Методические рекомендации по расследованию несчастных случаев на производстве в городе Москве (стр. 4 )

ФОРМЫ

ДОКУМЕНТОВ, НЕОБХОДИМЫХ ДЛЯ РАССЛЕДОВАНИЯ И УЧЕТА

НЕСЧАСТНЫХ СЛУЧАЕВ НА ПРОИЗВОДСТВЕ

(ФОРМЫ 1 - 9)

Форма 1

ИЗВЕЩЕНИЕ

о групповом несчастном случае (тяжелом несчастном

случае, несчастном случае со смертельным исходом) <*>

1. ______________________________________________________________________

(наименование организации, ее ведомственная

и отраслевая принадлежность (ОКОНХ основного

________________________________________________________________________

вида деятельности), место нахождения и юридический

адрес; фамилия и инициалы

________________________________________________________________________

работодателя - физического лица, его регистрационные

данные, вид производства, адрес,

________________________________________________________________________

телефон, факс)

2. ______________________________________________________________________

(дата и время (местное) несчастного случая,

выполнявшаяся работа <**>, краткое описание места

________________________________________________________________________

происшествия и обстоятельств, при которых произошел

несчастный случай)

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

(число пострадавших, в том числе погибших)

4. ______________________________________________________________________

(фамилия, инициалы и профессиональный статус <**>

пострадавшего (пострадавших), профессия

________________________________________________________________________

(должность) <**>, возраст - при групповых несчастных

случаях указывается для каждого

________________________________________________________________________

пострадавшего отдельно)

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

5. ______________________________________________________________________

(характер <**> и тяжесть повреждений здоровья,

полученных пострадавшим (пострадавшими), -

________________________________________________________________________

при групповых несчастных случаях указывается

для каждого пострадавшего отдельно)

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

6. ______________________________________________________________________

(фамилия, инициалы лица, передавшего извещение,

дата и время передачи извещения)

7. ______________________________________________________________________

(фамилия, инициалы лица, принявшего извещение,

дата и время получения извещения)

<*> Передается в течение суток после происшествия несчастного случая в органы и организации, указанные в статье 228 Трудового кодекса Российской Федерации, по телефону, факсом, телеграфом и другими имеющимися средствами связи.

<**> При передаче извещения отмеченные сведения указываются и кодируются в соответствии с установленной классификацией.

Форма 2

Форма Н-1

Один экземпляр направляется

пострадавшему или его

доверенному лицу

УТВЕРЖДАЮ

___________________________

(подпись, фамилия, инициалы

работодателя

(его представителя))

"__" ______________ 201_ г.

Печать

АКТ № ____

о несчастном случае на производстве

1. Дата и время несчастного случая _________________________________________

________________________________________________________________________

(число, месяц, год и время происшествия несчастного случая,

________________________________________________________________________

количество полных часов от начала работы)

2. Организация (работодатель), работником которой является

(являлся) пострадавший ___________________________________________________

(наименование, место нахождения,

________________________________________________________________________

юридический адрес, ведомственная и отраслевая

________________________________________________________________________

принадлежность (ОКОНХ основного вида деятельности);

фамилия, инициалы работодателя -

________________________________________________________________________

физического лица)

Наименование структурного подразделения __________________________________

________________________________________________________________________

3. Организация, направившая работника _____________________________________

________________________________________________________________________

(наименование, место нахождения, юридический адрес,

отраслевая принадлежность)

4. Лица, проводившие расследование несчастного случая:

__________________________________________________________________

(фамилии, инициалы, должности и место работы)

__________________________________________________________________

5. Сведения о пострадавшем:

фамилия, имя, отчество ___________________________________________________

пол (мужской, женский) ___________________________________________________

дата рождения ___________________________________________________________

профессиональный статус _________________________________________________

профессия (должность) ___________________________________________________

стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай

________________________________________________________________________

(число полных лет и месяцев)

в том числе в данной организации __________________________________________

(число полных лет и месяцев)

6. Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда

Вводный инструктаж _____________________________________________________

(число, месяц, год)

/первичный, повторный,

Инструктаж на рабочем месте --

(нужное

внеплановый, целевой/

- по профессии или виду работы, при выполнении

подчеркнуть)

которой произошел несчастный случай ______________________________________

(число, месяц, год)

Стажировка: с "_____" _______________ 201_ г. по "_____" ______________ 201_ г.

