Автореферат: Трансуретральные эндоскопические методы лечения инвазивного рака мочевого пузыря (стр. 2 )

Результаты трансуретрального оперативного лечения пациентов со стадиями Т3-Т4 нельзя назвать радикальными, так как посредством эндоскопических методов невозможно адекватно удалить опухолевую ткань. Таким образом, рецидивами считались только вновь возникшие опухоли на удалении от места предыдущей резекции. В ходе нашего исследования рецидивы заболевания были выявлены при стадии Т3 в 27,58% случаев и при стадии Т4 27,77%. Одинаковый уровень рецидивирования инвазивного рака мочевого пузыря говорит о сходном характере течения заболевания в стадиях Т3 и Т4, в отличие от рассмотренной ранее стадии Т2 (рисунок № 1). Разработанные схемы лечения инвазивного рака мочевого пузыря также строго подразделяются на группы в зависимости от стадии заболевания Т2 и Т3-Т4.

Рис. № 1. Кривые дожития для больных с инвазивным раком мочевого пузыря, стратифицированных по критерию Т (выживаемость указана в долях от единицы).

Выявлена чёткая корреляция между степенью дифференцировки опухолевых клеток и уровнем рецидивирования инвазивного рака мочевого пузыря. Так в зависимости от степени дифференцировки клеток опухоли рецидивы рака мочевого пузыря выявлены при G2 в 22,5% и при G3 в 31,37% случаев от количества больных в данных группах. Кроме того, определена чёткая обратная взаимосвязь между степенью дифференцировки опухоли и уровнем пятилетней выживаемости пациентов с инвазивным раком мочевого пузыря. Пятилетняя выживаемость в группе пациентов со средней степенью дифференцировки клеток составила 82,5% и низкой 50% (рисунок № 2).

Рис. № 2. Частота рецидивирования и пятилетняя выживаемость пациентов в зависимости от степени дифференцировки клеток опухоли, удалённой при трансуретральной резекции.

Обнаружена прямая корреляция (критерий Пирсона – 0,8) между размером первичной опухоли и уровнем рецидивирования, а также пятилетней выживаемостью пациентов (критерий Пирсона – 0,85) с инвазивным раком мочевого пузыря. При первичном множественном поражении рецидивы были выявлены в 40,74% случаев, тогда как при единичном – только в 13,88%. Прогрессирование заболевания выявлено в 20% случаев рецидивирования при единичном и в 36,36% при множественном первичном опухолевом поражении (рисунок № 3). Уровень пятилетней выживаемости при единичном поражении был несколько выше и составил 73,61%, тогда как при множественном 64,81%.

Рис. № 3. Частота рецидивирования рака мочевого пузыря в зависимости от количества опухолей, удалённых при трансуретральной резекции.

Анализ результатов комбинированного лечения от размеров инвазивной опухоли (< или > 3 см в диаметре) показал, что существует прямая зависимость в сторону увеличения между размерами инвазивной опухоли и частотой рецидивирования рака мочевого пузыря (критерий Пирсона – 0,8). Рецидивы выявлены у больных с размером опухоли < 3 см в 21,57% и у пациентов с размером первичной опухоли > 3 см в диаметре в 41,66% случаев от соответствующего количества больных данных групп. Также обнаружена обратная зависимость между пятилетней выживаемостью у пациентов с инвазивным раком мочевого пузыря и размерами инвазивной опухоли (критерий Пирсона – 0,85). При диаметре опухоли < 3 см пятилетняя выживаемость составила 72,54%, тогда как в группе больных с размерами опухоли > 3 см 62,5% (рисунок № 4).

Рис. № 4. Частота рецидивирования и пятилетняя выживаемость в зависимости от размера опухоли, удалённой при первичной трансуретральной резекции.

Следовательно, неудовлетворительные результаты комбинированного лечения пациентов с размерами инвазивных опухолей, превышающих 3 см. в диаметре, на наш взгляд, должны быть расценены как одно из основных показаний для выполнения более радикального хирургического лечения.

