Оптимизация диагностики и хирургического лечения больных хроническим средним отитом (стр. 3 )

Таблица 5

Чувствительность микрофлоры среднего уха к антибиотикам в процессе хирургического лечения в исследуемой (I) и контрольной (II) группах (n=57), %

п. п.	Название антибиотика	До операции	Интраоперационно	При удалении тампонов	При выписке
I	II	I	II	I	II	I	II
1	Бензилпенициллин	10,8	33,3	12,5	28,6	0,0	0,0	0,0	0,0
2	Аминопенициллины	29,7	44,4	20,8	28,6	6,9	11,1	6,7	0,0
3	Тетрациклины	18,9	22,2	16,7	14,3	17,2	11,1	13,3	0,0
4	Линкомицин	37,8	44,4	33,3	42,9	24,1	11,1	20,0	33,3
5	Аминогликозиды	81,1	77,8	87,5	85,7	79,3	66,7	46,7	66,7
6	Имипенемы	94,6	100,0	87,5	85,7	82,8	100,0	66,7	100,0
7	Цефалоспорины III	91,9	100,0	91,7	100,0	69,0	77,8	46,7	66,7
8	Фторхинолоны	100,0	100,0	87,5	100,0	86,2	88,9	60,0	66,7

Назначение при хирургическом лечении больных ХГЭ и ХГЭМ системной антибиотикотерапии цефалоспоринами III поколения, а затем после удаления тампонов из уха дополнительно антибиотиков фторхинолонового ряда в виде ушных капель позволило значительно снизить обсемененность послеоперационной полости и создать оптимальные условия для ее заживления. Обнаруживаемая патогенная микрофлора сохраняла высокую чувствительность к выбранным антибиотикам в процессе хирургического лечения.

При проведении морфологических исследований образцов костной ткани сосцевидного отростка, взятых во время санирующих операций, было выявлено, что во всех случаях, когда визуально кость оценивалась как «больная», обнаруживались морфологические проявления кариозно-гнойного процесса височной кости в виде дегенеративно-дистрофических изменений костных балок, разрыхления соединительной ткани, выраженной нейтрофильной инфильтрации. При морфологической оценке образцов кости, визуально оцениваемых как «здоровые», было обнаружено, что в большинстве случаев (десять образцов из пятнадцати) на морфологическом уровне сохранялись признаки дегенеративно-дистрофических изменений в костной ткани. При этом воспалительная инфильтрация в этих образцах была выражена в меньшей степени. Только в пяти образцах «здоровой» кости при морфологическом исследовании не было обнаружено патологических изменений.

С целью достижения быстрой и полной эпидермизации мастоидального отдела раны при открытых вариантах санирующих операций при ХГЭ и ХГЭМ с холестеатомой нами предложена модификация кожно-надкостничного лоскута для пластики мастоидальной части раны - увеличение размеров лоскута за счет фасции височной мышцы. Это позволило исключить фазу гранулирования всех отделов трепанационной полости и обеспечить развитие эпидермизации путем первичного заживления.

Хорошее кровоснабжение лоскута, обусловленное его широкой связью с мягкими тканями верхушки сосцевидного отростка и наружного слухового прохода, ровная поверхность перехода кожи слухового прохода на

периост и фасцию, ведут к быстрому образованию эпидермального регенерата. Способ технически прост и может быть воспроизведен в условиях любого ЛОР-стационара. Предлагаемый способ пластики выполняется следующим образом.

Под общим обезболиванием (или местной анестезией) производится послойный разрез кожи, мягких тканей в заушной области по переходной складке до надкостницы. Надкостница отсепаровывается от мягких тканей, выделяется височная мышца, покрытая фасцией (рисунок 1). Выкраивается надкостнично-фасциальный лоскут (содержащий надкостницу сосцевидного отростка, часть наружного листка фасции височной мышцы, которая является непосредственным продолжением надкостницы), выделяется (рисунок 2) и временно укладывается под браншу ранорасширителя. Выполняется костный этап санирующей операции, по показаниям - элементы тимпанопластики. Производится пластика полости кожно-надкостнично-фасциальным лоскутом с основанием на коже задней стенки наружного слухового прохода, фиксируется лоскут викриловыми швами у основания. На лоскут укладываются полоски перчаточной резины, полость тампонируется сухими короткими марлевыми турундами. Накладываются швы в заушной области. Тампоны удаляются на пятые сутки.

