На правах рукописи

ШЛЯХОВА Светлана Викторовна

КЛИНИКО-ЭКОНОМИЧЕСКИЕ И

ФАРМАКОЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ

ОПТИМИЗАЦИИ АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ

ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ

В АСТРАХАНСКОМ РЕГИОНЕ

14.00.25. - фармакология, клиническая фармакология

14.00.43. - пульмонология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва - 2008

Работа выполнена: в ГОУ ВПО Астраханская государственная медицинская академия Росздрава, Институте клинической фармакологии ФГУ Научного центра экспертизы средств медицинского применения Росздравнадзора.

Научные руководители:

доктор медицинских наук,

профессор

доктор медицинских наук,

профессор Галимзянов Халил Мингалиевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор

доктор медицинских наук,

профессор

Ведущая организация: ГОУ ДПО Российская медицинская академия последипломного образования

Защита диссертации состоится «___» _________ 2008 г. в ______ часов на заседании диссертационного совета Д.208.040.13 при Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова , стр.2.

С диссертацией можно ознакомиться в центральной научной медицинской библиотеке Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова г. Москва, Нахимовский проспект,.

Автореферат разослан «____» _____________ 2008 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета Д.208.040.13

кандидат медицинских наук,

доцент

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Появление антибиотиков в ХХ веке привело к значительному снижению тяжести и летальности бактериальных инфекций. Однако в последние годы рост резистентности возбудителей инфекционных заболеваний к антибактериальным препаратам становится актуальной проблемой здравоохранения. Одной из причин роста резистентности микроорганизмов является нерациональное применение антибиотиков (, , и др., 2004).

НЕ нашли? Не то? Что вы ищете?

Инфекции дыхательных путей являются самыми частыми инфекционными заболеваниями у человека. В структуре заболеваемости среди различных нозологических групп болезней органов дыхания на первое место выходят пневмонии, на их долю приходится более 60%.

Пневмония является индикатором потребления антибактериальных препаратов, так как на долю этого заболевания приходится основной объем назначения антибиотиков у больных терапевтического профиля в стационаре. Локальный спектр возбудителей и их чувствительность к антибактериальным препаратам, а также особенности структуры и интенсивности назначения антибактериальных препаратов при различных нозологических формах могут существенно отличаться в различных регионах.

В связи с этим, возникает необходимость в проведении региональных фармакоэпидемиологических исследований по лечению внебольничной пневмонии для формирования представления о локальных особенностях возбудителей пневмонии и уровня их резистентности к антибактериальным препаратам, о применяемых схемах лечения внебольничной пневмонии в реальной практике, определения их соответствия современным российским и международным стандартам рациональной антибактериальной терапии данного заболевания (, Vicedo T. B., 2005).

В настоящее время обширным полем деятельности являются и фармакоэкономические исследования, поскольку расходы стационаров на лекарственные средства в среднем составляют 15-20% от их бюджета, причем на долю антиинфекционных препаратов приходится 50-60%. Пневмония представляет собой заболевание, лечение которого требует значительных экономических затрат (, Skrepnek G. H., 2005).

Комплексный анализ особенностей антибактериальной терапии внебольничной пневмонии в Астраханском регионе позволит определить структуру назначения антибиотиков, характер затрат на лечение пациентов с данным заболеванием и разработать рекомендации для оптимизации фармакотерапии данной патологии в регионе.

Цель исследования - разработать фармакоэпидемиологическое и фармакоэкономическое обоснование для оптимизации антибактериальной терапии внебольничной пневмонии в стационарах различного уровня Астраханского региона.

Задачи исследования:

1.  изучить структуру и интенсивность назначения антибактериальных препаратов у госпитализированных пациентов с внебольничной пневмонией (ВП);

2.  определить соответствие выбора антибактериальных препаратов при внебольничной пневмонии современным рекомендациям в стационарах различного уровня;

3.  определить основные ошибки в проведении антибактериальной терапии внебольничной пневмонии;

4.  изучить структуру затрат на лечение пациентов с внебольничной пневмонией с помощью ABC/VEN – анализа;

5.  разработать предложения по оптимизации антибактериальной терапии внебольничной пневмонии в Астраханском регионе.

