Патогенетические критерии риска развития воспалительных осложнений после ушиба головного мозга (стр. 2 )

Концентрация IgG у больных обеих групп повысилась лишь только к 14 сут: до 18,2±2,1 мг/мл у пациентов с УГМ среднетяжелой степени и до 19,2±2,3 мг/мл - с тяжелой степенью тяжести против 13,0±2,3 мг/мл - у здоровых людей (р<0,001).

Однако при УГМ тяжелой степени, в отличие от больных со среднетяжелой травмой к 14 сут наблюдается снижение концентрации IgA до 1,8±0,2 мг/мл против 2,6±0,2 мг/мл у здоровых людей (р<0,001) и по сравнению с первым днем после травмы (2,9±0,2 мг/мл, р<0,001).

Таким образом, у больных УГМ наблюдается снижение различных субпопуляции Т-лимфоцитов. При этом было замечено, что выраженность этих изменений зависит от тяжести полученной травмы. В то же время, на фоне снижения числа В-лимфоцитов (CD22+) УГМ сопровождается повышением концентрации иммуноглобулинов. При этом, характер изменения их уровня также зависел от тяжести травмы: при среднетяжелой степени в крови пациентов повышались концентрации IgM и IgG, а тяжелой степени – помимо повышения содержания IgM и IgG снижался уровень IgA, что свидетельствовало о дисбалансе иммуноглобулинов.

Снижение числа В-лимфоцитов, вероятно, связано с тем, что любая травма является стресс-фактором, в результате меняется уровень кортизола, под действием которого, как известно, клетки подвергаются цитолизу (, , 2003). С другой стороны, в условиях травмы появляются антигены, на которых, развивается гуморальный иммунный ответ ( и др., 1999). Например, повышение уровня ИЛ-4 и ИЛ-10 стимулируют В-лимфоциты, в результате которых они трансформируются в плазматические клетки с потерей поверхностных маркеров (CD22+), что сказывается на их определении в общей популяции лимфоцитов с помощью моноклональных антител. Факт стимуляции В-лимфоцитов подтверждается не только уменьшением поверхностных кластеров CD22+, но и повышением продукции иммуноглобулинов.

Секреторную и медиаторную функции нейтрофильных гранулоцитов характеризуют неферментные лизосомальные катионные белки (ЛКБ), которые составляют кислороднезависимую микробицидную систему фагоцита. В процессе активации фагоцитов катионные белки способны оказывать свое действие не только внутри, но и вне клетки (, , 1997). Поэтому содержание указанных белков характеризует, с одной стороны, потенциальную способность фагоцитирующих клеток к выполнению неспецифической функции, а с другой - о степени активации фагоцита.

Результаты исследования показали, что в нейтрофилах больных уже в 1-ые сутки после УГМ существенно снижалось содержание ЛКБ, пропорционально степени тяжести полученной травмы. Так, при УГМ среднетяжелой степени тяжести величина среднего цитохимического коэффициента (СЦК) составляла 1,1±0,1 усл. ед., а при тяжелой травме - 0,8±0,1 усл. ед., тогда как у здоровых людей, этот показатель находился на уровне 1,36±0,1 усл. ед. (p<0,01). К 7-м сут после УГМ среднетяжелой степени тяжести СЦК снизился и достиг до 1,05±0,1 усл. ед. (p<0,001). В то же время у пациентов с тяжелой степенью тяжести УГМ этот показатель продолжал оставаться на прежнем низком уровне (0,8±0,1 усл. ед, p<0,001). На 14 сут наблюдения у больных с УГМ среднетяжелой степенью тяжести СЦК повысился до 1,15±0,1 усл. ед. Однако у пациентов с тяжелой степенью тяжести УГМ этот показатель, хотя и вырос до 1,05±0,1 усл. ед., все еще оставался ниже контрольных величин (p<0,001).

Такое снижение лизосомальных катионных белков пропорционально степени тяжести ЧМТ является дополнительным свидетельством о повышенной нагрузке на нейтрофилы, которые стимулируются продуктами распада ткани, иммуноглобулинами, иммунными комплексами, также цитокинами, преимущественно ИЛ-8 ( и др., 1999).