________________________________________________________________________

(если не проводилась - указать)

Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай: с "__" ___________ 201_ г.

по "__" ___________ 201_ г. _______________________________________________

(если не проводилось - указать)

Проверка знаний по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай ______________________________________

(число, месяц, год, № протокола)

7. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай

________________________________________________________________________

(краткое описание места происшествия с указанием

опасных и (или) вредных производственных

________________________________________________________________________

факторов со ссылкой на сведения, содержащиеся

в протоколе осмотра места несчастного случая)

________________________________________________________________________

Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю

________________________________________________________________________

(наименование, тип, марка, год выпуска, организация-изготовитель)

8. Обстоятельства несчастного случая

________________________________________________________________________

(краткое изложение обстоятельств, предшествовавших

несчастному случаю, описание событий

________________________________________________________________________

и действий пострадавшего и других лиц, связанных

с несчастным случаем, и другие сведения,

________________________________________________________________________

установленные в ходе расследования)

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

8.1. Вид происшествия ____________________________________________________

________________________________________________________________________

8.2. Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению, медицинское заключение о тяжести повреждения здоровья

________________________________________________________________________

8.3. Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного или наркотического опьянения _________________________________________________

(нет, да - указать состояние и степень

опьянения в соответствии с заключением по

________________________________________________________________________

результатам освидетельствования, проведенного

в установленном порядке)

8.4. Очевидцы несчастного случая __________________________________________

________________________________________________________________________

(фамилия, инициалы, постоянное место жительства,

домашний телефон)

9. Причины несчастного случая ____________________________________________

(указать основную

и сопутствующие причины

________________________________________________________________________

несчастного случая со ссылками на нарушенные требования

законодательных и иных

________________________________________________________________________

нормативных правовых актов, локальных нормативных актов)

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

10. Лица, допустившие нарушение требований охраны труда:

________________________________________________________________________

(фамилии, инициалы, должности (профессии) с указанием

требований законодательных,

________________________________________________________________________

иных нормативных правовых и локальных нормативных актов,

предусматривающих их

_______________________________________________________________________

ответственность за нарушения, явившиеся причинами

несчастного случая, указанными в п. 9

________________________________________________________________________

настоящего акта, при установлении факта грубой

неосторожности пострадавшего указать

________________________________________________________________________

степень его вины в процентах)

________________________________________________________________________

Организация (работодатель), работниками которой являются данные

лица

________________________________________________________________________

(наименование, адрес)

11. Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Подписи лиц, проводивших

расследование несчастного случая _______________________________________

(фамилии, инициалы, дата)

______________________________________

Форма 3

Форма Н-1ПС

Один экземпляр направляется

пострадавшему или его

доверенному лицу

УТВЕРЖДАЮ

___________________________

(подпись, фамилия, инициалы

работодателя

(его представителя))

"__" ______________ 201_ г.

Печать

АКТ № ____

о несчастном случае на производстве

1. Дата и время несчастного случая _________________________________________

________________________________________________________________________

(число, месяц, год и время происшествия несчастного случая)

________________________________________________________________________

2. Профессиональная спортивная организация, работником которой является (являлся) пострадавший ___________________________________________________

(наименование, место нахождения,

юридический адрес)

________________________________________________________________________

3. Организация, направившая работника _____________________________________

________________________________________________________________________

(наименование, место нахождения, юридический адрес)

4. Лица, проводившие расследование несчастного случая:

________________________________________________________________________

(фамилии, инициалы, должности и место работы)

