Совершенствование подходов к выявлению и диагностике туберкулеза в территории с высокой распространенностью ВИЧ-инфекции (стр. 1 )

На правах рукописи

СПИРИДОНОВА

ЛИЛИЯ ГЕННАДЬЕВНА

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ПОДХОДОВ К ВЫЯВЛЕНИЮ И ДИАГНОСТИКЕ ТУБЕРКУЛЕЗА В ТЕРРИТОРИИ С ВЫСОКОЙ РАСПРОСТРАНЕННОСТЬЮ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ

14.01.16 – Фтизиатрия

14.02.03 – Общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва 2011

Диссертация выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Оренбургская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор

,

доктор медицинских наук

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н. И. Пирогова Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Защита состоится 16 ноября 2011 года в 14 часов на заседании Диссертационного Совета Д 208.040.06 в зале Диссертационного совета № 2 (к. 274) НИЦ ГБОУ ВПО Первого Московского государственного медицинского университета им. И. М. Сеченова МЗ и СР РФ ( г. Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 1)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО Первого Московского государственного медицинского университета им. И. М. Сеченова МЗ и СР РФ ( г. Москва, пр. Нахимовский, д. 49)

Автореферат разослан 14 октября 2011 года

Ученый секретарь

диссертационного совета,

доктор медицинских наук,

профессор

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДИССЕРТАЦИИ

Актуальность проблемы

Эпидемическая ситуация по туберкулезу в Российской Федерации остается напряженной ( И. и др., 2009; Шилова М. В. и др., 2009; Сельцовский П. П., 2010;  Ю., 2010).

Значительным фактором, влияющим на заболеваемость туберкулезом в последние годы, стало распространение ВИЧ-инфекции (Фролова О. П. и др., 2002, 2009; Морозова Т. И. и др., 2006;  И. и др., 2006, 2009; Currie Christine S. M. et all., 2003; WHO report 2009). Основной проблемой больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, является нетипичное течение туберкулезного процесса на поздних стадиях ВИЧ-инфекции, которое характеризуется неспецифичностью клинических симптомов, минимальными рентгенологическими проявлениями, быстрым прогрессированием туберкулеза ( П. и др., 1998, 2004, 2009; Ерохин В. В. и др., 2005; Морозова Т. И. и др., 2006; Сотниченко С. А., 2006;  Х. и др., 2008, 2010; Kamran Khan et all., 2008).

Стертые или атипичные клинические и рентгенологические проявления туберкулеза у больных на поздних стадиях ВИЧ-инфекции часто приводят к несвоевременному выявлению и диагностике туберкулеза. Кроме того, клинико-биохимические показатели крови у больных с сочетанной инфекцией отлича-ются изменениями, не соответствующими традиционным критериям оценки состояния больного ( и др., 2009; и др., 2009).

Такие особенности течения туберкулеза на поздних стадиях ВИЧ-инфекции обуславливают особые подходы как в выявлении, так и в диагностике туберкулеза, особенно в территориях с высокой распространенностью ВИЧ-инфекции.

Цель исследования

Снижение заболеваемости туберкулезом в территории с высокой распространенностью ВИЧ-инфекции путем совершенствования подходов к его выявлению и диагностике.

Задачи исследования

1.  Оценить роль социально-экономических, медико-демографических и биологических факторов в формировании заболеваемости туберкулезом в территории с высокой распространенностью ВИЧ-инфекции.

2.  Провести анализ эпидемической ситуации по туберкулезу, сочетанному с ВИЧ-инфекцией, в регионе.

3.  Оценить информативность современных методов выявления и диагностики туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией.

4.  Разработать практические рекомендации по выявлению и диагностике туберкулеза в территории с высокой распространенностью ВИЧ-инфекции.

Научная новизна

Установлены основные причины неблагополучия по туберкулезу в Орен-бургской области: высокая распространенность ВИЧ-инфекции, частая регистра-ция устойчивости возбудителей туберкулеза к лекарственным препаратам.

Установлены медико-социальные особенности контингента больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, в регионе, неблагополучном по ВИЧ-инфекции.