Научная новизна исследования

Впервые проведена фармакоэпидемиологическая и фармакоэкономическая характеристика потребления лекарственных средств при лечении внебольничной пневмонии в стационарах различного уровня Астраханского региона.

Выявлен высокий процент назначений лекарственных средств без доказанной эффективности и не входящих в современные рекомендации по лечению внебольничной пневмонии.

На основании современных российских рекомендаций впервые в Астраханском регионе выявлена доля назначений, соответствующих современным стандартам антибактериальной терапии ВП (29% госпитализированных больных с нетяжелой ВП и 22% больных тяжелой ВП).

Практическая значимость.

Впервые создана программа для оптимизации антибактериальной терапии в стационарах Астраханского региона, которая позволит рационализировать затраты на лечение госпитализированных пациентов с внебольничной пневмонией.

Оптимизация антибактериальной терапии, основанная на полученных результатах исследования, позволит повысить эффективность лечения пациентов с внебольничной пневмонией в Астраханском регионе, снизить затраты на антибактериальную терапию почти на 3,5 млн. руб. в год, существенно сократить сроки госпитализации и дополнительно высвободить более 4 000 койко-дней в год.

Положения, выносимые на защиту:

1.  Лечение ВП в Астраханском регионе характеризуется в 72% случаев полипрогмазией, назначением нерациональной антибиотикотерапии, а также нерентабельным использование финансовых ресурсов. Только 46% средств расходуется на препараты, соответствующие российским стандартам, поэтому антибактериальная терапия в Астраханском регионе нуждается в комплексной оптимизации.

2.  Эмпирическая антибактериальная терапия, соответствующая российским стандартам и рекомендациям была назначена только 29% пациентов с нетяжелой ВП и 22% с тяжелым течением заболевания.

3.  В качестве эмпирической антибактериальной терапии в Астраханском регионе в 74% случаев использовались «устаревшие» и не входящие в современные рекомендации антибактериальные препараты., а также сравнительно велики (до 40% от общей стоимости медикаментозной терапии) затраты на второстепенные ЛС, в том числе препараты, без доказанной эффективности.

4.  В стационарах различного уровня Астраханского региона существуют значительные различия в подходах к фармакотерапии внебольничной пневмонии. Наиболее рациональное назначение лекарственных средств проводится в специализированных отделениях (пульмонологическое и торакальное) областной клинической больницы №1.

Внедрение результатов исследования в практику.

Полученные результаты используются в учебном процессе на кафедрах госпитальной терапии, клинической фармакологии с курсом клинической аллергологии и фитотерапии Астраханской государственной медицинской академии, внедрены в лечебный процесс Областной клинической больницы №3 Астраханского региона, используются в планировании фармакотерапии внебольничной пневмонии и закупке лекарственных средств администрацией стационаров.

Апробация диссертации состоялась 17 марта 2008 г. на совместном заседании Секции Ученого Совета ФГУ «Научный центр экспертизы средств медицинского применения» Росздравнадзора и кафедры клинической фармакологии и пропедевтики внутренних болезней лечебного факультета ГОУ ВПО Московской медицинской академии им. . Диссертация рекомендована к защите.

Сообщения по теме диссертации. Основные результаты работы представлены и обсуждены на II-й Российской международной научной конференции по фармакологии (Пермь, 2006 г.); на IX Международном конгрессе по антимикробной терапии МАКМАХ (Москва, 2007 г.); XIV российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2007 г.); XII Всероссийской научно-практической конференции «Молодые ученые в медицине» (Казань, 2007 г.); I-й Международной конференции молодых ученых им. », (Смоленск, 2007 г.).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ

(1 работа в журнале «Врач»).

Структура и объем работы. Диссертация написана в традиционном стиле, изложена на 115 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературных данных, материалов и методов исследования, результатов исследования и их обсуждения, заключения, выводов и практических рекомендаций, содержит 28 таблиц и 19 рисунков. Указатель литературы включает 159 источников, из них 75 отечественных и 84 зарубежных.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Проведено комплексное ретроспективное исследование историй болезни пациентов с внебольничной пневмонией, госпитализированных в шесть стационаров различного уровня города Астрахани и области.