________________________________________________________________________

5. Сведения о пострадавшем:

фамилия, имя, отчество ___________________________________________________

пол (мужской, женский) ___________________________________________________

дата рождения ___________________________________________________________

профессия (должность) ___________________________________________________

стаж профессионального занятия видом спорта, при проведении которого произошел несчастный случай _____________________________________________

(число полных лет и месяцев)

6. Краткая характеристика места (спортивного объекта), где произошел несчастный случай _______________________________________________________

(наименование и адрес организации,

где проводились тренировочный процесс или

________________________________________________________________________

спортивные соревнования, описание места происшествия

с указанием опасных факторов, типа используемого

________________________________________________________________________

спортивного оборудования, его основных параметров,

года изготовления и т. д.)

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

7. Описание обстоятельств несчастного случая

________________________________________________________________________

(краткое изложение обстоятельств, предшествовавших

несчастному случаю, описание событий

________________________________________________________________________

и действий пострадавшего и других лиц, связанных

с несчастным случаем, и другие сведения,

________________________________________________________________________

установленные в ходе расследования)

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

7.1. Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного или наркотического опьянения _______________________________________________________________

(нет, да - указать состояние и степень

опьянения в соответствии с заключением по

________________________________________________________________________

результатам освидетельствования, проведенного

в установленном порядке)

7.2. Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению, медицинское заключение о тяжести повреждения здоровья

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

7.3. Очевидцы несчастного случая __________________________________________

________________________________________________________________________

(фамилия, инициалы, постоянное место жительства,

домашний телефон)

8. Причины несчастного случая ____________________________________________

________________________________________________________________________

(указать основную и сопутствующие причины несчастного

случая с указанием нарушенных

________________________________________________________________________

требований нормативных правовых актов, локальных

нормативных актов)

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

9. Лица, допустившие нарушение установленных нормативных требований:

________________________________________________________________________

(фамилии, инициалы, должности (профессии) с указанием

требований законодательных,

________________________________________________________________________

иных нормативных правовых и локальных нормативных

актов, предусматривающих их

________________________________________________________________________

ответственность за нарушения, явившиеся причинами

несчастного случая, указанными в п. 8

________________________________________________________________________

настоящего акта, при установлении факта грубой

неосторожности пострадавшего указать

________________________________________________________________________

степень его вины в процентах)

________________________________________________________________________

Организация (работодатель), работниками которой являются данные лица

________________________________________________________________________

(наименование, адрес)

10. Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Подписи лиц, проводивших

расследование несчастного случая _______________________________________

(фамилии, инициалы, дата)

________________________________________

Форма 4

АКТ

о расследовании группового несчастного случая

(тяжелого несчастного случая, несчастного случая

со смертельным исходом)

Расследование _________________________________________ несчастного случая,

(группового, тяжелого,

со смертельным исходом)

происшедшего "__" _____________ 201_ г. в ____ час. ____ мин.

________________________________________________________________________

(наименование, место нахождения, юридический адрес

организации, отраслевая принадлежность

________________________________________________________________________

(ОКОНХ основного вида деятельности), наименование

вышестоящего федерального органа

________________________________________________________________________

исполнительной власти; фамилия, инициалы работодателя - физического лица)

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

проведено в период с "__" _______________ 201_ г. по "__" ______________ 201_ г.

Лица, проводившие расследование несчастного случая:

________________________________________________________________________

(фамилии, инициалы, должности, место работы)

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Лица, принимавшие участие в расследовании несчастного случая:

________________________________________________________________________

(фамилия, инициалы доверенного лица пострадавшего

(пострадавших); фамилии, инициалы,

________________________________________________________________________

должности и место работы других лиц, принимавших

участие в расследовании несчастного

________________________________________________________________________

случая)

1. Сведения о пострадавшем (пострадавших):

