Автореферат: Трансуретральные эндоскопические методы лечения инвазивного рака мочевого пузыря (стр. 1 )

На правах рукописи

УДК 616.62-006.6-072.1-076.5

СЕРЕБРЯНЫЙ СТАНИСЛАВ АРКАДЬЕВИЧ

ТРАНСУРЕТРАЛЬНЫЕ ЭНДОСКОПИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ИНВАЗИВНОГО РАКА МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ.

14.01.23 – Урология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва – 2010

Работа выполнена в Федеральном Государственном Учреждении «Научно-исследовательский институт урологии Росмедтехнологий».

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Ведущее учреждение:

Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. (МОНИКИ).

Защита состоится « » 2010 года в часов на заседании Диссертационного совета Д 208.056.01 при ФГУ «НИИ урологии Росмедтехнологий» Москва, 3-я Парковая улица, д. 51.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «НИИ урологии Росмедтехнологий».

Автореферат разослан « » 2010 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета,

доктор медицинских наук

Актуальность проблемы

Рак мочевого пузыря и его лечение остаётся одной из актуальных проблем современной онкоурологии. По данным Всемирной Организации Здравоохранения рак мочевого пузыря составляет около 3% от всех злокачественных образований или 70% от всех опухолей мочевого тракта (одиннадцатая по частоте встречаемости форма рака в мире) [S. Landis et al., 1999]. В России среди злокачественных новообразований на долю рака мочевого пузыря приходится 2,4% [, 2000]. При этом в 30% случаев переходно-клеточного рака мочевого пузыря наблюдается инвазивный характер течения заболевания.

Для лечения больных мышечно-инвазивными формами заболевания (Т2 – Т4) ведущее значение имеют цистэктомия с использованием того или иного способа отведения мочи. Однако, эта сложная и тяжело переносимая операция существенно снижает качество жизни пациента на фоне его социальной дезадаптации вследствие утраты мочевого пузыря и самостоятельного мочеиспускания, а также различных инфекционных и метаболических осложнений [, 2004, , 2001]. Отсутствие удовлетворительного способа отведения мочи после цистэктомии не позволяет отказаться от других видов операций [S. Hart, 1999].

В настоящее время многие исследователи в связи с развитием новых эндоскопических технологий (электрохирургические генераторы нового поколения, вапоризирующие электроды, эндоскопический лазер) возможно использование трансуретральных эндоскопических методов лечения больных с инвазивными стадиями рака мочевого пузыря [ 2001].

В литературе появились сообщения о предварительных результатах эндоскопического хирургического лечения ивазивного рака мочевого пузыря сопоставимых с результатами эффективных открытых резекций и радикальной цистэктомии [, 2001, Hall R. R., 1990, Solsona E. et al., 1998].

Трансуретральная хирургия также может применяться в качестве паллиативного метода при невозможности проведения радикального лечения (высокая стадия, возраст, сопутствующие болезни) или при отказе больного от такового. При этом достигается эффективный гемостаз и уменьшаются размеры первичной опухоли, а также, как представляется, происходит замедление местного прогрессирования опухоли.

Технические принципы и преимущества трансуретральной электровапоризации – надежный гемостаз, условия улучшенной эндоскопической видимости и ориентации, крайне малая вероятность возникновения «ТУР-синдрома» и предположительно более высокая абластичность (по аналогии с лазерным воздействием), отвечают требованиям, предъявляемым к эндохирургии инвазивных опухолей мочевого пузыря [ и соавторы, 1999].

Создание новой технологии – биполярной электрорезекции и электровапоризации, позволяет избежать недостатков монополярной хирургии (электроожоги, стриктуры уретры) и расширяет показания к применению метода у больных с электрокардиостимулятором [, 2006].

Однако до настоящего времени практически не изучена клиническая эффективность биполярной электрорезекции мочевого пузыря, не разработаны показания и противопоказания к его применению, технические параметры операции, ведение больных в раннем и позднем послеоперационном периоде. Не изучены осложнения метода.

Органосохраняющие эндоскопические операции по поводу инвазивного рака мочевого пузыря, как в виде монотерапии, так и в комбинации с химио - и лучевой терапией, являются новым малоизученным направлением, что и определяет актуальность выбранной темы.