Как известно, в организме существует единая интегральная клеточно-гуморальная система защиты, включающая иммунитет, гемостаз и неспецифическую резистентность организма. Изменения в одном из функциональных звеньев этой системы влекут за собой сдвиги в других. Цитокины при этом являются информационными молекулами, адаптирующими защитные механизмы для поддержания гомеостаза организма (, 1999).

В результате проведенного исследования установлено, что у больных с УГМ среднетяжелой степени в 1-ые сут после получения травмы содержание провоспалительного ИЛ-1b повышалось до 86,5±12,2 пкг/мл (в контроле - 12,2±1,5 пкг/мл, р<0,001) (рис. 1). На 7 сут наблюдения в этой группе больных уровень данного цитокина уменьшался до 46,7±6,5 пкг/мл, а к 14 сут – до 27,3±4,8 пкг/мл (в обоих случаях p<0,01). У пациентов с УГМ тяжелой степени тяжести в 1-ые сутки после травмы резко увеличилась концентрация ИЛ-1b до 242,6±28,5 пкг/мл (р<0,001), что было значительно выше не только контрольных значений, но и у больных со среднетяжелой степенью травмы. На последующих сроках наблюдения уровень ИЛ-1b в сыворотке крови больных УГМ тяжелой степени тяжести постепенно снижался и к 14 сут достиг до 178,1±12,8 пкг/мл, значительно превышая показатели контрольной группы и больных со среднетяжелой степенью тяжести (рис. 1).

У больных УГМ также с некоторой задержкой (к 7 сут) нарастала концентрация ИЛ-8 в сыворотке крови, причем более значимо у пациентов с тяжелой степенью травмы. Так, в 1, 7 и 14 сут наблюдения у больных УГМ со среднетяжелой степенью тяжести уровень ИЛ-8 в сыворотке крови среднем составил 12,8±3,1 пкг/мл, 32,6±5,2 пкг/мл и 9,2±2,3 пкг/мл соответственно. У пациентов УГМ с тяжелой степенью уровень ИЛ-8 в сыворотке крови среднем соответственно составил 16,6±2,8 пкг/мл, 158,0±13,7 пкг/мл и 87,2±9,3 пкг/мл, что было значительно выше, чем в контроле (1,5±0,3 пкг/мл) (рис. 1).

*

*

*

*

*

*

*/х

*/х

*/х

*/х

*/х

Рис. 1. Изменение концентраций провоспалительных цитокинов ИЛ-1β и хемокина ИЛ-8 в сыворотке крови больных после УГМ различной степени тяжести.

I группа – больные со среднетяжелой и II группа – тяжелой степенью тяжести УГМ; * - достоверные значения по сравнению с контролем; Х – по сравнению с больными УГМ со среднетяжелой степенью тяжести.

Подобные изменения как и ИЛ-1b, выявлены при определении другого провоспалительного цитокина ФНО-a. Так, в динамике наблюдении (1, 7 и 14 сут) у больных УГМ среднетяжелой степенью тяжести уровень ФНО-a в сыворотке крови среднем составил 96,5±8,4 пкг/мл, 44,3±5,9 пкг/мл и 16,2±3,4 пкг/мл соответственно и во всех случаях содержание этого цитокина в крови пациентов статистически значимо превышали контрольные цифры (в контроле - 4,2±0,4 пкг/мл). При тяжелой степени тяжести УГМ, уровень ФНО-a вырос в большей степени, чем у пациентов со среднетяжелой травмой. Так, в 1, 7 и 14 сут наблюдения у больных УГМ тяжелой степенью тяжести уровень ФНО-a в сыворотке крови среднем составил 208,3±17,5 пкг/мл, 161,8±11,5 пкг/мл и 68,3±8,1 пкг/мл соответственно.

Таким образом, после УГМ в циркулирующей крови значительно повышается уровень провоспалительных цитокинов ИЛ-1b, ФНО-a и хемокина ИЛ-8. При этом была выявлена зависимость повышения уровней этих цитокинов от степени тяжести ЧМТ. Эти данные свидетельствуют о развитии воспалительной реакции в ответ на травму.

