Диагностические критерии при ротавирусной инфекции у детей раннего возраста (стр. 3 )

Таблица 6

Частота встречаемости различных эхографических критериев поражения гепатобилиарной системы

у детей с ротавирусной инфекцией в зависимости от возраста

(в абсолютных цифрах и в % к общему числу больных данной возрастной группы с данной патологией)

Эхографические критерии	Острый ротавирусный гастроэнтерит (всего: 90 детей)	Острый ротавирусный гастроэнтерит, сочетанный с УПФ* (всего: 44 ребенка)
1-3 года (n = 38)	4-7 лет (n = 42)	8-12 лет (n = 10)	1-3 года (n = 22)	4-7 лет (n = 22)	8-12 лет (n = 8)
Появление акустически неоднородного содержимого в просвете желчного пузыря	5 (12,5%)	4 (9%)	–	–	1 (4,5%)	–
Утолщение стенок желчного пузыря	5 (12,5%)	3 (6%)	–	–	1 (4,5%)	–
Врожденные аномалии желчного пузыря	10 (25,5%)	10 (24%)	2 (25%)	5 (25%)	7 (36%)	2 (25%)
Нормальная эвакуаторная способность желчного пузыря ЭСЖП** = 0,5	19 (50%)	20 (49%)	4 (40%)	9 (40%)	8 (37%)	3 (37,7%)
Снижение ЭСЖП (более 0,75)	14 (47,5%)	22 (51%)	6 (60%)	11 (50%)	14 (63%)	5 (62,3%)
Усиленная ЭСЖП (менее 0,5)	5 (12,5%)	–	–	2 (12%)	–	–
Наличие синдрома холангиосладжа	36 (95%)	40 (85%)	8 (80%)	16 (72%)	16 (64%)	4 (50%)
Наличие синдрома сладжа	34 (90%)	33 (80%)	7 (70%)	20 (90%)	18 (83%)	5 (62,5%)
Наличие синдрома холангиосладжа и сладжа	9 (25%)	8 (20%)	1 (10%)	5 (20%)	5 (25%)	–
Наличие гапатомегалии	4 (10%)	3 (7%)	–	1 (4,5%)	1 (4,5%)	–

*УПФ – условно патогенная микробная флора **ССЖП – эвакуаторная способность желчного пузыря.

Сладжи небольших размеров в 80% случаев определялись у детей с острым ротавирусным гастроэнтеритом или при его сочетании с УПФ при токсикозе с эксикозом I степени, в 20% случаев – при токсикозе с эксикозом II степени тяжести, для которых были характерны большие по размерам зоны сгущения желчи в просвете желчного пузыря.

Появление синдрома сладжа у детей с острым ротавирусным гастроэнтеритом, на наш взгляд, можно объяснить выраженными нарушениями гомеостаза, желчеобразующей функции печени вследствие тяжелого инфекционного токсикоза в сочетании с обезвоживанием организма больных детей. Т. е. при выраженном обезвоживании у больных детей с ротавирусным гастроэнтеритом воды недостает не только в коже, подкожной клетчатке больного ребенка, но и в желчи.

Синдром холангиосладжа (таб. 6) наблюдался наиболее часто у детей младшего возраста и с острым ротавирусным гастроэнтеритом (в раннем возрасте – у 95%, в первом детстве – у 85%, во втором детстве – у 80% обследованных детей) и при его сочетании с УПФ (соответственно, у 72%, 64%, 50% больных).

Синдром сладжа также чаще встречался у детей младшего возраста с острым ротавирусным гастроэнтеритом (в 1-3 года – у 90%, 4-7 лет – у 80%, 8-12 лет – у 70% больных) и при его сочетании с УПФ (90%, 83%, 62,5% больных, соответственно).

То есть, чем младше возраст больного ротавирусным гастроэнтеритом ребенка – тем чаще наблюдались у них данные эхографические феномены.

