегуляторного индекса (ИРИ) имело место в 77,8% случаев.

У 66,7% пациентов имелась недостаточность Т-хелперного звена иммунитета, свидетельствующая о снижении общей иммунореактивности организма. У 44,5% больных обнаружено увеличение среди популяций клеток естественных киллеров. Количество CD20+ клеток (В-лимфоцитов) имело тенденцию к уменьшению у 66,4% больных.

При исследовании функциональной активности клеточного звена иммунитета выявлено достоверное снижение количества CD54+ клеток и низкая способность лимфоцитов периферической крови к апоптозу, о чем свидетельствовал низкий уровень экспрессии маркера апоптоза СD95 (FAS-антигена) (табл.5). При индивидуальном анализе готовность к апоптозу отмечалась только у 25% больных, у остальных уровень клеток, несущих маркер CD95, был значительно ниже чем в контрольной группе.

Таблица 5

Субпопуляционный состав лимфоцитов крови у больных атипичными КА.

Исследуемые показатели	Больные атипичными КА M±m (n=24)	Группа контроля M±m (n=25)
CD3	%	69.5 ± 2.5	67.5 ± 4,6	(p>0.05).
CD4	%	38.3 ± 5.3	43,9 ± 3.7	(p>0.05).
CD8	%	18.6 ± 3.1*	28,1 ± 3,6	(p<0.05).
CD4/CD8		2.3 ± 0.2*	1.9 ± 0.1	(p<0.05).
NK (CD16)	%	16.7 ± 2.2	13.9± 1.6	(p>0.05).
CD20	%	8.1 ± 2.8	10.1± 1.5	(p>0.05).
CD95	%	23.9 ± 6.5*	52.0 ± 11.0	(p<0.05).
CD54	%	4.2 ± 1.2*	22.0 ± 8.0	(p<0.05).

* - статистически достоверное отличие от физиологической нормы (p<0,05). М – средняя арифметическая; m – стандартная ошибка средней

Интерфероновый (ИФН) статус характеризовался низкой продукцией ИФН - α и ИФН–γ лейкоцитами крови in vitro при их адекватной стимуляции, что свидетельствовало об истощении системы ИФН.

Полученные данные явились основанием для назначения больным рекомбинантного препарата ИНФ-α2в Реаферона.

В результате лечения уменьшение диаметра опухоли на 50% было отмечено через 1,5-3,5 нед (в среднем через 2,8±0,2 нед) после окончания курса лечения, а в сроки от 3 до 7 нед (в среднем через 5,8±0,2 нед) после лечения наступило выздоровление. Лишь в 1 случае эффект отсутствовал и через 2 мес. больной был проведен второй курс лечения Реафероном, завершившийся через 8 нед выздоровлением. Таким образом, эффект однокурсового лечения Реафероном составил 96%, а с учетом проведения одному пациенту повторного курса лечения-100%.

В 9 случаях на месте бывшей опухоли остался рубец или участок рубцовой атрофии, вполне приемлемые в косметическом отношении; в 13 случаях на месте опухоли остался участок видимо здоровой кожи.

В каждом случае лечение переносилось удовлетворительно. Побочные эффекты были отмеченные в,6%) случаях и сводились к возникавшему в первый день лечения подъему температуры тела до 37,2-38,3 С, которая быстро нормализовывалась после приема внутрь 0.5г парацетамола. В 18(75%) случаях отмечалась перифокальная гиперемия, которая проходила через 2 дня после окончания курса лечения и не требовавшая прекращения лечения.

После лечения (табл.6), уровень Т-супрессоров/ЦТЛ имел тенденцию к повышению как по абсолютному, так и по относительному содержанию; за счет снижения количества CD4+ клеток и увеличения количества CD8+ клеток возросло количество больных с нормальным ИРИ. Уровень Т-хелперов после лечения не превышал показатели в группе здоровых доноров. Положительные изменения субпопуляционного состава приводили к нормализации общего количества Т-лифмоцитов. Количество больных с нормальным содержанием Т-клеток возросло за счет уменьшения количества больных с Т-клеточной лимфопенией.

Количество больных с низким и высоким содержанием В-клеток снизилось с 66,7% до 44,5% и с 33,3% до 22,2% соответственно, при этом у 33,4% больных произошла нормализация количества этих клеток.

Эффект реаферона сопровождался тенденцией к нормализации количества NK-клеток (нормальное количество этих клеток до лечения отмечалось в 33,3%, после лечения - в 55,6% случаев).

Таблица 6.