Параллельно с повышением содержания провоспалительных цитокинов в сыворотке крови больных возрастает уровень противовоспалительных цитокинов ИЛ-4 и ИЛ-10 (табл. 2). Так, у больных с УГМ среднетяжелой степени уровни ИЛ-4 и ИЛ-10 достигают максимальных цифр к 7 сут, а у пациентов с тяжелой степенью ЧМТ – к 14 сут наблюдения. При этом рост этих цитокинов был более выраженным у больных УГМ тяжелой степенью тяжести. Отсюда видно, что при активации воспалительной реакции после УГМ свидетельством которой является повышение концентрации провоспалительных цитокинов, практически сразу включаются компенсаторные механизмы организма, сопровождающиеся ростом уровня противовоспалительных цитокинов ИЛ-4 и ИЛ-10.

Таблица 2.

Концентрация противовоспалительных цитокинов в сыворотке крови здоровых людей и больных после ушиба головного мозга различной степени тяжести (M±m)

Срок наблюдения	ИЛ-4, пкг/мл	ИЛ-10, пкг/мл
I группа (n=36)	II группа (n=18)	I группа (n=36)	II группа (n=18)
1-е сут	27,6±6,3 р >0,05	42,4±7,1* р<0,001	15,8±2,9 р<0,05	36,7±4,8* р<0,001
7-е сут	55,1±3,1 р<0,001	67,3±8,2 р<0,001	34,5±5,8 р<0,001	78,3±8,6* р<0,001
14 сут	46,8±9,1 р<0,05	79,7±10,5* р<0,001	25,8±4,6 р<0,001	92,6±11,2* р<0,001
Контроль (n=35)	14,0±2,6	8,6 ± 1,8

Примечание: I – больные со среднетяжелой и II – тяжелой степенью тяжести УГМ; в скобках – число обследованных лиц; р - достоверность различий по сравнению со здоровыми людьми; * - достоверные различия по сравнению с данными у больных среднетяжелым УГМ (I группа) (p<0,05).

В настоящее время установлено, что адгезивные взаимодействия между тромбоцитами и лейкоцитами являются важными звеньями механизмов, обеспечивающих миграцию лейкоцитов в зону повреждения, а, следовательно, воспаления и развития там иммунных и репаративных реакций (Shenkman B et al., 2006).

Тромбоциты тесно контактируют с гранулоцитами в процессе остановки кровотечения и развития воспалительной реакции. Эту кооперацию с участием ряда интегринов, регулируют хемокины, цитокины, факторы роста, производные радикалов кислорода, вызывающие усиленную коагуляцию и репарацию тканей в месте их повреждения ( и др., 2006). Однако механизмы взаимодействия этих клеток и их регуляция мало изучена при различных травмах.

В связи с этим, в работе проводилась оценка лимфоцитарно-тромбоцитарной адгезии (ЛТА). Так, у здоровых доноров показатель ЛТА в среднем составил 14,2±1,1%. При УГМ среднетяжелой степени в 1-ые сут после травмы показатель ЛТА оказался повышенным и составил 18,2±1,2% (р<0,05), в 7-е сут – 20,6±2,1% (р<0,05), а 14 сут – 16,3±1,4% (р<0,05). В то же время установлено, что в 1-ые сутки после получения травмы у больных с тяжелым УГМ показатель ЛТА повышался до 21,3±2,4% (р<0,001). На 7-е сутки после получения травмы показатель ЛТА в этой группе достигал максимальных значений и соответствовал 27,2±2,8% (р<0,001). К 14 сут показатель ЛТА хотя и снижался до 19,4±1,9%, но не достигал значений, как у здоровых людей (рис. 2).

 

Рис. 2. Показатель лимфоцитарно-тромбоцитарной адгезии у больных после ушиба головного мозга.

* – достоверные различия по сравнению со здоровыми людьми; Х – по сравнению с группой больных УГМ среднетяжелой степенью тяжести.

Одновременно с этим, увеличилось среднее число лимфоцитов, вступивших в контакт с тромбоцитами (степень ЛТА). Так у больных со среднетяжелой степенью тяжести УГМ число лимфоцитов, несущих на своей поверхности тромбоциты в 1-ые сут возросло до 3,9±0,2 усл. ед. против 3,2±0,1 усл. ед. в контроле (р<0,05), на 7-е - 3,7±0,2 усл. ед. (р <0,05), а на 14 сутки снизилось до показателей здоровый людей - 3,0±0,1 усл. ед. (р >0,05). У больных с тяжелой степенью тяжести УГМ возросло соответственно до 3,8±0,2 (р<0,05), 3,9±0,2 (р<0,01) и 2,8±0,2 усл. ед. (р<0,05).