Цель исследования

Определить место трансуретральных эндоскопических операций в комплексном лечении больных с инвазивным раком мочевого пузыря.

Задачи исследования

1.  Изучить результаты трансуретрального лечения больных с инвазивным раком мочевого пузыря и их 5-ти летнюю выживаемость в зависимости от клинико-морфологических характеристик опухоли.

2.  Изучить результаты трансуретрального лечения больных с инвазивным раком мочевого пузыря и их 5-ти летнюю выживаемость в зависимости от способа эндоскопического оперативного вмешательства.

3.  Изучить результаты трансуретрального лечения больных с инвазивным раком мочевого пузыря и их 5-ти летнюю выживаемость в зависимости от вида комбинированного органосохраняющего лечения.

4.  Оценить влияние фотодинамической диагностики и ранней повторной цистоскопии, биопсии мочевого пузыря на результаты трансуретрального эндоскопического лечения инвазивного рака мочевого пузыря.

5.  Определить показания и противопоказания к применению трансуретральных эндоскопических методов лечения инвазивного рака мочевого пузыря.

Научная новизна

По сравнению с работами предыдущих авторов, определено место органосохраняющим трансуретральным методам диагностики и лечения инвазивного рака мочевого пузыря.

Определены возможные показания к выполнению трансуретральных оперативных вмешательств в зависимости от стадии заболевания, локализации опухоли. Выявлено значение эндоскопических методов в своевременном выявлении истинной стадии заболевания. Выявлены закономерности возникновения рецидивирования инвазивного рака мочевого пузыря в зависимости от морфогистологических и эндоскопических характеристик исходных опухолей, видов трансуретрального оперативного вмешательства и комбинированной химио - и лучевой терапии. Разработан алгоритм комбинированного трансуретрального оперативного лечения и химио - и лучевой терапии пациентов с инвазивным раком мочевого пузыря.

Практическая ценность

Внедрен в клиническую практику новый малоинвазивный метод органосохраняющего лечения инвазивного рака мочевого пузыря – биполярная трансуретральная резекция. Применение биполярной резекции мочевого пузыря позволяет избежать развития электроожогов, снизить риск развития стриктур мочеиспускательного канала, позволяет выполнять данную операцию у больных с электрокардиостимулятором.

Разработанная методика применения биполярной электрорезекции при инвазивных опухолях мочевого пузыря имеет преимущества перед монополярной резекцией в виде отсутствия риска стимуляции запирательного нерва, развития «ТУР-синдрома», сниженном риске интра - и послеоперационного кровотечения, лучшей ориентации во время операции, меньшем риске перфорации мочевого пузыря и повреждения устьев мочеточника.

Биполярная электрорезекция при инвазивной опухоли мочевого пузыря наиболее эффективна (риск развития рецидива 13-20%, 5-ти летняя выживаемость – 70-80%) в группе больных с одиночной опухолью размерами до 3см, имеющую стадию Т2а-Т2в, c высокой и умеренной степенью дифференцировки опухолевых клеток, при отсутствии сопутствующей дисплазии или внутриэпителиального рака мочевого пузыря.

Разработанный алгоритм предоперационного обследования (фотодинамическая диагностика при инвазивном раке мочевого пузыря) и послеоперационного ведения больных (ранняя повторная цистоскопия, биопсия мочевого пузыря позволяет своевременно определить тактику ведения больного, выявить рецидив заболевания, уменьшить количество рецидивов рака мочевого пузыря (16,6% против 26,85% р < 0,05) и улучшить показатели пятилетней выживаемости (77,77% против 69,64%, р < 0,05).

Применение комплекса трансуретральных эндоскопических методов диагностики и лечения рака мочевого пузыря показано во всех случаях первичной диагностики рака мочевого пузыря, в стадии Т2а-Т2в при соблюдении строгих критериев отбора и последующего пожизненного послеоперационного наблюдения. Эндоскопические методы являются методами выбора, при распространённом раке мочевого пузыря в стадиях Т3-Т4. Применение комбинированной химио - и лучевой терапии, а также трансуретральных оперативных методов целесообразно только при невозможности выполнения более радикального хирургического вмешательства.