Изменение усредненных показателей субпопуляций лимфоцитов в результате лечения реафероном.

Исследуемые показатели	Больные КА до лечения M±m (n=24)	Больные КА после лечения M±m (n=24)
CD3	%	69.5 ± 2.5	65.2 ± 4.5	(p>0.05).
CD4	%	38.3 ± 5.3	36.3 ± 3.6	(p>0.05).
CD8	%	18.6 ± 3.1	21.2 ± 2.6	(p>0.05).
CD4/CD8		2.3 ± 0.2	1.9 ± 0.2*	(p<0.05).
NK (CD16)	%	16.7 ± 2.2	14.2 ± 2.1	(p>0.05).
CD20	%	8.1 ± 2.8	11.0 ± 3.2	(p>0.05).
CD95	%	23.9 ± 6.5	29.4 ± 7.7*	(p<0.05).
CD54	%	4.2 ± 1.2	14.8 ± 5.6*	(p<0.05).

M – средняя арифметическая; m – стандартная ошибка средней.

* - статистически достоверное отличие от исходного уровня (до лечения) (p<0.05).

После лечения произошло статистически достоверное повышение количество CD95+ клеток (количество больных с их нормальным содержанием увеличилось на 12,5% и составило 37,5% против 25%) и CD54+ клеток, хотя по усредненным показателям содержание их не достигало уровня физиологической нормы.

Повышение до уровня показателей в группе здоровых доноров содержания клеток, экспрессирующих маркер CD54, присутствующий на мембране В-лимфоцитов, поляризованных в сторону Т-клеток, участвующих в процессах индукции, пролиферации и дифференцировки В-лимфоцитов в антителообразующие клетки, также свидетельствовал об активации иммунной системы, в частности об усилении кооперативного взаимодействия Т - и В-лимфоцитов.

При анализе усредненных показателей интерферонового статуса больных атипичными КА, после курса реаферонотерапии, отмечалось увеличение ИФН продуцирующей способности как ИФНα, так и ИФНγ. Уровень же сывороточного ИФН после применения Реаферона сохранялся на том же уровне, что и до лечения и не отличался от уровня сывороточного ИФН в контрольной группе.

Индивидуальный анализ показателей ИФН статуса у больных атипичными КА после курса реаферонотерапии показан на рисунке 4. У пациентов, показатели ИФНα которых после лечения не достигли показателей группы контроля, отмечалась тенденция к их увеличению по сравнению с показателями до лечения.

Рис 4. Степень изменения показателей ИФНα больных атипичными КА после лечения.

Уровень продукции ИФНγ после лечения Реафероном согласно данным индивидуального анализа представлен на рисунке 5. Количество больных с низкой продуцирующей способностью ИФНγ после лечения уменьшилось на 27,8%.

Рис. 5. Степень изменения показателей ИФНγ больных атипичными КА после лечения.

Отдаленные результаты лечения внутриочаговыми инъекциями реаферона, прослеженные у 22 пациентов в сроки от 1 года до 4 лет (в среднем 3,4 года), свидетельствовали об отсутствии рецидивов, в связи с чем мы считаем, что препараты ИФНα2 в виде предложен­ной нами методики монотерапии высокоэффективны и могут быть успешно использованы в лечении атипичных КА. Методика показана при любых формах и лока­лизациях опухоли и практически не имеет проти­вопоказаний. Преимуществом метода является возможность его использования в амбулаторной практике.

Таким образом, учитывая патогенетическую обоснованность применения в терапии КА Реаферона по 1 млн МЕ 1 раз в сутки ежедневно (на курс №10) методом внутриочаговых иньекций препарата и выраженную клиническую эффективность предлагаемого метода лечения, его можно считать одним из наиболее рациональных подходов к лечению атипичных кератоакантом и применять в качестве метода выбора при амбулаторном лечении атипичных КА.

ВЫВОДЫ

1. Среди 44 случаев атипичной КА доля стойких составила - 12(27,3%), гигантских - 17(38,6%), центробежных - 2(4,6%), мультинодулярных - 2(4,6%), грибовидных - 1(2,3%), в форме кожного рога - 4(9,1%), рецидивных - 6(13,6%). Трансформация атипичных КА в плоскоклеточный рак произошла в 5(11,6%) случаях на сроке от 2,5 до 4 месяцев, в среднем через 3,3+0,2 мес.