Как известно, снижение активности воспалительных реакций связано с повышением противовоспалительных цитокинов (ИЛ-4 и ИЛ-10) (, 1998). Повышение их уровня сопровождается уменьшением лимфоцитарно-тромбоцитарной адгезии и, следовательно, миграции эффекторных клеток в очаг повреждения. В свою очередь ИЛ-4 и ИЛ-10 тормозят функции Тh1-клеток. Их действие позволяет регулировать, а в финале, ограничивать миграционный поток клеток в зону воспалительной реакции.

Установлено, что феномен ЛТА занимает важное место в развитии атеросклероза, воспаления, тромбоза, иммунных реакций, репаративных процессов (, 2006; и др., 2007; Shenkman B. et al., 2006). Кроме того, ЛТА является важной биологической реакцией, свидетельствующей об активации иммунокомпетентных клеток. С учетом этих позиций, тест ЛТА может служить критерием тяжести патологического процесса и позволяет прогнозировать его исход.

В отдельной серии исследования в крови и в спинно-мозговой жидкости больных УГМ определяли концентрацию цилиарного нейротрофического фактора (CNTF), источниками которого являются клетки глии. В 1-ые сут наблюдения отличий в содержании CNTF у больных УГМ среднетяжелой степенью тяжести и здоровыми лицами не были выявлены и средние величины данного показателя составили 4,65±0,71 пкг/мл и 5,32±0,82 пкг/мл соответственно (рис. 3). Однако на 7-е сут наблюдения у этих пациентов обнаружен существенный подъем концентрации CNTF до 18,38±4,84 пкг/мл (р<0,01). К 14 суткам у пациентов данной группы уровень CNTF хотя и снизился, но его значения оказались выше, чем в 1-е сут наблюдения - 12,2±2,96 пкг/мл (р<0,01).

*/**

*

*

*

*/**

Рис. 3. Содержание CNTF в сыворотке крови здоровых и больных после ушиба головного мозга различной степени тяжести

* – достоверность различий по сравнению с контролем; **– между группами больных.

У больных с тяжелой степенью тяжести УГМ отмечается иная динамика содержания CNTF (рис. 3). Так, в 1-ые сут наблюдения концентрация этого фактора резко снижается до 0,96±0,22 пкг/мл, и значительно было ниже, чем в контроле (р<0,001). На 7-е сут у этих пациентов показатель CNTF увеличился до 7,32±1,16 пкг/мл (р<0,001), а на 14 сутки – выросло до 11,92±2,27 пкг/мл (р<0,001) (рис. 3).

Таким образом, в 1-ые сут наблюдения у пациентов с тяжелой степенью тяжести УГМ заметно уменьшается содержание CNTF, чем у больных, у которых диагностирован ушиб среднетяжелой степени и со здоровыми лицами. У людей с травмой среднетяжелой степени тяжести максимальный подъем концентрации данного фактора выявляется на 7-е сут, тогда как, при тяжелой – на 14 сут и, вероятно, с последующим нарастанием в восстановительном периоде.

В связи с ограничениями показаний к проведению спинно-мозговой пункции исследования ИЛ-1β и CNTF в спинно-мозговой жидкости (СМЖ) пациентов на 7-е сут после травмы не проводили. Результаты исследования показали, что у больных со среднетяжелой степенью тяжести УГМ концентрация ИЛ-1b в СМЖ была выше, чем в сыворотке крови этих же пациентов и к 14 сут уменьшилась, но сохранялась на достаточно высоком уровне. В то же время содержание CNTF в СМЖ больных в 1-е сут находилось на уровне 91,3±12,5 пкг/мл, а к 14 сут снижалось почти вдвое (р<0,05).

Более заметная разница в содержании ИЛ-1b и CNTF выявлена в СМЖ у больных с тяжелой степенью УГМ. На 1-е сут наблюдения у больных этой группы содержание ИЛ-1b в СМЖ в 2,9 раза было выше, чем у пациентов со среднетяжелой степенью УГМ, а к 14 сут, относительно предыдущего срока исследования – хотя снизилось в 2,2 раза, все еще оставался высоким. Уровень CNTF в СМЖ больных УГМ с тяжелой степенью тяжести на 1-е сут наблюдения был в 3,7 раза ниже, а к 14 сут, напротив, возрастал и в 2,3 раза был выше, чем у пациентов со среднетяжелой ЧМТ (табл. 3).

