Патогенетические критерии риска развития воспалительных осложнений после ушиба головного мозга (стр. 3 )

У больных УГМ среднетяжелой степени тяжести выявлено уменьшение разницы коагуляции между стимулированной и нестимулированной продигиозаном кровью, о чем свидетельствует показатель сокращения времени коагуляции в 1,58 раза (p<0,05) по сравнению с контролем. К 7-м сут наблюдения эта разница несколько уменьшилась, все еще отличаясь от аналогичного показателя у здоровых людей в 1,3 раза (p<0,05), но при этом превосходя показатель в 1-ые сут (p<0,05). На 14 сут после травмы существенной разницы времени коагуляции у больных не выявлялось (табл. 5).

В то же время, у пациентов с тяжелой степенью УГМ наблюдалась более выраженная картина (табл. 5). Обнаружено, что уже в 1-ые сут после травмы показатель времени сокращения коагуляции уменьшилась по сравнению с контролем в 2,5 раза, что указывает на высокую экспрессию тканевого фактора у пациентов с тяжелой степенью УГМ (p<0,001). На 7-е сут у больных этой группы разница оставалась в 1,89 раза меньшей, чем в контроле и лишь на 14 сут максимально приближалась к показателям здоровых людей (табл. 5). У больных тяжелой степенью тяжести в острый период ЧМТ (1 и 7-е сут) экспрессия тканевого фактора лейкоцитами крови была более выраженной, чем у пациентов УГМ среднетяжелой степени тяжести.

Таким образом, у пациентов после УГМ наблюдаются выраженные изменения не только клеточного и гуморального иммунитета, но и в системе гемостаза, выражающиеся в усилении лимфоцитарно-тромбоцитарной адгезии и экспрессии тканевого фактора.

Таблица 5.

Время коагуляции неактивированной и активированной продигиозаном

лейкоцитов крови больных после ушиба головного мозга

различной степени тяжести (М ± m)

Сроки наблюдения (сут)	n	Время коагуляции крови (сек)	Сокращение времени коагуляции, %
Неактивированной	Активированной
Здоровые	35	156,8±19,6	90,5±28,6	42,1±2,5
УГМ среднетяжелой степени тяжести
1-е	18	126,8±8,9*	93,1±6,2	26,6±1,5*/**
7-е	18	136,5±5,2	92,4±4,2	32,1±2,1*/**
14-е	18	146,3±6,7	91,3±5,4	37,6±1,8
УГМ тяжелой степени тяжести
1-е	18	111,3±10,5*	92,6±8,3	16,8±3,1*/**/Х
7-е	18	118,2±6,0*	91,8±4,8	22,3±1,6*/**/Х
14-е	18	141,2±8,1	90,2±10,2	36,1±2,1*/**

Примечание: * - достоверность различий времени коагуляции по сравнению со здоровыми людьми, ** – по сравнению соответствующими данными в 1-е сут наблюдения; Х – по сравнению с больными УГМ среднетяжелой степенью тяжести.

При обследовании клинического состояния после УГМ у%) больных развились внутри - и внечерепные воспалительные осложнения. При этом среди больных УГМ с тяжелой степенью тяжести воспалительные осложнения диагностированы у 14 человек (58,3%), а со среднетяжелой – у,3%).

Общие и местные проявления воспалительных осложнений выявлялись, начиная с 1-х сут после УГМ. В связи с этим, для определения наиболее значимых прогностических параметров развития воспалительных осложнений анализировали результаты исследования клеточного и гуморального иммунитета, содержания про - (ИЛ-1b, ИЛ-8 и ФНО-a) и противовоспалительных (ИЛ-4 и ИЛ-10) цитокинов, уровня CNTF, активность ЛТА, состояния сосудисто-тромбоцитарного гемостаза, свертывания крови и фибринолиза на этом сроке (1-е сут) после получения травмы пациентами обеих групп.

Анализ результатов исследования показал, что у больных II-й группы наблюдается более выраженное снижение количества Т-лимфоцитов, несущих маркеры CD3+, СD4+ и CD16+, чем у пациентов I-й группы. В то же время, у больных обеих групп выявлено снижение числа В-лимфоцитов (СD22+) практически в равной степени (табл. 6).

На фоне снижения лимфоцитов у пациентов обеих групп наблюдается лишь тенденция к повышению иммуноглобулинов А, G и М. Однако, как описано выше, концентрация иммуноглобулинов растет на более поздних сроках наблюдения (7 и 14 сут).

