Совершенствование подходов к выявлению и диагностике туберкулеза в территории с высокой распространенностью ВИЧ-инфекции (стр. 2 )

Рисунок 5: Распределение клинических форм туберкулеза, определенных при выявлении заболевания (%), у больных ВИЧ-инфекцией и без ВИЧ-инфекции.

У больных ВИЧ-инфекцией высокий удельный вес составила милиарная форма туберкулеза – 11,5%. Это создавало трудности установления диагноза, так как милиарные изменения у таких больных в 42,3% случаев определялись только при использовании дополнительного метода исследования – компьютерной томографии, который у данной группы пациентов применялся после исключения других вторичных заболеваний.

Увеличение внутригрудных лимфатических узлов, выявляемых при рентгенологическом исследовании, часто (в 13,4% случаев) сопровождалось увеличением периферических лимфоузлов (затылочных, шейных, подмышечных), что расценивалось как лимфоаденопатия и служило причиной несвоевременного установления диагноза туберкулеза.

Рентгенологически в легких у 20% больных изменения отсутствовали или проявлялись в виде интерстициальных изменений, которые при летальном исходе соответствовали милиарному туберкулезу легких. У 40% больных выявляли зна-чительное расширение корней легких за счет увеличения внутригрудных лимфа-тических узлов, в половине случаев сочетающееся с распространенными пневмо-ническими фокусами с участками просветления за счет распада легочной ткани. В целом рентгенологические изменения у больных ВИЧ-инфекцией характеризовались следующими особенностями, представленными в таблице 2.

Таблица 2

Рентгенологические изменения у больных туберкулезом на поздних стадиях ВИЧ-инфекции и без ВИЧ-инфекции

Изменения на рентгенограмме	Больные ВИЧ-инфекцией (n=145)	Больные без ВИЧ-инфекции (n=226)	р
Типичные изменения	46,7%	95,5%	0,01
Локализация в нижних долях	10,2%	2,7%	0,01
Поражение ВГЛУ	17,3%	0,9%	0,01
Милиарная форма	11,5%	0,9%	0,01
Без изменений	14,3%	0	0,01
Всего	100%	100%	-

При оценке результатов бактериоскопического исследования было установлено, что процент бактериовыделения у больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, составил 52,6% (таблица 3). Исследование диагностического материала люминесцентным методом давало более информативные результаты, чем методом Циль-Нельсена (52,6% и 27,6% соответственно, p<0,01).

Таблица 3

Результаты обнаружения микобактерий бактериоскопическими методами у больных туберкулезом на поздних стадиях ВИЧ-инфекции и без ВИЧ-инфекции

Метод	Больные сочетанной инфекцией	Больные без ВИЧ-инфекции	р
n	Положит. результат	n	Положит. результат
Абс.	%	Абс.	%
Окраска по Циль-Нельсену	145	40	27,6	226	73	32,3	0,7
Люминесцентный метод	145	76	52,6	226	120	53,1	0,9

При сравнении результатов бактериовыделения в исследуемой и контрольной группах больных полученные данные не имели статистически достоверной разницы. У больных туберкулезом, сочетанном с ВИЧ-инфекцией, в 9,2% случаев в мокроте были обнаружены М. tuberculosis при отсутствии клинических и рентгенологических изменений в легких.

При проведении бактериологического исследования положительный результат был получен в 58,3%. Из них в 3,4% случаев МБТ были высеяны на жидкой среде Middelbrook 7H9, в 7,1% M. tuberculosis росли только на плотной питательной среде. При сравнении результатов, полученных при исследовании двумя культуральными методами, не было выявлено достоверных различий (таблица 4).

Таблица 4

Результаты обнаружения микобактерий бактериологическими методами у больных туберкулезом на поздних стадиях ВИЧ-инфекции и без ВИЧ-инфекции

Метод	Больные сочетанной инфекцией	Больные без ВИЧ-инфекции	р
n	Положит. результат	n	Положит. результат
Абс.	%	Абс.	%
Посев на плотные среды	145	78	53,8	226	127	56,2	0,1
Посев на автоматизированной системе BACTEC MGIT 960	102	59	57,8	114	72	63,2	0,09

Скорость выявления возбудителя на среде Middelbrook 7H9 колебалась в пределах 5-42 суток, составляя в среднем 15,4±1,8 суток. В то же время продолжительность культивирования того же самого материала на плотной яичной среде «Новая» с момента посева до появления видимого роста колебалась в пределах 16-90 дней (в среднем 42,3±2,7 суток). Результаты определения лекарственной чувствительности выделенных культур представлены в таблице 5.