В данное исследование были включены 386 пациентов с внебольничной пневмонией в возрасте 48,3 лет, из них - 59% мужчин и 41% женщин (р>0,05). Основными препаратами, назначаемыми в качестве эмпирической антибактериальной терапии в амбулаторных условиях (28%) оказались: цефазолин - 41%, ампициллин\оксациллин - 21%, ко-тримоксазол - 18%, гентамицин - 12%, ципрофлоксацин - 8%. Общая характеристика больных представлена в таблице 1.

Таблица 1.

Демографическая характеристика пациентов с внебольничной пневмонией:

Лечебное учреждение

Пол

Итого

Возраст, лет

мужской

женский

Среднее

n

%

n

%

n

1а

47

59

33

41

80

44±16,6

1б

36

86

6

14

42

50,3±12,7

2

72

59

50

41

122

53,7±16,9

3

34

52

31

48

65

49,5±15,2

4

31

58

22

42

53

49,5±14,8

5

9

38

15

63

24

42,8±12,2

1а-областная клиническая больница №1 (пульмонологическое отделение), 1б-областная клиническая больница №1 (торакальное отделение), 2- городская клиническая больница №3, 3 – областная клиническая больница №3, 4 - районная больница №1 (г. Камызяк), 5 - районная больница №2 (г. Черный Яр).

Истории болезни для включения в исследование отбирались путем сплошного просмотра стационарных историй болезни в архиве, в соответствии с критериями включения в исследование:

1.  наличие подтвержденного заключительного диагноза внебольничной пневмонии у пациента, в том числе умерших больных,

2.  применение антибактериального препарата не менее 2-х дней подряд за период госпитализации;

3.  наличие в истории болезни данных о препарате, разовой, суточной дозе, дате начала и конца приема препарата, пути введения.

Критерии исключения из исследования:

1.  пациенты, госпитализированные менее чем на 48 часов;

2.  пациенты с сопутствующими заболеваниями, влияющими на 30-дневную выживаемость;

3.  пациенты, с иммуносупрессивными состояниями.

Определение интенсивности назначения антибактериальных препаратов:

Для оценки интенсивности назначения АБП нами была использована величина DDDs\100 койко-дней. Для вычисления этого показателя для каждого из изучаемых АБП подсчитывалась суммарная курсовая доза антибиотика (у всех пациентов). Полученная величина была разделена на величину DDD для данного препарата, которая была взята из публикуемого ВОЗ издания - Anatomical Therapeutic Chemical (ATC) index with Defined Daily Doses (DDDs). WHO Collaborating Centre for Drug Statistics Methodology (Oslo, Norway January, 2002). Затем полученная сумма установленных суточных доз (DDDs) для данного препарата делилась на общее число койко-дней.

Оценка структуры затрат на фармакотерапию внебольничной пневмонии была проведена с помощью АВС/VEN анализа, который является достаточно простым и объективным методом оценки рациональности финансовых затрат при использовании лекарственных средств (, , 2004). Расчет затрат денежных средств проводился в усредненных показателях цен крупных дистрибьютеров г. Астрахани («Протек», «Биотек», «СИА-Интернейшнл») на момент окончания исследования (январь 2007г.).

На основании этих данных была рассчитана стоимость единицы ЛС (ампулы, таблетки), затем суммировались затраты на каждый лекарственный препарат. При этом выделили три группы ЛС: группу А — 80% затрат (как правило это 10-15% от общего количества ЛС), группу В — 15% средств (или до 50% количества ЛС) и группу С — около 5% от затрат (до 40% количества ЛС).

Одновременно все ЛС на основании существующих рекомендаций по диагностике и лечению внебольничной пневмонии ( и соавт., 2006) распределили по степени их значимости: V (vital) — жизненно - необходимые, E (essential) — важные, N (non - essential) — второстепенные препараты. Лекарственные препараты для лечения сопутствующей патологии были отнесены в группу Е.