Определена результативность бактериологической диагностики туберкулеза у больных на поздних стадиях ВИЧ-инфекции.

Установлена зависимость изменений клинических и биохимических лабораторных показателей от уровня снижения СД-4 лимфоцитов у больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией.

Практическая значимость

Оценена информативность различных методов выявления и диагностики туберкулеза у больных на поздних стадиях ВИЧ-инфекции.

Разработаны рекомендации по совершенствованию методов выявления и диагностики туберкулеза, в том числе у больных ВИЧ-инфекцией.

Основные положения, выносимые на защиту:

1.  Ведущими причинами неблагополучия эпидемической ситуации по туберкулезу в Оренбургской области являются:

- высокая распространенность ВИЧ-инфекции в регионе (899,5 на 100 тыс. населения, в РФ – 320,5);

- частая устойчивость возбудителей туберкулеза к лекарственным препаратам (у 21,2% впервые выявленных больных туберкулезом установлена первичная множественная лекарственная устойчивость выделяемых микобактерий, в РФ – 13%).

2.  Высокая распространенность ВИЧ-инфекции в регионе обеспечивает медико-социальное неблагополучие контингента больных сочетанной инфекции (неработающие, трудоспособного возраста, – 80,8%, употребляющие наркотики – 62,2%, прибывшие из пенитенциарных учреждений – 57,1%).

3.  При высокой распространенности ВИЧ-инфекции в субъекте федерации лучевые методы выявления и диагностики туберкулеза снижают свою значимость в связи с нетипичной рентгенологической картиной туберкулеза на поздних стадиях ВИЧ-инфекции.

4.  Частота бактериовыделения у больных туберкулезом достоверно не различается при наличии ВИЧ-инфекции и без нее. Методом люминесцентной микроскопии у больных ВИЧ-инфекцией она составляет – 52,6% (без ВИЧ-инфекции – 53,1%), Циль-Нельсена – 27,6% (без ВИЧ-инфекции – 32,3%), классическим бактериологическим – 53,8% (без ВИЧ-инфекции – 56,2%), методом посева на автоматизированной системе BACTEC MGIT 960 – 58,7% (без ВИЧ-инфекции – 63,2%).

5.  Выраженность патологических изменений в клиническом и биохимическом анализах крови у больных сочетанной инфекцией зависит от уровня снижения CD-4 лимфоцитов и характеризуется выраженным интоксикационным и умеренным гепатотоксическим синдромом (анемия с уровнем гемоглобина менее 96 г/л, палочкоядерный сдвиг более 0,69×109/л, лимфопения менее 0,69×109/л, повышение СОЭ выше 52 мм в час, снижение общего белка менее 52 г/л, альбуминов менее 24 г/л, увеличение γ-глобулинов выше 22 г/л, нарастание тимоловой пробы до 8,5 ед и выше).

Внедрение результатов исследования

Материалы диссертационного исследования внедрены в работу ГУЗ «Оренбургский областной центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями» и ГУЗ «Оренбургский областной клинический противотуберкулезный диспансер», включены в лекционный курс и практические занятия кафедры фтизиатрии и кафедры эпидемиологии и инфекционных болезней ГОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России.

Апробация работы

Диссертация обсуждена и апробирована на расширенном заседании проблемной комиссии ««Гигиена, экология, эпидемиология, общественное здоровье и здравоохранение» и кафедры фтизиатрии ГБОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России 08.09.2011 г. Основные положения работы были представлены и обсуждены на научно-практических конференциях фтизиатров Оренбургской области (2008, 2009, 2010); на областных научно-практических конференциях по проблемам ВИЧ-инфекции (Оренбург, 2010, 2011); на межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы инфекционной патологии» (Оренбург, 2010); на ХХ ежегодном конгрессе Европейского респираторного общества (Барселона, 2010); на региональной межвузовской конференции «Актуальные проблемы экологии, гигиены и эпидемиологии» (Оренбург, 2011).