Основные положения, выносимые на защиту

1.  При органосохраняющем комбинированном лечении инвазивного рака мочевого пузыря с выполнением трансуретральной резекции мочевого пузыря 5-летняя выживаемость достигла 70,63%, при уровне рецидивирования рака мочевого пузыря в 25,39% случаев.

2.  В стадии опухоли Т2N0M0 наилучшими прогностическими факторами в отношении 5-летней выживаемости и риска развития рецидива явились: одиночный рост опухоли, размеры опухоли менее 3см, высокая и умеренная степень дифференцировки опухолевых клеток, отсутствие сопутствующей дисплазии и внутриэпителиального рака мочевого пузыря.

3.  Использование комбинированной трансуретральной резекции и вапоризации и биполярной резекции мочевого пузыря позволяет выполнить радикальное удаление опухоли с меньшим числом рецидивов и лучшей пятилетней выживаемостью.

4.  Комбинированное использование биполярных трансуретральных эндоскопических методов, лучевой и химиотерапии позволяет достичь лучших показателей пятилетней выживаемости (78,57%) и уменьшить количество рецидивов (14,28%).

5.  Использование фотодинамической диагностики во время трансуретральной резекции позволяет более четко установить границы резекции, исключить внутриэпителиальный рак и снизить количество рецидивов рака и улучшить пятилетнюю выживаемость.

6.  Выполнение ранней повторной цистоскопии, биопсии, ТУР-биопсии мочевого пузыря в сроки от 2 до 6 недель после первичной трансуретральной резекции позволяет снизить количество рецидивов и отобрать пациентов для последующего проведения лучевой и химиотерапии.

7.  Комбинированное органосохраняющее лечение (биполярная электрорезекция в сочетании с лучевой терапией и химиотерапией) является методом выбора в лечении строго отобранных больных со стадией Т2N0M0 и является методом выбора в лечении инвазивного рака мочевого пузыря при невозможности выполнения более радикального оперативного вмешательства больных с тяжёлыми сопутствующими заболеваниями.

Внедрение в практику

Полученные результаты исследования внедрены в клиническую практику урологических отделений ФГУ НИИ Урологии Росмедтехнологий, Городской Клинической Урологической Больницы №47 г. Москвы, ФГУ ЦКБ Управления Делами Президента РФ

Апробация работы

Результаты диссертационной работы доложены на конференции «Профилактика – основа современного здравоохранения», (г. Ульяновск, 2003г.), Всероссийской конференции «Мужское здоровье» (г. Москва, 2003 г.), совместной научно-практической конференции «Актуальные проблемы урологии и андрологии», г. Челябинск, 2007 г., координационном Совете №3 ФГУ «НИИ урологии Росмедтехнологий» и Городской клинической урологической больницы № 47 г. Москвы (16.07.2009).

Связь с планом НИР ФГУ НИИ Урологии Росмедтехнологий

Диссертация выполнена в соответствии с планом научно-исследовательских работ (НИР) ФГУ «НИИ урологии Росмедтехнологий», № гос. регистрации 01.20

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 10 научных работ в медицинских журналах и сборниках, в том числе 2 – в рецензируемых журналах.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 163 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 23 отечественных и 72 зарубежных источника литературы. Работа иллюстрирована 8 таблицами и 22 рисунками.

Материал и методы исследования.

Исследование основано на наблюдении и лечении 126 пациентов ,6%) мужчины и,4%) женщины) с первичным инвазивным раком мочевого пузыря, имеющих те или иные противопоказания для радикального лечения или отказывающихся от него, оперированных эндоскопически в г. г. и наблюдавшихся не менее 5 лет после ТУР. Средний возраст больных составил 62,6 лет (42-87 лет). Диагностический алгоритм включал в себя: ультразвуковое исследование мочевого пузыря, почек, печени, экскреторную урографию, магнитно-резонансную томографию или компьютерную томографию органов малого таза, рентгенографию легких, общеклинические анализы крови, мочи, биохимические анализы крови, динамическую цистоскопию под наркозом с бимануальной пальпацией. В ФГУ «НИИ урологии Росмедтехнологии» и ГКУБ №47 были ретроспективно проанализированы результаты комплексного обследования: клинических, лабораторных, ультразвуковых, рентгенологических, морфологических, биохимических методов и эндоскопических оперативных вмешательств, проведенных у больных инвазивным раком мочевого пузыря.