К категории V нами были отнесены - антибактериальные препараты, соответствующие современным рекомендациям по лечению внебольничной пневмонии, к категории E - инфузионные растворы, отхаркивающие средства, бронходилататоры, препараты для лечения сопутствующей патологии, к категории N были отнесены - антибактериальные средства, не входящие в современные рекомендации, антигистаминные препараты, нестероидные противовоспалительные средства, биостимуляторы, противогрибковые препараты, иммуномодуляторы, витамины.

Статистическая обработка данных:

Результаты исследования обрабатывались с расчетом абсолютных и относительных величин. Статистическая обработка данных проводилась с использованием прикладных программ Statistica v. 6.0 for Windows, разработки StatSoft Inc. (2001). В качестве характеристик выборок количественных признаков рассчитывали среднюю арифметическую выборочных значений (М) и её стандартную ошибку (m). Средние значения в работе представлены в виде М±m.

Для оценки статистической значимости различий количественных признаков был применен критерий t Стьюдента. Использовались методы параметрической статистики (при соответствии значений исследуемых переменных закону нормального распределения) и непараметрической статистики (при распределении, не соответствующему нормальному закону). Проверка соответствия распределения выборочных значений нормальному закону проверялась с помощью критерия Колмогорова – Смирнова. Различия считали статистически значимыми при р < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Анализ эмпирической антибактериальной терапии в стационарах Астраханского региона был проведен в зависимости от тяжести течения заболевания и показал, что необходима рационализация фармакотерапии внебольничной пневмонии у госпитализированных пациентов.

Всем пациентам с установленным диагнозом внебольничной пневмонии во время лечения в стационаре была назначена антибактериальная терапия.

Монотерапия антибактериальными препаратами чаще применялась при лечении пациентов с нетяжелой внебольничной пневмонией - в 53%, комбинированная терапия назначалась преимущественно для лечения пациентов с тяжелым течением заболевания - 74% (р<0,05).

В случае нетяжелой ВП в качестве эмпирической антибактериальной терапии режим монотерапии в 38% случаев был назначен городской клинической больнице №3, в торакальном отделении областной больницы №1 - в 3% случаев. В пульмонологическом отделении областной больницы №1, областной больнице №3, районных больницах 1 и 2 частота назначения монотерапии составила соответственно 62%, 97%, 62% и 73% (р<0,001).

Рисунок 1. Частота назначения эмпирической антибактериальной терапии при лечении нетяжелой ВП у госпитализированных больных

В режиме монотерапии чаще всего назначались (в 67% случаев) цефалоспорины, из них, более половины случаев составляли цефалоспорины I поколения. Среди стационаров наиболее часто цефалоспорины I поколения назначались в городской больнице №3, областной больнице №3, в обоих районных больницах. Природные и полусинтетические пенициллины, такие как ампициллин, пенициллин, ампициллин\оксациллин были назначены в 4 из входящих в исследование стационаров. В половине случаев использовался в качестве монотерапии в городской больнице №3, районной больнице №1 ампициллин/оксациллин. «Защищенные» пенициллины не назначались ни в одном стационаре.

Макролидные антибактериальные препараты, такие как эритромицин, азитромицин, в качестве монотерапии использовались в областных стационарах, но лишь в 5% случаев.

«Респираторные » фторхинолоны были назначены в единичных случаях, тогда как «нереспираторные» фторхинолоны, назначение которых не является рациональным, были рекомендованы в три раза чаще. В 3% случаев препаратами выбора для лечения нетяжелой внебольничной пневмонии были аминогликозиды.