Таблица 3.

Содержание ИЛ-1b и CNTF в спинно-мозговой жидкости больных после ушиба головного мозга (M±m)

Сут наблюдения	Число больных	ИЛ-1b, пкг/мл	CNTF, пкг/мл
Больные со среднетяжелой степенью УГМ
1	12	167,1 ± 18,4	91,3 ± 12,5
14	12	92,6 ± 8,5	48,7 ± 4,3
Больные с тяжелой степенью УГМ
1	12	482,7 ± 42,4*	24,6 ± 2,8*
14	12	223,8 ± 19,2*	112,8 ± 25,4*

Примечание: * - достоверные различия по сравнению с данными у больных среднетяжелой степенью тяжести УГМ.

Таким образом, при УГМ в СМЖ больных усиливается продукция провоспалительных цитокинов и CNTF. Динамика их содержания отличается у пациентов со среднетяжелой и тяжелой степенью ЧМТ. Резюмируя вышеизложенное, можно утверждать, что иммунная система начинает реагировать уже с 1-ых сут после ЧМТ, и характер такого реагирования связан с тяжестью ушиба головного мозга. В то же время, содержание CNTF в СМЖ превышает их уровень в крови. У больных со среднетяжелой степенью УГМ концентрация CNTF в ликворе достигает максимальных значений на 1-е сут наблюдения, прямо коррелируя с уровнем в ней ИЛ-1b (r=+0,72).

Увеличение продукции провоспалительных цитокинов и CNTF в патогенезе УГМ можно расценить как ответную реакцию на повреждение клеток ЦНС с развитием воспалительного процесса. Уменьшение содержания CNTF у больных с тяжелой степенью УГМ, вероятно, связано с несколькими причинами. Во-первых, в острый период после травмы возможно повышение экспрессии клеточных рецепторов к CNTF и одновременным увеличением растворимой формы рецептора, связывающего этот лиганд, что может влиять на его определение в пробе.

Известно, что независимо от механизма секреции CNTF рассматривается как ключевой фактор дифференцировки для развивающихся нейронов и глиальных клеток. Внутриклеточная локализация CNTF позволяет предположить, что этот фактор, ассоциированный с повреждением, является молекулой, обеспечивающей трофику и поддержку нейронов после повреждения.

Известно, что иммунитет и гемостаз составляют единую клеточно-гуморальную систему защиты и непосредственно участвуют в патогенезе воспаления ( и др., 2006)

В результате исследования установлено, что в 1-ые сут после травмы у пациентов с УГМ со среднетяжелой степенью тяжести повышалась спонтанная агрегация тромбоцитов по сравнению со здоровыми лицами (0,68±0,10%), которая подтверждалась изменениями кривых степени агрегации (1,3±0,16%, p<0,05) и светопропускания (2,9±0,10%, в контроле - 1,8±0,06%, p<0,05). Однако на 7-е сут наблюдения параметры кривой агрегации (0,78±0,11%) максимально приблизились к таковым у здоровых людей и оставались на этом же уровне и на 14-е сут наблюдения (0,72±0,13).

Подобно спонтанной агрегации у пациентов с УГМ в 1-ые сут после травмы увеличивалась и АДФ-индуцированная агрегация кровяных пластинок. При этом подъем максимальной амплитуды и максимального наклона одинаково повторялись для кривой, зарегистрированной по степени агрегации и степени светопропускания (p<0,05). К 7 сут наблюдения характер агрегатограмм пациентов соответствовали параметрам у здоровых людей.

У больных с УГМ тяжелой степени тяжести признаки гиперагрегации тромбоцитов проявлялись более выражено. Это относится не только к показателям спонтанной (1,5±0,18%) и АДФ-индуцированной агрегации (9,8±1,9%), но и к продолжительности самого синдрома гиперагрегации кровяных пластинок. Так, повышение спонтанной и АДФ-индуцированной агрегации наблюдалось в течение 2-х недель в отличие от пациентов со среднетяжелой степенью тяжести травмы.