Таблица 5

Результаты лекарственной устойчивости МБТ у больных туберкулезом на поздних стадиях ВИЧ-инфекции и без ВИЧ-инфекции

Лекарственная чувствительность	Больные ВИЧ-инфекцией (n=85)	Больные без ВИЧ-инфекции (n=146)	p
Абс.	%	Абс.	%
Чувствительные	33	38,8	72	49,3	0,04
Монорезистентные	12	14,2	24	16,4	0,08
Полирезистентные	16	18,8	23	15,8	0,08
МЛУ	24	28,2	27	18,5	0,04
Всего	85	100	146	100	-

У больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, лекарственно-устойчивые штаммы обнаружены у 61,2% больных, из них половину составляли штаммы с множественной лекарственной устойчивостью.

Для оценки состояния больных туберкулезом на различных стадиях ВИЧ-инфекции были проведены исследования показателей общего клинического и биохимического анализов крови, результаты представлены в таблице 6.

Таблица 6

Изменения показателей крови у больных туберкулезом на различных стадиях ВИЧ-инфекции (ИГ-1, 2, 3) и без ВИЧ-инфекции (КГ)

Показатели, единицы измерения	Норма	ИГ-1 (2В ст.) n=8	ИГ-2 (3-4А ст.) n=13	ИГ-3 (4Б-5 ст.) n=135	КГ n=226	Достоверность разницы
р1-2	р2-3	р3-4
Гемоглобин, г/л	М. 132-164	121±12	114±14	96±9	123±11	0,05	0,05	0,02
Лейкоциты, ×109/л	4,0-8,8	7,2±2,5	6,8±3,4	6,6±4,4	7,8±3,0	0,09	0,1	0,02
СОЭ, мм в час	М. 1-10	36±12	48±14	52±8	31±12	0,04	0,06	0,01
Палочкоядерные нейтрофилы, ×109/л	0,02-0,3	0,19±0,10	0,41±0,12	0,69±0,21	0,15±0,15	0,04	0,04	0,01
Лимфоциты, ×109/л	1,2-3,0	1,76±0,62	1,37±0,96	0,69±0,21	1,51±0,67	0,06	0,01	0,01
Моноциты, ×109/л	0,09-0,6	0,53±0,28	0,52±0,23	0,33±0,14	0,63±0,30	0,1	0,02	0,01
CD-4, кл/мкл	>500	596±112	312±78	96±51	-	0,04	0,01	-
Общий белок, г/л	65,0-85,0	79,7±4,8	72,2±3,9	52,7±2,7	75,8±4,8	0,1	0,04	0,02
Альбумины, г/л	30,0-55,0	39,6±4,7	34,8±4,1	23,9±2,9	44,0±4,2	0,09	0,04	0,01
α-глобулины, г/л	4,0-10,0	10,2±2,3	9,0±2,6	6,5±1,7	13,4±2,5	0,08	0,03	0,01
β-глобулины, г/л	6,0-12,0	12,5±4,7	8,4±2,0	7,2±3,2	14,0±3,8	0,06	0,08	0,06
γ-глобулины, г/л	8,0-19,0	17,5±2,4	19,9±3,6	21,9±3,0	16,6±3,6	0,08	0,04	0,02
Тимоловая проба, ед.	0-5	5,6±1,2	6,8±1,6	8,4±1,4	2,4±1,7	0,04	0,04	0,01
Билирубин общ., мкмоль/л	1,5-20,5	12,3±1,8	13,1±2,1	14,5±2,0	11,8±1,9	0,09	0,09	0,07
АлаТ, Ед/л	1-42	52±28	55±23	56±21	38±17	0,09	0,1	0,03
АсаТ, Ед/л	1-37	41±21	48±19	52±20	29±16	0,06	0,04	0,02
Мочевина, ммоль/л	1,5-8,5	4,3±2,3	4,8±1,6	5,1±1,8	4,2±1,6	0,1	0,1	0,07
Креатинин, ммоль/л	60-90	69±11	69±10	72±12	67±14	0,1	0,08	0,07

У больных туберкулезом на 4Б-5 стадиях ВИЧ-инфекции были выражены изменения почти всех показателей. Отмечалась анемия средней степени тяжести (96 г/л), палочкоядерный сдвиг более 0,69×109 /л, лимфопения менее 0,69×109 /л. Средняя скорость оседания эритроцитов составила 52 мм в час. Количество CD-4 клеток снизилось до 96±51 кл/мкл. В биохимическом анализе крови у больных туберкулезом на 4Б-5 стадиях ВИЧ-инфекции отмечалось снижение общего белка до 52 г/л, альбуминов до 24 г/л, α-глобулинов до 6 г/л, β-глобулинов до 7 г/л, повышение γ-глобулинов до 22 г/л, нарастание тимоловой пробы до 8,4 ед и выше, сохранялся повышенный уровень трансаминаз.