В сыворотке крови пациентов сравниваемых групп выявлено значительное повышение уровня провоспалительных цитокинов (ИЛ-1b, ФНО-a и хемокина ИЛ-8). Так, содержание ИЛ-1b, ФНО-a и хемокина ИЛ-8 в крови пациентов I-й группы в среднем составил соответственно 112,3±24,4 пкг/мл, 108,7±10,5 пкг/мл и 78,9±9,7 пкг/мл. В то же время содержание ИЛ-1b, ФНО-a и хемокина ИЛ-8 в крови больных II-й группы в среднем составил 227,3±33,7 пкг/мл, 192,5±22,7 пкг/мл и 158,3±27,3 пкг/мл, что в 2,02 раза, 1,77 раза и 2,4 раза было выше уровня соответствующих цитокинов у пациентов I-й группы (во всех случаях p<0,01).

Таблица 6.

Абсолютная численность субпопуляции лимфоцитов в крови больных после ушиба головного мозга без (I группа) и с воспалительными осложнениями (II группа) (M±m)

Показатели (´109/л)	Контроль (30)	I группа (34)	II группа (26)
Общее кол-во лейкоцитов	5,8±0,9	5,3±0,3	6,2±0,4
СD3+	1,32±0,3	0,95±0,2*	0,67±0,4*/Х
CD4+	0,89±0,07	0,52 ±0,07*	0,47±0,04*
CD8+	0,55±0,05	0,48±0,03*	0,58±0,03Х
CD16+	0,28±0,02	0,19±0,03*	0,17±0,04*/Х
CD4+/CD8+	1,6±0,07	1,09±0,05*	0,81±0,06*/Х
CD22+	0,32±0,06	0,19±0,08*	0,14±0,09*/Х

Примечание: в скобках – число обследованных людей; * - достоверность различий по сравнению с контрольной группой; * - достоверные различия по сравнению с больными I-й группы.

Параллельно с ростом уровня провоспалительных цитокинов в сыворотке крови больных обеих групп увеличивается концентрация противовоспалительных цитокинов ИЛ-4 и ИЛ-10. Однако у больных II-й группы наблюдается менее выраженное увеличение содержания ИЛ-4 и ИЛ-10 в сыворотке крови, чем у пациентов I-й группы. Так, в сыворотке крови больных I-й группы содержание ИЛ-4 и ИЛ-10 в среднем составил 43,4±8,5 пкг/мл и 39,3±5,2 пкг/мл соответственно. У больных II-й группы содержание ИЛ-4 в сыворотке крови в среднем составило 26,8±3,7 пкг/мл, а ИЛ-10 – 12,9±3,2 пкг/мл, что в 1,6 раза и в 2,1 раза соответственно было ниже, чем у пациентов I-й группы (p<0,01).

Для объективной оценки активности воспалительной реакции у больных УГМ обеих групп рассчитывали коэффициенты соотношения про - и противовоспалительных цитокинов ИЛ-1β/ИЛ-4 и ИЛ-1β/ИЛ-10, ФНО-α/ИЛ-4 и ФНО-α/ИЛ-10. Расчет соотношения про - и противовоспалительных цитокинов выявил следующее: а) ИЛ-1β/ИЛ-4 у больных I-й группы составил 2,58 усл. ед., а во II-й – 8,48 усл. ед.; б) ИЛ-1β/ИЛ-10 – соответственно составил 2,85 и 17,6 усл. ед.; в) ФНО-α/ИЛ-4 – 2,5 и 7,18 усл. ед.; г) ФНО-α/ИЛ-10 – 2,76 и 14,9 усл. ед. Результаты данного исследования свидетельствуют о более выраженной активности воспалительной реакции у больных УГМ, у которых в дальнейшем развиваются воспалительные осложнения различной локализации (II-й группы). Кроме того, результаты исследования про - и противовоспалительных цитокинов подтверждаются данными, которые свидетельствуют о том, что повышение уровня провоспалительных цитокинов является прогностическим критерием развития воспалительных осложнений при травме (, 2002).

Поскольку пусковым моментом развития воспалительного процесса является повреждение ткани головного мозга и других структур нервной системы, в частности глиальных клеток, о чем можно косвенно судить по уровню CNTF в сыворотке крови и СМЖ. Так, уровень CNTF в СМЖ больных I-й группы в среднем составил 49,7±4,8 пкг/мл, а во II-й - 65,1±8,5 пкг/мл. Отсюда видно, что у больных II-й группы, у которых в дальнейшем диагностировали воспалительные осложнения уровень CNTF в СМЖ достоверно (p<0,05) превышает его содержание у пациентов I-й группы с благополучным исходом УГМ.

Рост уровня CNTF происходит на фоне повышения концентрации ИЛ-1b в СМЖ больных УГМ. При этом у больных II-й группы уровень ИЛ-1b в СМЖ был в 3,4 раза выше, чем у пациентов I-й группы (501,4±52,4 пкг/мл и 149,3±11,8 пкг/мл соответственно, p<0,001).