Полученные нами данные свидетельствуют, что комбинированная эмпирическая антибактериальная терапия была проведена у 145 пациентов, что составляет 43% от всего количества госпитализированных больных с нетяжелой ВП. В 47% случаев были назначены комбинации антибактериальных препаратов, один из которых не входит в современные российские рекомендации (например, цефтриаксон+гентамицин, азитромицин+метронидазол). Чаще всего такие комбинации назначались в областной больнице №1, где частота назначения данных комбинаций в пульмонологическом и торакальном отделениях составила 60 и 70% соответственно. В половине случаев были назначены варианты комбинированной терапии, в которых оба антибиотика не входят в современные российские рекомендации по лечению внебольничной пневмонии (например, цефазолин+гентамицин, ампициллин\оксациллин+ко-тримоксазол). Назначение таких комбинаций в 100% случаев отмечено в терапевтических отделениях городской клинической больнице №3 и районной больнице №2.

Таким образом, эмпирическую антибактериальную терапию препаратами или их комбинациями, входящими в современные рекомендации, получили только 29% госпитализированных больных с нетяжелой ВП (рис.2). В пульмонологическом отделении областной клинической больницы №1 соответствие выбора антибактериальной терапии современным российским рекомендациям отмечено в 60% случаев, в то время как в общетерапевтических отделениях городского и районных стационаров адекватную антибактериальную терапию получали лишь 10% пациентов.

Рисунок 2. Соответствие выбора антибактериальных препаратов эмпирической терапии при лечении нетяжелой ВП у госпитализированных больных современным рекомендациям

Эмпирическая антибактериальная терапия в режиме монотерапии при лечении тяжелой ВП была назначена%) пациентам, а в режиме комбинированной терапии -%)пациентам( р<0,001).

Частота назначения монотерапии была значительно выше в городской больнице №3 (40% пациентов), а также в одном из районных стационаров, где монотерапия при тяжелой ВП использовалась в 67% случаев (р<0,05), (рис. 3).

В качестве препаратов для монотерапии тяжелой внебольничной пневмонии применялись: цефалоспорины 1-2 поколения в 32% случаев, ампициллин в 25%, у 8% пациентов применялся ампициллин\оксациллин, метронидазол был назначен 8% больных, карбапенемы в 8%, в 19% - цефалоспорины 3-го поколения. Соответствие выбора антибактериальной терапии при лечении тяжелой внебольничной пневмонии современным российским рекомендациям наблюдалось лишь в 27% случаев.

Рисунок 3. Частота назначения эмпирической антибактериальной терапии при лечении тяжелой ВП у госпитализированных больных

Комбинированная терапия была назначена у 74% больных тяжелой ВП. В 100% случаев назначение комбинированной антибактериальной терапии для лечения тяжелой внебольничной пневмонии отмечалось в областной больнице №3 и районной больнице №2 (рис.3).

Наиболее часто назначались комбинации: бета-лактамный антибиотик (ампициллин, ампициллин/оксациллин)+метронидазол (41%), в 17% случаев бета-лактамный антибиотик (ампициллин, цефалоспорины I поколения) и аминогликозид, в 15% случаев комбинация бета-лактамный антибиотик (ампициллин, ампициллин/оксациллин, цефалоспорины I поколения) и «нереспираторный» фторхинолон, назначение которых нерационально, с точки зрения современных российских рекомендаций по лечению внебольничной пневмонии. Кроме того, в 6% случаев отмечалось одновременное назначение двух препаратов бета-лактамного ряда. Наиболее часто назначение нерациональных комбинаций антибактериальных препаратов наблюдалось в городском и районных стационарах - до 89%.

Лишь у 6% пациентов в пульмонологическом отделении крупной областной больницы была назначена рациональная комбинация антибактериальных препаратов - цефалоспорин 3-го поколения +макролид

(рис.4).

Рисунок 4. Частота назначения комбинированной антибактериальной терапии при лечении тяжелой ВП

Препараты первого выбора для лечения тяжелой внебольничной пневмонии были назначены у 6% пациентов только в пульмонологическом отделении областной клинической больницы №1.

Полученные данные свидетельствуют о том, что эмпирическая антибактериальная терапия тяжелой ВП в соответствии с отечественными рекомендациями была назначена в 22% случаев (рис.5), частота назначения адекватных схем отличалась в различных стационарах региона: наилучшие показатели применения антибактериальных препаратов отмечены в областной клинической больнице №1. В районных стационарах наблюдается назначение антибактериальной терапии при тяжелой ВП в 100% случаев не соответствующей современным российским рекомендациям. С практической точки зрения такая ситуация имеет важное значение, так как прогноз больных ВП определяется, в первую очередь, характером антибактериальной терапии (, 2005).