Синдром сладжа сочетался с холангиосладжем (таб.6) с 25% случаев у детей с острым ротавирусным гастроэнтеритом в возрасте 1-3 года, в 20% случаев у детей в возрасте от 4 до 7 лет, и вдвое реже (10% больных) у детей 8-12 лет.

При остром ротавирусном гастроэнтерите в сочетании с УПФ синдром сладжа был отмечен эхографически одновременно с холангиосладжем, соответственно, у 20% детей раннего возраста и 25% больных первого детства, но никогда не отмечалась подобная симптоматика у детей старше 8 лет.

То есть, чем меньше возраст больных детей с ротавирусной инфекцией – тем чаще у них было установлено сочетанное токсико-воспалительное поражение желчевыводящей системы печени, проявляющееся эхографически в виде симптомов сладжа и холангиосладжа.

Как следует из (таб.7), при остром ротавирусном гастроэнтерите у детей эхографический синдром холангиосладжа встречался в 80% случаев при эксикозе I степени тяжести и в 75% случаев при эксикозе II степени тяжести. Синдром сладжа при эксикозе I степени у детей с острым ротавирусным гастроэнтеритом отмечен в 90% случаев, при эксикозе II степени тяжести – в 100% случаев. Сочетанное одновременное выявление обоих эхографических синдромов (сладж + холангиосладж) отмечено примерно у половины больных детей с острым ротавирусным гастродуоденитом с эксикозом и легкой и средней тяжести (таб.7).

У детей с острым ротавирусным гастроэнтеритом с токсикозом I степени синдром холангиосладжа выявлялся в 79% случаев и в 75% случаев при токсикозе II степени, что статистически недостоверно различно при сравнении с помощью критерия Стьюдента. В то же время синдром сладжа выявлялся у детей с острым ротавирусным гастроэнтеритом при токсикозе I степени в 85% случаев, а при токсикозе II степени – в 100% случаев (таб.8). Сочетанное выявление обоих эхографических критериев наблюдалось примерно у половины обследованных нами больных детей и с токсикозом I и II степени тяжести (таб.8) при остром ротавирусном гастроэнтерите.

Аналогичные, статистически достоверные закономерности встречаемости различных эхографических критериев поражения гепатобилиарной системы выявлены и у детей с острым ротавирусным гастроэнтеритом в сочетании с УПФ.

Рис. 2. Эхограммы желчного пузыря мальчика 2 лет 4 мес.

с острым ротавирусным гастроэнтеритом. Синдром «сладжа»

в просвете желчного пузыря отмечен маркерами.

Необходимо подчеркнуть, что ни эхографический синдром сладжа, ни холангиосладжа нами ни разу не был выявлен при ультразвуковом исследовании детей с другими (неротавирусными) кишечными инфекциями при исследовании группы сравнения. Это позволяет рассматривать данные эхографические феномены как специфические признаки поражения гепатобилиарной системы детей именно ротавирусной инфекцией.

Таблица 7

Частота встречаемости различных

эхографических критериев поражения гепатобилиарной системы

у детей с острым ротавирусным гастроэнтеритом

в зависимости от степени тяжести эксикоза

(в абсолютных цифрах и в % к общему числу больных детей)

Эхографические Критерии	Степень тяжести обезвоживания – 1 (легкой степени тяжести) n = 58	Степень тяжести обезвоживания – 2 (средней степени тяжести) n = 32
Появление акустически неоднородного содержимого в просвете желчного пузыря	–	2 (6,25%)
Утолщение стенок желчного пузыря	6 (10,3%)	3 (10%)
Наличие врожденной деформации желчного пузыря	14 (25%)	8 (25%)
Наличие синдрома холангиосладжа	44 (80%)	24 (75%)
Наличие синдрома сладжа	52 (90%)	32 (100 %)
Наличие синдромов сладжа и холангиосладжа	29 (50%)	14 (43,75%)
Наличие синдрома гепатомегалии	4 (6,8%)	3 (10%)

Было установлено, что исчезновение синдрома холангиосладжа наблюдалось у 60% больных с острым ротавирусным гастроэнтеритом спустя 3 месяца после выписки из стационара, и у 100% больных детей спустя 6 месяцев после завершения стационарного лечения. Синдром сладжа исчезал постепенно и более медленно. Сладж в желчном пузыре у детей с острым ротавирусным гастроэнтеритом исчезал в 30% случаев спустя 1 месяц после выписки из стационара, в 55% случаев спустя 3 месяца, в 65% случаев – спустя 6 месяцев и в 100% случаев – спустя только 1 год после выписки обследованных больных из стационара.