Личный вклад автора

Автором проведен глубокий анализ эпидемической ситуации по туберкулезу и ВИЧ-инфекции в регионе, оценены факторы, влияющие на эпидемический процесс. Составлены карты обследования и разработочные таблицы, содержащие данные историй болезни 382 больных туберкулезом, лично проведены исследования клинико-биохимических показателей крови. Автор проанализировала и обобщила полученные данные, на достаточном уровне провела статистическую обработку результатов.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 10 работ, в том числе 2 статьи в журналах, включенных в перечень изданий, рекомендуемых ВАК РФ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 122 страницах, состоит из введения, обзора лите-ратуры, трех глав с изложением материалов, методов и результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и приложения. Указатель литературы включает 183 источника (132 отечественных и 51 зарубеж-ных). Работа содержит 19 таблиц, 18 рисунков и два клинических наблюдения.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы

Анализ эпидемической ситуации по туберкулезу и ВИЧ-инфекции проводился на основании оценки динамики основных эпидемиологических показателей (заболеваемости населения туберкулезом, распространенности туберкулеза, смертности от туберкулеза, заболеваемости ВИЧ-инфекцией, распространенности ВИЧ-инфекции). Были проанализированы данные форм государственного статистического наблюдения: № 8 «Сведения о больных туберкулезом», № 33 «Сведения о заболеваниях активным туберкулезом» в период 1986 – 2009 гг., № 61 «Сведения о контингентах больных ВИЧ-инфекцией» в период 2000 – 2009 гг. Вычислялись темпы их сдвига за один год, а также суммарно за весь изучаемый период. Рассчитывались интенсивные показатели (заболеваемость сочетанной инфекцией, удельный вес числа больных на поздних стадиях ВИЧ-инфекции, удельный вес и заболеваемость туберкулезом мигрантов), экстенсивные показатели (клиническая структура впервые выявленного туберкулеза, возрастно-половой состав заболевших туберкулезом). Проведена оценка социально-экономических показателей: уровня денежных доходов населения региона и доля населения с доходами ниже прожиточного минимума на основании анализа данных Федеральной службы государственной статистики по Оренбургской области в период 2000 – 2009 гг.

Объектом исследования стали 382 больных обоего пола в возрасте от 18 до 60 лет, поступившие для диагностики и лечения туберкулеза в Оренбургский областной клинический противотуберкулезный диспансер (ООКПТД) в 2008 – 2009 гг. Основную группу составили 156 впервые выявленных больных туберкулезом в сочетании с ВИЧ-инфекцией, в контрольную группу вошли 226 впервые выявленных больных туберкулезом без ВИЧ-инфекции. Для оценивания медико-социальных данных и изменений клинических проявлений заболевания использовались выкопированные данные медицинских карт стационарного/ амбулаторного больного (учетная форма № 3-туб., № 25-у).

Клинико-биохимические лабораторные исследования проводились в клинико-диагностической лаборатории ООКПТД и включали определение уровня гемоглобина, СОЭ, количества лейкоцитов, подсчет лейкоцитарной формулы, определение общего белка, белковых фракций, билирубина, тимоловой пробы, аминотрансферраз, мочевины, креатинина. Из показателей клеточного иммунитета методом иммунофлюоресценции определялось количество CD-4 лимфоцитов.

Все исследования проводились с использованием унифицированных методик и согласно инструкциям, утвержденным приказом МЗ РФ № 000 от 01.01.2001 г. «О состоянии и мерах по совершенствованию лабораторного обеспечения диагностики и лечения пациентов в учреждениях здравоохранения Российской Федерации».

Выявление M. tuberculosis проводили в бактериологической лаборатории ООКПТД следующими методами: бактериоскопическое исследование с окраской по Циль-Нельсену, люминесцентная микроскопия из осадка с окраской аурамином-родамином по Бою, посевы на плотные питательные среды Левенштейна-Йенсена и «Новую», посев на жидкую питательную среду Middlebrook 7H9 на автоматизированной системе BACTEC MGIT 960. Микробиологическая диагностика туберкулеза проводилась в соответствии с методиками, изложенными в приложениях 10, 11 к приказу МЗ РФ № 000 от 01.01.2001 г. «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации», а также в соответствии с инструкцией, прилагаемой к автоматизированной системе BACTEC MGIT 960.