Пациенты с диагностированным отдалённым метастатическим поражением не были включены в проводимое исследование. У,14%) пациентов опухоль была единичной, у,86%) – множественной. В ходе нашей работы учитывались эндоскопические и морфологические характеристики опухолей инвазивного рака мочевого пузыря: их количество, локализация в мочевом пузыре, стадия заболевания (критерий Т) и степень дифференцировки (критерий G) клеток, наличие сопутствующих диспластических изменений в уротелии мочевого пузыря и внутриэпителиального рака. Пациенты были распределены в соответствии с размерами опухолей, удалённых при первичной трансуретральной резекции. В качестве критерия объема поражения была принята опухоль соответственно > или < 3см. в диаметре. В случае множественного поражения размер наибольшей инвазивной опухоли принимался в качестве критерия объема первичного поражения (соответственно > 3 см. или < 3cм. в диаметре). У 24 пациентов (19,05%) размер опухоли не превышал 3см., у остальных 102 больных (80,95%) был свыше 3см. Показанием к эндоскопическому лечению у большинства больных явилась невозможность проведения радикальной операции в связи со старческим возрастом и интеркуррентными заболеваниями или отказ от радикальной операции, а также выраженная гематурия, неподдающаяся консервативной терапии или гемотампонада мочевого пузыря с развитием острой задержки мочеиспускания. После получения патогистологических заключений у всех больных был верифицирован переходно-клеточный рак мочевого пузыря, определена степень злокачественности – G, патоморфологическая стадия роста первичной опухоли – Т, за исключением стадий Т3а – Т4в, определяемых лучевыми методами исследования. Распределение больных в соответствие с критериями Т и G приведено в таблице № 1.

После проведенного эндоскопического лечения,82%) больным была проведена системная химиотерапия метотрексатом, винбластином, адриамицином и цисплатином (MVAC), либо метотрексатом, винбластином и цисплатином (CMV) – в среднем по 2 – 4 курса.

Таблица № 1.

Распределение оперированных больных по критериям Т и G.

Степень злокачественности	Степень инвазии
рТ2 (n = 84)	Т3 (n = 29)	Т4 (n = 11)
G2 (n = 80)	69	9	2
G3 (n = 46)	17	20	9

У 14 пациентов параллельно с химиотерапией проводилась лучевая терапия, у 32 адъювантная лучевая терапия проводилась в качестве монотерапии. Суммарная очаговая доза (СОД) составляла от 30 до 50 Гр.

86 пациентам (69%) больных была проведена стандартная монополярная трансуретральная резекция мочевого пузыря. Еще 11% пациентов (14 больных) выполнена комбинированная электрорезекция и электровапоризация мочевого пузыря. У 26 пациентов (20%) была выполнена биполярная трансуретральная резекция мочевого пузыря. У,29%) пациентов трансуретральная резекция осуществлялась одновременно с флуоресцентной диагностикой.

В качестве оценки результатов лечения проводили цистоскопию с биопсией мочевого пузыря, осуществляемую из зон прежнего опухолевого роста рубцов после трансуретральной резекции и измененного уротелия. В течение первого года обследования проводили каждые 3 месяца, затем каждые 6 месяцев. При соответствующих показаниях обследование дополняли другими методами: компьютерной томографией и магнитнорезонансной томографией. У,9%) больных с целью уточнения критериев «радикальности» проведенных операций у больных со стадией заболевания рТ2 в течение 2–6 недель после эндоскопического удаления опухоли выполняли раннюю повторную цистоскопию и биопсию (ТУР-биопсию) из места предшествующей резекции мочевого пузыря.

Статистическая обработка информации осуществлялась с помощью пакета программ Statistika 5.0 с определением критерия Фишера для оценки достоверности межгрупповых различий, оценка 5-летней выживаемости производилась по методу Каплана-Майера.

Результаты исследования.