Показатели активности ЛТА у больных обеих групп достоверно превышали контрольную величину данного параметра. Однако у больных II-й группы активность ЛТА (21,9±1,8%) была выше, чем у пациентов I-й группы (17,3±1,4%, p<0,05). Отсюда, результаты оценки ЛТА свидетельствуют о более выраженной активации иммунокомпетентных клеток и тромбоцитов у пациентов II-й группы, у которых развиваются в дальнейшем воспалительные осложнения различной локализации.

При оценке состояния сосудисто-тромбоцитарного гемостаза выявлен примерно равный уровень спонтанной агрегации тромбоцитов больных обеих групп. Так, у пациентов I-й группы значение спонтанной агрегации тромбоцитов в среднем составило 1,43±0,17%, а во II-й – 1,45±0,12%. Однако при индукции АДФ агрегация тромбоцитов у больных II-й группы усиливается до 11,3±0,32% (p<0,05), тогда как у больных I-й группы достигает до 7,6±0,16%.

Результаты данного исследования свидетельствуют о том, что у больных с УГМ развивается гиперагрегация тромбоцитов в большей степени у пациентов, у которых в дальнейшем развиваются воспалительные осложнения.

При исследовании свертывания крови и фибринолиза у больных II-й группы выявлены более сильные проявления признаков гиперкоагуляционного синдрома, чем у пациентов I группы. Так, у пациентов II-й группы значения МНО, АЧТВ, время рекальцификации плазмы соответственно были в 1,33, 1,42 и 1,36 раза ниже, чем в I группе. Параллельно с этим у больных II-й группы более значимо происходит увеличение концентрации фибриногена и значения РФМК, что было в 1,24 и 1,43 раза ниже, чем в I группе.

Судя по укорочению времени сокращения коагуляции, у пациентов обеих групп наблюдается усиление экспрессии тканевого фактора лейкоцитами периферической крови. Однако у пациентов II-й группы значение показателя времени сокращения коагуляции достигло до 14,1±2,4%, а в I-й – до 29,3±3,6% (в контроле - 42,1±2,5%).

Чрезмерная экспрессия тканевого фактора в циркулирующей крови, в основном на поверхности моноцитов, связана с большим риском развития тромбоза при различных заболеваниях, в том числе и ЧМТ (Oosting J. D. et al., 1991; Østerud B., 1996; Paleolog E. M., 1994; Seghatchian M. J., Samama M. M., 1996). По мнению S. Nakamura et al. (2004), нейтрофилы способны отвечать экспрессией тканевого фактора под влиянием различных индукторов, в том числе и провоспалительных цитокинов. Отсюда, вероятно, происходит усиление экспрессии тканевого фактора лейкоцитами периферической крови больных УГМ, обуславливая проявления у них гиперкоагуляционного синдрома. Описанные реакции системы гемостаза могут вызвать такие грозные осложнения травмы как тромбоз, ДВС-синдром, тромбоэмболию и развитие полиорганной недостаточности.

Таким образом, в патогенезе УГМ одними из ведущих звеньев являются иммунологические и гемостазиологические реакции. По характеру и степени изменений параметров активности лимфоцитарно-тромбоцитарной адгезии, концентрации про - и противовоспалительных цитокинов, содержания цилиарного нейротрофического фактора, экспрессии тканевого фактора свертывания лейкоцитами периферической крови можно прогнозировать риск развития воспалительных осложнений после травмы.

Выводы

1. В посттравматическом периоде ушиба головного мозга выявлены нарушения клеточного и гуморального звеньев иммунитета травмированных людей, характеризующиеся уменьшением относительного и абсолютного количества Т-лимфоцитов, несущих маркеры CD3+, СD4+ и CD16+ и увеличением CD8+ клеток, снижением числа В-лимфоцитов (CD22+) и отсроченным (к 7 сут) повышением концентрации иммуноглобулинов IgA, IgG и IgM.

2. В зависимости от степени тяжести ушиба головного мозга в сыворотке крови больных наблюдали повышение содержания провоспалительных цитокинов ИЛ-1β, ФНО-α и хемокина ИЛ-8, свидетельствующее о развитии системной воспалительной реакции в ответ на травму. Параллельно с этим выявлено компенсаторное увеличение концентраций противовоспалительных цитокинов ИЛ-4 и ИЛ-10, выраженное в большей степени у пациентов со среднетяжелой степенью ушиба головного мозга.

3. После ушиба головного мозга у травмированных больных выявлены нарушения функционального состояния иммунокомпетентных клеток крови, характеризующиеся снижением содержания лизосомальных катионных белков в нейтрофилах крови и активацией лимфоцитарно-тромбоцитарной адгезии, способствующей усилению миграции эффекторных клеток в очаг повреждения.