Рисунок 5. Соответствие выбора антибактериальной эмпирической терапии у госпитализированных пациентов с внебольничной пневмонией в Астраханском регионе современным российским рекомендациям

При лечении внебольничной пневмонии в стационарах применяли ЛС из 19 групп (рис.6). За время госпитализации пациенты получали в среднем 5,6±1,7 препаратов.

Во всех исследуемых стационарах имела место интенсивная сопутствующая терапия, включающая плазмозамещающие и перфузионные растворы (81%), которые использовались либо для разведения антибактериальных препаратов для парентерального введения, либо для проведения инфузионной терапии, противокашлевые препараты (56%), нестероидные противовоспалительные препараты (НПВС) были назначены 39% пациентов, блокаторы Н2 – рецепторов (12%).

Рисунок 6. Частота назначения сопутствующей терапии

Как известно, назначение НПВС является обоснованным только в виде коротких курсов, с целью достижения болеутоляющего либо жаропонижающего эффекта. Однако в ходе исследования была выявлена весьма длительная средняя продолжительность назначения, например, диклофенак назначался на 6,6 ± 0,5 дня при лечении нетяжелой ВП и 7,8 ± 0,8 дня при лечении тяжелой ВП, что не позволяет отнести терапию препаратами этой группы к рациональным вариантам лечения ВП. Витамины были назначены почти половине пациентов (44%), из них подавляющее большинство получали витамины группы В и аскорбиновую кислоту.

Частота назначения различных групп препаратов отличалась в разных стационарах. Так, витамины назначались в 2 раза чаще в городской клинической больнице по сравнению с областной больницей. Блокаторы Н2 – рецепторов чаще всего назначались в торакальном отделении областной больницы №1 (46%) и только в единичных случаях в городской больнице №3. Нестероидные противовоспалительные препараты в 90% случаев назначались в областной больнице №1 пульмонологическом и торакальном отделениях, районных больницах и в 10% эти препараты входили в схему лечения внебольничной пневмонии у пациентов городской больнице №3.

Влияние витаминов, нестероидных противовоспалительных средств на течение ВП не имеет аргументированных доказательств, полученных в контролируемых исследованиях, в связи, с чем их применение нецелесообразно.

Не вполне обоснованным представляется назначение кортикостероидов для системного применения без наличия сопутствующих бронхообструктивных заболеваний и явления септического шока, выявленное у 18% больных ВП.

У 17% пациентов в сопутствующую терапию входили дыхательные аналептики: сульфокамфокаин назначался на 10,6±2,6 дней.

Назначение данных групп препаратов не влияет на исход заболевания при внебольничной пневмонии и является необоснованным с позиции доказательной медицины (, 2006).

Микробиологическое исследование мокроты было проведено только у%) пациентов в двух из шести, вошедших в исследование стационаров (пульмонологическом и торакальном отделениях областной больницы №1 и городской больнице №3). В остальных стационарах микробиологическая диагностика ВП не проводилась. Возбудитель внебольничной пневмонии был идентифицирован в 65% случаев. Согласно полученным данным, основными возбудителями внебольничной пневмонии в Астраханском регионе являются S.pneumoniae - 51%, K.pneumoniae - 21%, S.pneumoniae + K.pneumoniae - 12%, Ps.aeruginosae - 8%, прочие - 8%. Структура возбудителей внебольничной пневмонии в Астраханском регионе соответствует структуре основных возбудителей данного заболевания в целом по России по результатам многочисленных фармакоэпидемиологических исследований, что свидетельствует о необходимости использования современных российских рекомендаций по лечению внебольничной пневмонии (, , 2005).