В ходе выполнения исследовательской работы получены следующие результаты комбинированного лечения инвазивного рака мочевого пузыря (таблица № 2). При комбинированном лечении инвазивного рака мочевого пузыря, включавшем эндоскопические оперативные пособия, рецидивы заболевания были выявлены у 32 больных, что составляет 25,39% от всех пролеченных пациентов. Прогрессирование онкологического процесса выявлено у 10 пациентов, что составляет 31,25% среди больных, у которых обнаружен рецидив рака мочевого пузыря.

Получена прямая зависимость эффективности результатов комбинированного лечения пациентов с инвазивным раком мочевого пузыря от критерия Т. Так среди пациентов со стадией заболевания Т2 уровень рецидивирования (при оценке через 3 месяца) составил 24,41%.

Таблица № 2.

Отдаленные результаты трансуретральных методов лечения инвазивного рака мочевого пузыря.

Исходные характеристики инвазивных опухолей и видов комбинированной органосохраняющего лечения	Результаты органосохраняющего лечения инвазивного рака мочевого пузыря	Рециди-вирование	Прогрессирование	5ти летняя выжива-емость
общее	по критерию Т	По критерию G
Общее количество пациентов.	N	%	N	%	N	%	N	%	N	%	N	%
126	100	32	25,39	10	31,25	6	60	4	40	89	70,63
Количество опухолей.	Единичные	72	57,14	10	13,88*	2	20	1	50	1	50	53	73,61
Множественные	54	42,86	22	40,74	8	36,36	5	62,5	3	37,5	35	64,81
Размер инвазивной опухоли.	<3см.	102	80,95	22	21,57	6	27,27	4	66,66	2	33,33	74	72,5
>3см.	24	19,05	10	41,66	4	40	2	50	2	50	15	62,5
Критерии Т и G	Т2	86	68,26	21	24,41	6	28,57	5	83,33	1	16,67	73	84,88
Т3	29	23,01	8	27,58	4	50	0	-	4	100	13	44,8
Т4	11	8,73	3	27,77	-	-	-	-	-	-	3	27,27
G2	80	63,49	18	22,5	7	38,89	3	42,86	4	57,14	66	82,5
G3	46	36,51	14	31,37	3	21,43	3	100	-	-	23	50
Дисплазии	Есть	51	40,48	17	33,33	6	17,64	2	33,33	4	66,66	35	68,62
Нет	75	59,52	15	20	4	26,6	4	100	0	-	54	72
Внутриэпителиальный РМП.	Есть	3	2,38	-	-	-	-	-	-	-	-	-	-
Нет	123	97,62	-	-	-	-	-	-	-	-	-	-
ТУР в сочетании с электровапоризацией мочевого пузыря	Нет	38	30,16	13	34,21	4	30,77	3	75	1	25	25	65,79
Да	88	69,84	19	21,59	6	31,58	3	50	3	50	64	72,72
Вид лечения	Монотерапия	21	16,67	9	42,86	4	44,44	2	50	2	50	13	61,9
+ химиотерапия	59	46,82	15	25,42	4	26,67	4	100	0	0	42	71,19
+ лучевая терапия	32	25,4	6	18,75	2	33,33	0	0	2	100	23	71,85
+ химиотерапия и лучевая терапия	14	11,11	2	14,29	0	0	0	0	0	0	11	78,57
Выполнение эндоскопического вмешательства	под фотодинамическим контролем	18	14,29	3	16,6	1	33,33	0	-	1	100	14	77,77
без фотодинамического контроля	108	85,71	29	26,85	9	31,03	6	66,66	3	33,33	75	69,44
монополярная резекция	100	79,37	26	26	8	30,77	5	62,5	3	37,5	68	68
биполярная резекция	26	20,63	6	23,07	2	33,33	0	0	2	100	21	80,77
Выполнение ранней повторной цистоскопии и биопсии	Выполнена	15	11,9	2	13,33	1	50	0	-	1	100	11	73,33
Не выполнена	111	88,1	30	27,03	9	30	6	66,66	3	33,33	78	70,27

* жирным шрифтом выделены показатели рецидивирования и пятилетней выживаемости статистически достоверно (критерий Фишера р < 0,05) отличающиеся от аналогичных показателей других подгрупп по данному стратификационному критерию