2. В результате сравнительной полуколичественной оценки ряда информативных гистологических и цитологических признаков, проведенной в 44 случаях атипичных КА и 20 случаях ПКР кожи установлена их недостаточная чувствительность для проведения дифференциального диагноза. Клеточный полиморфизм определялся в КА и ПКР кожи в 77,3% и 95% случаев соответственно; атипия ядер определяется в КА и ПКР кожи в 79,5% и 95% случаев соответственно; патологические митозы определялись в КА и ПКР кожи в 40,9% и 70% случаев соответственно, частота патологических митозов 30% и выше отмечена в 40% случаев ПКР и в 11,3% случаев КА; формирование и распад роговых жемчужин встречались в 77,3% и 20,5% атипичных КА, в ПКР - в 80% и в 70% случаев соответственно; инвазивный рост акантотических тяжей эпидермиса определялся в 84,1% случаев атипичных КА.

3. КА и ПКР кожи не имеют статистически значимых различий по индексу экспрессии Ki67 и доле (проценту) опухолевых клеток, экспрессирующих р63, однако достоверно отличаются по локализации меченых клеток в опухолевых тяжах и комплексах: базальной в КА, и диффузной - в ПКР.

4. Разработан высокоэффективный метод лечения атипичных КА, основанный на внутриочаговом введении препарата рекомбинантного ИФНα2b Реаферона. Его клиническая эффективность доказана в 100% случаев. Патогенетическим обоснованием эффективности лечения является нормализация после лечения эффекторных звеньев иммунитета (фагоцитоза, цитотоксичности, NK-клеток), повышение способности субпопуляций лимфоцитовпериферической крови к апоптозу и увеличение ИФНα и ИФНγ – продуцирующей способности лейкоцитов крови. Рецидивы после реаферонотерапии в сроки от 2 до 5 лет (в среднем 3+0,4 года) отсутствуют (после деструирующих методов рецидивы отмечены в 27,3% случаев).

Практические рекомендации:

Разработанный нами метод внутритканевой терапии атипичных КА является высокоэффективным и доступным в ценовом отношении, рекомендуется для применения в клинической и амбулаторной практике врачей дерматологов и онкологов.

Разработанный нами метод дифференциальной диагностики КА и ПКР кожи, основанный на применении иммуногистохимических маркеров: регуляторного протеина р63 и маркера пролиферации Ki67 позволяет:

- своевременно установить диагноз трансформации в плоскоклеточный рак у больных атипичными КА, клинически еще не имеющих достоверных признаков малигнизации;

-верифицировать КА в случаях, гистологически расцененных как ПКР, что позволяет избежать лучевой терапии и неадекватных травматических операций.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1., К иммунотерапии и профилактике озлокачествления атипичных кератоакантом //Российский журнал кожных и венерических болезней.- 2002.- №3.- С.4-8.

2.Молочков Ж. С. "Иммунотропные препараты в терапии атипичных кератоакантом" //Хронические дерматозы. Вопросы патогенеза, биохимической и иммунологической адаптации, терапии, профилактики.- Рязань, 2002.-С.70-71.

3.. Синдром Мюир-Торре //Материалы научно практической конференции "Актуальные проблемы дерматоонкологии. Новые лекарственные препараты в практике дерматовенеролога" 26-27 ноября 2002.-М., 2003.-С.65.

4., Кунцевич атиптичных кератоакантом Реафероном//Материалы научно практической конференции "Актуальные проблемы урогенетальных инфекций, передаваемых половым путем. Новые лекарственные препараты в практике дерматовенеролога" 27-28 ноября 2003.-М., 2003.-С.82.

5.Кунцевич развития кератоакантомы на фоне красного плоского лишая//Российский журнал кожных и венерических болезней 2003.- №4.-С.11-14.

6.Молочков , симулирующая кератоакантому. //Российский журнал кожных и венерических болезней.- 2003.- №4.- С.4-7.

7.Молочков тактики и лечения атипичных кератоакантом /Тезисы научных работ первого Российского конгресса дерматовенерологов 1- й том.- 2003.-С.155.

8., Казанцева Ж. С., Бочкарева . Клиника, диагностика, лечение, трансформация в рак «Бином».- Москва.-200с.

9.Кунцевич α2b в лечении атипичных кератоакантом. //Альманах клинической медицины.- ХV.-М:-МОНИКИ.-2007.-С.205-208.

10., , К ассоциации кератоакантом с вирусом папилломы человека. // Альманах клинической медицины.-ХV..-М:-МОНИКИ -2007.-С.187-191.

11. Хлебникова ёва ретиноиды в лечении атипичных кератоаконтом //Альманах клинической медицины. - ХV.-М:-МОНИКИ.-2007.-С.290-292.