Таким образом, фармакоэпидемиологический анализ лечения ВП в условиях стационара показал, что антибактериальная терапия, соответствующая современным рекомендациям, назначена 29% больных нетяжелой ВП и 22% больных тяжелой ВП. В подавляющем большинстве случаев (95%) один из антибактериальных препаратов, входящих в комбинации не отвечает современным российским рекомендациям по лечению внебольничной пневмонии.

Имеет место высокая частота назначения при лечении ВП лекарственных средств других групп без доказанной эффективности, таких как витамины (44%), противовоспалительные средства (39%), блокаторы Н2 – рецепторов (12%). Наибольшее количество назначений таких препаратов наблюдалось в городской больнице № 3, районных больницах.

Широкое распространение ошибочной тактики выбора лекарственных средств без доказанной эффективности при лечении ВП свидетельствует о необходимости проведения мероприятий по оптимизации фармакотерапии внебольничной пневмонии с учетом современных национальных и российских рекомендаций.

Анализ интенсивности применения отдельных антибактериальных препаратов в стационарах Астраханского региона показал, что наиболее часто назначаемыми антибактериальными препаратами являются метронидазол (22 DDD/100 к/д), цефазолин (20 DDD/100 к/д), ампициллин/оксациллин (17 DDD/100 к/д), ампициллин (16 DDD/100 к/д). В пульмонологическом отделении областной больницы №1 наиболее назначаемыми препаратами были цефтриаксон (14 DDD/100 к/д), цефотаксим (13 DDD/100 к/д), метронидазол (6 DDD/100 к/д). В торакальном отделении областной больницы №1 преимущественно назначались цефтриаксон (15 DDD/100 к/д), ампициллин\оксациллин (14 DDD/100 к/д), амикацин (9 DDD/100 к/д), ампициллин (9 DDD/100 к/д). В городской больнице №3 чаще всего препаратами выбора при лечении внебольничной пневмонии были ампициллин (33 DDD/100 к/д), цефазолин (29 DDD/100 к/д), ампициллин\оксациллин (25 DDD/100 к/д), метронидазол (13 DDD/100 к/д), цефтриаксон (5 DDD/100 к/д). В районных стационарах наиболее часто назначались - ампициллин\оксациллин (41 DDD/100 к/д), цефазолин (31 DDD/100 к/д), ампициллин (21 DDD/100 к/д), эритромицин (17 DDD/100 к/д).

В стационарах Астраханского региона для лечения внебольничной пневмонии пациентов использовались 73 ЛС, из них в группу А вошли 16 ЛС - категории V - 4, категории E - 5 и к категории N - 7 ЛС. На долю ЛС группы А пришлось 79,9% финансовых затрат. Из них, на долю ЛС категории V (жизненно-важные) - 27%, категории E - 33% затрат, категории N (второстепенные)- 40%.

ЛС групп В и С представлены наполовину препаратами категории N, в которую вошли 36 ЛС, такие как НПВС, витаминные препараты, иммуномодуляторы, блокаторы Н2 – рецепторов, биогенные стимуляторы, ЛС для лечения сопутствующей патологии. Основные затраты в группе В (40%) категории N пришлись на антибактериальные препараты, не входящие в современные рекомендации по лечению внебольничной пневмонии - гентамицин, эритромицин, ампициллин\оксациллин. В группу С категории N (26 ЛС) вошли такие ЛС, как витаминные препараты (23%), НПВС (22%), блокаторы Н2 – рецепторов (20%), иммуномодуляторы (11%), противогрибковые препараты 2%), антибактериальные средства, не входящие в рекомендации по лечению ВП (10%) - линкомицин, канамицин, ко-тримоксазол, стрептомицин.

Таким образом, имеет место нерациональное использование финансовых средств, связанное с применением лекарственных препаратов с недоказанной эффективностью и не входящих в современные национальные и российские рекомендации по лечению внебольничной пневмонии. В стационарах региона отмечается значительный процент финансовых расходов (40%) на закупку второстепенных лекарственных препаратов.

Используя данные о заболеваемости внебольничной пневмонией в Астраханском регионе, был проведен анализ финансовых затрат на лечение пациентов с внебольничной пневмонией при назначении антибактериальной терапии соответствующей и не соответствующей современным российским и национальным рекомендациям.