При статистической обработке материала для анализа показателей, имеющих нормальное распределение Гаусса, использовались методы параметрической статистики (вычисление средних арифметических значений, средней ошибки средних арифметических значений и среднеквадратичного отклонения). Для сравнения групп по количественным признакам применялся непараметрический метод определения U-критерия Манна-Уитни и определялся уровень значимости различий (p). Для сравнения качественных признаков (клинических симптомов, рентгенологических изменений) использовались двухвходовые таблицы с оценкой данных с помощью критерия χ2. Для обработки результатов исследования был использован пакет прикладных программ математической статистики «STATISTICA» в разделах пакетов «суммарной статистики» и «дискриминантного анализа». Различия между показателями считались достоверными при р<0,05.

Анализ влияния различных предикторов на уровень показателя заболеваемости туберкулезом в Оренбургской области, также выявление зависимости изменений клинико-биохимических показателей от уровня СD-4 клеток проводился с использованием пакета прикладных программ STATISTICA, версия 8.0 (Microsoft, USA) в разделе «Непараметрическая статистика/ корреляция». Для оценки воздействия факторов вычислялись коэффициенты корреляции по методу Спирмена и достоверность их значений.

Результаты и обсуждение

При анализе динамики показателя заболеваемости туберкулезом в Оренбургской области (рисунок 1) до 2002 года изменения в регионе были сходными со средними по РФ. С 2003 года показатель территориальной заболеваемости имел среднегодовой темп роста 4,3%, и его значения стали превышать среднероссийский уровень с тенденцией увеличения разрыва от 4% до 28% в 2009 году.

Рисунок 1: Заболеваемость туберкулезом в Оренбургской области и Российской Федерации на 100 тыс. населения (форма №8)

Показатель распространенности туберкулеза в Оренбургской области имел тенденцию к росту с 2004 года со среднегодовым темпом 1,7%, тем не менее, оставаясь в фазе стабилизации, не выходя за рамки 2,0% (рисунок 2). В Российской Федерации отмечалось снижение показателя распространенности на 16% с 218 до 185 на 100 тысяч населения, со среднегодовым темпом снижения –3,2%. И в 2009 году разница между значениями показателя составила 16%.

Рисунок 2: Распространенность туберкулеза среди населения Оренбургской области и Российской Федерации на 100 тысяч населения

Проведен корреляционный анализ влияния различных факторов на заболеваемость туберкулезом в Оренбургской области. Рассматривались социально-экономические факторы – уровень денежных доходов населения региона и доля населения с доходами ниже бюджета прожиточного минимума; медико-демографические – заболеваемость и распространенность ВИЧ-инфекции, уровень миграции населения из регионов с неблагополучной эпидемической ситуацией по туберкулезу; биологический – лекарственная устойчивость микобактерий туберкулеза к противотуберкулезным препаратам.

Ведущие факторы, оказывающие влияние на показатель заболеваемости туберкулезом, расположенные по степени их воздействия, представлены на рисунке 3. Максимальное влияние на заболеваемость туберкулезом в области оказывает уровень распространенности ВИЧ-инфекции, коэффициент корреляции составил 0,87 (n=10, p=0,001) и уровень удельного веса больных с первичной множественной лекарственной устойчивостью МБТ – r=0,75; n=10, p=0,01.

Рисунок 3: Факторы, оказывающие влияние на заболеваемость туберкулезом, расположенные по уровню значений коэффициента корреляции

Проанализированы основные эпидемиологические показатели по ВИЧ-инфекции и их влияние ситуацию по туберкулезу в регионе. Показатель распространенности ВИЧ-инфекции (рисунок 4) в Оренбургской области в период 2005 – 2009 гг. увеличился на 42% и составил 899,3 на 100 тыс. населения, что превысило среднероссийские значения в 2,8 раза.