фамилия, имя, отчество ___________________________________________________

пол (мужской, женский) ___________________________________________________

дата рождения ___________________________________________________________

профессиональный статус _________________________________________________

профессия (должность) ___________________________________________________

стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай ____________

_______________________________________________________________________,

(число полных лет и месяцев)

в том числе в данной организации __________________________________________,

(число полных лет и месяцев)

семейное положение ______________________________________________________

(состав семьи, фамилии, инициалы, возраст

членов семьи, находящихся на

________________________________________________________________________

иждивении пострадавшего)

________________________________________________________________________

2. Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда

Вводный инструктаж _____________________________________________________

(число, месяц, год)

Инструктаж на рабочем месте

/первичный, повторный, внеплановый, целевой/

(нужное подчеркнуть)

по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел

несчастный случай _______________________________________________________

(число, месяц, год)

Стажировка: с "___" _________________ 201_ г. по "___" ________________ 201_ г.

________________________________________________________________________

(если не проводилась - указать)

Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай: с "_____" __________________ 201_ г.

по "_____" _________________ 201_ г. ______________________________________

(если не проводилось - указать)

Проверка знаний по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай ______________________________________

(число, месяц, год,

№ протокола)

3. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай

________________________________________________________________________

(краткое описание места происшествия с указанием

опасных и (или) вредных производственных

________________________________________________________________________

факторов со ссылкой на сведения, содержащиеся

в протоколе осмотра места несчастного случая)

________________________________________________________________________

Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

(наименование, тип, марка, год выпуска,

организация-изготовитель)

4. Обстоятельства несчастного случая

________________________________________________________________________

(описание обстоятельств, предшествовавших несчастному

случаю, последовательное

________________________________________________________________________

изложение событий и действий пострадавшего

(пострадавших) и других лиц, связанных с

________________________________________________________________________

несчастным случаем, характер и степень тяжести

полученных пострадавшим (пострадавшими)

________________________________________________________________________

повреждений с указанием поврежденных мест, объективные

данные об алкогольном или ином

________________________________________________________________________

опьянении пострадавшего (пострадавших) и другие

сведения, установленные в ходе

________________________________________________________________________

расследования)

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

5. Причины, вызвавшие несчастный случай __________________________________

(указать основную

и сопутствующие причины

________________________________________________________________________

несчастного случая со ссылками на нарушенные требования

законодательных и иных

________________________________________________________________________

нормативных правовых актов, локальных нормативных актов)

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

6. Заключение о лицах, ответственных за допущенные нарушения

законодательных и иных нормативных правовых и локальных

нормативных актов, явившихся причинами несчастного случая:

________________________________________________________________________

(фамилии, инициалы, должности (профессии) лиц

с указанием требований законодательных,

________________________________________________________________________

иных нормативных правовых и локальных нормативных актов,

предусматривающих их

________________________________________________________________________

ответственность за нарушения, явившиеся причинами

несчастного случая, указанными в п. 5 настоящего акта;

________________________________________________________________________

при установлении факта грубой неосторожности пострадавшего

________________________________________________________________________

(пострадавших) указать степень его (их)

вины в процентах)

________________________________________________________________________

7. Квалификация и учет несчастного случая

________________________________________________________________________

(излагается решение лиц, проводивших расследование

несчастного случая, о квалификации

________________________________________________________________________

несчастного случая со ссылками на соответствующие

статьи Трудового кодекса Российской

________________________________________________________________________

Федерации и пункты Положения об особенностях

расследования несчастных случаев на

________________________________________________________________________

производстве в отдельных отраслях и организациях,

утвержденного Постановлением

________________________________________________________________________

Минтруда России от 01.01.01 г. № 73,

и указывается наименование организации

________________________________________________________________________

(фамилия, инициалы работодателя - физического лица),

где подлежит учету и регистрации

________________________________________________________________________

несчастный случай)

________________________________________________________________________

8. Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки

________________________________________________________________________

(указать содержание мероприятий и сроки их выполнения)

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

9. Прилагаемые документы и материалы расследования:

________________________________________________________________________

(перечислить прилагаемые к акту документы

и материалы расследования)

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Подписи лиц, проводивших

расследование несчастного случая _______________________________________

(фамилии, инициалы, дата)

_______________________________________

Форма 5

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

государственного инспектора труда

по несчастному случаю ___________________________________________________

(групповому, с легким, тяжелым,

со смертельным исходом)

происшедшему "____" ___________________ 201_ г. в ____ час. _______ мин.