Хирургическое вмешательство выполняли по вышеприведенной методике с использованием операционного микроскопа. Санирующие операции выполнены у 17 пациентов, слухосохраняющие операции - у 24 больных, у 16 пациентов одномоментно выполнена тимпанопластика III типа.

Начало эпидермизации мастоидального отдела раны при использовании кожно-надкостнично-фасциального лоскута отмечали на 9-10 день после операции. Это обычно соответствовало исчезновению отека лоскута и прекращению раневого отделяемого. Полная эпидермизация завершалась к 21-28 дню после операции.

2

1

Рис. 1 - Отсепаровка надкостницы сосцевидного отростка (1), выделение фасции височной мышцы (2). Левое ухо

5

3

4

Рис. 2 - Сформирован надкостнично-фасциальный лоскут (3) с основанием на коже задней стенки наружного слухового прохода. 4-кортикальная пластинка сосцевидного отростка.. 5-височная мышца. Левое ухо

Функциональные результаты определяли к моменту выписки: слух улучшился у 24 пациентов, не изменился у 31, ухудшился у двоих больных. Контрольный осмотр через 1 - 3 месяца был проведен у всех пациентов. В 55 наблюдениях была отмечена полная эпидермизация полости, полость была сухой, содержала умеренное количество ушной серы. В двух случаях эпидермизация послеоперационной полости была неполной, отмечалось умеренное отделяемое за счет вторичного инфицирования полости. Использование ушных капель, содержащих антибиотики фторхинолонового ряда, в обоих случаях позволило добиться ликвидации воспалительного процесса и полной эпидермизации полости у обоих пациентов в течение двух недель. Исследование слуха при контрольном осмотре через 1 – 3 месяца после операции выявило улучшение у 28 пациентов, слух остался без динамики у 28 больных и ухудшился у одного пациента.

На контрольный осмотр через 6 месяцев - два года после операции путем активного вызова явились 47 пациентов. У всех пациентов (47 наблюдений) была отмечена полная эпидермизация послеоперационной полости, полость содержала умеренное количество ушной серы. Функциональные результаты были следующими: слух улучшился у 26 пациентов, не изменился у 20, ухудшился у одного пациента.

Таким образом, использование кожно-надкостнично-фасциального лоскута для пластики мастоидального отдела раны при открытых вариантах санирующих операций при ХГЭ и ХГЭМ с холестеатомой позволило обеспечить эпидермизацию по типу первичного заживления, минуя фазу гранулирования. Это позволило существенным образом сократить сроки полной эпидермизации с 5-6 недель при классических вариантах пластики (по данным литературы) до 3-4 недель при использовании кожно-надкостнично-фасциального лоскута. Кожно-надкостнично-фасциальный лоскут хорошо кровоснабжает подлежащую кость, что позволяет добиться излечения даже при неполностью удаленной кариозной кости.

Выводы

1 Метод компьютерной томографии височной кости высокого разрешения при хроническом гнойном среднем отите обладает высокой информативностью для планирования хирургическоого подхода к антруму, что позволяет свести к минимуму риск возможных операционных осложнений.

2 Данные компьютерной томографии при хроническом гнойном эпитимпаните и эпимезотимпаните выявляют статистически достоверное увеличение ширины адитуса до 4,6+0,4мм (p < 0,001) и ширины аттика до 7,6+0,4мм (p < 0,01), что можно считать диагностическими критериями хронического гнойного эпитимпанита и эпимезотимпанита.

3 При выполнении операции при хроническом гнойном эпитимпаните и эпимезотимпаните на фоне отореи обсемененность среднего уха микроорганизмами при нахождении тампонов в послеоперационном периоде увеличивается, таким образом, назначение антибактериальной терапии с учетом высеваемой микрофлоры является обоснованным.

Чувствительность микрофлоры к антибиотикам в процессе хирургического лечения в целом снижается, но остается наиболее высокой к четырем группам антибактериальных препаратов: имипенемам, фторхинолонам, цефалоспоринам третьего поколения и аминогликозидам.