Рисунок 4: Распространенность ВИЧ-инфекции в Оренбургской области и Российской Федерации на 100 тысяч населения (форма № 61)

В результате своего закономерного развития ВИЧ-инфекция в настоящее время у значительного числа больных достигла поздних стадий. В связи с выраженным снижением иммунитета именно в этой группе регистрируется высокая заболеваемость туберкулезом. Удельный вес числа больных на поздних стадиях ВИЧ-инфекции среди контингента всех больных ВИЧ-инфекцией в области в период 2005 – 2009 гг. вырос в 3,5 раза и составил в 2009 году 34,7%.

При высокой распространенности ВИЧ-инфекции увеличивается заболеваемость сочетанной инфекцией. Показатель заболеваемости сочетанной инфекцией (рисунок 5) в Оренбургской области имел тенденцию к росту со среднегодовым темпом 39% и в 2009 году превысил средние значения по России в 1,9 раза. Удельный вес числа случаев сочетанной инфекции среди всех больных туберкулезом в регионе составил 22%, среди всех больных ВИЧ-инфекцией 32%.

Рисунок 5: Заболеваемость сочетанной инфекцией в Оренбургской области и Российской Федерации на 100 тысяч населения

Другим фактором, оказывающим значительное влияние на заболеваемость туберкулезом, является широкое распространение туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью МБТ. С 2005 года в области удельный вес числа впервые выявленных больных, выделяющих микобактерии туберкулеза с МЛУ, увеличился более, чем в 2 раза, и составил 21,2%, что в настоящее время превышает среднероссийские значения среди всех впервые выявленных больных туберкулезом в 1,6 раз (рисунок 6). Это оказывает влияние на заболеваемость туберкулезом путем накопления источников инфекции в связи с низкой эффективностью лечения.

Рисунок 6: Удельный вес МЛУ (%) среди впервые выявленных больных ТОД в Оренбургской области и Российской Федерации (форма № 33)

Важным демографическим фактором, влияющим на эпидемическую ситуацию по туберкулезу в области, является высокая приграничная миграция населения из республики Казахстан, характеризующейся неблагополучной эпидемической ситуацией по туберкулезу. Общее число зарегистрированных иностранных граждан прибывших в период 2005 – 2009 гг. снизилось на 70,3%. Количество больных туберкулезом среди мигрантов за этот период уменьшилось более, чем в 2 раза и составило в 2009 году 3,40/00, что указывает на снижение воздействия демографического фактора на заболеваемость туберкулезом в области в последние годы.

При изучении контингентов впервые выявленных больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, распределение пациентов по стадиям ВИЧ-инфекции было следующим: у 5 больных была установлена 2В стадия ВИЧ-инфекции, у 3 – 3 стадия, у 13 – 4А стадия, у 58 – 4Б стадия, у 67 – 4В ст., у 10 – 5 стадия ВИЧ-инфекции. В группе больных, имеющих сочетанную инфекцию, мужчины составили 83,7%, женщины – 16,3%, в контрольной группе: мужчины – 66,4%, женщины – 33,6% (р=0,04). Средний возраст мужчин составил 32,1±0,57 лет, женщин – 30,3±1,96 лет. Среди всех больных городскими жителями являлись 71,1%, сельскими жителями – 28,9% пациентов, в контрольной группе – 41,1% и 58,9% соответственно (р=0,04).

Контингент впервые выявленных больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, в Оренбургской области представлен преимущественно городскими жителями – 71,1% (КГ – 41,1%, р=0,03), имеющими удовлетвори-тельные условия проживания (56,4%), не состоявшими в браке (62,2%). Более чем в 80% случаев пациенты не имели постоянного места работы и регулярного источника доходов (в КГ – 46,0%, р=0,03). Пребывание в исправительно-трудовых учреждениях в анамнезе регистрировалось у 57,1% больных (в КГ – 14,1%, р=0,02). Среди впервые выявленных больных туберкулезом, сочетанном с ВИЧ-инфекцией, в 62,2% случаев пациенты подтверждали употребление психоактивных веществ (в КГ – 2,2%, р=0,01).