с _______________________________________________________________________

(фамилия, инициалы, профессия (должность) пострадавшего

(пострадавших), наименование и

________________________________________________________________________

юридический адрес, отраслевая принадлежность (ОКОНХ

основного вида деятельности)

________________________________________________________________________

организации; фамилия и инициалы работодателя -

физического лица)

________________________________________________________________________

Мною __________________________________________________________________

(фамилия, инициалы государственного инспектора труда)

с участием ______________________________________________________________

(фамилии, инициалы: профсоюзного инспектора труда;

работников органов

________________________________________________________________________

государственного надзора и контроля (с указанием

их должностей); других лиц,

________________________________________________________________________

принимавших участие в расследовании несчастного случая)

________________________________________________________________________

проведено расследование данного несчастного случая в связи с _________________

________________________________________________________________________

(указываются причины и основания

проведения расследования)

Заключение составлено по материалам расследования, проведенного ____________

________________________________________________________________________

(указать название организаций (комиссий организаций)

или фамилии, инициалы, должности работников

________________________________________________________________________

правоохранительных органов, ранее проводивших

расследование данного происшествия)

мною лично.

В ходе проведенного расследования установлено следующее:

1. Сведения о пострадавшем (пострадавших):

фамилия, имя, отчество ___________________________________________________

пол (мужской, женский) ___________________________________________________

дата рождения ___________________________________________________________

профессиональный статус _________________________________________________

профессия (должность) ___________________________________________________

стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай

_______________________________________________________________________,

(число полных лет и месяцев)

в том числе в данной организации __________________________________________,

(число полных лет и месяцев)

семейное положение ______________________________________________________

(состав семьи, фамилии, инициалы, возраст

членов семьи, находящихся на

________________________________________________________________________

иждивении пострадавшего)

2. Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда

Вводный инструктаж _____________________________________________________

(число, месяц, год)

Инструктаж на рабочем месте

/первичный, повторный, внеплановый, целевой/

(нужное подчеркнуть)

по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел

несчастный случай _______________________________________________________

(число, месяц, год)

Стажировка: с "__" __________ 201_ г. по "__" ____________ 201_ г.

________________________________________________________________________

(если не проводилась - указать)

Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай: с "__" _____________ 201_ г.

по "__" ______________ 201_ г. ____________________________________________

(если не проводилось - указать)

Проверка знаний по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай ______________________________________

(число, месяц, год, № протокола)

3. Краткая характеристика места (объекта), где произошел

несчастный случай

________________________________________________________________________

(краткое описание места происшествия с указанием

опасных и (или) вредных производственных

________________________________________________________________________

факторов со ссылкой на сведения, содержащиеся

в протоколе осмотра места несчастного случая)

________________________________________________________________________

Оборудование, использование которого привело к травме: _____________________

________________________________________________________________________

(наименование, тип, марка, год выпуска,

организация-изготовитель)

4. Обстоятельства несчастного случая

________________________________________________________________________

(описание обстоятельств, предшествовавших несчастному

случаю, последовательное

________________________________________________________________________

изложение событий и действий пострадавшего

(пострадавших) и других лиц, связанных с

________________________________________________________________________

несчастным случаем, характер и степень тяжести

полученных пострадавшим (пострадавшими)

________________________________________________________________________

повреждений с указанием поврежденных мест, объективные

данные об алкогольном или ином

________________________________________________________________________

опьянении пострадавшего (пострадавших) и другие

сведения, установленные в ходе расследования)

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________