Проведя сравнение эффективности различных видов комбинированного лечения, получены следующие закономерности развития рецидивирования и прогрессирования заболевания и их влияние на пятилетнюю выживаемость пациентов с инвазивным раком мочевого пузыря.

Результаты лечения пациентов с использованием электровапоризации были лучше, чем при выполнении трансуретральной резекции в качестве монотерапии. Пятилетняя выживаемость при использовании электровапоризации была на уровне 72,72%, в свою очередь, при трансуретральной резекции данный критерий был статистически достоверно ниже и составил 65,79% (р < 0,05, рисунок № 5).

Наилучшие результаты органосохраняющего лечения пациентов с инвазивным раком мочевого пузыря были получены при использовании максимально возможного комбинированного лечения (оперативного трансуретрального вмешательства, химио и лучевой терапии). При выполнении трансуретральных оперативных вмешательств в качестве монотерапии уровень рецидивирования был 42,86%, при использовании эндоскопических операции и химиотерапии 25,42%, при оперативном вмешательстве и лучевой терапии 18,74%, а при выполнении максимально возможного комбинированного лечения (эндоскопическая операция, химио и лучевая терапия) - 14,28%. Таким образом, была выявлена обратная взаимосвязь (критерий Пирсона – 0,9) между рецидивированием инвазивного рака мочевого пузыря после выполнения различных видов комбинированного лечения и пятилетней выживаемостью больных, входящих в данные группы исследования.

Рис. № 5. Рецидивирование и пятилетняя выживаемость у пациентов с инвазивным раком мочевого пузыря в зависимости от вида оперативного вмешательства (трансуретральная резекция или трансуретральная резекция с электровапоризацией).

Пятилетняя выживаемость после эндоскопического оперативного вмешательства составила 61,9%, после трансуретральных операций и химиотерапии 71,19%, после оперативного вмешательства и лучевой терапии 71,85%, соответственно после эндоскопической операции, химиотерапии и лучевой терапии 78,57% (рисунок № 6).

Рис. № 6. Рецидивирование заболевания и пятилетняя выживаемость больных с инвазивным раком мочевого пузыря в зависимости от вида органосохраняющего комбинированного лечения.

На основе полученных данных можно сделать заключение, что при максимальном комбинированном использовании методов лечения инвазивного рака мочевого пузыря уменьшается рецидивирование и, соответственно, обратно пропорционально увеличивается пятилетняя выживаемость больных. Каждый из методов лечения дополняет другой и способствует уменьшению рецидивирования и увеличению выживаемости пациентов с инвазивным раком мочевого пузыря (рисунок № 7).

Рис. № 7. Кривые дожития для больных с инвазивным раком мочевого пузыря, стратифицированных по виду проведенного лечения (выживаемость указана в долях от единицы).

Полученные нами результаты комбинированного лечения совпадают с данными, полученными зарубежными исследователями этой проблемы, и позволяют надеяться на дальнейшее развитие органосохраняющих методик при инвазивном раке мочевого пузыря.

Применение фотодинамической диагностики во время выполнения трансуретрального оперативного вмешательства ведёт к уменьшению количества рецидивов и увеличению пятилетней выживаемости пациентов с инвазивным раком мочевого пузыря.

Фотодинамическая диагностика дает возможность выявить новообразования, не диагностируемые при обычных методах исследования, что в свою очередь ведёт к улучшению результатов лечения не только поверхностного, но и инвазивного рака мочевого пузыря. В ходе нашего исследования, при выполнении трансуретральной резекции под фотодинамическим контролем рецидивирование заболевания выявлено в 16,6%, тогда как без таковой в 26,85% случаев. Пятилетняя выживаемость при использовании фотодинамического исследования была 73,33%, при выполнении трансуретрального оперативного вмешательства без использования данного способа диагностики составила 70,27% (рисунок № 8).

Рис. № 8. Частота раннего рецидивирования рака мочевого пузыря и пятилетняя выживаемость больных в зависимости от выполнения первичной трансуретральной резекции (классическая или под фотодинамическим контролем).