Ежегодно в стационарах Астраханского региона на лечении с диагнозом внебольничная пневмония находится 1300 (±122) пациентов. Койко-день в стационаре составляет 800 рублей. Продолжительность госпитализации в случае назначение антибактериальной терапии, не соответствующей современным российским и национальным рекомендациям увеличивается на 4,2±3,1 койко-дня. Дополнительные затраты на лечение 1 пациента при проведении такой антибактериальной терапии составляют 3 606 руб.

Оптимизация антибактериальной терапии в Астраханском регионе позволит уменьшить финансовые затраты стационаров при лечении пациентов с внебольничной пневмонией на 3 руб. и дополнительно высвободить 4 019 койко\дней в год.

ВЫВОДЫ:

1.  Лечение ВП в Астраханском регионе характеризуется частым назначением нерациональной антибиотикотерапии, полипрогмазией, а также нерентабельным использование финансовых ресурсов. Только 46% средств расходуется на препараты, соответствующие национальным стандартам, поэтому антибактериальная терапия в Астраханской области нуждается в комплексной оптимизации.

2.  Эмпирическая антибактериальная терапия, соответствующая национальным стандартам и рекомендациям была назначена только 29% пациентов с нетяжелой ВП и 22% с тяжелым течением заболевания. В качестве эмпирической антибактериальной терапии в 74% случаев использовались «устаревшие», а также не входящие в современные рекомендации антибактериальные препараты.

3.  В области сравнительно велики (до 40% от общей стоимости медикаментозной терапии) затраты на второстепенные ЛС, в том числе, препараты без доказанной эффективности.

4.  В специализированных отделениях (пульмонологическое, торакальное отделения) областной больницы №1, соответствие выбора эмпирической антибактериальной терапии современным рекомендациям наблюдается в значительно большем проценте случаев, чем в общетерапевтических отделениях и районных больницах.

5.  Оптимизация антибактериальной терапии в Астраханском регионе позволит уменьшить финансовые затраты стационаров на 3 руб. и дополнительно высвободить 4 019 койко\дней в год.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.  С целью оптимизации лечебного процесса и рационального использования финансовых средств при внебольничной пневмонии в стационарах Астраханской области необходимо проведение АВС/VEN анализа.

2.  Структуру затрат на лекарственные средства необходимо изменить в пользу жизненно-важных, что позволит рационализировать расходы на закупку ЛС в стационарах области.

3.  Оптимизация антибактериальной терапии внебольничной пневмонии в стационарах позволит не только сэкономить на проведение фармакотерапии в Астраханском регионе практически 3,5 млн. рублей, но и высвободить более 4000 койко-дней в год.

СПИСОК РАБОТ,

ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1., , Лазарева антибактериальной терапии внебольничной пневмонии в стационарных условиях// Тезисы XIV Российского национального конгресса «Человек и лекарство». М., 2007. - с. 599.

2., , Лазарева эффективности антибактериальной терапии внебольничной пневмонии в стационаре// Тезисы конференции «Молодые ученые в медицине», г. Казань, апрель 2007. с. 272.

3., , Лазарева применения антибактериальных препаратов при внебольничной пневмонии в стационаре// Тезисы IX Международного конгресса МАКМАХ - июнь 2007г., Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия, том 9, №2. - с. 45.

4. Фармакоэпидемиологический анализ антибактериальной терапии внебольничной пневмонии в условиях стационара// Тезисы I-й Международной конференции по антимикробной терапии им. , г. Смоленск, 2007.

5.S.Shlyahova, N. B.Lazareva, V. V.Arkhipov, A. K.Starodubtsev. Etiology of community - aquired pneumonia and resistance of pathogens in Astrakhan. Fundamental pharmacology and pharmacy - clinical practice/Materials of the 2-nd Russian-Chinese international scientific conference on pharmacology. Perm, 2006. - p.176.

6. , , Шляхова С.В.. Влияние выбора эмпирической антибактериальной терапии на уровень летальности пациентов с внебольничной пневмонией. - Врач. - №1с.54-57.