Заболевание туберкулезом у больных ВИЧ-инфекцией имело преиму-щественно острое начало – в 62,8% случаев (в КГ – 30,1%, р=0,03). Основным клиническим симптомом заболевания туберкулезом у больных ВИЧ-инфекцией было повышение температуры (таблица 1), чаще (в 80,3%) гектического характера до 39-400С, из них у 47,3% пациентов гипертермия и слабость были единственным клиническим проявлением. У 18,2% больных выраженный интоксикационный синдром характеризовался слабостью, вялостью, затормо-женностью, которые соответствовали септическому состоянию. Похудание с быстрой потерей веса от 5 до 15 кг в течение 1-2 недель отмечали 32,1% больных.

Таблица 1

Основные клинические симптомы заболевания туберкулезом у больных ВИЧ-инфекцией и без ВИЧ-инфекции

Клинические симптомы	Больные ВИЧ-инфекцией (n=131)	Больные без ВИЧ-инфекции (n=152)	р
Абс.	%	Абс.	%
Повышение температуры	119	90,8	74	48,7	0,01
Потеря веса	42	32,1	36	23,7	0,09
Слабость	97	74,0	55	36,2	0,01
Потливость	6	4,6	15	9,9	0,04
Кашель	29	22,1	58	38,2	0,04
Одышка	41	31,3	38	25,0	0,07
Боли в грудной клетке	12	9,2	37	24,3	0,01
Кровохаркание	4	3,1	6	3,9	0,1

Бронхолегочные симптомы отсутствовали или были слабовыраженными, чаще регистрировалась одышка с ЧДД до 35 – 45 в минуту при незначительной физической нагрузке. Достоверно чаще в исследуемой группе при сравнении с контрольной группой преобладали симптомы интоксикации (лихорадка, слабость) и достоверно реже – бронхолегочные симптомы (кашель, боли в грудной клетке). Кровохаркание было редким симптомом и регистрировалось с одинаковой частотой в обеих группах. Необходимо отметить, что у,9%) больных имело место увеличение лимфатических узлов: внутригрудных, мезентериальных, периферических. У 7 (12,7%) пациентов лимфоаденопатия сопровождалась образованием свищей.

Для определения факторов, отрицательно влияющих на выявление и диагностику туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией, были проанализированы обстоятельства и сроки выявления туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией на поздних стадиях (145 пациентов). Из них заболевание туберкулезом было выявлено по обращению в 84,6% случаев (в КГ – 62,3%, р=0,04), при профилактических осмотрах – в 13,5% (в КГ – 34,3%, р=0,02), по контакту – 1,9% (в КГ – 3,4%, р=0,04). Основным местом выявления туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией были различные стационары – 51,1% случаев, в контрольной группе – 33,4% (р=0,04). В половине этих случаев (48,9%) больные госпитализировались в инфекционный стационар с диагнозом «Лихорадка неясного генеза». У 28,8% больных туберкулез был выявлен в поликлинике по месту жительства, в КГ у 55,5% (р=0,03). У 19,2% больных диагноз туберкулеза был установлен при обращении в центр СПИД.

Анализ сроков диагностики туберкулеза показал, что у 32,5% больных на поздних стадиях ВИЧ-инфекции диагноз был установлен в период более 3 месяцев от начала заболевания (в КГ – 19,9%), что способствует как прогрессированию туберкулезного процесса у пациента, так и распространению инфекции среди окружения при отсутствии специфического лечения. При оценке причин несвоевременной диагностики туберкулеза достоверно чаще диагноз туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией был установлен несвоевременно по вине пациента (не явка на дообследование, отсутствие больного по месту проживания) – 55,3%, в КГ – 71,2%, р=0,04. Сложность установления диагноза туберкулеза у таких больных составила 40,4% случаев (в КГ -24,4%, р=0,02).

Анализ распределения клинических форм туберкулеза при выявлении заболевания, установил, что преобладающей формой туберкулезного процесса у больных ВИЧ-инфекцией была инфильтративная (рисунок 5), но нами отмечена частая нижнедолевая локализация патологических изменений в этой группе пациентов – 28,4%, которые трактовались как неспецифическая пневмония, что приводило к несвоевременной диагностике туберкулеза.