Все эти изменения подтверждали выраженный интоксикационный синдром, который преобладал у больных туберкулезом на поздних стадиях ВИЧ-инфекции. Также во всех группах больных ВИЧ-инфекцией регистрировались патологические печеночные пробы, что является характерным признаком для ВИЧ-инфекции, которая самостоятельно вызывает развитие персистирующего гепатита за счет повреждения купферовских клеток, приводящее к стимуляции фиброгенеза.

При проведении корреляционного анализа была выявлена выраженная зависимость (r≥0,75) изменений уровня гемоглобина, лимфоцитов, общего белка, альбуминов от количества СД-4 клеток (таблица 7). Умеренная корреляция (0,50≤r≤0,75) регистрировалась в изменении СОЭ, палочкоядерных нейтрофилов, тимоловой пробы (увеличение значений при снижении СД-4 клеток), α- и β-глобулинов (снижение значений).

Таблица 7

Изменения некоторых клинико-биохимических показателей крови в зависимости от количества СД-4 лимфоцитов

Количество СД-4 лимфоцитов (кл в 1 мкл)	Изменения клинико-биохимических показателей
Гемоглобин (г/л)	Лимфоциты (х 109/л)	Общий белок (г/л)	Альбумин (г/л)
500 – 200	121±12	1,76±0,62	79,7±4,8	39,6±4,7
199 – 100	114±14	1,37±0,96	69,2±3,9	32,8±4,1
Менее 100	96±9	0,69±0,31	52,1±2,7	22,7±2,3

Учитывая общедоступность проведения данных клинико-биохимических исследований, при наличии такого сочетания отклонений у больного туберкулезом, возможно косвенно определить уровень снижения иммунитета и соответственно стадию развития ВИЧ-инфекции, что может быть значимым при отсутствии иммунологической лаборатории. Также при наличии таких изменений у больных ВИЧ-инфекцией, необходимо более тщательное обследование этих пациентов на наличие вторичной инфекции, в первую очередь – туберкулеза.

ВЫВОДЫ

1.  Напряженность эпидемической ситуации по туберкулезу в Оренбургской области обусловлена высокой распространенностью ВИЧ-инфекции (899,5 на 100 тыс. населения, в РФ – 320,5) и частой регистрацией устойчивости возбудителей туберкулеза к лекарственным препаратам (в Оренбургской области 21,2% высеваемых культур имеют первичную множественную лекарственную устойчивость, в РФ – 10,2%).

2.  Контингент больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, в Оренбургской области отличается выраженным социальным неблагополучием: число неработающих – 80,8%, употребляющих наркотики – 62,2%, прибывших из пенитенциарных учреждений – 57,1%; что осложняет работу по своевременному выявлению и оказанию лечебно-диагностической помощи данным пациентам.

3.  При высокой распространенности ВИЧ-инфекции в регионе высокий охват профилактическими флюорографическими осмотрами населения области (75,7%, в РФ – 62,5%) не обеспечивает достаточной результативности выявления туберкулеза. Своевременное выявление туберкулеза на поздних стадиях ВИЧ-инфекции затруднено из-за отсутствия характерных рентгенологических признаков туберкулеза в 40,4% случаев.

4.  Анализ результатов бактериологического исследования на наличие микобактерий туберкулеза в мокроте у больных с ВИЧ-инфекцией и без нее, показывает отсутствие различий между этими группами: бактериоскопическим методом с окраской по Циль-Нельсену – 27,6% бактериовыделителей (без ВИЧ-инфекции – 32,3%), люминесцентным методом – 52,6% (без ВИЧ-инфекции – 53,1%), методом посева на плотных питательных средах – 53,8% (без ВИЧ-инфекции – 56,2%), методом посева на автоматизированной системе ВАСТЕС – 57,8% (без ВИЧ-инфекции – 63,2%).

5.  У больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, отмечается выраженная зависимость изменений уровня гемоглобина, лимфоцитов, общего белка и альбумина от количества СД-4 лимфоцитов. На поздних стадиях ВИЧ-инфекции отклонения клинико-биохимических показателей характеризуются выраженным интоксикационным и умеренным гепатотоксическим синдромом (анемия средней степени тяжести – Нв менее 96 г/л, палочкоядерный сдвиг более 0,69×109 /л, лимфопения менее 0,69×109 /л, повышение СОЭ более 52 мм в час, снижение общего белка менее 52 г/л и альбуминов менее 24 г/л, нарастание тимоловой пробы до 8,5 ед и выше).