В настоящее время широкое распространение получил метод ранней повторной цистоскопии и биопсии, хорошо известный в зарубежной литературе как second look TUR. В некоторых зарубежных клиниках, и в частности в Германии, метод ранней повторной цистоскопии и биопсии принят в качестве стандарта лечения рака мочевого пузыря. Данный метод в основном использовался для выявления резидуальных опухолей и уточнения стадии заболевания при поверхностном раке мочевого пузыря.

Применение метода ранней повторной цистоскопии и биопсии в ходе нашей работы при инвазивном раке мочевого пузыря также позволило улучшить результаты лечения больных. При проведении ранней повторной цистоскопии и биопсии (ТУР-биопсии) в сроки от 2 до 6 недель после первичного оперативного вмешательства уровень рецидивирования через три месяца составил только 13,33%. В свою очередь, в группе больных, которым не выполнялась ранняя повторная цистоскопия и биопсия, рецидивы заболевания были выявлены в 27,03% случаев.

Соответственно, после проведения ранней повторной цистоскопии увеличилась пятилетняя выживаемость пациентов с инвазивным раком мочевого пузыря до 73,3%. В группе больных, которым не выполнялась ранняя повторная цистоскопия и биопсия, пятилетняя выживаемость пациентов с инвазивным раком мочевого пузыря составила только 70,27%. Чрезвычайно важным является своевременное выявление резидуальных опухолей, а также точное определение стадии заболевания у больных раком мочевого пузыря, что определяет дальнейшее проведение адекватных лечебных мероприятий.

Таким образом, применение метода ранней повторной цистоскопии и биопсии позволяет улучшить диагностику и лечение инвазивного рака мочевого пузыря (рисунок № 9).

Рис. № 9. Зависимость между частотой рецидивирования и пятилетней выживаемостью пациентов с инвазивным раком мочевого пузыря от выполнения ранней повторной цистоскопии и биопсии (ТУР-биопсии).

При проведении биполярной резекции мочевого пузыря уровень рецидивирования через три месяца составил только 23,07%. В свою очередь, в группе больных, которым выполнялась традиционная монополярная резекция мочевого пузыря рецидивы заболевания в эти сроки были выявлены у 26% больных (р = 0,672). Однако, пятилетняя выживаемость больных с инвазивным раком мочевого пузыря статистически достоверно возросла до 80,77% против 68% в группе монополярной резекции (р = 0,045). Одним из возможных объяснений данных различий может служить большая вероятность полного удаления опухоли при биполярной резекции за счет более хороших резекционных качеств, отсутствии синдрома стимуляции запирательного нерва и более качественного гемостаза и лучшей ориентации во время резекции (рисунок № 10).

Рис. № 10. Зависимость между частотой рецидивирования и пятилетней выживаемости пациентов с инвазивным раком мочевого пузыря от вида трансуретральной электрорезекции мочевого пузыря.

Рассматривая возможные осложнения и качество жизни пациентов после проведённого органосохраняющего лечения инвазивного рака мочевого пузыря, только у незначительного количества пациентов наблюдалось недержание мочи и гематурия. Анализ качества половой жизни пациентов после органосохраняющего лечения показал, что у 73% женщин и 58% мужчин сохранялся качественный половой акт.

Дополнительно у 12% мужчин половой акт был возможен при назначении силденафила или других медикаментозных средств. При сравнении качества жизни после органосохраняющих методов лечения и радикальной цистэктомии безусловное преимущество остаётся за органосохранением. Следует отметить, что, несмотря на хорошие результаты качества жизни пациентов после органосохраняющего лечения, остаётся небольшой процент больных после выполнения химио и лучевой терапии по радикальной методике, у которых наблюдается дисфункция мочевого пузыря. На наш взгляд, данное осложнение, возможно, избежать путём совершенствования схем лечения данной категории больных.