4. После ушиба головного мозга в сыворотке крови и в спинно-мозговой жидкости травмированных больных определяли высокую концентрацию цилиарного нейротрофического фактора, характеризующего степень травматического повреждения. В спинно-мозговой жидкости уровень цилиарного нейротрофического фактора выше, чем в сыворотке крови и прямо коррелирует (r=+0,72) с повышением концентрации провоспалительного цитокина ИЛ-1β, что отражает ответную реакцию организма на повреждение нервной ткани с развитием воспалительного процесса.

5. В зависимости от тяжести ушиба головного мозга наблюдали повышение активности спонтанной и АДФ-индуцированной агрегации тромбоцитов крови, свидетельствующих о развитии синдрома гиперагрегации тромбоцитов, способствующего усугублению характера течения посттравматического периода болезни.

6. После ушиба головного мозга выявлено усиление экспрессии тканевого фактора свертывания лейкоцитами крови, укорочение активированного частичного тромбопластинового времени, повышение содержания фибриногена, растворимых фибрин-мономерных комплексов и торможение фибринолиза, что свидетельствует о развитии гиперкоагуляционного синдрома, характер и продолжительность которого зависят от тяжести полученной травмы.

7. К патогенетическим критериям риска развития воспалительных осложнений после ушиба головного мозга относятся нарушение клеточного и гуморального звеньев иммунитета, смещение баланса про - и противовоспалительных цитокинов в сторону повышения концентрации провоспалительных медиаторов, активация свертывающей системы и повышение уровня цилиарного нейротрофического фактора в сыворотке крови и в спинно-мозговой жидкости, которые выражены в большей степени, чем у больных с благоприятным течением посттравматического периода.

Практические рекомендации

1. Для прогнозирования развития воспалительных осложнений после ушиба головного мозга рекомендуется оценивать функциональное состояние иммунокомпетентных клеток, включая исследование активности лимфоцитарно-тромбоцитарной адгезии и микробицидной активности лейкоцитов крови, определять содержание про - и противовоспалительных цитокинов с расчетом коэффициента их соотношения.

2. Для прогнозирования развития коагуляционных нарушений у больных после ушиба головного мозга в перечень гемостазиологических тестов рекомендуется включить метод оценки экспрессии тканевого фактора свертывания лейкоцитами периферической крови.

3. Для оценки степени повреждения нервной ткани после ушиба головного мозга рекомендуется определять содержание нейротрофического фактора в сыворотке крови и в спинно-мозговой жидкости больных.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ,

ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Применение ГБО в комплексе лечения нейрохирургической патологии / , , // Материалы XVIII научно-практической конференции врачей. – Чита, 1996. – С.247-248.

2. К вопросу о легочных осложнениях при тяжелой черепно-мозговой травме / // Материалы XVIII научно-практической конференции врачей. – Чита, 1996. – С.183.

3. Дуйсебеков осложнения при черепно-мозговых травмах / , // Материалы XVIII научно-практической конференции врачей. - Чита, 1996.– С.126-127.

4. Дуйсебеков системы гемостаза в раннем периоде черепно-мозговой травмы / // Материалы XIX научно-практической конференции врачей. – Чита, 1997. – С.134.

5. Vitkovsky Yu. Mechanisms of the lymphocyte-platelet adhesion / Yu. Vitkovsky, A. Solpov, M. M. Duisebekov // The 4th Asian-Pacific Congress on Thrombosis and Haemostasis. - September 2 1-23, 2006. - Suzhou, China. – P.35-39.

6. Clinical using of test of lymphocyte-platelet adhesion / B. I. Kuznik, A. V. Solpov, E. E. Gergesova, N. I. Goryayev, M. M. Duysebekov, Yu. A. Vitkovsky // Journal of Thrombosis and Haemostasis. – 2007.- Vol.5, Suppl. 2. – P. W-303.

7. Лимфоцитарно-тромбоцитарная адгезия, цитокины и экспрессия тканевого фактора моноцитами периферической крови у больных с тяжелым ушибом головного мозга / , , // Вестник Российской Военно-медицинской академии№ 1 (21). - С. 277-280.

8. Дуйсебеков провоспалительных цитокинов и цилиарного нейротрофического фактора в плазме при ушибе головного мозга / , // Вестник Российской Военно-медицинской академии№9.- С.68.

Соискатель

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АЧТВ	- активированное частичное тромбопластиновое время
ИЛ	- интерлейкин
ЛКБ	- лизосомальные катионные белки
ЛТА	- лимфоцитарно-тромбоцитарная адгезия
МНО	- международное нормализованное отношение
РФМК	- растворимые фибрин-мономерные комплексы
СМЖ	- спинно-мозговая жидкость
СЦК	- средний цитохимический коэффициент
УГМ	- ушиб головного мозга
ФНО	- фактор некроза опухолей
ЧМТ	- черепно-мозговая травма
CD	- кластер дифференцировочных антигенов
CNTF	- цилиарный нейротрофический фактор
Ig	- иммуноглобулин
NK	- естественные киллеры