6.  При оказании помощи больным ВИЧ-инфекцией наличие лихорадки неясного генеза следует расценивать как показание к назначению консультации фтизиатра, а отсутствие изменений на рентгенограмме при числе CD4 лимфоцитов менее 100 в 1 мкл – к компьютерному томографическому исследованию.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ И ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1.  При постановке на учет в центре профилактики и борьбы со СПИД необходимо проводить информирование больных ВИЧ-инфекцией:

·  о высоком риске заболевания туберкулезом,

·  клинических проявлениях туберкулеза на различных стадиях ВИЧ-инфекции,

·  целесообразности незамедлительного обращения за медицинской помощью при появлении симптомов туберкулеза,

·  важности четкого соблюдения мер его профилактики.

2.  Учитывая особенности клинико-рентгенологических проявлений туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией, рекомендуется в учреждениях общей лечебной сети больным ВИЧ-инфекцией с диагнозом «Лихорадка неясного генеза» назначать консультацию фтизиатра.

3.  При проведении профилактического обследования на туберкулез больным на поздних стадиях ВИЧ-инфекции кроме обзорной рентгенографии органов грудной клетки назначать томограммы органов средостения.

4.  В противотуберкулезных учреждениях всем больным ВИЧ-инфекцией с количеством CD-4 лимфоцитов менее 100 в 1 мкл, назначать компьютерное томографическое исследование органов грудной и брюшной полости для исключения генерализации туберкулезного процесса.

5.  При выявлении у больного ВИЧ-инфекцией сочетанных изменений в клиническом и биохимическом анализах крови, характеризующихся анемией средней и тяжелой степени – гемоглобин менее 96 г/л, палочкоядерным сдвигом более 0,69×109 /л, лимфопения менее 0,69×109 /л, снижением общего белка менее 52 г/л, альбуминов менее 24 г/л, рекомендуется проводить углубленное дополнительное обследование с целью выявления туберкулеза. При обнаружении такого комплекса изменений у больного туберкулезом рекомендуется обследование на наличие ВИЧ-инфекции.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1.  Спиридонова Л. Г. Особенности выявления МБТ в мокроте больных туберкулезом, инфицированных ВИЧ // Материалы XXIV областной научно-прак-тической конференции фтизиатров. – Оренбург.: , 2008. – С. 54-57.

2.  Спиридонова Л. Г. Особенности остропрогрессирующего туберкулеза легких // Материалы XXV (юбилейной) областной научно-практической конферен-ции фтизиатров / Ред. В.Л. Сазыкин – Оренбург.: , 2009. – С. 66-68.

3.  Г., Сазыкин В. Л. Клинические особенности туберкулеза органов дыхания в современных условиях // Материалы XXV (юбилейной) област-ной научно-практической конференции фтизиатров / Ред. В.Л. Сазыкин - Оренбург.: , 2009. – С. 36-41.

4.  Спиридонова Л. Г. Социальная и профессиональная характеристика впервые выявленных больных туберкулезом органов дыхания в Оренбургской области // Сборник трудов конгресса. XIX Национальный конгресс по болезням органов дыхания. Под ред. акад. – М.: ДизайнПресс, 2009. – С. 249.

5.  Г., Сазыкин В. Л. Особенности впервые выявленного туберкулеза органов дыхания с первичной лекарственной устойчивостью // Научные труды (К 85-летию со дня рождения заслуженного деятеля науки, профессора ). Под ред. . – М.: МНПЦБТ. – 2010. – С. 242-245.

6.  Сазыкин В.Л., , , Совре-менные тенденции эпидемиологии туберкулеза и ВИЧ-инфекции в Оренбургской области // Информационный архив. – 2010. – Том 4, №2. – С. 110-112.

7.  Spiridonova L., Sazykin V. Results of Revealing M. tuberculosis in HIV-associated Tuberculosis of the Respiratory Organs // Europ. Resp. J. – 2010. – Vol.36. – Suppl.54. – P.3167.

8.  Г., , Эффективность автоматизированных систем в культуральной диагностике туберкулеза // Медицинский Альманах. – 2011. – №1 – С.62-65.

9.   Г.,  Л. Особенности выявления и диагностики туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией (информационное письмо) – Оренбург.: «ОрГМА», 2011. – 18 с.

10.   Г.,  Л. Сравнительный анализ методов обнаружения возбудителя у больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией / Социальные аспекты здоровья населения: электронный журнал, 2011, №4. / URL: http://vestnik.mednet.ru/content/view/154/30 (Дата обращения: 21.08.2011).