Таким образом, у больных с УГМ в 1-ые сут после травмы развивается гиперагрегация тромбоцитов, характер и продолжительность которой зависит от ее тяжести. При УГМ среднетяжелой степени она выявляется в течение первой недели, а тяжелой степени – на протяжении 2-х недель после получения ЧМТ.

Для оценки коагуляционного гемостаза использовались стандартизованные тесты, позволяющие охарактеризовать основные этапы свертывания крови. В результате установлено, что у пациентов с УГМ среднетяжелой степени уменьшается МНО, активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), повышается содержание растворимых фибрин-мономерных комплексов (РФМК) (p<0,05) табл. 4). Это состояние можно расценить как гиперкоагуляционный синдром. На этом фоне тормозился фибринолиз и возрастала концентрация фибриногена, являющегося также белком острой фазы воспаления. К 7-сут наблюдения у таких больных проявления гиперкоагуляционного синдрома уменьшались, о чем свидетельствовали увеличение показателей МНО, АЧТВ, ускорение фибринолиза, практически приходящего к нормальным значениям, однако при этом оставались повышенными концентрация РФМК и фибриногена.

У пациентов с УГМ тяжелой степени в 1-е сут после травмы признаки гиперкоагуляционного синдрома проявлялись сильнее (табл. 4). У них в большей степени, чем при ушибе среднетяжелой степени, уменьшалось МНО, АЧТВ, время рекальцификации плазмы, увеличивалась концентрация фибриногена и РФМК, тормозился эуглобулиновый фибринолиз. При исследовании в динамике у таких пациентов признаки гиперкоагуляции сохранялись и на 7-е сут. Лишь к 14 сут проявлялась положительная динамика, когда МНО, АЧТВ и время рекальцификации приближались к показателям здоровых людей. При этом сохранялось повышенное содержание фибриногена и РФМК. Таким образом, у больных с 1-ых сут ЧМТ развивается гиперкоагуляционный синдром, продолжительность которого зависит от тяжести повреждения.

С учетом динамики показателей гемостаза, у больных УГМ оценивали экспрессию тканевого фактора лейкоцитами периферической крови, который является главным физиологическим инициатором гемокоагуляции (Seghatchian M. J., Samama M. M., 1996). Степень экспрессии тканевого фактора судили по разности времени коагуляции стимулированной (продигиозаном) и нестимулированной крови по методу R. A. Santucci et al. (2000), в модификации (2000).

Таблица 4.

Состояние коагуляционного гемостаза и фибринолиза у больных после ушиба

головного мозга различной степени тяжести (М±m)

Показатели	Здоровые доноры (25)	Больные УГМ	среднетяжелой ст. тяж. (18)
тяжелой ст. тяж. (18)
1-е сутки	7-е сутки	14-е сутки
МНО	1,06±0,05	0,85±0,04*	0,96±0,05	1,01±0,04
0,80±0,04*	0,92±0,04*	1,02±0,03
АЧТВ, сек	33,4±0,6	27,2±1,2*	29,2±1,0*	31,2±0,8
26,1±1,3*	27,3±1,2*	30,6±0,9*
Время рекальцификации, сек	182,1±11,2	161,1±8,3*	166,2±10,9*	177,5±10,4*
153,4±9,5*	160,4±8,5*	168,2±7,8*
Тромбиновое время, сек	16,1±0,2	16,3 ± 0,2	16,1 ± 0,1	16,2 ± 0,2
16,0±0,2	16,3±0,1	16,2±0,2
Фибриноген, г/л	2,2±0,1	5,2 ±0,2*	4,6±0,3*	4,1±0,3
5,2±0,2*	5,5±0,4*/Х	4,4±0,2*/Х
РФМК, мкг/100 мл	2,1±0,1	12,4±0,8*	8,3±0,4*	6,3±0,4*
16,8±1,2*/Х	14,1±0,6*/Х	9,4±0,6*/Х
Эуглобулиновый фибринолиз, мин	194,6±14,3	268,4±9,3*	233,6±9,5*	218,6±8,1*
285,2±18,5*	248,2±14,2*	228,4±9,1*

Примечание: В скобке – число обследованных лиц; В числителе – больные УГМ со среднетяжелой, а в знаменателе – с тяжелой степенью тяжести; * - достоверность различий по сравнению со здоровыми лицами; Х - по сравнению с больными со среднетяжелой степенью тяжести УГМ.