Таблица 8

Частота встречаемости различных

эхографических критериев поражения гепатобилиарной системы

у детей с острым ротавирусным гастроэнтеритом

в зависимости от степени тяжести токсикоза

(в абсолютных цифрах и в % к общему числу больных детей)

Эхографические критерии	Степень тяжести обезвоживания – 1 (легкой степени тяжести) n = 58	Степень тяжести обезвоживания – 2 (средней степени тяжести) n = 32
Появление акустически неоднородного содержимого в просвете желчного пузыря	–	2 (5,2%)
Утолщение стенок желчного пузыря	4 (15,38%)	3 (8%)
Наличие врожденной деформации желчного пузыря	11 (24%)	6 (20%)
Наличие синдрома холангиосладжа	41 (79%)	24 (75%)
Наличие синдрома сладжа	44 (85%)	32 (100%)
Наличие синдромов сладжа и холангиосладжа	25 (48%)	16 (50%)
Наличие синдрома гепатомегалии	4 (7,6%)	3(9,8%)

Так что в течение до года после завершения лечения по поводу острого ротавирусного гастроэнтерита синдром сгущения желчи нарушал в той или иной степени нормальный пассаж желчи из желчного пузыря, что требовало назначения больным на этом этапе реабилитации назначения курсов желчегонных препаратов (холосас, хофитол), что ускоряло процесс исчезновения синдрома сладжа из желчного пузыря.

При ультразвуковом исследовании тонкого кишечника у детей с острым ротавирусным гастроэнтеритом (таб.9) у подавляющего большинства больных (у 73,6% – в раннем возрасте, у 85% - в первом детстве, у 100% больных – во втором детстве) отмечалась усиленная перистальтика и антиперистальтика петель тонкой кишки. При этом средняя толщина стенки тонкой кишки варьировала от 4 до 5 мм.

Таблица 9

Эхографические параметры тонкого кишечника

у детей с ротавирусной инфекцией в зависимости от возраста

(в абсолютных цифрах и в % к общему числу больных данной

возрастной группы)

Возраст	Больные с острым ротавирусным гастроэнтеритом
средняя толщина стенки кишки (в мм)	наличие усиленной перистальтики и антиперистальтики	наличие избытка жидкости в просвете тонкого кишечника
1-3 года (n = 38)	45	28 (73,6%)	32 (84,2%)
4-7 лет (n = 42)	4-5	6 (85%)	26 (61,9%)
8-12 лет (n = 10)	4-5	10 (100%)	6 (60%)

Характерным эхографическим критерием острого ротавирусного гастроэнтерита у детей, особенно раннего возраста (у 84,2% больных), реже – у более старших детей (в 61,9% – у детей первого детства, в 60% случаев – у детей второго детства) явилось наличие избытка жидкости в просвете тонкого кишечника натощак (рис.3), чего не отмечалось в норме у здоровых детей из контрольной группы. На наш взгляд, данный эхографический критерий был обусловлен выраженным острым ротавирусным воспалением кишечника. Избыток жидкости в просвете тонкого кишечника без его предварительного акустического контрастирования был обнаружен в 95% случаев у детей с токсикозом и эксикозом II степени тяжести.

Аналогичная эхографическая картина, когда избыток жидкости в просвете кишечника выполнял как бы роль естественного акустического контраста, наблюдалась иногда в илеоцекальной области кишечника у детей с острым ротавирусным гастроэнтеритом с токсикозом и эксикозом II степени тяжести.

