Глава I Сравнительная оценка способов хирургической коррекции аномалии Эбштейна (стр. 3 )

Таблица 8.

Результаты эхокардиографического исследования исследования (II группа)

ЭхоКГ-показатели	До операции	После операции	p-уровень
ПП, см	4,5 ± 1,23	3,3 ± 0,6	< 0,001
Индекс ПП / S тела, см / м2	4,66 ± 2,12	3,48 ± 1,60	0,02
КДР ПЖ, см	2,8 ± 0,8	2,3 ± 0,7	0,03
Индекс КДР ПЖ / S тела, см / м2	2,93 ± 1,62	2,46 ± 1,30	0,24
	Индекс КДО / S тела, мл / м2	42,64 ± 12,47	50,40 ± 15,90	0,05
КСО, мл	13,8 ± 7,7	15,1 ± 5,9	0,48
Индекс КСО / S тела, мл / м2	12,51 ± 5,15	14,79 ± 5,53	0,12
УО, мл	32,9 ± 16,2	36,2 ± 11,8	0,87
Индекс УО / S тела, мл / м2	29,87 ± 8,9	35,47 ± 11,37	0,04

Кардиотоническую поддержку в серии получали 47% пациентов, причем у 29% проводилась монотерапия допмином, и у 16% - комбинированная терапия допмином и адреналином. В группе протезирования необходимости в инфузии симпатомиметиков не было у 51,4% пациентов, в группе пластической реконструкции – у 64,3%, причем у большинства пациентов, потребовавших кардиотонической терапии во II группе, терапия инфузия была ограничена монотерапией допмином. В I же группе у 40% пациентов отмечена необходимость в инфузии двух кардиотоников.

В отдаленные сроки обследовано 90% пациентов, средний срок наблюдения составил 82,1 ± 46,1 месяца (таблица 9). Высокая частота активации инфекционного эндокардита в послеоперационном периоде требует ежегодной диспансеризации пациентов и своевременной санации очагов хронической инфекции.

Таблица 9

Сроки наблюдения пациентов в исследуемых группах, месяцы.

Группы	IА группа	IIБ группа	II группа	Всего
Сроки наблюдения	77,9 ± 26,9 (14 – 123)	107,6 ± 60,7	71,9 ± 56,3 (	82,1 ± 46,0 (

Анализ клинического состояния пациентов после хирургической коррекции аномалии Эбштейна выявил отчетливую положительную динамику функционального класса по NYHA (таблица 10).

Таблица 10

Распределение пациентов по функциональным классам (NYHA).

До операции
Группы	IА группа (n=52)	IБ группа (n=20)	II группа (n=28)	Всего
I ФК	6 (11,5%)	-	-	6 (6%)
II ФК	37 (71,2%)	15 (75%)	24 (85,7%)	76 (76%)
III ФК	9 (17,3%)	5 (25%)	4 (14,3%)	18 (18%)
Отдаленный период
Группы	IА группа (n=43)	IБ группа (n=20)	II группа (n=27)	Всего
I ФК	26 (60,5%)	12 (60%)	22 (81,5%)	60 (66,7%)
II ФК	17 (39,5%)	8 (40%)	5 (18,5%)	30 (33,3%)
III ФК	-	-	-	-

Оценка протеза в трикуспидальной позиции и пластированного клапана осуществлялась с помощью трансторакального и трансэзофагеального эхокардиографического исследования. В качестве временных контрольных точек выбраны стандартные этапы: 1, 3, 5, 7 и 10 лет.

В группе биопротезов за наблюдаемый период отмечено быстропрогрессирующее нарастание транспротезного градиента давления. 17 пациентов из,8%) были повторно оперированы в среднем через 60,1 ± 2,0 месяца (5 лет). Во всех случаях репротезирования трикуспидального клапана выход протеза из строя являлся результатом значительного ограничения подвижности либо запирательного элемента механического протеза, либо створок биопротеза с резким уменьшением площади эффективного отверстия. При исследовании биопсийного материала очевидно, что причиной раннего выхода из строя протеза клапана сердца является блокирование тромбом или паннусом, развившимся поверх тромба и распространившимся на створку или запирательный элемент (12 пациентов (70,6%)), и только у 5 пациентов (29,4%) нарушение функции протеза было связано со структурной дегенерацией всех створок, что приводило к выраженному кальцинозу, уменьшению в размерах и абсолютной неподвижности. Результаты оценки гемодинамических протезов в послеоперационном периоде представлены в таблице 11.