Исследуя летальность среди пациентов, которым выполнялось органосохраняющее лечение инвазивного рака мочевого пузыря, следует отметить, что только один пациент умер от осложнений, вызванных химиотерапевтическими и лучевыми методами. По данным зарубежной литературы только в 4% случаев наблюдалась смертность больных, ассоциированная с проведённой химио - и лучевой терапией. При назначении комбинированного лечения лучевой и химиотерапии следует более строго придерживаться разработанных схем лечения, при непереносимости которых данные пациенты должны быть подвергнуты радикальной цистэктомии.

На основе нашего исследования и анализа мировой литературы можно сказать, что результаты органосохраняющего лечения инвазивного рака мочевого пузыря у тщательно подобранных групп пациентов сравнимы с радикальной цистэктомией. Комбинированное (мультимодальное) лечение пациентов с инвазивным раком мочевого пузыря, используя трансуретральную резекцию, химио - и лучевую терапию даёт хорошее качество жизни и выживаемость больных.

Однако, данное комбинированное лечение применимо в основном у очень узкой группы пациентов с инвазивным раком мочевого пузыря. Использование комбинированного органосохраняющего лечения при распространённом раке мочевого пузыря (стадия Т3-Т4) носит паллиативный характер. Комбинированные методы лечения инвазивного рака мочевого пузыря в настоящий момент ещё не нашли широкого применения, так как это возможно только в крупных специализированных медицинских центрах. Проблема органосохранения требует дальнейшего своего изучения и поиска новых методов совершенствования диагностики и лечения инвазивного рака мочевого пузыря.

Выводы

1.  Наименьшая частота рецидивирования (13-20%) и наилучшая пятилетняя выживаемость (70-80%) были достигнуты в группе больных с одиночной опухолью размерами до 3см, имеющую стадию Т2 и умеренной степенью дифференцировки опухолевых клеток, при отсутствии сопутствующей дисплазии или внутриэпителиального рака мочевого пузыря.

2.  Наименьшая частота рецидивирования и наибольшая пятилетняя выживаемость были получены путем сочетания трансуретральной резекции и вапоризации мочевого пузыря (21,59% и 72,72% против 34,21% и 65,79% при использовании трансуретральной резекции мочевого пузыря в виде монотерапии), а также в результате использования биполярной резекции мочевого пузыря (20,63% и 80,77% против 79,37% и 68% при использовании монополярной трансуретральной резекции мочевого пузыря в виде монотерапии).

3.  Наилучшие результаты комбинированного лечения инвазивного рака мочевого пузыря (частота рецидивирования – 14,28%, 5-ти летняя выживаемость – 78,57%) получены при максимальном использовании всех трёх рассматриваемых нами методов лечения (оперативного трансуретрального вмешательства, химио - и лучевой терапии). При выполнении только трансуретральных оперативных вмешательств уровни рецидивирования и пятилетняя выживаемость составили 42,85% и 61,91%, при использовании эндоскопической операции и химиотерапии 25,42% и 71,18%, при оперативном вмешательстве и лучевой терапии 18,74% и 71,88%.

4.  Использование фотодинамической диагностики во время трансуретральной резекции мочевого пузыря позволило уменьшить количество рецидивов инвазивного рака мочевого пузыря (16,6% против 26,85% р = 0,035) и улучшить показатели пятилетней выживаемости (77,77% против 69,64%, р = 0,045).

5.  Выполнение ранней повторной цистоскопии и биопсии мочевого пузыря в сроки от 2 до 6 недель после первичной трансуретральной резекции позволило уменьшить частоту рецидивов инвазивного рака (13,33% против 27,03%, р = 0,02) и незначительно увеличить пятилетнюю выживаемость (73,33% против 70,27%, р = 0,1).