Рис. 3. Эхограмма брюшной полости девочки 5 лет 5 месяцев

с острым ротавирусным гастроэнтеритом с токсикозом

и эксикозом II степени тяжести. Стрелка указывает на

переполненные жидкостью эхографические поперечные срезы

тощей кишки.

Наличие избытка жидкости в просвете различных отделов толстого кишечника (рис.4.) без предварительного акустического контрастирования было отмечено при эхографическом исследовании брюшной полости у 35% больных детей с ротавирусным гастроэнтеритом и всегда при токсикозе и эксикозе II степени тяжести.

Рис. 4. Заполненный избытком жидкости просвет нисходящей

ободочной кишки (отмечено маркерами) на эхограмме брюшной полости мальчика 2,5 лет с острым ротавирусным гастроэнтеритом с токсикозом и эксикозом II степени тяжести.

Таким образом, ультразвуковое исследование различных отделов кишечника у детей с острым ротавирусным гастроэнтеритом позволяет выявить целый ряд критериев воспалительного процесса в зависимости от степени выраженности токсикоза и эксикоза у больных с данной нозологией.

ВЫВОДЫ

1. При остром ротавирусном гастроэнтерите у детей в большей степени были выражены на начальном этапе заболевании симптомы поражения органов гастродуоденальной зоны (желудка, двенадцатиперстной кишки, желчных путей, поджелудочной железы), по сравнению с кишечником: тошнота отмечена у 80-89,1% больных детей различного возраста, рвота – в 90-89% случаев, боль в эпигастрии – у 95% больных, боль в пилородуоденальной зоне – у 79%, в то же время метеоризм, вздутие живота отмечались только у трети больных, явления гемоколита не были отмечены ни у одного ребенка с данной нозологией.

2. При остром ротавирусном гастроэнтерите в сочетании с УПФ на начальном этапе болезни в большей степени был выражен кишечный синдром: метеоризм, вздутие живота установлено у двух третей больных, явления гемоколита – у 18-27% случаев в зависимости от возраста, усиление перистальтики – у 77% больных, болезненность при пальпации по ходу кишечника – у 32-50% больных.

3. Обильный, водянистый, пенистый с неприятным запахом стул был отмечен у 100% детей с острым ротавирусным гастроэнтеритом в возрасте 1-3 года, в 90% - в возрасте 4-7 лет, в 40% - в возрасте 8-11 лет. Учащенный, более 3-5 раз в сутки стул был отмечен при остром ротавирусном гастроэнтерите в 91% случаев, при остром ротавирусном гастроэнтерите в сочетании с УПФ – в 63% случаев в возрасте 4-7 лет. В более раннем и более позднем возрасте этот симптом встречался гораздо реже.

4. Явления токсикоза и эксикоза были в большей степени выражены у детей более младшего возраста и при остром ротавирусном гастроэнтерите и при его сочетании с УПФ.

5. Специфическим эхографическим признаком ротавирусной инфекции у детей раннего возраста является холангиосладж – в виде усиления контуров внутрипеченочных протоков, который наблюдался в раннем возрасте в 95% случаев, в первом детстве – в 85%, во втором детстве – у 80% больных с острым ротавирусным гастроэнтеритом и при его сочетании с УПФ (у 72%, 64%, 50% больных, соответственно). Холангиосладж был отмечен у 75-80% больных детей с токсикозом, эксикозом I-II степени.

6. Специфическим ультразвуковым критерием ротавирусной инфекции у детей раннего возраста является синдром сладжа, который встречался в возрасте 1-3 года у 90% детей с ротавирусным гастроэнтеритом и его сочетанием с УПФ, в 4-7 лет – у 80-83% больных, в 8-12 лет – у 62,5-70% больных детей. Синдром сладжа установлен у 85-90 % детей с эксикозом, токсикозом I степени, у 100% больных с токсикозом, эксикозом II степени. Синдромы сладжа и холангиосладжа никогда не выявлялись у детей с другими острыми кишечными инфекциями.