Таблица 11

Послеоперационные величины транспротезного

градиента и эффективной площади биопротезов (группа IA)

Диаметр протеза	После операции	1 год	3 года	5 лет	7 лет	10 лет
Количество пациентов	52	44	38	25	11	2
Пиковый ∆Р, мм рт. ст.	6,1±2,5	9,0±3,0	11,7±2,6	12,6±3,8	15,0±3,6	18,2±6,6
Средний ∆Р, мм рт. ст.	2,8±1,0	4,6±2,0	6,3±2,0	7,3±3,2	9,2±2,6	11,8±6,2
Эффективная площадь, см²	3,35±0,51	2,88±0,49	2,44±0,76	2,19±0,70	2,02±0,67	1,50±0,70

В группе механических протезов репротезирование выполнено у 9 пациентов (45%), при этом у 2-х пациентов был диагностирован острый тромбоз протеза – наиболее грозное осложнение этого типа протезов в раннем послеоперационном периоде, один случай закончился летальным исходом. Репротезирование в IБ группе выполнено в среднем через 89,0 месяцев (7,5 лет), что превышает аналогичный показатель для биологических протезов. ЭхоКГ-параметры представлены в таблице 12.

Таблица 12

Послеоперационные величины транспротезного градиента и эффективной площади механических протезов (группа IБ).

Диаметр протеза	После операции	1 год	3 года	5 лет	7 лет	10 лет
Количество пациентов	20	19	15	13	13	11
Пиковый ∆Р, мм рт. ст.	5,7±2,1	6,3±1,9	7,6±2,5	8,7±2,2	10,1±2,1	13,0±6,4
Средний ∆Р, мм рт. ст.	2,8±0,9	2,9±0,8	3,8±1,8	4,6±1,7	5,3±1,8	7,1±4,2
Эффективная площадь, см²	3,21±0,56	3,00±0,66	2,69±0,75	2,78±0,55	2,41±0,40	2,17±0,83

Во II группе повторные вмешательства выполнены у 4 пациентов (14,8%) в среднем через 53,3 месяца. Результаты контрольной эхокардиографии у пациентов после пластической реконструкции представлены в таблице 13.

Таблица 13

Послеоперационные величины транспротезного градиента и эффективной площади трикуспидального клапана после пластики (группа II).

Диаметр протеза	После операции	1 год	3 года	5 лет	7 лет	10 лет
Количество пациентов	28	27	10	9	6	6
Пиковый ∆Р, мм рт. ст.	4,7±1,8	4,5±2,0	3,4±0,9	3,6±0,9	3,5±1,1	3,5±1,3
Средний ∆Р, мм рт. ст.	2,0±0,9	2,1±0,9	1,9±0,5	1,9±0,6	1,9±0,7	2,0±0,7
Эффективная площадь, см²	3,61±0,72	3,79±0,74	3,99±0,54	4,03±0,49	4,00±0,51	4,1±0,16
Степень клапанной регургитации	I - 16 II - 12	I - 10 II - 16 III - 1	I - 4 II - 5 III - 1	I - 3 II - 4 III - 2	I - 1 II - 5	I - 1 II - 5

Повторные кардиохирургические вмешательства выполнены у 30 пациентов, что составляет 33,3% от 90 наблюдаемых пациентов. Свобода от повторных операций в группах IА (биопротезы), IБ (механические протезы) и II (пластика трикуспидального клапана) представлена на диаграмме 6 и в сроки 3, 5 и 10 лет составляет в группе биопротезов 93%, 72% и 32%, в группе механических протезов 90%, 77%, 71%, а в группе пластической реконструкции 93%, 92% и 81 % соответственно.