6.  Применение комплекса трансуретральных эндоскопических методов диагностики и лечения рака мочевого пузыря показано во всех случаях первичной диагностики рака мочевого пузыря, в стадии Т2 при соблюдении строгих критериев отбора и последующего пожизненного послеоперационного наблюдения эндоскопические методы являются альтернативными по отношению к радикальной операции, при распространённом раке мочевого пузыря в стадиях Т3-Т4, применение комбинированной химио - и лучевой терапии, а также трансуретральных оперативных методов целесообразно только при невозможности выполнения более радикального хирургического вмешательства

Практические рекомендации

1.  Цистоскопия при подозрении на наличие инвазивной опухоли должна включать в себя полный осмотр уротелия, желательно под фотодинамическим контролем (выявление внутриэпителиального рака, установление границ резекции опухоли), полифокальную «холодную» биопсию или ТУР-биопсию, обязательную биопсию задней уретры.

2.  При выявлении объемного образования необходимо выполнить трансуретральную биопсию экзофитной части, и по достижении основания опухоли «холодную» биопсию из основания опухоли.

3.  Выполнения биполярной трансуретральной резекции позволяет произвести данную операцию без риска стимуляции запирательного нерва, развития «ТУР-синдрома», сниженном риске интра - и послеоперационного кровотечения, лучшей ориентации во время операции, меньшем риске перфорации мочевого пузыря и повреждения устьев мочеточника.

4.  Трансуретральную резекцию следуют дополнять электровапоризацией, что ведёт к более радикальному удалению опухоли.

5.  После эндоскопического удаления опухоли в стадии Т2 в сроки от 2 до 6 недель рекомендуется выполнить раннюю повторную цистоскопию, биопсию, ТУР-биопсию мочевого пузыря для исключения рецидивов опухоли, выявления неудаленных фрагментов первичной опухоли, более четкого стадирования заболевания.

6.  При отсутствии рецидива опухоли на ранней повторной контрольной цистоскопии, биопсии мочевого пузыря применение мультимодальной химио - и лучевой терапии позволяет улучшить пятилетнюю выживаемость и уменьшить риск рецидивирования мочевого пузыря.

7.  После применения мультимодального лечения пациенты должны быть информированы об обязательном пожизненном выполнении контрольных цистоскопий и биопсий мочевого пузыря.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1.  Диагностика и лечение рецидивов поверхностного рака мочевого пузыря при помощи ранней повторной цистоскопии и ТУР-биопсии. /, , . // Тезисы докладов конференции «Профилактика – основа современного здравоохранения». Ульяновск, 2003г. С. 202-203.

2.  Эндоскопическая хирургия в комбинированном лечении рака мочевого пузыря. /, , .// Тезисы докладов конференции «Профилактика – основа современного здравоохранения». Ульяновск, 2003г. С. 203-204.

3.  Диагностика и лечение рецидивов поверхностного рака мочевого пузыря (ранняя повторная цистоскопия и биопсия). /, , .// Урология. 2003. № 5. С. 45-49.

4.  Сочетанная трансуретральная резекция рака мочевого пузыря с доброкачественной гиперплазией предстательной железы. /, , .// Тезисы докладов конференции «Мужское здоровье». М. 2003г. С. 90-91.

5.  Ранняя повторная цистоскопия и биопсия в диагностике и лечении поверхностного рака мочевого пузыря. /, , .// Урология 2004г. №3. С.54-58.

6.  Биполярная трансуретральная резекция инвазивных опухолей мочевого пузыря./ , , // Тезисы докладов конференции «Актуальные проблемы урологии и андрологии». Челябинск. 2007г С.69-71.

7.  Результаты органосохраняющего эндоскопического лечения инвазивного рака мочевого пузыря. /, , .// Тезисы докладов конференции «Актуальные проблемы урологии и андрологии». Челябинск. 2007г С.72-74.

8.  Новые подходы к лечению инвазивного рака мочевого пузыря. / , , .// Тезисы докладов конференции «Актуальные проблемы урологии и андрологии». Челябинск. 2007г С.534-535.

9.  Возможно ли органосохраняющее лечение инвазивного рака мочевого пузыря?// Избранные лекции по урологии [Под ред. , ]. М. МИА, 2008г. С. 341-358.

10.  Эндоскопические методы диагностики и лечения поверхностного рака мочевого пузыря.// Избранные лекции по урологии [Под ред. , ]. М. МИА, 2008г. С. 429-442.