4 В большинстве случаев (66,7 %) кость, визуально оцениваемая хирургом как «здоровая», сохраняет морфологические признаки кариозно-гнойного процесса, что не может быть четко отдифференцировано визуально даже при использовании операционного микроскопа.

5 Использование кожно-надкостнично-фасциального лоскута для пластики мастоидального отдела раны при открытых вариантах санирующих операций при эпитимпаните и эпимезотимпаните с холестеатомой позволяет сократить сроки полной эпидермизации до 3-4 недель и добиться излечения даже при неполностью удаленной кариозной кости.

Практические рекомендации

1 Компьютерная томография височных костей высокого разрешения, являясь важным этапом дооперационной диагностики хронического гнойного эпитимпанита и эпимезотимпанита, может и должна быть рекомендована как обязательная процедура перед любой санирующей операцией. Тот факт, что информативность и чувствительность метода для оценки различных признаков в диагностике хронического гнойного среднего отита существенно отличаются, следует учитывать во время операции и с особой осторожностью манипулировать на структурах, состояние которых не может быть с большой вероятностью предсказано по данным компьютерной томографии височных костей.

2 При проведении больным хроническим гнойным эпитимпанитом и эпимезотимпанитом хирургического лечения на фоне отореи следует использовать адекватную антибактериальную терапию. Назначение при хирургическом лечении больных хроническим гнойным эпитимпанитом и эпимезотимпанитом системной антибиотикотерапии цефалоспоринами III поколения, а затем после удаления тампонов из уха дополнительно антибиотиков фторхинолонового ряда в виде ушных капель позволяет значительно снизить обсемененность послеоперационной полости и создать оптимальные условия для ее заживления. Обнаруживаемая патогенная микрофлора сохраняет высокую чувствительность к выбранным антибиотикам в процессе хирургического лечения. Предлагаемая схема антибактериальной терапии может быть рекомендована при хирургическом лечении больных хроническим гнойным эпитимпанитом и эпимезотимпанитом.

3 Предложенная модификация способа пластики послеоперационной полости с использованием кожно-надкостнично-фасциального лоскута нормализует процессы эпидермизации послеоперационной костной полости сосцевидного отростка при санирующих операциях открытого типа, позволяя добиться излечения даже при неполностью удаленной кариозной кости. Способ технически прост и может быть рекомендован к использованию в клинической практике в условиях любого ЛОР-стационара. Существенным моментом является возможность выбора размеров кожно-надкостнично-фасциального лоскута с учетом формируемой костной трепанационной полости и сочетания с различными вариантами тимпанопластики.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1.  Динамика микрофлоры среднего уха при хроническом гнойном эпитимпаните в процессе хирургического лечения // Материалы Всеармейской научно-практической конференции, посвященной 130-летию со дня рождения «Актуальные проблемы современной оториноларингологии». – Санкт - Петербург, 2006.– С.59-61.

2.  Хронические рецидивирующие заболевания наружного и среднего уха: Учебное пособие.// Уфа: Издательство БГМУ – 20с. (Соавт. , , ).

3.  Возможности компьютерной томографии височной кости в диагностике хронического гнойного среднего отита // Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Стандартизация в оториноларингологии». Российская оториноларингология. Приложение.- 2007. - С.585-592. (Соавт. , ).

4.  Данные морфологических исследований височной кости при хроническом гнойном эпитимпаните и эпимезотимпаните // Материалы 2-го национального конгресса аудиологов и 6-го международного симпозиума «Современные проблемы физиологии и патологии слуха». – Суздаль, 2007. – С.110-111. (Соавт. ).

5.  Клинические лекции по отиатрии: Учебное пособие.// Уфа: – 20с. (Соавт. , , ).

6.  Компьютерная томография височной кости в диагностике хронического гнойного среднего отита // Методические рекомендации. – Уфа, 2007. – 34с. (Соавт. , , ).

7.  Модификация способа пластики послеоперационной полости при санирующих операциях на ухе // Вестник оториноларингологии. – 2007. - №2. – С.48-50. (Соавт. ).