 

Диаграмма 6. Свобода от повторных оперативных вмешательств в отдаленном периоде в исследуемых группах.

Выбор типа протеза должен быть сделан пациентом на основе полной информации, которую пациенту обязан предоставить хирург. Ключевое значение при выборе имеет возможность обеспечения постоянной  пожизненной адекватной антикоагулянтной терапии.

Механический протез может быть рекомендован пациенту в следующих случаях:

1.  Есть возможность обеспечения постоянной  пожизненной адекватной антикоагулянтной терапии;

2.  Пациент уже принимает антикоагулянты, когда имеются факторы риска тромботических осложнений или механический клапан уже имплантирован в другую позицию;

3.  Высокий риск ускоренной структурной дегенерации створок: возраст моложе 40 лет (интенсивность кальциевого обмена, особенно актуально у детей раннего возраста), гиперпаратиреоз, почечная недостаточность;

4.  Повторное хирургическое вмешательство по поводу быстропрогрессирующей структурной дегенерации створок ранее имплантированного биопротеза, а также при повторной замене биопротеза.

Биопротез должен быть рекомендован при:

1.  Невозможности обеспечения постоянной пожизненной адекватной антикоагулянтной терапии  (медицинские противопоказания, социальный статус пациента, проживание в отдаленных районах);

2.  Невозможность подбора адекватной дозы антикоагулянтов;

3.  Прогноз ситуаций риска кровотечения в будущем (сопутствующая патология, потребующая хирургического лечения; планируемая беременность);

4.  При повторных операциях по замене тромбированного механического протеза у пациентов с трудностями обеспечения эффективной антикоагулянтной терапии;

5.  Сниженный риск кальциевой дегенерации створок (возраст старше 40 лет).

ВЫВОДЫ

1.  В группе замены трикуспидального клапана биопротезом (n=52 / отдаленный период n=44) отсутствие необходимости в повторных оперативных вмешательствах составило: 93 ± 2,3% (в первые 3 года), 72 ± 1,8% (5 лет) и 32 ± 0,8% (10 лет).

2.  В группе замены трикуспидального клапана механическим протезом (n=20 / отдаленный период n=19) отсутствие необходимости в повторных оперативных вмешательствах составило: 90 ± 3,4% (в первые 3 года), 77 ± 2,9% (5 лет) и 71 ± 2,6% (10 лет).

3.  Отдаленные результаты имплантации био-, и механопротезов сопоставимы при сроках наблюдения до 4 лет (p < 0,05), после чего частота реопераций в группе биопротезов прогрессивно нарастает в результате паннусообразования со структурной дегенерацией створок: через 10 лет дисфункция биопротеза определялась кумулятивно у 40 ± 0,9% пациентов.

4.  В течение первого года после операции в группе замены трикуспидального клапана механическим протезом наиболее грозным осложнением является острый тромбоз протеза при дефектах антикоагулянтной терапии (10 ± 0,4%); через 10 лет выраженная дисфункция искусственного клапана определялась кумулятивно у 20 ± 0,8% обследованных пациентов.

5.  В группе клапансохраняющих операций (n=28 / отдаленный период n=27) отсутствие необходимости в повторных оперативных вмешательствах составило: 93 ± 2,9% (в первые 3 года), 92 ± 2,9% (через 5 лет) и 81 ± 2,6% (через 10 лет) без паннусообразования и структурной дегенерации.

6.  Основной причиной необходимости повторного вмешательства в группе клапансохраняющих операций в течение 10 лет является дилатация фиброзного кольца (n=4; 14,8 ± 0,5%).

7.  Применение разработанного способа имплантации протеза в трикуспидальную позицию (n=9) не сопровождалось развитием нарушения атриовентрикулярной проводимости, в то время как частота полных поперечных блокад при имплантации протеза традиционным способом составила 12 ± 0,2%.