7. Характерным эхографическим критерием острого ротавирусного гастроэнтерита у детей особенно раннего возраста (84,2%) является наличие избытка жидкости в просвете тонкого кишечника натощак, что было установлено у 95% больных с токсикозом и эксикозом II степени тяжести.

Практические рекомендации

1. Наличие преимущественных симптомов поражения верхних этажей пищеварительного тракта, отсутствие гемоколита свидетельствует у детей об остром ротавирусном гастроэнтерите, а не о его сочетании с УПФ.

2. Ротавирусная инфекция у детей протекает с большей выраженностью явлений токсикоза и эксикоза чем младше возраст больных.

3. Специфическими эхографическими критериями острого ротавирусного гастроэнетерита у детей раннего возраста при токсикозе, эксикозе I-II степени являются синдромы холангиосладжа и сладжа. Синдром сладжа при ротавирусной инфекции у детей раннего возраста практически в 100% случаев встречается при токсикозе, эксикозе II степени.

4. Избыток жидкости в просвете тонкого кишечника у детей раннего возраста, больных острым ротавирусным гастроэнтеритом, является характерным эхографическим симптомом токсикоза и эксикоза II степени тяжести.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. . О возможности эхографического исследования при острых кишечных инфекциях у детей // Сборник материалов VI Всероссийской университетской научно-практической конференции молодых ученых и студентов по медицине /Под общ. ред. проф. В.Г. Сапожникова. – Тула, 2007. – С.296.

2. . Эхография желудочно-кишечного тракта у детей с кишечными инфекциями //Материалы VII съезда научного общества гастроэнтерологов России Приложение к журналу «Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология». Т.29. – 2007.С.307-308.

3. , . Лечение острых кишечных инфекций у детей энтерофурилом //Вестник новых медицинских технологий. - 2008. –Т. XV, №2. - С.103.

4. , Эхография при острых кишечных инфекциях у детей //Вестник новых медицинских технологий. - 2008. –Т. XV, №2. - С.103.

5. , Энтерофурил при лечении острых кишечных инфекций у детей //Российский вестник перинатологии и педиатрии. – 2008. - №3. – С.117-124.

6. , . Синдром «сладжа» в желчном пузыре у детей с острыми кишечными инфекциями // Сборник материалов VII Всероссийской университетской научно-практической конференции молодых ученых по медицине /Под общ. ред. проф. В.Г. Сапожникова. – Тула, 2008. – С.155-156.

7. , . О применении энтерофурила при лечении острых кишечных инфекций у детей // Сборник материалов VII Всероссийской университетской научно-практической конференции молодых ученых по медицине /Под общ. ред. проф. В.Г. Сапожникова. – Тула, 2008. – С.151-155.

8. . Особенности клинической картины у детей с ротавирусной инфекцией //Сборник материалов VIII Всероссийской университетской научно-практической конференции молодых ученых по медицине. – Тула, 2009. С.29-30.

9 . Состояние верхних этажей пищеварения у детей с ротавирусной инфекцией // Сборник материалов VIII Всероссийской университетской научно-практической конференции молодых ученых по медицине /Под общ. ред. проф. В.Г. Сапожникова. – Тула, 2009. – С.143-145.

10. , . Эхографические критерии при ротавирусной инфекции у детей Сборник материалов VIII Всероссийской университетской научно-практической конференции молодых ученых по медицине /Под общ. ред. проф. В.Г. Сапожникова. – Тула, 2009.- С.145-147.

11. . Монография. Эхографические критерии при ротавирусной инфекции у детей. - «Полиграфинвест». - Тула. – 2010.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

УПФ – условно-патогенная флора;

ИФА – имунно-флюорисцентный анализ;

ОП – оптическая плотность;

М – средняя величина;

m - средняя ошибка средней величины;

t – критерий Стьюдента.