Глава I Сравнительная оценка способов хирургической коррекции аномалии Эбштейна (стр. 2 )

 

Рисунок 3.14. Локализация дополнительных путей проведения у пациентов с синдромом Wolf-Parkinson-White.

Таким образом, выполнение электрофизиологического исследования и радиочастотной аблации дополнительных путей проведения целесообразно выполнять первым этапом до хирургической коррекции порока, что дает возможность повторной радиочастотной аблации либо хирургической резекции пучков Кента при технических затруднениях транскатетерной методике либо манифестации ранее скрытых множественных дополнительных путей проведения.

Для определения зависимости тяжести течения послеоперационного периода от выбранного способа хирургической коррекции была произведена оценка длительности пребывания пациента в палате интенсивной терапии, продолжительности искусственной вентиляции легких и длительности применения инотропных препаратов. Длительность искусственной вентиляции легких определялась как временной промежуток с момента поступления из операционной до перевода на спонтанное дыхание, длительность пребывания пациента в палате интенсивной терапии определялась как временной промежуток с момента поступления из операционной до перевода в профильное отделение. Распределение по группам представлено в таблице 3.

Таблица 3

Средняя продолжительность искусственной вентиляции легких и пребывания в ПИТ, часы

Параметры	IА группа	IБ группа	II группа	Всего
Время появления признаков сознания	2,3 ± 1,3	2,2 ± 0,9	1,7 ± 0,8	2,1 ± 1,1
Продолжительность искусственной вентиляции легких	10,6 ± 7,9	21,0 ± 17,0	9,7 ± 8,7	12,3 ± 11,1
Продолжительность пребывания в ПИТ	59,5 ± 47,1	84,5 ± 56,4	43,7 ± 33,6	64,2 ± 54,0

В группе протезов менее осложненное течение раннего послеоперационного периода продемонстрировали биологические протезы. Достоверно меньшее по сравнению с механическими протезами время искусственной вентиляции легких (10,6 ± 7,9 часов против 21,0 ± 17,0 часов) (диаграмма 3), длительность инфузии кардиотонических препаратов (47,4 ± 45,3 часов против 79,7 ± 44,5 часов) (диаграмма 4) связано, вероятно, с более физиологичным центральным кровотоком через биологический протез.

Диаграмма 3. Продолжительность искусственной вентиляции легких в группах с биологическими (IА) и механическими (IБ) протезами.

Диаграмма 4. Длительность применения кардиотоников в группах протезирования IA и IБ.

Кроме того, в группе биопротезов отмечено достоверное ремоделирование камер сердца после коррекции порока (уменьшение размеров правого предсердия, правого желудочка, а также улучшение диастолического наполнения левого желудочка (увеличение КДР, КДО и УО) (Таблица 4).

Таблица 4

ЭхоКГ-показатели	До операции	После операции	p-уровень
ПП, см	5,4 ± 1,3	4,1 ± 0,7	< 0,001
Индекс ПП / S тела, см / м2	4,12 ± 1,23	3,14 ± 0,71	< 0,001
КДР ПЖ, см	3,1 ± 1,0	2,6 ± 0,7	0,002
Индекс КДР ПЖ / S тела, см / м2	2,33 ± 0,71	1,97 ± 0,64	0,008
ЛЖ	КДР, см	3,6 ± 0,6	3,8 ± 0,5	0,04
Индекс КДР / S тела, см / м2	2,77 ± 0,84	2,94 ± 0,8	0,29
КДО, мл	56,3 ± 20,4	64,9 ± 17,4	0,02
Индекс КДО / S тела, мл / м2	41,94 ± 14,10	49,27 ± 14,81	0,01
УО, мл	38,6 ± 14,1	44,6 ± 12,8	0,02
Индекс УО / S тела, мл / м2	29,08 ± 10,87	33,88 ± 10,84	0,03

В группе же механических протезов отмечено лишь статистически достоверное уменьшение размеров правого предсердия (с 4,8 ± 0,9 см до 4,0 ± 0,9 см). Тем не менее, механические протезы показали себя достойной альтернативой трикуспидальному клапану, продемонстрировав практически идентичные биопротезам показатели транспротезного градиента давления, площади эффективного отверстия протеза и скорости транспротезного кровотока (таблицы 5 и 6).

Таблица 5

Гемодинамические параметры биопротезов (группа IA)

Диаметр протеза	18	26	28	30	32
Количество пациентов	1	4	13	29	5
Пиковый ∆Р, мм рт. ст.	4,5	5,0±0,47	6,82±3,0	6,07±2,58	5,91±2,32
Средний ∆Р, мм рт. ст.	1,9	2,75±0,48	3,32±1,02	2,63±0,79	3,06±1,72
Эффективная площадь, см²	-	3,33±0,22	3,10±0,42	3,36±0,5	3,95±0,49
Скорость, м/с	-	1,45±0,05	1,32±0,1	1,22±0,25	1,06±0,14

Таблица 6

Гемодинамические параметры механических протезов (группа IБ)

Диаметр протеза	21	25	27	29	31
Количество пациентов	1	2	5	6	6
Пиковый ∆Р, мм рт. ст.	4,2	4,75±0,35	7,64±6,61	7,45±3,3	5,82±1,83
Средний ∆Р, мм рт. ст.	2,1	2,75±0,21	3,58±2,6	3,45±1,13	2,78±1,03
Эффективная площадь, см²	2,07	3,0±0,14	2,92±0,69	3,32±0,46	3,43±0,58
Скорость, м/с	н/у	1,41±0,06	1,24±0,26	1,17±0,25	1,19±0,2

Группа пластической реконструкции продемонстрировала наиболее благоприятное течение послеоперационного периода, обусловленное сохранением физиологичного клапана без жесткого каркаса. При сравнении групп протезирования и пластической реконструкции клапана (I и II) выявлена достоверно меньшие кумулятивные дозы допмина (8 ± 8 против 9 ± 8 мкг) (таблица 7) и меньшее время пребывания в ПИТ (43,7 ± 33,6 против 66,5 ± 50,7 часов) (диаграмма 5) для II группы.

Таблица 7

Распределение по группам средних кумулятивных доз

кардиотонических препаратов, мкг

Кардиотоники	IА группа	IБ группа	II группа	Всего
Допмин	2 ± 5	0 ± 2	8 ± 8	8 ± 6
Адреналин	5169,7 ± 4085,5	7344,1 ± 3401,9	2717,0 ± 1207,7	5790,7 ± 3773,8

Диаграмма 5. Продолжительность пребывания в палате интенсивной терапии в группах I и II.

Также для второй группы характерно достоверное ремоделирование камер сердца (уменьшение размеров правого предсердия, правого желудочка, а также улучшение диастолического наполнения левого желудочка (увеличение КДО и УО) (таблица 8). Пиковый транспротезный градиент давления в группе составил 4,66 ± 1,83 мм рт. ст., средний 2,02 ± 0,91 мм рт. ст. Средняя площадь эффективного отверстия клапана во II группе составила 3,79 ± 0,74 см2 при скорости кровотока 1,0 ± 0,27 м/с. По распространению струи регургитации недостаточность клапана после пластики не превышала II степени (I степени – у 16 пациентов, II степени – у 12 пациентов), по объему от площади предсердия у 22 пациентов констатирована незначительная, у 6 – умеренная струя регургитации.