8.  Отмечена достоверно меньшая продолжительность окклюзии аорты: в группе с использованием разметочно-армирующего шва среднее время ишемии миокарда 28,9 ± 4,7 мин против 44,7 ± 20,6 мин в выборке остальных пациентов, перенесших протезирование трикуспидального клапана (p < 0,05).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.  У пациентов с аномалией Эбштейна при наличии подвижного паруса хотя бы одной из створок, относительной сохранности хордально-папиллярного аппарата и достаточных объемных показателях функционирующей части правого желудочка операцией выбора является пластическая клапансохраняющая реконструкция.

2.  Применение разметочно-армирующего шва при имплантации протеза в трикуспидальную позицию нивелирует риск повреждения проводящей системы сердца и позволяет уменьшить время ишемии миокарда, что, безусловно, оказывает одно из ключевых влияний на общий исход оперативного вмешательства.

3.  У пациентов с синдромом Wolf-Parkinson-White радиочастотную аблацию целесообразно проводить до открытого оперативного вмешательства, в связи с высокой вероятностью манифестации скрытых дополнительных путей проведения после транскатетерной терапии или открытого оперативного вмешательства.

4.  Механические протезы в трикуспидальную позицию могут быть рекомендованы пациенту в случае возможности обеспечения постоянной  адекватной антикоагулянтной терапии, если пациент уже принимает антикоагулянты, при высоком риске ускоренной структурной дегенерации створок и при повторном хирургическом вмешательстве.

5.  Биологические протезы в трикуспидальную позицию могут быть рекомендованы при отсутствии возможности обеспечения постоянной  адекватной антикоагулянтной терапии, невозможность подбора адекватной дозы антикоагулянтов, прогноз ситуаций риска кровотечения в будущем, сниженном риск кальциевой дегенерации створок.

6.  Базовая антикоагулянтная терапия при любом типе протеза должна быть пожизненной, непрерывной и регулируемой.

ПУБЛИКАЦИИ, СОДЕРЖАЩИЕ ОСНОВНЫЕ НАУЧНЫЕ

РЕЗУЛЬТАТЫ ДИССЕРТАЦИИ

1.  Горбатых пациентов после протезирования трикуспидального клапана / , , , // Патология кровообращения и кардиохирургия. Новосибирск, 2008. № 4. С.5-14.

2.  Архипов имплантации клапанного протеза в трикуспидальную позицию / , , // Патент № 000 от 01.01.2001, бюллетень № 30.

3.  Стенин результаты протезирования трикуспидального клапана биопротезами «Кемкор» при аномалии Эбштейна / , , // Первый съезд хирургов Сибири и Дальнего Востока, Улан-Уде, 2005. Бюллетень Восточно-Сибирского научного центра, 2005. С.70-70.

4.  Стенин отдаленного периода клапанозамещающих операций у детей с ВПС / , , // Первый съезд хирургов Сибири и Дальнего Востока, Улан-Уде, 2005. Бюллетень Восточно-Сибирского научного центра, 2005. С.72-72.

5.  Стенин результаты протезирования трикуспидального клапана протезом «Кемкор» у детей / , , // Пятые научные чтения, посвященные памяти академика РАМН , с международным участием. Юбилейная конференция и Первый съезд кардиохирургов Сибирского федерального округа, Новосибирск, 2006. С.3-3.

6.  Горбатых результатов хирургического лечения аномалии Эбштейна / , , // Пятые научные чтения, посвященные памяти академика РАМН , с международным участием. Юбилейная конференция и Первый съезд кардиохирургов Сибирского федерального округа, Новосибирск, 2006.. С.11-11.

7.  Горбатых оценка различных способов хирургического лечения аномалии Эбштейна / , , // Двенадцатый всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов, Москва, 29-31 октября 2006. С.283-283.

8.  Горбатых протезирования трикуспидального клапана механическими и биологическими протезами в педиатрической группе / , , // Двенадцатый всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов, Москва, 29-31 октября 2006. С.283-283.

9.  Горбатых оценка способов хирургической коррекции аномалии Эбштейна / , , // Всероссийская научно-практическая конференция, посвященная 20-летию Кузбасского кардиологического центра “Актуальные проблемы сердечно-сосудистой патологии” Кемерово, 24-25 сентября 2010. С.76-78.

Соискатель